Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 05/2699
Uitspraak van de meervoudige kamer van 2 februari 2007
inzake
[eiseres],
te [woonplaats],
eiseres,
gemachtigde mr. A. Staal,
tegen
VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
(voorheen Stichting Ziekenfonds VGZ),
te Eindhoven,
verweerder.
Procesverloop
Bij besluit van 5 januari 2005 heeft verweerder de aanvraag van eiseres om in aanmerking te komen voor vergoeding van de kosten voor een endoscopische voorhoofdslift gecombineerd met een bovenooglidcorrectie ingevolge de Ziekenfondswet (ZFW) afgewezen.
Het hiertegen namens eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 19 juli 2005 kennelijk ongegrond verklaard.
Tegen laatstgenoemd besluit heeft eiseres beroep ingesteld.
Bij brief van 6 februari 2006 heeft de rechtbank partijen medegedeeld dat de behandeling van onderhavige zaak in verband met een ingesteld deskundigenonderzoek zal worden aangehouden.
Het beroep is behandeld ter zitting van 14 november 2006, waar partijen niet zijn verschenen.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden heeft besloten de aanvraag van eiseres om vergoeding van de kosten verbonden aan een endoscopische voorhoofdslift gecombineerd met een bovenooglidcorrectie af te wijzen.
2. Verweerder stelt zich primair op het standpunt dat de kosten voor de verzochte plastisch-chirurgische ingreep ingevolge de regelgeving, zoals die geldt na 1 januari 2005, niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat niet is voldaan aan de criteria voor vergoeding hiervan. Volgens verweerder is bij eiseres immers geen sprake van verslapte of verlamde bovenoogleden als gevolg van een aangeboren afwijking of een chronische aandoening. Verder stelt verweerder zich op het standpunt dat eiseres ingevolge de vóór 1 januari 2005 van toepassing zijnde regelgeving evenmin aanspraak maakt op vergoeding van de kosten voor een endoscopische voorhoofdslift gecombineerd met een ooglidcorrectie omdat geen sprake is van een objectief aantoonbare lichamelijke functiestoornis, een verminking dan wel een gezichtsveldbeperking. Daarnaast is niet gebleken van – in de relevante regelgeving genoemde – overige uitzonderingsgronden, aldus verweerder.
3. Eiseres kan zich met het bestreden besluit niet verenigen. Eiseres voert allereerst aan dat verweerder het bestreden besluit ten onrechte (mede) heeft gebaseerd op de regelgeving zoals die geldt na 1 januari 2005. Omdat eiseres haar aanvraag reeds in 2004 heeft gedaan, had verweerder zich in de ogen van eiseres dienen te beperken tot een beoordeling van de aanvraag op basis van de regelgeving zoals die gold vóór 1 januari 2005. Voorts stelt eiseres dat verweerder, door in het primaire besluit aan te geven dat zij aanspraak heeft op vergoeding wanneer zij voldoet aan één van de criteria zoals vermeld in de regelgeving zoals die gold vóór 1 januari 2005, bij haar ondubbelzinnig en ongeclausuleerd verwachtingen heeft gewekt. Volgens eiseres is bij haar sprake van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis dan wel een aantoonbare gezichtsveldbeperking. Eiseres wijst in dit verband op de resultaten van het onderzoek van behandelend plastisch-chirurg H.W.H.J. van Tits, zoals weergegeven in zijn brief van 15 september 2005. Voorts meent eiseres aanspraak te hebben op vergoeding van de verzochte plastisch-chirurgische behandeling nu tevens sprake is van een voortgezette behandeling en de vorige behandeling (in 1997) wel voor vergoeding in aanmerking kwam. Ten slotte bestrijdt eiseres verweerders besluit om haar bezwaren kennelijk ongegrond te verklaren. Volgens haar is in het onderhavig geval geen sprake van een situatie als bedoeld in artikel 7:3 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Eiseres verzoekt om vergoeding van de door haar geleden schade.
4. De rechtbank overweegt als volgt.
5. De rechtbank oordeelt allereerst dat verweerder in het bestreden besluit ten onrechte heeft besloten dat er sprake was van een situatie zoals bedoeld in artikel 7:3, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb. Het afzien van de – in artikel 7:2 van Pro de Awb neergelegde – hoorplicht kan immers alléén aan de orde zijn indien uit het bezwaarschrift zelf reeds aanstonds blijkt dat de bezwaren van de indiener van het bezwaarschrift ongegrond zijn en er redelijkerwijs geen twijfel mogelijk is over die conclusie. Van een kennelijk ongegrond bezwaar is in het algemeen ook sprake wanneer het om een gebonden besluit gaat en er geen verschil van mening is over de juistheid van de in het primaire besluit aangenomen feiten. Naar het oordeel van de rechtbank zijn voornoemde situaties in het onderhavige geval niet aanwezig. Verweerder had derhalve het bezwaar van eiseres niet als kennelijk ongegrond kunnen beschouwen zodat er voor verweerder, gelet op het bepaalde in artikel 7:2 van Pro de Awb, een plicht bestond om eiseres omtrent haar bezwaren te horen. Reeds hierom kan het bestreden besluit wegens strijd met de wet niet in stand blijven en zal het worden vernietigd.
6. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de ZFW hebben verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
7. De aard, inhoud en omvang van de verstrekkingen worden nader geregeld in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Besluit van 4 januari 1966, Stb. 1966, 3, laatstelijk gewijzigd bij besluit van 23 december 2004, Stb. 2004, 726, hierna: het Verstrekkingenbesluit).
8. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de ZFW, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. In het vierde lid van genoemd artikel 12 is Pro bepaald dat de omvang van deze zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Deze regels zijn neergelegd in de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 24 november 1999, Stcrt. 1999, 235, gerectificeerd in Stcrt. 1999, 241, laatstelijk gewijzigd bij Regeling van 17 december 2004, Stcrt. 2004, 248, hierna: de Regeling).
9. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van de Regeling, zoals die gold tot 1 januari 2005, bestaat – voor zover in onderhavig geschil van belang – slechts aanspraak op behandeling van plastisch-chirurgische aard indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld;
d. (…);
e. (…).
10. Met ingang van 1 januari 2005 is artikel 2 van Pro de Regeling gewijzigd (zie de Regeling van 17 december 2004 (Stcrt. 2004, 248)). Artikel 2 luidt Pro sindsdien – voor zover in dit geschil van belang – als volgt:
1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
d. (…);
e. (…).
2. De in het eerste lid bedoelde behandelingen omvatten niet:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bedoeld in het eerste lid, onderdeel c;
b. (…);
c. (…);
d. (…).
11. De rechtbank stelt vast dat bij vorenvermelde wijziging van de Regeling door de betreffende Minister geen regels van overgangsrecht zijn vastgesteld. Onder verwijzing naar vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) (onder meer de uitspraak van 27 januari 2003, gepubliceerd in RSV 2003/84) oordeelt de rechtbank dan ook dat het gewijzigde artikel 2 van Pro de Regeling geldt vanaf het tijdstip van inwerkingtreding, te weten per 1 januari 2005, óók voor de op dat tijdstip reeds bestaande rechtsverhoudingen (onmiddellijke werking). Ingevolge het bepaalde in artikel 7:11 van Pro de Awb dient verweerder in bezwaar het primaire besluit volledig te heroverwegen en daarbij derhalve te toetsen aan de wettelijke voorschriften zoals die ten tijde van de heroverweging luidden. Nu het bestreden besluit is gedateerd nà 1 januari 2005, heeft verweerder terecht en op goede gronden besloten de aanvraag van eiseres, om in aanmerking te komen voor de vergoeding van de kosten verbonden aan de door haar gevraagde plastisch-chirurgische behandeling, te toetsen aan de regelgeving zoals die geldt nà 1 januari 2005.
12. Echter, uit het – zich onder de gedingstukken bevindende – verweerschrift van 4 november 2005 leidt de rechtbank af dat verweerder (kennelijk) een beleid hanteert ingevolge welk hij een aanvraag, die dateert van vóór 1 januari 2005, ten gunste van zijn verzekerden tevens toetst aan het oude recht. Naar vaste jurisprudentie van de CRvB (onder meer de uitspraak van 3 januari 2006, gepubliceerd in JWWB 2006/53) betekent dit dat de aanwezigheid en de toepassing van dit begunstigende beleid als een gegeven wordt aanvaard, met dien verstande dat de rechter alleen toetst of dat beleid op consistente wijze is toegepast. Blijkens het bestreden besluit en het verweerschrift heeft verweerder overeenkomstig dit beleid beslist. Door haar aanvraag tevens te toetsen aan het niet langer meer van toepassing zijnde recht, heeft verweerder eiseres naar het oordeel van de rechtbank zeker niet tekort gedaan. De rechtbank kan eiseres in haar grief ter zake dan ook niet volgen.
13. Uit het bestreden besluit en het verweerschrift leidt de rechtbank af dat verweerder de aanvraag van eiseres om vergoeding van de kosten verbonden aan de door eiseres gevraagde plastisch-chirurgische behandeling heeft afgewezen op grond van het bepaalde in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, b, en c, van de Regeling (oud en nieuw). Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat in het onderhavig geval niet gesproken kan worden van een verminking in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling (oud en nieuw). De rechtbank vindt steun voor dit oordeel in de gedingstukken, waaruit naar voren komt dat bij eiseres sprake is van klachten van de bovenoogleden, bestaande uit een zwaar en moe gevoel en een blikveldbeperking. Verder komt hieruit naar voren dat eiseres haar wenkbrauwen moet optrekken, waardoor rimpels ontstaan in haar voorhoofd, en dat zij hiervan hoofdpijnklachten ondervindt. Hoewel de rechtbank begrip heeft voor het feit dat eiseres hinder ondervindt van de gevolgen van haar klachten aan de bovenoogleden, leidt dat nog niet tot het oordeel dat sprake is van een verminking. Daarvan kan slechts worden gesproken in het geval van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel. De rechtbank wijst in dit verband op de uitspraak van de CRvB van 8 oktober 1999 (gepubliceerd in RSV 1999/306). Van een misvorming van een lichaamsdeel is in het onderhavige geval geen sprake.
14. Naar het oordeel van de rechtbank bieden de gedingstukken evenmin grondslag voor de stelling dat de bovenoogleden van eiseres het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling (nieuw).
15. Voor verweerders standpunt, dat bij eiseres evenmin sprake is van een functionele stoornis in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling (oud en nieuw) alsmede dat bij haar evenmin sprake is van verlamde of verslapte bovenoogleden, die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld, in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling (oud) vindt de rechtbank evenwel onvoldoende steun in de gedingstukken. In dit verband overweegt de rechtbank als volgt.
16. Voorop staat dat uit de wijze waarop de Regeling is geformuleerd voortvloeit dat een functiestoornis als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling (oud en nieuw), zoals een gezichtsveldbeperking, objectief aantoonbaar moet zijn. Verweerder heeft – blijkens het bestreden besluit en het verweerschrift – gesteld dat bij eiseres, ondanks hetgeen door haar terzake naar voren is gebracht, geen sprake is van een gezichtsveldbeperking, omdat de pupillen van eiseres – gezien de portretfoto’s – bij het recht vooruit kijken niet geheel of gedeeltelijk zijn bedekt. Teneinde te kunnen beoordelen of verweerder in dit verband een juiste maatstaf heeft gehanteerd, heeft de rechtbank in enkele – ook bij de rechtbank aanhangige – zaken, waarin door haar dezelfde vraag dient te worden beantwoord, nader advies ingewonnen bij deskundige professor dr. M.P. Mourits, oogarts bij het Academisch Medisch Centrum (Universiteit van Amsterdam). Hierbij is Mourits de vraag voorgelegd op welke wijze objectief kan worden vastgesteld of er bij verlamde of verslapte bovenoogleden sprake is van een beperking van het gezichtsveld. Tevens is Mourits gevraagd aan te geven of de door verweerder gehanteerde norm, dat sprake is van een gezichtsveldbeperking als de pupil geheel of gedeeltelijk door de bovenoogleden wordt bedekt bij het recht vooruit kijken, correct is.
17. Op vorenvermelde vragen heeft Mourits geantwoord dat door het verrichten van een gezichtsveldonderzoek, door middel van de zogenaamde Humphrey perimeter, kan worden vastgesteld of sprake is van een gezichtsveldbeperking. Bij de uitvoering van dit onderzoek kijkt de proefpersoon naar de binnenkant van een boloppervlak en houdt deze het oog gefixeerd op één punt. Vervolgens worden rond dit punt lichtjes van wisselende sterkte aangeboden. Volgens Mourits meet het systeem welke punten wel en welke niet gezien worden en controleert het op fout positieve en fout negatieve bevindingen. Mourits stelt verder dat deze methode nationaal en internationaal wordt gehanteerd. Voorts heeft Mourits aangegeven dat inderdaad sprake is van een gezichtsveldbeperking wanneer de pupil bij het recht vooruit kijken geheel of gedeeltelijk door de bovenoogleden wordt bedekt. Volgens Mourits wordt dit laatste aannemelijk gemaakt door de gezichtsvelden naast de portretfoto te leggen. De rechtbank neemt de bevindingen en conclusies van Mourits over en maakt die tot de hare.
18. Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit de antwoorden van Mourits dat een gezichtsveldbeperking kan worden vastgesteld door het verrichten van het Humphrey perimeter-onderzoek, waarna de resultaten daarvan (de gezichtsvelden) worden vergeleken met de portretfoto. Anders dan voorheen oordeelt de rechtbank thans dat niet kan worden volstaan met het - aan de hand van de portretfoto van betrokkene - vaststellen of de pupil geheel of gedeeltelijk wordt bedekt bij het recht vooruit kijken. Onontbeerlijk is hiervoor tevens het verrichten van nader onderzoek volgens een voldoende objectieve methode, zoals het door Mourits genoemde Humphrey perimeter-onderzoek.
19. Voor onderhavig besluit betekent dit het volgende. Uit de gedingstukken volgt dat verweerder zich bij het beantwoorden van de vraag of bij eiseres sprake is van een gezichtsveldbeperking heeft beperkt tot het beoordelen van de portretfoto’s van eiseres. Verweerder heeft geen Humphrey perimeter-onderzoek noch een ander objectief onderzoek verricht dan wel laten verrichten. De rechtbank concludeert dan ook dat het bestreden besluit op dit punt onzorgvuldig is voorbereid en een deugdelijke motivering ontbeert. Ook om deze reden kan het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2 en Pro 7:12, eerste lid, van de Awb niet in stand blijven.
20. Verweerders stelling, zoals weergegeven in zijn brief van 11 juli 2006, dat een gezichtsveldonderzoek niet nodig is, kan de rechtbank gelet op de – hiervoor vermelde – antwoorden van Mourits niet volgen. Voorts stelt verweerder dat Mourits heeft bevestigd dat de methode, die verweerder hanteert, correct is. Verweerder kan hierin slechts gedeeltelijk worden gevolgd. Mourits geeft immers aan dat een zo objectief mogelijke indruk van het gezichtsveld verkregen wordt door de resultaten van een gezichtsveldonderzoek zoals door hem beschreven naast de portretfoto te leggen. De rechtbank volgt de door haar geraadpleegde deskundige in zijn oordeel.
21. Het beroep van eiseres op het vertrouwensbeginsel kan niet slagen. In tegenstelling tot eiseres kan de rechtbank in het primaire besluit van 5 januari 2005 geen ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging lezen met betrekking tot de aanspraken van eiseres op vergoeding van de door haar verzochte plastisch-chirurgische behandeling. Evenmin slaagt de stelling van eiseres dat sprake is van een voortgezette behandeling. Onder verwijzing naar de uitspraak van de CRvB van 8 oktober 2003 (gepubliceerd in USZ 2003/357) overweegt de rechtbank dat een aanspraak op de door betrokkene verzochte behandeling van plastisch-chirurgische aard ook geldend kan worden gemaakt indien die ingreep beschouwd kan worden als een "voortgezette behandeling". Vereist is dan evenwel dat die plastisch-chirurgische ingreep strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de betreffende vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare, operatieresultaat. Eiseres heeft niet aannemelijk gemaakt dat het destijds beoogde operatieresultaat, wat dat ook moge zijn geweest, niet is behaald.
22. Het beroep is gegrond. Het bestreden besluit zal worden vernietigd. Verweerder zal worden opgedragen een nieuw besluit op de bezwaren van eiseres te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. Verweerder zal zich bij dat besluit uit moeten laten over het verzoek om schadevergoeding. Ter informatie van eiseres merkt de rechtbank op dat verweerder in zijn nog te nemen nieuwe beslissing opnieuw tot de conclusie kan komen dat eiseres geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten verbonden aan de door haar gewenste plastisch-chirurgische behandeling.
23. In verband met de gegrond verklaring van het beroep acht de rechtbank termen aanwezig verweerder te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten zijn met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht en de daarbij behorende bijlage begroot op in totaal € 483,00 voor kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand:
• 1 punt voor het indienen van een (aanvullend) beroepschrift; 0,5 punt voor repliek;
• waarde per punt € 322,00
• wegingsfactor 1.
24. Tevens zal de rechtbank bepalen dat door VGZ Zorgverzekeraar N.V. aan eiseres het door haar gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00 dient te worden vergoed.
25. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- gelast VGZ Zorgverzekeraar N.V. aan eiseres te vergoeden het door haar gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00;
- veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten vastgesteld op € 483,00;
- wijst VGZ Zorgverzekeraar N.V. aan als de rechtspersoon die de proceskosten dient te vergoeden.
Aldus gedaan door mr. B.A.J. Zijlstra, als voorzitter, en mr. M. Lammers en mr. A.J. Schaap, als leden, en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. J.M.C. Schuurman-Kleijberg als griffier op 2 februari 2007.
Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Afschriften verzonden: