ECLI:NL:RBZWB:2025:2038

• Datum uitspraak: 9 april 2025
• Publicatiedatum: 9 april 2025
• Zaaknummer: C/02/432485/KG ZA 25-94 (E)
• Instantie: Rechtbank Zeeland-West-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Bodemzaak
• Rechters: R.M.M. van den Heuvel
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Zorgverzekeraar mag nadere vragen stellen ten behoeve van vergoeding magistraal geneesmiddel

Op 9 april 2025 heeft de Rechtbank Zeeland-West-Brabant in Breda uitspraak gedaan in een kort geding tussen Regenboog Apotheek en CZ Zorgverzekeringen. De zaak betreft de vergoeding van dexmethylfenidaat, een magistraal geneesmiddel dat door Regenboog Apotheek wordt bereid voor patiënten met ADHD. Regenboog Apotheek en een patiënt, aangeduid als [eiser], vorderden dat CZ zou worden geboden om de vergoeding van dit geneesmiddel te verstrekken zonder nadere voorwaarden te stellen. De rechtbank oordeelde dat CZ recht heeft om nadere vragen te stellen over de dosering en het afgifteprofiel van het geneesmiddel, en dat dit geen ontoelaatbare voorwaarden zijn. De rechtbank wees de vorderingen van Regenboog Apotheek en [eiser] af, omdat CZ niet onrechtmatig handelt door aanvullende informatie te vragen. De rechtbank concludeerde dat de vorderingen niet toewijsbaar zijn, omdat de gestelde vragen door CZ gerechtvaardigd zijn en er geen bewijs is van een ontmoedigingsbeleid. De proceskosten werden toegewezen aan CZ, die als in het gelijk gestelde partij werd aangemerkt.

Uitspraak

RECHTBANK Zeeland-West-Brabant

Civiel recht

Zittingsplaats Breda

Zaaknummer: C/02/432485 / KG ZA 25-94

Vonnis in kort geding van 9 april 2025

in de zaak van

1. REGENBOOG APOTHEEK [naam] B.V.,

te [plaats 1] ,

hierna: Regenboog Apotheek,
2.
[eiser] ,

te [plaats 2] ,

hierna: [eiser] ,

eisende partijen,

advocaten: mr. S. Donkelaar, en mr. M. Hengeveld,

tegen

1. CZ ZORGVERZEKERINGEN NV,

te Tilburg,
2.
CENTRALE ZORGVERZEKERINGEN NZV NV ,

te Tilburg,
3.
OHRA ZORGVERZEKERINGEN NV ,

te Tilburg,

hierna gezamenlijk: CZ,

gedaagde partijen,

advocaten: mr. B. Megens en mr. B.D. van der Ven.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met producties 1 t/m 14,

- de akte overlegging aanvullende producties 15 en 16,

- de akte overlegging aanvullende producties 17 t/m 22,

- de conclusie van antwoord met producties 1 t/m 17,
- de mondelinge behandeling van 26 maart 2025, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt,
- de pleitnota van Regenboog Apotheek en [eiser] ,
- de pleitnota van CZ.

2. De feiten

Tussen partijen staat als niet weersproken het volgende vast.

2.1.

CZ is (de naam van) een overkoepelende organisatie van een aantal Nederlandse zorgverzekeraars.

2.2.

Regenboog Apotheek is een apotheek die zich bezighoudt met de (magistrale) bereiding van geneesmiddelen. Het gaat om niet-geregistreerde medicijnen die door een apotheker zelf op individueel recept worden gemaakt. Eén van die magistraal bereide geneesmiddelen is dexmethylfenidaat, een bijzondere vorm van ADHD-medicatie.

2.3.

Dexmethylfenidaat is een UR-geneesmiddel, wat betekent dat dit geneesmiddel uitsluitend op recept mag worden verstrekt. ^[1] Dexmethylfenidaat is een amfetamine en valt daarmee onder de Opiumwet. Voor vergoeding van dexmethylfenidaat door CZ aan de verzekerde is een akkoordverklaring/machtiging van CZ vereist.

2.4.

