Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE ZUTPHEN
Enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
Reg.nr.: 98/1061 ZFW
UITSPRAAK
in het geding tussen:
A te B, eiser,
en
OWM Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds u.a. Amicon, gevestigd te Wageningen, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder van 29 september 1998.
2. Feiten
Eiser heeft zich in verband met nekklachten onder behandeling gesteld van dr. Boomstra, neurochirurg in het Medisch Spectrum Twente te Enschede. Deze heeft bij eiser een HPN C5-C6 links paramediaan met compressie van het myelum geconstateerd. Nadat verschillende fysiotherapeutische behandelingen geen verbetering hadden gebracht, heeft dr. Boomstra eiser medegedeeld uitsluitend een operatie als mogelijke oplossing voor zijn klachten te zien. Een dergelijk operatie zou echter niet zonder risico's zijn.
Eiser heeft vervolgens dr. med. Werner Ossig, neuroloog in Duitsland geconsulteerd alsmede zich onder behandeling gesteld van H. Schoeters, fysiotherapeut in Duitsland. Dr. med. Ossig constateerde bij eiser een 'schwerer bandscheibenvorfall C4/5 medio, links lateral mit Kompression der Wurzel C5 und C6'. Schoeters heeft eiser -overigens volgens eiser met succes- meerdere keren behandeld, gedurende de periode van 17 maart tot en met 26 april 1997. De kosten van deze behandelingen bedragen in totaal DM 6.062,-. Vervolgens heeft eiser op grond van zijn verzekering ingevolge de Ziekenfondswet (ZFW) aan verweerder verzocht om vergoeding van de hiervoor genoemde kosten. Bij besluit van 24 april 1998 heeft verweerder dit verzoek afgewezen, aangezien de door eiser verkregen hulp ook in Nederland gegeven had kunnen worden.
Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt. Bij bestreden besluit heeft verweerder eisers bezwaar, na een daartoe ingevolge artikel 74 van de Ziekenfondswet verkregen advies, ongegrond verklaard.
3. Procesverloop
Eiser gemachtigde heeft beroep ingesteld op de in het beroepschrift vermelde gronden. Verweerder heeft de op de zaak betrekking hebbende stukken en een verweerschrift ingezonden. Vervolgens heeft eisers gemachtigde de gronden van het beroep nader aangevuld.
Het beroep is behandeld ter zitting van 5 maart 1999, waar eiser, noch zijn gemachtigde zijn verschenen.
Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door de heer mr. J.H. de Boer.
4. Gronden
De rechtbank dient in dit geding de vraag te beantwoorden of verweerder op juiste gronden heeft geweigerd de in geding zijnde kosten te vergoeden.
De rechtbank overweegt dienaangaande als volgt.
Ingevolge artikel 8 Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat inge volge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Aard, inhoud en omvang van die verstrekkingen zijn nader geregeld bij of krachtens een algemene maatregel van bestuur, het zogeheten Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (verder het Verstrekkingenbesl uit) en de bijbehorende uitvoeringsregelingen.
Ingevolge het bepaalde in artikel 9 lid 1 en 2 Zfw, wendt een verzekerde die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich, behoudens in gevallen genoemd in het Verstrekkingenbesluit, tot een persoon of instelling met wie of welke het ziekenfonds waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in artikel 9 lid 4 Zfw. Ingevolge laatstgenoemd artikellid (en de Regeling Hulp in het Buitenland Ziekenfondsverzekering) kan verweerder, in afwijking van artikel 9 lid 1 en 2 Zfw, een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van het recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling binnen of buiten Nederland als zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is.
Op grond van het bepaalde in artikel 3 sub d van het Verstrekkingenbesluit dient ten einde aanspraak te kunnen maken op een verstrekking bestaande uit behandeling door een fysiotherapeut, deze behandeling door een huisarts dan wel behandelend specialist te zijn voorgeschreven. Daarvan is in het onderhavige geval niet gebleken, zodat de door eiser genoten behandelingen niet vallen onder de verstrekkingen als bedoeld in de Ziekenfondswet. Reeds om die reden komen de door eiser gemaakte kosten niet voor vergoeding in aanmerking.
Voor behandeling door een ander dan een medewerker als bedoeld in artikel 9 lid 1 en 2 Zfw, dient, zoals uit het vorenoverwogene blijkt, zowel in het geval de behandeling door een niet-medewerker binnen als buiten Nederland wordt uitgevoerd vooraf toestemming van het ziekenfonds te worden verkregen. Eiser heeft deze toestemming gevraagd noch verkregen. Zo derhalve wel van een expliciete verwijzing door een arts naar Schoeters sprake zou zijn geweest, zouden de door eiser gemaakte kosten wegens het ontbreken van de voorafgaande toestemming niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Nu de kosten ook indien de behandelingen onder de in dit geding zijnde omstandigheden door een niet- medewerker binnen Nederland zouden zijn verricht, niet voor vergoeding in aanmerking zouden komen, is van een extra belemmeringen voor het ondergaan van een behandeling in het buitenland geen sprake, zodat er, anders dan eisers gemachtigde heeft aangevoerd, in het onderhavige geval geen sprake is van strijd met supra- nationale regelgeving en eisers beroep op de arresten Kohll en Decker faalt.
Voorts merkt de rechtbank nog op dat de medisch adviseur van de ziekenfondsraad heeft aangegeven dat de door eiser ondergane behandelingen ook door medewerkers van verweerder als bedoeld in artikel 9 lid 1 en 1 Zfw hadden kunnen worden verzorgd, hetgeen door eiser niet althans onvoldoende is bestreden. De behandelingen door fysiotherapeut Schoeters waren derhalve niet 'nodig' als bedoeld in artikel 9 lid 4 Zfw. Dat eisers behandelend specialist en/of huisarts eiser mogelijk niet juist of volledig hebben geïnformeerd over de mogelijke therapieën komt voor risico van eiser (zie CRvB 28 maart 1983, RZA 1990, 65).
De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling op grond van artikel 8:75 van de Awb.
Het vorenstaande leidt tot de slotsom, dat beslist moet worden als hierna is aangegeven.
5. Beslissing
De rechtbank,
recht doende:
verklaart het beroep ongegrond.
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Aldus gegeven door mr. E.W. de Groot en in het openbaar uitgesproken op 7 april 1999 in tegenwoordigheid van de griffier.
Afschrift verzonden op: