Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-HERTOGENBOSCH
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 224677 / HA ZA 11-102
Vonnis van 22 februari 2012
in de zaak van
[Eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. Chr.D. de Vos te Emmen,
tegen
[Gedaagde],
wonende te [woonplaats],
gedaagde,
advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiseres] en [gedaagde] genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 4 mei 2011
- het proces-verbaal van comparitie van 5 juli 2011.
1.2. [eiseres] heeft ter zitting van 5 juli 2011 de dagvaarding jegens de vereniging Vereniging Medische Staf Jeroen Bosch Ziekenhuis ingetrokken, waarmee deze vereniging heeft ingestemd.
1.3. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
De rechtbank gaat bij de beoordeling van de zaak uit van de volgende feiten.
2.1. [eiseres], geboren op [geboortedatum], meldde zich op 29 september 2005 via haar huisarts bij de afdeling radiologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (hierna: het JBZ). Er is toen een mammografie en een echografie gemaakt van beide borsten. Voor wat betreft de rechterborst gaven deze een beeld te zien dat uiterst suspect was voor maligniteit (kwaadaardigheid). De radioloog heeft daarop een histologisch punctiebiopt genomen van de afwijking in de rechterborst. Deze punctie verliep technisch zeer moeizaam. Het pathologisch onderzoek gaf vervolgens geen aanwijzing voor maligniteit.
2.2. Op 5 oktober 2005 heeft [eiseres] het spreekuur van chirurg [gedaagde] bezocht. [gedaagde] heeft lichamelijk onderzoek uitgevoerd en na telefonisch overleg met de radioloog besloten voor verdere diagnostiek een lumpectomie van de rechterborst uit te voeren, dat wil zeggen het operatief verwijderen van tumorweefsel uit de borst. [eiseres] heeft hiermee ingestemd.
2.3. De lumpectomie is op 7 oktober 2005 door [gedaagde] verricht. Het verwijderde tumorweefsel is ingestuurd voor pathologisch onderzoek. Uit dit onderzoek bleek dat sprake was van een infiltrerend carcinoom, hoogstwaarschijnlijk lobulair met diffuse groeiwijze, dat de tumor niet radicaal was verwijderd en dat multifocaliteit niet was uit te sluiten.
2.4. In een multidisciplinaire oncologiebespreking op 17 oktober 2005 waarbij aanwezig waren de radioloog, internist, patholoog anatoom, chirurg en radiotherapeut, is een definitief behandelplan voor [eiseres] opgesteld dat kort weergegeven inhield dat een radicale borstamputatie rechts geïndiceerd werd geacht.
2.5. Op 18 oktober 2005 is [eiseres] op de polikliniek gezien door chirurg [X] ([gedaagde] was met vakantie). [X] heeft [eiseres] op de hoogte gebracht van de resultaten van het pathologisch onderzoek en haar verteld dat de oncologiewerkgroep een amputatie van de rechterborst nodig achtte waarbij aan de rechterzijde ook een volledig okselkliertoilet zou worden uitgevoerd, dat wil zeggen dat de okselklieren rechts volledig zouden worden verwijderd. [eiseres] zou hierover nadenken en contact opnemen.
Aansluitend aan dit gesprek met [X] heeft [eiseres] een gesprek gevoerd met een verpleegkundige van de afdeling mammacare, die met haar de bevindingen doornam en haar informeerde over de operatie die haar te wachten zou staan en over de mogelijke gevolgen van het verwijderen van de okselklieren.
2.6. [eiseres] heeft vervolgens haar huisarts bezocht en deze heeft haar verwezen naar het Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam (hierna: AvL) omdat het vertrouwen van [eiseres] in de chirurgen in het JBZ was verdwenen door diverse problemen in de communicatie en bejegening, en voor het verkrijgen van een second opinion.
2.7. Op 20 oktober 2005 heeft [eiseres] telefonisch aan het JBZ laten weten dat zij niet geopereerd wilde worden in het JBZ en dat zij verder behandeld wilde worden in het AvL.
2.8. Op 31 oktober 2005 is [eiseres] onderzocht in het AvL door dr. [XX]. Zijn voorstel was een borstsparende operatie uit te voeren en ook een okselkliertoilet level 1 en 2. Hiermee heeft [eiseres] ingestemd.
2.9. Op 1 november 2005 heeft nog telefonisch contact plaatsgevonden tussen [eiseres] en [gedaagde], waarbij is afgesproken dat vanuit het JBZ al het materiaal en eventuele correspondentie naar het AvL zou worden gestuurd.
2.10. [eiseres] is op 29 november 2005 in het AvL geopereerd. Na pathologisch onderzoek bleek dat sprake was van een geringe rest infiltrerend lobulair carcinoom en lobulair carcinoom in situ, wat lokaal volledig is verwijderd, en dat de twaalf verwijderde okselklieren vrij waren van tumoren.
2.11. Omstreeks begin maart 2006 zijn bij [eiseres] klachten ontstaan door lymfoedeem als gevolg van de verwijderde okselklieren. Het functioneren van haar rechterarm is beperkt en deze klachten zullen vermoedelijk niet meer (volledig) verdwijnen.
2.12. Bij brief van 20 april 2006 heeft [eiseres] een aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie van het JBZ, onder meer over de ontoereikende informatievoorziening. Deze klachten waren gericht tegen meerdere behandelaars, te weten de radioloog, [gedaagde] en [X], en ook tegen verpleegkundigen. De klachtencommissie heeft advies gevraa[Y], chirurg in het Oncologisch Centrum Daniel den Hoed van het Erasmus MC te Rotterdam, die op 10 oktober 2006 een drietal vragen van de commissie schriftelijk heeft beantwoord. De klachtencommissie heeft op 12 december 2006 uitspraak gedaan en de klachten deels gegrond en deels ongegrond geoordeeld.
2.13. Op 26 oktober 2006 heeft [eiseres] het JBZ aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade. Het ziekenhuis – bij monde van haar verzekeraar Centramed BA te Voorburg – heeft aansprakelijkheid herhaaldelijk (schriftelijk) afgewezen.
2.14. Op 3 april 2007 heeft [eiseres] een klacht ingediend tegen [gedaagde] bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven (hierna: RTC).
Kern van het verwijt dat [eiseres] [gedaagde] daarbij maakt is dat [gedaagde] besloot over te gaan tot een lumpectomie zonder eerst nadere naaldbiopten (puncties) te nemen en zonder een sentinel node procedure of schildwachtklier procedure te volgen. Dat is een procedure waarbij de schildwachtklier – dat is de klier waar uitzaaiingen als eerste aan de orde zijn - operatief wordt verwijderd. Als deze klier geen kankercellen bevat dan is vrij zeker dat de andere klieren schoon zijn.
Het RTC heeft de klacht tegen [gedaagde] op 16 april 2008 afgewezen.
2.15. [eiseres] heeft vervolgens beroep ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (hierna: CTC). [gedaagde] heeft toen een aanvullende rapportage van dr. [Y] d.d. 27 maart 2009 in het geding gebracht.
Het CTC heeft het beroep van [eiseres] op 22 oktober 2009 verworpen.
2.16. Op 31 december 2010 is de inleidende dagvaarding betekend aan onder meer [gedaagde].
3. Het geschil
De vordering
3.1. [eiseres] vordert samengevat om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, voor recht te verklaren dat [gedaagde] aansprakelijk is jegens [eiseres] wegens onjuist medisch handelen, en [gedaagde] te veroordelen tot betaling van alle als gevolg hiervan door [eiseres] geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat, vermeerderd met rente en kosten.
3.2. [eiseres] vordert een verklaring voor recht van aansprakelijkheid op grond van de artikelen 453, 448, 450 en 462 van boek 7 BW.
3.3. [eiseres] legt aan haar vordering kort gezegd ten grondslag dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de mogelijke diagnose- en behandelmethoden, waardoor zij niet in staat is geweest om de voor haar juiste keuze te maken met betrekking tot haar diagnose- en behandeltraject. [eiseres] stelt dat zij na een juiste voorlichting zeker zou hebben gekozen voor het verrichten van een schildwachtklier procedure voorafgaand aan of tegelijk met de lumpectomie. Dan was gebleken dat geen sprake was van uitzaaiingen in de okselklieren en was het niet nodig geweest meerdere okselklieren te verwijderen, zoals thans wel is gebeurd met alle nare gevolgen van dien, aldus [eiseres].
3.4. Voor een onderbouwing van haar standpunt wijst [eiseres] op een brief van dr. [R] van 17 mei 2006 (productie 3), een brief van dr. [Y] van 10 oktober 2006 (productie 4), het rapport van de klachtencommissie van 12 december 2006 (productie 5) en de brief van het ziekenhuis van 22 juni 2007 (productie 6).
3.5. [eiseres] stelt dat dit onzorgvuldig medisch handelen van [gedaagde] voor haar heeft geleid tot klachten en beperkingen waardoor zij schade lijdt onder meer bestaande uit verlies aan verdienvermogen, verlies aan zelfwerkzaamheid, huishoudelijke hulp, pensioenschade en medische kosten. Ook is volgens haar sprake van immateriële schade.
Het verweer
3.6. [gedaagde] concludeert tot afwijzing van de vordering.
3.7. [gedaagde] voert aan dat de vordering van [eiseres] is verjaard omdat [eiseres] uiterlijk op 29 november 2005 bekend was met de schade en de daarvoor (in haar ogen) aansprakelijke persoon. [gedaagde] is niet eerder dan bij dagvaarding van 31 december 2010 aansprakelijk gesteld en tegen hem zijn ook geen stuitingshandelingen verricht.
3.8. [gedaagde] meent dat [eiseres] in deze civiele procedure geen beroep kan doen op de uitspraak van de klachtencommissie van het JBZ omdat de klachtencommissie niet is aan te merken als een rechterlijke instantie. De uitspraken van de medische tuchtrechter zijn volgens [gedaagde] wel in zwaarwegende mate bepalend voor het oordeel van de civiele rechter (HR 12 juli 2002, NJ 2003,151). [gedaagde] wijst er op dat [eiseres] de uitspraken van de beide tuchtcolleges, waarin de klachten van [eiseres] ongegrond zijn verklaard, nagenoeg onbesproken heeft gelaten en dat [eiseres] geen aanvullende feiten heeft gesteld die zouden moeten leiden tot een ander oordeel dan dat van de tuchtcolleges.
3.9. Met verwijzing naar de uitspraken van de medische tuchtcolleges voert [gedaagde] aan dat en waarom hij op 5 oktober 2005 mocht besluiten niet opnieuw een punctie te laten uitvoeren. Uit die uitspraken blijkt volgens [gedaagde] ook genoegzaam dat op hem tijdens het diagnostisch proces niet de plicht rustte om informatie te verstrekken over een andere, in dit geval niet te verkiezen, methode waarover geen consensus bestond, zoals een sentinel node procedure. [gedaagde] meent dat [eiseres] op het verkeerde been is gezet door haar behandelend chirurg in het AvL, die haar zou hebben gezegd dat na een diagnostische lumpectomie geen schildwachtklier procedure meer zou kunnen worden uitgevoerd. Dat dit wel kan, blijkt volgens [gedaagde] uit de brief van dr. [Y] van 10 oktober 2006.
3.10. [gedaagde] voert verder aan dat, voor zover sprake is geweest van een schending van de informatieplicht, niet vaststaat dat [eiseres], als redelijk handelende patiënte, zou hebben afgezien van een diagnostische lumpectomie, omdat de professionele standaard in 2005 inhield dat zo’n beperkte diagnostische excisie geen contra-indicatie vormde voor een sentinel node procedure in tweede instantie, zodat alle opties na het voltooien van de diagnostiek nog open lagen.
3.11. Tot slot voert [gedaagde] aan dat de klachten en beperkingen die [eiseres] ervaart na de operatie van 29 november 2005 het gevolg zijn van een beleidskeuze die is gemaakt in het AvL en waarmee [eiseres] heeft ingestemd, en daarom niet aan [gedaagde] kunnen worden toegerekend.
3.12. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
Verjaring
4.1. [gedaagde] beroept zich er op dat de schadevordering van [eiseres] is verjaard.
4.2. Ingevolge artikel 3:310 BW verjaart een rechtsvordering tot vergoeding van schade door verloop van vijf jaren na de aanvang van de dag waarop de benadeelde zowel met de schade als met de daarvoor aansprakelijke persoon bekend is geworden.
4.3. [eiseres] betwist dat zij deze dubbele bekendheid op 29 november 2005 al daadwerkelijk had. Zij wijst er in dit verband op dat zij in het najaar van 2005 weliswaar wist, uit wat dr. [R] haar had verteld, dat alles ook anders had kunnen verlopen, maar dat dit nog niet betekent dat zij in die periode al besefte dat mogelijk sprake was van een beroepsfout van [gedaagde]. Ook was zij toen nog niet bekend met schade. Deze manifesteerde zich eerst in het voorjaar van 2006 toen klachten ontstonden als gevolg van lymfoedeem.
4.4. De rechtbank is van oordeel dat het beroep op verjaring niet slaagt en overweegt daartoe het volgende. Het is juist, zoals [gedaagde] naar voren brengt, dat [eiseres] al in het najaar van 2005 meerdere keren uiting heeft gegeven aan haar onvrede en teleurstelling over de handelwijze in het JBZ. Onder meer heeft zij haar teleurstelling geuit over het feit dat na de in het JBZ uitgevoerde lumpectomie een schildwachtklier procedure niet meer mogelijk zou zijn en dat haar okselklieren zouden moeten worden verwijderd. [eiseres] stelt dat dr. [R] haar te kennen heeft gegeven het een gemiste kans te vinden dat in het JBZ geen schildwachtklier procedure werd uitgevoerd, een procedure waarover [eiseres] in het JBZ helemaal niet was voorgelicht. Dr. [R] heeft haar ook verteld dat door de uitgevoerde lumpectomie een schildwachtklier procedure niet meer mogelijk was en dat een okselkliertoilet tot level 2 moest plaatsvinden. Bij [eiseres] moet daarom eind 2005 het besef zijn ontstaan dat door [gedaagde] mogelijk een fout werd gemaakt door niet te wijzen op de mogelijkheid van een schildwacht klierprocedure. Zij is in het AvL geopereerd en begin december 2005 wist [eiseres] dat de verwijderde okselklieren vrij waren van tumoren en dat het volgen van de schildwachtklier procedure een okselkliertoilet had kunnen voorkomen. Uit de stukken blijkt dat [eiseres] destijds wist dat zij door de verwijdering van de okselklieren mogelijk schade zou gaan lijden. Haar was immers verteld dat bij verwijderde okselklieren de kans bestaat dat dit leidt tot lymfoedeem en daarmee tot beperkingen van het gebruik van de rechterarm. [eiseres] had echter niet de zekerheid dat bij haar ook daadwerkelijk lymfoedeem zou optreden. Er was nog slechts sprake van een kans op schade en daarom was naar het oordeel van de rechtbank eind 2005 nog geen sprake van bekendheid met de schade bij [eiseres] als bedoeld in artikel 3:310 BW. Pas in maart 2006 zijn bij [eiseres] de eerste klachten opgetreden als gevolg van lymfoedeem en raakte [eiseres] ermee bekend dat zij daadwerkelijk schade zou (gaan) lijden. Niet eerder dan op dat moment is daarom de verjaringstermijn beginnen te lopen. De dagvaarding van 31 december 2010 met daarin de aansprakelijkstelling is dus binnen de verjaringstermijn van vijf jaar uitgegaan.
Beroepsfout
4.5. De vordering van [eiseres] is gebaseerd op beweerdelijk onjuist medisch handelen door [gedaagde]. [eiseres] beroept zich op de artikelen 453, 448, 450 en 462 van boek 7 BW.
4.6. Omdat het ziekenhuis geen partij is in deze procedure zal de rechtbank het beroep op artikel 7:462 BW (centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor verrichtingen van in dat ziekenhuis werkzame hulpverleners) hier onbesproken laten. Omdat [eiseres] haar beroep op artikel 7:450 BW (toestemmingsvereiste) niet heeft toegelicht of onderbouwd, zal de rechtbank ook dit beroep onbesproken laten. Uit de stellingen van [eiseres] volgt dat zij een beroep doet op schending van de algemene zorgplicht van artikel 7:453 BW en meer in het bijzonder op schending van de informatieplicht van artikel 7:448 BW. Voor wat betreft de daarvoor te hanteren beoordelingsmaatstaf, overweegt de rechtbank als volgt.
4.7. De algemene zorgplicht die [gedaagde] als arts in acht moeten nemen is geformuleerd in artikel 7:453 BW. Op basis van vaste jurisprudentie geldt dat bij de beoordeling van het handelen van medici als maatstaf dient de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend medicus mag worden verwacht.
4.8. [eiseres] doet in het bijzonder een beroep op schending van de informatieplicht als omschreven in artikel 7:448 BW. Deze informatieplicht houdt in dat de arts de patiënt dient in te lichten over dat wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten over de te verwachten gevolgen en risico’s van ingrijpen, en over mogelijke andere onderzoeksmethoden of behandelingen dan de geadviseerde methode of behandeling, voor zover die informatie nodig is voor de patiënt om te kunnen beslissen tot het wel of niet geven van toestemming voor de geadviseerde ingreep.
4.9. [eiseres] verwijt [gedaagde] dat hij niet is ingegaan op haar verzoek om nieuwe puncties te verrichten. Volgens haar waren nieuwe puncties mogelijk en had deze mogelijkheid met haar besproken moeten worden. Ook verwijt zij [gedaagde] dat hij haar niet heeft verteld over de mogelijkheid van een schildwachtklier procedure. Zij meent dat [gedaagde] haar had moeten vertellen wat die procedure inhoudt, en dat er geen consensus bestond over de vraag of een schildwachtprocedure na een lumpectomie nog betrouwbaar zou kunnen worden verricht. [eiseres] stelt dat als zij dit had geweten, zij gekozen zou hebben voor het verrichten van een schildwachtklier procedure voorafgaand aan of tegelijk met de lumpectomie.
4.10. [eiseres] onderbouwt haar verwijt door zich te beroepen op de brief van dr. [R] van 17 mei 2006 aan de huisarts van [eiseres], waarin staat:
“Gezien het volume van de borst en de beperkte eerdere excisie was er zeker nog ruimte voor een ruime excisie. Omdat naar onze mening een schildwachtklierprocedure na eerdere excisiebiopsie toch minder betrouwbaar is, hebben we aan patiënte voor lymfogene stagering toch een okselklierdissectie level ½ geadviseerd. Immers, de kans op een lymfekliermetastasering is om en nabij de 20-25 procent. Wel hebben we eerlijk gezegd onze verbazing geuit waarom toch niet eerder rechts opnieuw punctie diagnostiek is verricht om de echografisch suspecte diagnose meer zeker te stellen. Het was echografisch nu eenmaal verdacht (peroperatief bij excisiebiopsie waarschijnlijk ook), en met een histologische of cytologische preoperatieve diagnose had gekozen kunnen worden voor een ruime locale excisie en schildwachtklierprocedure.”
4.11. Ook beroept zij zich op de brief van dr. [Y] aan de klachtencommissie van het ziekenhuis van 10 oktober 2006 waarin staat:
“Er was dus geen harde indicatie voor een sentinel node procedure op 7 oktober 2005. Overigens kan men een sentinel node procedure in een dergelijk geval wel overwegen.”
4.12. Verder wijst zij op het rapport van de klachtencommissie van het ziekenhuis van 12 december 2006 waarin staat geschreven:
“Wel blijft de vraag bestaan of het juist is dat niet werd ingegaan op de verzoeken van de patiënte tot extra naaldbiopsieën, alsmede haar verzoek tot een second opinion. Patiënte stelt deze verzoeken met klem te hebben gedaan. Daarvan zijn geen aantekeningen terug te vinden in de rapportage van 5 oktober in het medisch dossier. Op grond van de aantekeningen in het dossier wordt ook niet aannemelijk dat dokter [gedaagde] heeft voldaan aan de informatieplicht die hij volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) heeft, zodat niet kan worden vastgesteld of mevrouw [eiseres] voldoende werd geïnformeerd over de diagnostiek en de behandeling en de alternatieven daarin. In zoverre kan de klacht over het voortraject van de operatie gegrond worden geacht.”
“De klachtencommissie stelt op basis van bovenstaande gegevens vast dat de informatieverschaffing over de ingreep niet optimaal is verlopen. Dat kan voor een deel verklaard worden uit het gegeven dat de uitslag van het pathologisch anatomisch onderzoek pas na 8 tot 10 dagen beschikbaar is. De commissie acht het echter onjuist dat niet ingegaan werd op het verzoek van patiënte over informatie over de ingreep zelf. De informatie daarover is niet gegeven. De commissie acht de klacht gegrond.”
“Aanbeveling
De klachtencommissie betreurt het dat de ketenzorg, welke in opzet als doel heeft om kwalitatief goede zorg te bieden aan patiënten waarbij een verdenking op borstkanker bestaat, niet als zodanig door mevrouw [eiseres] werd ervaren. De commissie heeft vastgesteld dat medisch inhoudelijk volgens de professionele standaard werd gehandeld, maar dat door een onbevredigende communicatie tussen patiënt en behandelaar een onwerkbare situatie is ontstaan welke uiteindelijk nauwelijks meer te herstellen lijkt en alleen verliezers kent. De commissie wil bij deze alle betrokken hulpverleners verzoeken zich te beraden over verbeterpunten in deze.”
4.13. Tot slot beroept [eiseres] zich op een brief van het ziekenhuis van 22 juni 2007 waarin staat geschreven:
“Hoewel naar aanleiding van het onderzoek van de klachtencommissie niet is komen vast te staan dat de behandeling onjuist is geweest, hebben wij hieruit wel kunnen afleiden dat u beter geïnformeerd had kunnen worden over diagnostische procedures en behandelalternatieven.”
4.14. De rechtbank stelt allereerst vast dat [eiseres] bij de klachtencommissie van het ziekenhuis een achttal klachten heeft ingediend, gericht tegen meerdere medewerkers van het ziekenhuis en betrekking hebbend op verschillende beweerdelijke tekortkomingen. De beoordeling van de klachtencommissie heeft dus op meer betrekking dan alleen de handelwijze van [gedaagde] die hier ter toetsing voorligt. Daargelaten welk gewicht in deze civiele procedure moet worden toegekend aan conclusies van de klachtencommissie, is dan ook van belang om vast te stellen dat de door [eiseres] aangehaalde passages uit het rapport van de klachtencommissie hier niet zonder meer relevant zijn. Zo heeft het hiervoor opgenomen tweede citaat van de klachtencommissie betrekking op het feit dat [gedaagde] na de lumpectomie niet aan het bed van [eiseres] is geweest, en dat ook in de dagen daarna zijdens het JBZ geen gehoor is gegeven aan de vraag van [eiseres] om informatie over hoe de ingreep was verlopen, waardoor zij dit pas op 18 oktober 2005 van [X] heeft kunnen vernemen. Bedoeld tweede citaat ziet er op dat de klachtencommissie het als een tekortkoming heeft beschouwd dat niet is ingegaan op verzoeken van [eiseres] om informatie over hoe de lumpectomie was verlopen, maar deze tekortkoming maakt geen onderdeel uit van het verwijt dat [eiseres] [gedaagde] in deze civiele procedure maakt en dit citaat is hier dus niet van belang.
Nieuwe punctie
4.15. [eiseres] verwijt [gedaagde] dat hij niet is ingegaan op haar verzoek om nieuwe puncties te verrichten en dat hij de mogelijkheid van nieuwe puncties niet met haar heeft besproken.
4.16. Tussen partijen is niet in geschil dat het mogelijk was geweest om de punctie aan de rechterborst te herhalen om zodoende te trachten alsnog tot een diagnose te komen. Door [eiseres] is onweersproken gesteld dat zij tijdens het consult van 5 oktober 2005 nadrukkelijk heeft gevraagd om een nieuwe punctie en vast staat ook dat [gedaagde] hierover vervolgens staande het consult telefonisch overleg heeft gevoerd met radioloog [K]. Uit het medisch dossier blijkt dat [gedaagde] in zijn aantekeningen van 5 oktober 2005 ook melding heeft gemaakt van dit overleg met [K]. Als de klachtencommissie met haar oordeel ‘dat niet werd ingegaan op de verzoeken van patiënte tot extra naaldbiopsieën’ bedoelt dat [gedaagde] niet naar die verzoeken heeft geluisterd en er niets mee heeft gedaan, dan deelt de rechtbank dit oordeel van de klachtencommissie niet. [gedaagde] is ingegaan op het verzoek van [eiseres] door dit in overweging te nemen en hierover met de radioloog in overleg te treden. Beide artsen hebben vervolgens in gezamenlijk overleg besloten de puncties niet te herhalen maar een diagnostische lumpectomie uit te voeren, omdat de eerdere punctie technisch zeer moeizaam was verlopen en de kans groot was dat een nieuwe punctie opnieuw geen zekerheid zou geven over de diagnose, terwijl op basis van de mammografie en echografie toch een sterke verdenking bestond dat de gevonden afwijking kwaadaardig was.
4.17. Op deze reden die [gedaagde] aanvoert waarom niet is gekozen voor een herhaalde punctie, is door [eiseres] niet inhoudelijk gereageerd. [eiseres] beroept zich wel in algemene zin op de brief van 17 mei 2006 (zie hiervoor onder 4.10) waarin dr. [R] schrijft dat hij destijds verbaasd was dat geen nieuwe punctie was verricht. Maar uit die brief blijkt niet in hoeverre bij dr. [R] bekend was en heeft meegewogen dat de eerdere punctieprocedure zeer moeizaam was verlopen en geen betrouwbare uitslag gaf, hetgeen voor [gedaagde] en de radioloog [K] nu juist de reden vormde om geen nieuwe punctie te verrichten. Van de zijde van [eiseres] is ook geen nadere informatie overgelegd van dr. [R], of van een (andere) medisch deskundige, waaruit zou kunnen blijken dat en waarom in dit geval een nieuwe punctie een goed alternatief was geweest, ondanks de zeer moeizaam verlopen eerdere punctie.
4.18. Uit de brieven van dr. [Y] van 10 oktober 2006 en 27 maart 2009 blijkt dat zij van mening is dat het diagnostisch traject en de voorbereiding op de operatie van 7 oktober 2005 volgens de toen geldende standaard zijn verlopen. Zij stelt vast dat [gedaagde] volgens de toen geldende richtlijnen overleg heeft gehad met de radioloog, dat het niet herhalen van de histologische naaldbiopt een gezamenlijke beslissing was, en dat een moeizame punctieprocedure op grond van de grootte of localisatie van de tumor een contra-indicatie kan zijn voor een herhaalde punctie. De volgende stap is dan volgens haar een diagnostische lumpectomie.
4.19. De klachtencommissie van het ziekenhuis heeft het als een verantwoorde stap gezien dat op 5 oktober 2005 werd gekozen voor een lumpectomie en heeft de klacht van [eiseres] op dit punt ongegrond verklaard (productie 5, pagina 5 laatste alinea).
4.20. Ook in de procedure bij het medisch tuchtcollege is in beide instanties geoordeeld dat de keuze van [gedaagde] om geen nadere puncties te verrichten maar te kiezen voor lumpectomie verantwoord was en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.
4.21. Op grond van het voorgaande stelt de rechtbank vast dat [gedaagde] het verzoek van [eiseres] om een nieuwe punctie te laten verrichten in overweging heeft genomen, maar dat hij na overleg met de radioloog op goede gronden heeft geadviseerd geen nieuwe punctie te laten verrichten maar een lumpectomie, waarmee [eiseres] heeft ingestemd. De rechtbank kan niet komen tot de vaststelling dat [gedaagde] in deze een beroepsfout heeft gemaakt.
Schildwachtklier procedure
4.22. [eiseres] verwijt [gedaagde] dat hij haar tijdens het consult op 5 oktober 2005, en ook daarna, niets heeft verteld over de schildwachtklier of sentinel node procedure, met welke procedure een verdergaande verwijdering van de okselklieren - en daarmee schade bij [eiseres] - had kunnen worden voorkomen. Zij stelt dat als zij van deze procedure had geweten zij er voor zou hebben gekozen deze voorafgaand aan of tegelijk met de lumpectomie te laten verrichten.
4.23. Vast staat dat [gedaagde] bij het consult op 5 oktober 2005 niet heeft gesproken over de mogelijkheid van een schildwachtklier procedure. De vraag is of [gedaagde] hiermee in strijd heeft gehandeld met de informatieplicht van artikel 7:448 BW. Daarvoor is van belang om na te gaan of het op 5 oktober 2005 voor [eiseres] nodig was om te weten van die procedure voor haar beslissing om wel of geen toestemming te geven voor de voorgestelde lumpectomie.
4.24. [eiseres] stelt dat dit nodig was en dat zij, indien zij juist en volledig zou zijn geïnformeerd, niet zou hebben gekozen voor de voorgestelde lumpectomie zonder schildwachtklier procedure omdat onder medici geen consensus bestaat over de vraag of een schildwachtklier procedure nog betrouwbaar kan gebeuren na een lumpectomie. Zij wijst er op dat dr. [R] de schildwachtklier procedure niet meer betrouwbaar achtte vanwege de eerder uitgevoerde lumpectomie. [eiseres] wijst ook op de brief van dr. [Y] van 10 oktober 2006 waarin staat dat het beleid van het AvL is om geen schildwachtklier procedure meer te verrichten na een eerdere lumpectomie, en dat hierover geen eenduidige consensus is. In die brief staat ook dat er weliswaar geen harde indicatie was voor een schildwachtklier procedure tegelijk met de lumpectomie, maar dat men dit in dit geval wel had kunnen overwegen. Verder wijst [eiseres] op de door haar geciteerde passages uit het rapport van de klachtencommissie (zie hiervoor onder 4.12), waaruit volgens haar duidelijk blijkt dat door [gedaagde] niet is voldaan aan de informatieplicht.
4.25. [gedaagde] voert aan dat er op 5 oktober 2005 geen aanleiding was voor een schildwachtklier procedure omdat de diagnose borstkanker nog niet was gesteld. Er was weliswaar een serieuze verdenking maar de diagnose kon nog niet worden gesteld omdat het weefsel van de eerste punctie geen maligniteit liet zien. Volgens [gedaagde] was een lumpectomie nodig om een diagnose te kunnen stellen en sloot dit niet uit dat, indien de uitkomst van het onderzoek dat nodig maakte, daarna alsnog op een betrouwbare wijze een sentinel node procedure kon worden uitgevoerd. [gedaagde] beroept zich hierbij op de uitspraken van de beide tuchtcolleges en op de brief van dr. [Y] van 10 oktober 2006 waarin zij aangeeft dat in de CBO-richtlijn “Behandeling van een mammacarcinoom 2005” expliciet staat vermeld dat een beperkte diagnostische excisie bioptie geen contra-indicatie vormt voor een sentinel node procedure in tweede instantie. [gedaagde] stelt dat het beleid in het AvL om na een lumpectomie geen sentinel node procedure meer te volgen was gebaseerd op een lokale opvatting en niet op de destijds bestaande richtlijn. [gedaagde] meent dat van hem niet kon worden verwacht dat hij, vooruitlopend op de mogelijk ongunstige diagnose, al de mogelijkheid van een schildwachtklier procedure met [eiseres] zou bespreken, terwijl volgens de toen geldende professionele standaard die procedure ook ná de lumpectomie kon worden uitgevoerd. Ter zitting heeft [gedaagde] hieraan toegevoegd dat het tegenwoordig algemene praktijk is dat de schildwachtklier procedure ná de lumpectomie plaatsvindt.
De rechtbank overweegt als volgt.
4.26. De rechtbank begrijpt dat de schildwachtklier of sentinel node procedure een ingreep is waarbij een of twee lymfeklieren in de oksel operatief worden verwijderd om vast te stellen of daarin sprake is van uitzaaiingen van borstkanker. De rechtbank kan [gedaagde] daarom in beginsel volgen in zijn standpunt dat deze ingreep nog niet aan de orde is, en dus ook niet met de patiënt behoeft te worden besproken, zolang niet is komen vast te staan dat er sprake is van borstkanker. Uit de informatie van dr. [Y] blijkt dat dit standpunt wel nuancering behoeft.
4.27. Partijen beroepen zich allebei op de brief van dr. [Y] van 10 oktober 2006. [gedaagde] heeft daarnaast overgelegd een aanvullende brief van haar van 27 maart 2009. Het is juist, zoals [eiseres] ter zitting naar voren heeft gebracht, dat de brieven van dr. [Y] niet gelijk te stellen zijn met een deskundigenbericht van een door de rechtbank benoemde deskundige. Dit neemt niet weg dat het de rechtbank vrij staat daaraan bewijswaarde toe te kennen. Daarbij acht de rechtbank van belang dat dr. [Y] door de klachtencommissie van het ziekenhuis is gevraagd om als deskundige op dit terrein haar onafhankelijke visie op deze zaak te geven. Nadien heeft [gedaagde] ten behoeve van de tuchtrechtelijke procedure nog aanvullende informatie bij haar opgevraagd. [eiseres] doet deels een beroep op de beschouwingen van dr. [Y] en heeft deze voor het overige niet gemotiveerd betwist. Van de zijde van [eiseres] is geen andere medische informatie in het geding gebracht ter onderbouwing van haar standpunt dan alleen de tamelijk summiere brief van dr. [R] van 17 mei 2006, waarvan de inhoudt niet strijdig is met de beschouwingen van dr. [Y]. De rechtbank zal bij de beoordeling van deze zaak daarom uitgaan van de juistheid van de beschouwingen van dr. [Y].
4.28. Dr. [Y] schrijft in haar brief van 10 oktober 2006:
“In de CBO-richtlijn “Behandeling van het mammacarcinoom 2005” staat vermeld (…) wat de contra-indicaties zijn voor een schildwachtklierprocedure. Eén daarvan is status na een grote tumorexcisie vooral in de okseluitloper. Daarbij staat expliciet vermeld dat een beperkte diagnostische excisie biopsie geen contra-indicatie vormt voor een sentinel node procedure in 2e instantie. Hieruit volgt echter dat de beslissing om al dan niet een schildwachtklieroperatie in 2e instantie na eerdere excisie biopsie te verrichten overgelaten wordt aan de subjectieve beoordeling van de chirurg. Dit hangt onder meer af van de grootte van de lumpectomie in verhouding tot het volume van het borstklierweefsel en de plaats van de excisie. Het beleid van het AvL is geen schildwachtklierprocedure meer te verrichten na een eerdere lumpectomie. Een eenduidige consensus is hier niet over.”
4.29. Dr. [Y] schrijft in haar brief van 27 maart 2009:
“De betrouwbaarheid van de schildwachtklier procedure is inderdaad groter in eerste instantie zonder voorafgaande verandering van de anatomie, echter een schildwachtklier procedure wordt pas uitgevoerd bij sterke verdenking op maligniteit met ook enige aanwijzing in die richting, bijvoorbeeld op grond van naaldbiopten. Dit laatste ontbrak in deze casus. Het is niet duidelijk wat de gevolgen zijn van het uitvoeren van een schildwachtklier procedure voor niet-maligne afwijkingen, waarbij toch enige exploratie in de oksel plaatsvindt met verstoring van de lymfebanen, voor een situatie waarbij in de toekomst mogelijk wel sprake is van een maligne afwijking in dezelfde borst. Om die reden wordt een schildwachtklier procedure bij voorkeur uitgevoerd bij sterke verdenking op of aanwijzing voor invasieve carcinomen en niet voor de zekerheid bij diagnostische lumpectomieën.”
4.30. Uit deze brieven van dr. [Y] begrijpt de rechtbank dat een schildwachtklier procedure in beginsel pas aan de orde is als de diagnose borstkanker is gesteld of indien er een sterke verdenking en ook een concrete aanwijzing bestaat dat sprake is van een kwaadaardige tumor, en niet voor de zekerheid bij diagnostische lumpectomieën. De rechtbank begrijpt uit die brieven ook dat volgens de in 2005 geldende landelijke richtlijn een schildwachtklier procedure ook nog betrouwbaar kan plaatsvinden na een beperkt diagnostische excisie biopsie.
4.31. Op 5 oktober 2005 bestond ten aanzien van [eiseres] op basis van een echo wel de verdenking van een kwaadaardige tumor, maar zoals dr. [Y] stelt in haar brief van 27 maart 2009 was van een concrete aanwijzing daarvoor, bijvoorbeeld op grond van naaldbiopten, geen sprake. Voorts is onweersproken gesteld dat de bij [eiseres] uitgevoerde lumpectomie is aan te merken als een beperkte diagnostische excisie biopsie als bedoeld in de genoemde richtlijn. Dit betekent dat volgens de destijds geldende richtlijn er geen reden was een schildwachtklier procedure uit te voeren voorafgaand aan of tegelijk met de diagnostische lumpectomie. Volgens de geldende richtlijn kon het ook daarna nog betrouwbaar plaatsvinden. De rechtbank concludeert daarom dat er, uitgaande van die richtlijn, geen reden was om [eiseres] op 5 oktober 2005 voor te lichten over die procedure omdat toen de diagnose kanker nog niet was gesteld en het daarna ook nog aan de orde kon komen.
4.32. De beide tuchtcolleges hebben in lijn van het voorgaande als volgt geoordeeld.
Het Regionaal Tuchtcollege schrijft in de uitspraak van 16 april 2008:
“De richtlijn “Behandeling van het mammacarcinoom” bevat geen bepalingen die (in het onderhavige geval) tot een sentinel node procedure nopen. Daarnaast is van belang dat er geen consensus bestaat over de vraag of bij een (diagnostische) lumpectomie een sentinel node procedure zou moeten plaatsvinden om reden dat deze daarna niet meer zou kunnen worden verricht. In de richtlijn wordt vermeld dat een beperkte diagnostische excisie (en daarvan was hier, gelet op de omvang van de leasie sprake) geen contra-indicatie vormt om deze procedure te volgen.”
Het Centraal Tuchtcollege schrijft in de uitspraak van 22 oktober 2009:
“Klaagster heeft de arts voorts verweten ten onrechte de sentinel node (schildwachtklier) procedure achterwege te hebben gelaten. Met de arts is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat zolang er geen definitieve diagnose was gesteld het uitvoeren van de sentinel node procedure nog niet aan de orde was en dat de door de arts gevolgde procedure niet uitsloot dat, indien de uitkomst van de onderzoeken dat nodig maakte, alsnog op betrouwbare wijze een sentinel node procedure kon worden uitgevoerd.
Tenslotte heeft klaagster de arts het verwijt gemaakt dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd. Ook dat verwijt acht het Centraal Tuchtcollege niet terecht. Zoals hiervoor is overwogen was er voordat de lumpectomie was uitgevoerd nog geen definitieve diagnose. Van de arts hoefde niet verwacht te worden dat hij vooruitlopend op de mogelijk ongunstige diagnose behandelmogelijkheden met klaagster zou bespreken.”
4.33. Het standpunt van [eiseres] houdt in dat, ook indien dat uitgaande van de richtlijn niet nodig was, [gedaagde] haar toch had moeten voorlichten over de schildwachtklier procedure omdat men destijds in het AvL van mening was dat een schildwachtklier procedure na een beperkte excisie toch minder betrouwbaar was. [eiseres] onderbouwt haar standpunt met de brief van dr. [R] van 17 mei 2006 waarin hij aangeeft dat in het geval van [eiseres] sprake was van een beperkte eerdere excisie maar dat aan haar toch een okselklierverwijdering tot level 2 is geadviseerd ‘omdat naar onze mening een schildwachtklier procedure na eerdere excisiebiopsie toch minder betrouwbaar is’. Verder beroept [eiseres] zich op de brief van dr. [Y] van 10 oktober 2006 waarin deze bevestigt dat het AvL destijds een ander beleid voerde en dat hier geen consensus over was.
4.34. Voor wat betreft de informatieplicht van artikel 7:448 BW is de rechtbank van oordeel dat een arts bij het geven van voorlichting uit moet gaan van de heersende opvattingen binnen de beroepsgroep over gangbare methoden en redelijke alternatieven. De informatieplicht gaat niet zover dat een arts bij het geven van voorlichting rekening moet houden met elke binnen de beroepsgroep bestaande visie of beleidslijn.
4.35. De rechtbank is met het oog hierop van oordeel dat [eiseres] haar verwijt onvoldoende heeft onderbouwd. [eiseres] stelt dat in het AvL een ander beleid werd gevoerd, maar [eiseres] voert geen redenen aan waarom [gedaagde] hiermee rekening moest houden bij het geven van voorlichting aan zijn patiënten in het JBZ, anders dan dat het AvL een oncologisch ziekenhuis is dat een voortrekkersrol speelt bij nieuwe ontwikkelingen op het gebied van kankerbestrijding. [eiseres] beroept zich op het ontbreken van consensus maar heeft dit verder op geen enkele manier nader toegelicht of medisch onderbouwd. Zo heeft zij geen medische informatie overgelegd, noch van haar medisch adviseur, noch van een ander medisch deskundige, waaruit kan blijken waar het afwijkende beleid van het AvL op was gebaseerd, in hoeverre de twijfel over de betrouwbaarheid van een schildwachtklier procedure na een lumpectomie breder werd gedragen, en of er in verband daarmee in die tijd ook bij andere medische centra in het land op dezelfde manier werd afgeweken van de geldende richtlijn. In de brieven van dr. [Y] vindt de rechtbank geen aanwijzing dat het afwijkende beleid van het AvL ook werd gevolgd in het oncologisch centrum in Rotterdam waar zij werkzaam was.
4.36. De rechtbank vindt in de stellingen van [eiseres] dan ook geen aanknopingspunten om te komen tot het oordeel dat [gedaagde] tekort is geschoten doordat hij bij het geven van de noodzakelijke voorlichting aan [eiseres] is uitgegaan van het beleid van het JBZ conform de op dat moment geldende landelijke richtlijn, en daarbij geen melding heeft gemaakt van het feit dat destijds in het AvL een afwijkend beleid werd gevoerd.
4.37. De rechtbank volgt [eiseres] ook niet in haar stelling dat uit de door haar geciteerde passages uit het rapport van de klachtencommissie (zie hiervoor onder 4.12) duidelijk zou blijken dat door [gedaagde] niet is voldaan aan de informatieplicht. Uit dit rapport blijkt naar het oordeel van de rechtbank niet dat en waarom de klachtencommissie van oordeel zou zijn dat [gedaagde] zijn informatieplicht heeft geschonden door [eiseres] niet te vertellen over de schildwachtklier procedure. Bij de gegrondverklaring van de klacht sub 1.2 wordt de informatieplicht wel genoemd (zie eerste citaat onder 4.12) maar gelet op wat daaraan voorafgaand door de commissie is overwogen en gelet op de formulering van de gegrondverklaring, begrijpt de rechtbank dat de commissie de klacht gegrond heeft verklaard omdat, wegens het ontbreken van daarop betrekking hebbende aantekeningen in het dossier, niet kan worden vastgesteld of [gedaagde] op 5 oktober 2005 is ingegaan op het verzoek van [eiseres] om nieuwe puncties en om een second opinion. In het kader van de klacht sub 1.2 is de sentinel node procedure wel enkele keren genoemd, maar uit de overwegingen van de commissie blijkt niet dat en waarom het niet informeren over de sentinel node procedure een rol zou hebben gespeeld bij de gegrondverklaring van die klacht. Voor zover dit toch een rol heeft gespeeld, is dit volstrekt onvoldoende gemotiveerd. De sentinel node procedure is in het rapport van de klachtencommissie meer uitgebreid aan de orde gekomen in het kader van de klacht sub 2.2., in welk verband de commissie heeft geoordeeld, in navolging van dr. [Y], dat deze procedure in overweging genomen had kunnen worden, maar dat daarvoor geen harde indicatie bestond.
4.38. [eiseres] beroept zich er tot slot nog op dat ook toen de diagnose was gesteld in het JBZ niet is gesproken over een mogelijke schildwachtklier procedure. Haar werd toen, op 18 oktober 2005, slechts verteld dat een amputatie van de rechterborst met een volledig okseltoilet noodzakelijk was.
4.39. In reactie hierop heeft [gedaagde] toegelicht dat het multidisciplinair oncologisch team van het JBZ een amputatie en een verwijdering van de okselklieren verstandig vond, omdat de tumor multifocaliteit liet zien (meerdere tegelijkertijd groeiende afwijkingen) wat de kans verhoogt dat niet meer alleen de eerste klier is aangedaan, zodat met een schildwachtklier procedure niet kon worden volstaan. [eiseres] heeft hierop niet meer gereageerd.
4.40. De rechtbank stelt vast dat het consult op 18 oktober 2005 heeft plaatsgevonden door chirurg [X], een collega van [gedaagde]. Indien en voor zover tijdens dat consult niet de juiste voorlichting is verschaft, betreft dit dan ook in beginsel een fout van [X]. [eiseres] stelt niet dat en waarom hier sprake zou zijn van een tekortkoming door [gedaagde]. Van een tekortkoming van [gedaagde] op 18 oktober 2005 was daarom hoe dan ook geen sprake.
4.41. De slotconclusie luidt, gelet op al het voorgaande, dat er geen grond is om te oordelen dat [gedaagde] de op hem rustende algemene zorgplicht of informatieplicht heeft geschonden. Voor het geven van een bewijsopdracht ziet de rechtbank geen aanleiding omdat door [eiseres] geen feiten en omstandigheden zijn gesteld die, mits bewezen, tot een ander oordeel zouden moeten leiden. Aan de vraag naar de causale gevolgen van een onjuist medisch handelen van [gedaagde] wordt niet toegekomen.
4.42. De vordering zal worden afgewezen.
4.43. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden begroot op:
- explootkosten € 0,00
- griffierecht 568,00
- getuigenkosten 0,00
- deskundigen 0,00
- overige kosten 0,00
- salaris advocaat 904,00 (2,0 punten × tarief € 452,00)
Totaal € 1.472,00
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde] tot op heden begroot op € 1.472,00,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. O.R.M. van Dam en in het openbaar uitgesproken op 22 februari 2012.