In het Besluit Zorgverzekering (hierna: Bzv) staat dat magistraal bereide geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen indien:

a. het geneesmiddel voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (art. 2.1 lid 2 Bzv), b. de patiënt redelijkerwijs is aangewezen op het geneesmiddel (het ‘indicatievereiste’, art. 2.1 lid 3 Bzv) en
c. sprake is van rationele farmacotherapie (art. 2.8 lid 1, onder b, Bzv).

2.5.

In de polisvoorwaarden van CZ is, voor zover van belang, het volgende opgenomen:

A.3. Inhoud en omvang van uw verzekering

(…)

● Op grond van uw medische indicatie bent u naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op de betreffende zorg. En de zorg moet doelmatig en passend in uw individuele situatie zijn. Wat betekent dit?

● Het moet logisch zijn dat u met uw klachten of ziekte die betreffende zorg krijgt: er moet dus een medische indicatie zijn die past bij de zorg die u krijgt (…).

● De zorg mag niet onnodig duur zijn en ook niet onnodig uitgebreid of veel. Als de zorg te duur of te uitgebreid is, dan is die zorg in uw situatie niet doelmatig. De zorg valt dan niet onder uw basisverzekering, óók niet als u een deel zelf betaalt.

A.14. Algemene verplichtingen

(…) ● U moet ons, onze medisch adviseur, adviserend tandarts of de gecontracteerd zorgverlener de informatie geven die nodig is. Of helpen om deze informatie te krijgen.

Medicijnen die de apotheek zelf maakt (artikel B 15.4).

Voor welke zorg bent u verzekerd?

● Medicijnen die de apotheek zelf maakt (magistrale bereidingen).

(…)

Wat zijn de voorwaarden?

(…)

● Er moet sprake zijn van rationele farmacotherapie.

Dit betekent dat het medicijn moet voldoen aan al deze voorwaarden:

○ het heeft de geschikte vorm voor de patiënt. Bijvoorbeeld een drankje voor een kind dat nog geen

tablet kan doorslikken;

○ het is bewezen werkzaam en effectief: er moet voldoende wetenschappelijk onderzoek naar het

medicijn zijn gedaan waaruit blijkt dat het medicijn werkt tegen uw klacht of ziekte;

○ het is het meest economisch voor de zorgverzekering. Het is bijvoorbeeld niet duurder dan

vergelijkbare medicijnen die net zo goed of beter werken.

2.6.

De Nota van Toelichting bij het Bzv ^[2] vermeldt, zover van belang, het volgende:

“(…) Zoals hiervoor is aangegeven, zijn alleen nog de aard, inhoud en omvang van de zorg bij wettelijk voorschrift geregeld. De aard is geregeld in de Zvw zelf (artikel 10). De inhoud en omvang zijn geregeld bij en krachtens dit hoofdstuk. De zorgverzekeraar en de verzekerden hebben geen bevoegdheid om andere of uitgebreidere zorgvormen in de zorgverzekering op te nemen (artikel 1, onderdeel d, van de Zvw). Uit de artikelen 10 en 11 van de Zvw vloeit voort dat er ook geen bevoegdheid is om beperktere afspraken te maken (). De zorgverzekeraar en de verzekerde kunnen verder over te stellen voorwaarden alleen afspraken maken indien deze van procedurele en administratieve aard zijn. Voorwaarden zoals voor welke indicatiegebieden geldt het recht op zorg of de vergoeding van de kosten daarvan, zijn derhalve niet aan de regelingsbevoegdheid van de zorgverzekeraar en verzekerde overgelaten. Indicatiegebieden raken immers de aard, inhoud en de omvang van de prestaties. Deze worden derhalve uitsluitend bij wettelijk voorschrift geregeld. De voorwaarden waar zorgverzekeraar en verzekerde wel afspraken over kunnen maken, zijn voorwaarden zoals het vragen van een verwijsbriefje, een voorschrift, een melding van aanvang zorg en het vragen van toestemming (…)”

2.7.

Tussen CZ en Regenboog Apotheek heeft een procedure gespeeld over het vergoeden van dexmethylfenidaat. Die procedure heeft geleid tot een arrest van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch van 18 mei 2021 ^[3] . Het dictum van het arrest luidt -voor zover hier van belang:

“verklaart voor recht: - dat verzekerden van CZ met ADHD die het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven krijgen nadat gebleken is dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding van dit geneesmiddel op grond van de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde polisvoorwaarden van CZ;

- dat CZ onrechtmatig handelt jegens Regenboog Apotheek door vergoeding van de door Regenboog Apotheek bereide en ter hand gestelde dexmethylfenidaat aan haar patiënten (a) met ADHD, die (b) verzekerd zijn bij CZ en (c) het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat is gebleken dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, generiek en zonder uitzondering te (blijven) weigeren;

gebiedt CZ om de door Regenboog Apotheek verleende farmaceutische zorg aan haar patiënten (a) met ADHD, die (b) verzekerd zijn bij CZ en (c) het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat is gebleken dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, te vergoeden als onderdeel van het verzekerde pakket en in

overeenstemming met de door hen gehanteerde polisvoorwaarden;”

2.8.

[eiser] heeft ADHD en zij is verzekerd bij CZ.

2.9.

CZ heeft op 31 juli 2024 aan [eiser] een akkoordverklaring gegeven voor (kortwerkend) Dexmethylfenidaat tablet 5 mg. De akkoordverklaring is geldig van 13 juni 2024 tot en met 12 juni 2025.

2.10.

Op 19 september 2024 heeft [eiser] aan CZ een akkoordverklaring verzocht voor dexmethylfenidaat in het algemeen, dus zowel voor kortwerkend als voor langwerkend. Bij dat verzoek heeft zij een verklaring van de behandelend arts bijgevoegd, ter onderbouwing van de medische noodzaak

2.11.

CZ heeft een brief aan de zorgverlener van [eiser] ( [zorgverlener] ) gestuurd waarin zij heeft verzocht om de volgende vragen te beantwoorden:

• Er is reeds een akkoord gegeven voor dexmethylfenidaat NIET-retard. waarom wordt gekozen voor de retard variant?
• Waarom kan niet uitgekomen worden met de huidige bereiding van dexmethylfenidaat?
• Wat is de huidige dosering en wat wordt de dosering?

2.12.

Bij email van 28 oktober 2024 heeft Regenboog Apotheek CZ te kennen gegeven dat zij een patiënt onnodig verzoekt om extra informatie aan te leveren voor de vergoeding van dexmethylfenidaat. Regenboog Apotheek heeft CZ verzocht te stoppen met deze onrechtmatige vragen en additionele handelingen voor patiënt en behandelaar. Zij heeft daarbij te kennen gegeven dat dexmethylfenidaat (ongeacht de vorm) vergoed moet worden als de patiënt voldoet aan de voorwaarden en dat het feit dat de patiënt de akkoordverklaring voor kortwerkende dexmethylfenidaat reeds heeft gehad betekent dat ze daaraan voldoet.

2.13.

Op 20 november 2024 heeft CZ aan [eiser] een akkoordverklaring gegeven voor dexmethylfenidaat retard tablet 5 mg.

2.14.

Bij email van 25 november 2024 heeft Regenboog Apotheek aan CZ bericht dat aan [eiser] een machtiging is gegeven voor slechts één dosering, die zij bovendien niet gebruikt en niet voor het middel an sich, wat volgens het arrest van het gerechtshof wel zou moeten. CZ is verzocht dit zo spoedig mogelijk in orde te maken

2.15.

In reactie hierop heeft CZ bij email van 10 december 2024 aan Regenboog Apotheek bericht dat in de aanvraag van de verzekerde enkel de sterkte 5mg is ontvangen en dat in andere stukken de sterktes ontbreken en dat als de juiste sterktes aangeleverd worden dit aangepast kan worden. Bij email van dezelfde dag heeft Regenboog Apotheek aan CZ te kennen gegeven dat er niet geselecteerd mag worden op doseringen en dat het geneesmiddel (dus alle doseringen) vergoed zouden moeten worden. Op 14 december heeft Regenboog Apotheek CZ gesommeerd om de volledige machtiging uiterlijk 20 december 2024 af te geven. CZ heeft daar niet aan voldaan.

2.16

Nadat aan CZ de concept-dagvaarding voor dit kort geding is toegestuurd heeft CZ bij brief van 13 maart 2025 aan [eiser] haar standpunt uiteengezet en toegelicht en heeft zij [eiser] te kennen gegeven dat als zij aan CZ een verklaring van haar arts verstrekt dat zij is aangewezen op 20 mg dexmethylfenidaat retard daarvoor een akkoordverklaring zal worden gegeven.

2.17.

[eiser] gebruikt inmiddels dexmethylfenidaat 1 keer daags ('s ochtends) 20 mg (één tablet van 20mg of - indien deze niet leverbaar is - 2 tabletten van 10 mg) dexmethylfenidaat retard en indien nodig later op de dag één tablet van 5 mg dexmethylfenidaat kortwerkend.

3. Het geschil

3.1.

Regenboog Apotheek en [eiser] vorderen als voorlopige voorziening:

ten aanzien van Regenboog Apotheek:

A. CZ te gebieden om de door Regenboog Apotheek verleende farmaceutische zorg aan haar patiënten (a) met ADHD, die (b) verzekerd zijn bij gedaagden en (c) het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat is gebleken dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, te vergoeden als onderdeel van het verzekerde pakket en in overeenstemming met de door hen gehanteerde polisvoorwaarden, en

B. CZ te verbieden om nadere voorwaarden te stellen aan de vergoeding/ machtiging, dan wel om de vergoeding/machtiging in te perken door deze te koppelen aan een bepaald afgifteprofiel of een specifieke dosering, of om anderszins de afgifte van een machtiging te vertragen als aan de voorwaarden genoemd in de vordering onder A voldaan is;

op straffe van een dwangsom van € 20.000,00 voor iedere dag dat CZ in gebreke

blijft in de nakoming van het gevorderde;

ten aanzien van [eiser] :

C. CZ te gebieden om binnen één week na datum vonnis alsnog een machtiging te

verstrekken (primair) zonder beperking tot een bepaald afgifteprofiel en een specifieke dosis, althans (subsidiair) voor de dosis (en de afgifteprofielen) die [eiser] laatstelijk voorgeschreven heeft gekregen(5 mg dexmethylfenidaat kortwerkend, en zowel 10 mg als 20 mg dexmethylfenidaat retard), op straffe van een dwangsom;

ten aanzien van beiden:

D. CZ te veroordelen in de kosten van dit geding, te vermeerderen met de wettelijke rente en nakosten.

3.2.

CZ concludeert tot niet ontvankelijk verklaren van Regenboog Apotheek en [eiser] in hun vorderingen, althans hun die vorderingen te ontzeggen, met veroordeling van Regenboog Apotheek en [eiser] in de kosten van dit geding, te vermeerderen met wettelijke rente.

4. Standpunten partijen

Standpunt Regenboog Apotheek en [eiser]

4.1.

Regenboog Apotheek en [eiser] gronden hun vorderingen op onrechtmatig handelen door CZ omdat CZ in strijd handelt met het arrest van het gerechtshof
‘s-Hertogenbosch van 18 mei 2021. Zij voeren daartoe het volgende aan.

(1) CZ voert een beleid dat tot gevolg heeft dat de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, wordt ontmoedigd en beperkt. Zij houdt het verlenen van machtigingen voor de vergoeding van dexmethylfenidaat onnodig af, verleent slechts beperkte machtigingen (op basis van dosering en afgifteprofiel) in plaats van slechts op basis van grondstof/werkzame stoffen) en vraagt ten onrechte nadere informatie terwijl evident voldaan is aan de voorwaarden voor vergoeding. Vervolgens duurt het maanden voordat er een machtiging wordt verleend,

(2) Van [eiser] heeft recht op vergoeding van dexmethylfenidaat omdat zij voldoet aan de in het arrest genoemde voorwaarden. CZ stelt nu echter aanvullend als voorwaarde dat de voorschrijvend arts van [eiser] zou moeten verklaren waarom zij is aangewezen op een specifieke dosering en een specifiek afgifteprofiel. Dit is op grond van het arrest niet toegestaan.

Een koppeling van de machtiging aan een specifiek afgifteprofiel en een specifieke dosering levert bovendien een ernstige beperking van het gebruik door de verzekerde van dexmethylfenidaat op -zelfs als het in de machtiging genoemde afgifteprofiel of de daarin genoemde dosering correspondeert met het profiel en de dosering waarop de verzekerde op het moment van de machtiging is ingesteld- omdat bij iedere (zelfs minimale) wijziging van de dosering door de verzekerde een nieuwe machtiging bij CZ moet worden aangevraagd. Bij verzekerden die net beginnen met het gebruik van dexmethylfenidaat is dat een probleem, omdat het voor arts en verzekerde een zoektocht is om de juiste samenstelling van afgifte profielen en dosering te vinden, en deze zeer regelmatig moeten worden bijgesteld.

Standpunt CZ

4.2.

CZ betwist dat zij in strijd met het arrest van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch handelt.

(1) CZ vergoedt dexmethylfenidaat als aan de door het gerechtshof gestelde voorwaarden is voldaan. Zij moet bij de machtingsaanvraag voor dexmethylfenidaat wel kunnen toetsen of aan de voorwaarden voor vergoeding van een magistraal geneesmiddel is voldaan en of de aanvraag navolgbaar is (daarmee wordt bedoeld dat er een beschouwing is waarmee de klinische redenering te volgen is). Als zij dat bij gebrek aan informatie niet kan toetsen mag zij daarvoor toelaatbare, noodzakelijke vragen stellen, zoals verstrekking van het voorschrift van de arts, vermelding van de dosering en/of vermelding van het afgifteprofiel. Ook moet zij beschikken over voldoende gegevens om te kunnen beoordelen of er sprake is van rationele farmacotherapie. Zolang die vragen niet zijn beantwoord, wordt de machtigingsaanvraag niet verleend. Zij kan dan, conform artikel A3 van haar verzekeringsvoorwaarden en artikel 2.1. lid 3 Bzv niet vaststellen of de verzekerde op grond van de medische indicatie naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg. Als de gevraagde informatie is gegeven kan de machtiging op een termijn van 7 werkdagen worden verleend. Van een ontmoedigingsbeleid is dus geen sprake.

(2) Aan [eiser] is op 31 juli 2024 binnen 7 werkdagen na aanvraag een akkoordverklaring voor de vergoeding van dexmethylfenidaat 5 mg kortwerkend verleend voor de duur van één jaar omdat de aanvraag alle relevante informatie bevatte

Dat was niet het geval bij de aanvraag van 19 september 2024. Daarbij was een formulier gevoegd dat was ondertekend door de behandelend arts van [eiser] , maar uit dat formulier bleek alleen dat [eiser] volgens haar arts was aangewezen op dexmethylfenidaat, maar de dosering of het afgifteprofiel waren niet vermeld. CZ kan alleen een akkoordverklaring voor dexmethylfenidaat geven als blijkt dat dit is voorgeschreven door een arts en daar een behandelplan en recept aan ten grondslag liggen. Omdat de medische indicatie ontbrak kon CZ niet vaststellen of [eiser] was aangewezen op een ander afgifteprofiel of een andere dosering. CZ heeft daarom vragen gesteld aan de behandelend arts van [eiser] , maar zij heeft op die vragen nooit antwoord gekregen. CZ kan derhalve niet vaststellen dat [eiser] op grond van een medische indicatie naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg.

CZ betwist dat een machtiging voor een bepaalde dosering een ernstige beperking oplevert van het gebruik door een verzekerde. [eiser] is in eerste instantie ingesteld op driemaal daags drie tabletten van 5 mg Dexmethylfenidaat kortwerkend (dus 15 mg per keer). In de instelfase kan dan makkelijk een tablet van 5 mg meer of minder worden gebruikt. De kleinste wijziging wordt dus juist opgevangen door 5 mg te machtigen en dan één meer of minder in te nemen (zoals ook initieel was aangevraagd). Dit is ook het advies van de United States Food and Drug Administration (USFDA) Als de juiste dosering is bereikt, dan kan de apotheek de gewenste tabletten maken (in dit geval de gestelde 20 mg retard). Die kan dan apart gemachtigd worden.

5. De beoordeling

spoedeisend belang

5.1.

CZ heeft betwist dat Regenboog Apotheek en [eiser] een spoedeisend belang hebben bij hun vorderingen.

5.2.

Regenboog Apotheek en [eiser] stellen dat er sprake is dat voortdurend onrechtmatig handelen door CZ omdat zij zich niet houdt aan de uitspraak van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch en een ontmoedigingsbeleid voert. Regenboog Apotheek wordt daardoor in haar kernactiviteiten geraakt -doordat verzekerden besluiten geen dexmethylfenidaat te nemen- en lijdt hierdoor schade. Daarnaast pleegt CZ voortdurend wanprestatie jegens [eiser] omdat er sprake is van verzekerde zorg waarvoor dekking verleend moet worden en CZ niet bereid is de volledige machtiging (op basis van werkzame stof, en ongeacht dosering) alsnog op korte termijn af te geven. [eiser] lijdt hierdoor schade omdat zij de facturen voor het verstrekte middel dexmethylfenidaat zelf betaalt, -voor zover de facturen niet tijdelijk door Regenboog Apotheek zijn geparkeerd.

5.3.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat Regenboog Apotheek en [eiser] hiermee het spoedeisend belang voldoende hebben onderbouwd.

onrechtmatig handelen

5.4.

Ter beoordeling ligt voor de vraag of CZ in strijd met het arrest van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch van 18 mei 2021 handelt door aanvullende voorwaarden te stellen met betrekking tot de dosering van dexmethylfenidaat en door een ontmoedigingsbeleid te voeren.

5.5.

Anders dan Regenboog Apotheek en [eiser] menen kan uit het arrest niet worden geconcludeerd dat het CZ niet zou zijn toegestaan om nadere vragen te stellen met betrekking tot de dosering en het afgifteprofiel van dexmethylfenidaat.

Het arrest ging over de vraag of CZ stelselmatig bij iedere patiënt het middel dexmethylfenidaat mocht weigeren. Daarbij is het debat gevoerd of dexmethylfenidaat afwijkend was ten opzichte van een ander geneesmiddel en of het een andere werking en bijwerkingen heeft. Het gerechtshof heeft voor recht verklaard dat verzekerden van CZ met ADHD die het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven krijgen nadat gebleken is dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding van dit geneesmiddel op grond van de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde polisvoorwaarden van CZ. Het generiek en zonder uitzondering weigeren van vergoeding van dexmethylfenidaat is onrechtmatig. CZ wordt geboden dexmethylfenidaat als het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven krijgen nadat gebleken is dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben als onderdeel van het verzekerde pakket en in overeenstemming met de door CZ gehanteerde polisvoorwaarden.

5.6.

Uit artikel A3 van de polisvoorwaarden van CZ volgt dat er enkel recht is op vergoeding van wat voorgeschreven. Dit houdt in dat CZ om tot vergoeding te kunnen overgaan dus bekend moet zijn met de inhoud van het voorschrift. Op grond van artikel A14 van de polisvoorwaarden kan CZ om nadere informatie vragen.

5.7.

Het gerechtshof ’s Hertogenbosch heeft in zijn arrest overwogen dat een verzekerde recht heeft op vergoeding van dexmethylfenidaat indien er voldaan is aan drie vereisten, waaronder het vereiste dat er sprake moet zijn van rationele farmacotherapie.

Daarnaast moet een machtigingsaanvraag een (navolgbare) klinische redenering bevatten ^[4] . CZ moet kunnen toetsen of daar aan voldaan is en zij moet hierover vragen kunnen stellen als dit volgens haar niet het geval is. Aannemelijk is dat zonder een verwijsbrief of voorschrift -en derhalve zonder de daarin opgenomen opgave van dosering en afgifteprofiel-niet kan worden getoetst of er sprake is van rationele farmacotherapie en of de machtigingsaanvraag navolgbaar is. CZ heeft in dit verband nog verwezen naar de richtlijnen van USFDA met betrekking tot dexmethylfenidaat, waaruit blijkt dat bepaalde verstrekkingen -hele lichte of hele zware dosering of het nemen van bepaalde (grote) stappen- niet voldoen aan die richtlijnen.

5.8.

In de Nota van Toelichting bij het Bzv. waar het gerechtshof in zijn arrest uitdrukkelijk naar heeft verwezen, is bepaald dat de aard, inhoud en omvang van de zorg bij wettelijk voorschrift is geregeld en dat de zorgverzekeraar en de verzekerde verder over te stellen voorwaarden alleen afspraken kunnen maken indien deze van procedurele en administratieve aard zijn. Er kunnen geen afspraken gemaakt worden met betrekking tot voorwaarden zoals voor welke indicatiegebieden het recht op zorg geldt of de vergoeding van de kosten daarvan. De voorwaarden waar zij echter wèl afspraken over kunnen maken zijn voorwaarden zoals het vragen van een verwijsbriefje, een voorschrift een melding van aanvraag zorg en het vragen van toestemming.

5.9.

Op grond van wat hiervoor is overwogen komt de voorzieningenrechter tot het oordeel dat door CZ geen nadere voorwaarden worden gesteld aan de vergoeding/machtiging van dexmethylfenidaat maar dat het gaat om toelaatbare vragen met betrekking tot de dosering en afgifteprofiel. CZ hoeft geen machtiging/akkoordverklaring te verstrekken op basis van alleen de grondstof/werkzame stof. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is ook niet gebleken dat CZ een ontmoedigingsbeleid voert met betrekking tot het verstrekken van de akkoordverklaring/machtiging. Niet aannemelijk is gemaakt dat na beantwoording van die vragen de akkoordverklaring/machtiging niet binnen redelijke termijn door CZ wordt verleend.

5.10.

De voorzieningenrechter acht wel voorstelbaar dat op het moment dat de zorgverlener aangeeft dat het behandelplan inhoudt dat begonnen wordt met toediening van 5mg dexmethylfenidaat, dat dit stapsgewijs wordt opgehoogd tot een hogere waarde zoals 25 mg en dat daarna wordt bekeken wat de juiste instelling is, dit aan CZ voldoende informatie geeft om te kunnen beslissen of er sprake is van navolgbaarheid. Dit is wat anders dan alleen de algemene vermelding van de grondstof/werkzame stof omdat daarmee gewaarborgd is dat niet gehandeld wordt in strijd met de richtlijnen van de USFD, zoals hiervoor vermeld. Op deze wijze zouden de door Regenboog Apotheek gestelde problemen bij de inregelfase worden weggenomen. De voorzieningenrechter roept partijen op afspraken in deze zin te maken.

Conclusie

5.11.

Vordering A. wordt afgewezen wegens gebrek aan belang (artikel 3;303 BW). De vordering is namelijk gelijkluidend aan hetgeen in het arrest van het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch van 18 mei 2021 al is toegewezen. Dit arrest heeft gezag van gewijsde tussen partijen.

5.12.

Vordering B. wordt ook afgewezen. Zoals hiervoor is overwogen is niet aannemelijk geworden dat CZ nadere voorwaarden stelt aan de vergoeding/machtiging of dat er sprake is van vertraging in de afgifte van de machtiging/akkoordverklaring door het stellen van ongeoorloofde vragen.

5.13.

Omdat vordering A en B worden afgewezen zijn de gevorderde dwangsommen ook niet toewijsbaar.

5.14.

Vordering C wordt ook afgewezen. Aan [eiser] is door CZ al een machtiging/akkoordverklaring verleend voor (kortwerkend) Dexmethylfenidaat tablet 5 mg en heeft in zoverre geen belang bij haar vordering. Voor wat betreft dexmethylfenidaat 10 mg en 20 mg (retard) geldt dat de door CZ gestelde vragen voor de machtiging/akkoordverklaring met betrekking tot dosering en afgifteprofiel door CZ mogen worden gesteld en tot op heden niet zijn beantwoord.

Proceskosten

5.15.

Regenboog Apotheek en [eiser] moeten als de in het ongelijk gestelde partij de proceskosten (inclusief de nakosten) van CZ betalen.

De proceskosten in conventie worden begroot op:

− griffierecht € 714,00

− salaris advocaat € 1.107,00

− nakosten
€ 178,00 (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal € 1.999,00

De wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen als vermeld in de beslissing.

6. De beslissing

De voorzieningenrechter

6.1.

wijst de vorderingen af

6.2.

veroordeelt Regenboog Apotheek en [eiser] in de proceskosten van CZ van € 1.999,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als zij niet tijdig aan de veroordeling voldoen en het vonnis daarna wordt betekend,, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten als bedoeld in artikel 6:119 BW, als de proceskosten niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,

6.3.

verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.M.M. van den Heuvel en in het openbaar uitgesproken op 9 april 2025.

Voetnoten

1. Artikel 1 sub s Geneesmiddelenwet

2. Stb 2005, 389, p 35

3. Gerechtshof ’s-Hertogenbosch 18 mei 2021, ECLI:NL:GHSHE:2021:1448

4. Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 16 juni 2020, ECLI:NL:GHARL:2020:4555