Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 06/242
Uitspraak van de meervoudige kamer van 13 april 2006
inzake
[eiser],
te [woonplaats],
eiser,
gemachtigde mr. M.G.M. Reinaerts,
tegen
Stichting Ziekenfonds VGZ,
te Eindhoven,
verweerster.
Procesverloop
Bij besluit van 28 januari 2005 heeft verweerster eisers aanvraag om in aanmerking te komen voor vergoeding van de kosten voor het geneesmiddel clopirogrel (hierna: plavix) ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw) afgewezen.
Het hiertegen namens eiser ingediend bezwaar is door verweerster bij besluit van 13 december 2005 gedeeltelijk gegrond verklaard. Verweerster heeft hierbij bepaald dat aan eiser enkel over de periode van 10 oktober 2004 tot 10 april 2005 de kosten van het gebruik van het geneesmiddel plavix alsnog worden vergoed.
Tegen laatstgenoemd besluit heeft eiser beroep ingesteld.
Partijen hebben schriftelijk toestemming verleend voor het achterwege laten van de behandeling van het beroep op een zitting, als bedoeld in artikel 8:57 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De rechtbank heeft het onderzoek vervolgens op 12 april 2006 gesloten.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerster terecht en op goede gronden heeft geweigerd de kosten verbonden aan de verstrekking van het geneesmiddel plavix na 10 april 2005 te vergoeden.
2. Aan het bestreden besluit ligt het standpunt van verweerster ten grondslag dat ingevolge de geldende regelgeving aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van het geneesmiddel plavix na het optreden van een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging voor de duur van zes maanden. Derhalve kan vergoeding van de kosten van het geneesmiddel plavix na 10 april 2005 niet worden gehonoreerd, aldus verweerster.
3. Eiser heeft in beroep naar voren gebracht dat hij het medisch oordeel van verweerster niet bestrijdt. Evenmin bestrijdt hij het besluit van verweerster om hem tot 10 april 2005 de kosten van het geneesmiddel plavix te vergoeden. Eiser kan zich evenwel niet verenigen met het feit dat de vergoeding na 10 april 2005 niet wordt voortgezet. Eiser doet in dit verband een beroep op de redelijkheid en billijkheid en verwijst daartoe naar de nieuwe, ruimere Regeling Zorgverzekering - die met ingang van 1 januari 2006 van kracht is geworden -, naar hetgeen de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie te Utrecht terzake heeft bepleit en naar de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank ‘s-Gravenhage van 6 januari 2006 (LJN-nr. AU9166, gepubliceerd op rechtspraak.nl). Tenslotte kan eiser zich niet verenigen met het besluit van verweerster zijn verzoek om ingevolge artikel 7:15 van Pro de Awb de proceskosten te vergoeden af te wijzen. Volgens eiser is er sprake van een onrechtmatig primair besluit nu verweerster zijn bezwaren in het bestreden besluit gedeeltelijk gegrond heeft verklaard.
4. Dienaangaande overweegt de rechtbank als volgt.
5. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder j, van de ZFW hebben verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op farmaceutische zorg.
6. De aard, inhoud en omvang van de verstrekkingen worden nader geregeld in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Besluit van 4 januari 1966, Stb. 1966, 3, laatstelijk gewijzigd bij Besluit van 23 december 2004, Stb. 2004, 726, hierna: het Verstrekkingenbesluit).
7. Ingevolge artikel 9, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit omvat farmaceutische zorg de aflevering van de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. Deze regels zijn neergelegd in de Regeling farmaceutische hulp 1996 (Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 11 december 1995, Stcrt. 1995, 251 laatstelijk gewijzigd bij Regeling van 14 december 2004, Stcrt. 2004, 247, hierna: de Regeling).
8. Ingevolge artikel 1 van Pro de Regeling omvat de farmaceutische hulp de geregistreerde geneesmiddelen, zoals genoemd in bijlage 1 bij deze regeling. Artikel 2 van Pro de Regeling bepaalt dat, indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot een van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, de farmaceutische hulp slechts aflevering van dat geneesmiddel omvat indien voldaan is aan de bij die categorie vermelde voorwaarden.
9. In bijlage 2 van de Regeling onder punt 25 is als voorwaarde voor aflevering van clopidogrel (plavix) gesteld dat aflevering uitsluitend geschiedt voor een verzekerde, die:
a. na een doorgemaakt myocardinfarct of ischemisch cerebrovasculair accident of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur vanwege overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of een andere absolute contra-indicatie voor acetylsalicylzuur heeft;
b. voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zonder STsegmentstijging gedurende zes maanden is aangewezen op het middel in combinatie met acetylsalicylzuur.
10. Onder verwijzing naar vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB), onder meer de uitspraken van 28 september 2000 en van 28 januari 2004 (gepubliceerd in RSV 2000/250 respectievelijk in RSV 2004/116) overweegt de rechtbank dat het dwingendrechtelijke karakter van de hiervoor aangehaalde bepalingen, die een limitatieve opsomming van af te leveren geneesmiddelen bevatten en daardoor een gesloten stelsel vormen, uitgangspunt behoort te zijn voor het antwoord op de vraag of in een concreet geval terecht aflevering van een geneesmiddel aan een verzekerde is geweigerd. Slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden kan toepassing van die bepalingen in die mate in strijd komen met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn. De CRvB heeft in dit verband overwogen dat de zorgverzekeraar de vraag onder ogen had moeten zien of er sprake was van een levensbedreigende situatie, dan wel van een medisch ernstig bedreigende situatie met mogelijk onherstelbare gevolgen, voor een of meer vitale organen van de betrokken verzekerde.
11. De rechtbank stelt voorop dat tussen partijen niet in geschil is dat eiser op 10 oktober 2004 in het ziekenhuis is opgenomen wegens een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging. Voorts is niet in geschil dat eiser naast plavix tevens is aangewezen op gebruik van het geneesmiddel acetylsalicylzuur. Gelet op de voorwaarden zoals opgenomen in punt 25 van bijlage 2 van de Regeling, heeft verweerster eiser dan ook terecht in aanmerking gebracht voor vergoeding van de kosten van het gebruik van het geneesmiddel plavix voor de duur van zes maanden.
12. De rechtbank oordeelt voorts dat zich in onderhavig geval wellicht de uitzonderingssituatie voordoet waarin een strikte toepassing van evengenoemde wettelijke voorschriften wegens strijd met regels van ongeschreven recht achterwege dient te blijven en een aanspraak op vergoeding van de kosten van het gebruik van het geneesmiddel plavix ook na 10 april 2005 aan eiser niet kan worden ontzegd. In dit verband wijst de rechtbank op de mogelijkheid dat de behandelend sector van mening is dat voor eiser – gelet op (de ernst van) zijn aandoening – geen alternatief voorhanden is. Voorts kan de mogelijkheid bestaan dat bij het niet verstrekken van het geneesmiddel plavix functieverlies kan plaatsvinden. Ten slotte overweegt de rechtbank dat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport reeds ten tijde van het bestreden besluit voornemens was het geneesmiddel plavix met ingang van 1 januari 2006 in het verstrekkingenpakket van de Regeling Zorgverzekeringen op te nemen. De rechtbank wijst in dit verband op de Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 5 december 2005, nr. Z/VV-2639795, houdende vervanging van de bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2005, nr. 246). In hetgeen eiser heeft aangevoerd met betrekking tot zijn gezondheidstoestand en met betrekking tot de effectiviteit van het middel plavix had verweerster naar het oordeel van de rechtbank aanleiding moeten zien om onderzoek te doen naar de hiervoor gestelde mogelijkheden ten aanzien van alternatieven en risico’s voor eiser. Verweerster heeft hiernaar geen onderzoek verricht en derhalve geen blijk gegeven van een onder de gegeven omstandigheden in evenbedoeld uitzonderingskader passende afweging van wederzijdse belangen.
13. De rechtbank is gelet op het vorenoverwogene van oordeel dat, nu verweerster een zorgvuldige en deugdelijk gemotiveerde afweging van de onder omstandigheden van het onderhavige geval in aanmerking te nemen belangen achterwege heeft gelaten, het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2, 3:4 en 7:12, eerste lid, van de Awb niet in stand kan blijven. Het bestreden besluit zal derhalve worden vernietigd.
14. Met betrekking tot eisers grieven aangaande verweersters weigering over te gaan tot vergoeding van de proceskosten, die zijn gemaakt in de bezwaarprocedure, overweegt de rechtbank als volgt.
15. Artikel 7:15, tweede lid, van de Awb bepaalt het volgende.
De kosten, die de belanghebbende in verband met de behandeling van het bezwaar redelijkerwijs heeft moeten maken, worden door het bestuursorgaan uitsluitend vergoed op verzoek van de belanghebbende voorzover het bestreden besluit wordt herroepen wegens aan het bestuursorgaan te wijten onrechtmatigheid.
16. Uit deze bepaling volgt dat een bestuursorgaan alléén tot vergoeding van de proceskosten hoeft over te gaan wanneer de kosten redelijkerwijs zijn gemaakt, het primaire besluit is herroepen en deze herroeping te wijten is aan onrechtmatigheid van de zijde van het bestuursorgaan. In tegenstelling tot hetgeen verweerster voorstaat is de rechtbank van oordeel dat verweerster bij het nemen van het bestreden besluit het primaire besluit van 28 januari 2005 heeft herroepen. Onder verwijzing naar de uitspraak van de Afdeling Rechtsspraak van de Raad van State van 27 april 2005 (LJN-nr. AT4739, gepubliceerd op rechtspraak.nl) vindt herroeping immers plaats indien een ontvankelijk bezwaar leidt tot een intrekking of wijziging van het primaire besluit. In dit geval heeft het bezwaar geleid tot het, weliswaar voor beperkte duur, alsnog overgaan tot vergoeding van het geneesmiddel plavix. Bij het primaire besluit heeft verweerster geweigerd eiser enige vergoeding voor het gebruik van het geneesmiddel plavix te geven.
17. Onder verwijzing naar de uitspraak van de CRvB van 10 februari 2005 (LJN-nr. AS6540, gepubliceerd op rechtspraak.nl) overweegt de rechtbank voorts dat indien een bestuursorgaan een voor bezwaar vatbaar besluit heeft genomen dat wegens onrechtmatigheid geen stand houdt, dit orgaan de betrokkene in het algemeen niet kan tegenwerpen dat deze ten onrechte een bezwaarschrift heeft ingediend of daarbij ten onrechte gebruik heeft gemaakt van de diensten van een juridisch deskundige. Immers, het bestuursorgaan is verantwoordelijk voor zijn besluit en draagt het risico van de onrechtmatigheid ervan. Gelet op bovenstaande oordeelt de rechtbank dat in onderhavig geval sprake is van redelijkerwijs gemaakte kosten.
18. Tenslotte oordeelt de rechtbank dat ook is voldaan aan de – in artikel 7:15, tweede lid, van de Awb verwoorde – voorwaarde dat de herroeping van het primaire besluit te wijten is aan onrechtmatigheid van de zijde van het bestuursorgaan. Bij zijn aanvraag heeft eiser een verklaring van de behandelend cardioloog Botman van 21 december 2004 overgelegd. Hierin heeft de cardioloog aangegeven dat eiser op 10 oktober 2004 is opgenomen in het ziekenhuis vanwege een acuut coronair syndroom. Nu punt 25, aanhef en onder b, van bijlage 2 van de Regeling aangeeft dat vergoeding van plavix voor de duur van zes maanden geschiedt voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging en verweerster bij de aanvraag op de hoogte was gesteld van eisers aandoening, had het op de weg van verweerster gelegen nader onderzoek te doen naar de vraag of bij eisers aandoening tevens sprake was van het afwezig zijn van ST-segmentstijging.
19. Naar het oordeel van de rechtbank is ook voldaan aan de overige in artikel 7:15 van Pro de Awb genoemde voorwaarden. Gelet op bovenstaande had verweerster eisers verzoek tot vergoeding van de proceskosten, gemaakt tijdens de bezwaarprocedure, niet kunnen afwijzen. Eisers grief terzake treft derhalve doel.
20. Gelet op vorenoverwogene zal het beroep gegrond worden verklaard. Verweerster zal worden opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van hetgeen de rechtbank heeft overwogen. Verweerster dient hierbij tevens een besluit te nemen over het vergoeden van de proceskosten die eiser tijdens de bezwaarprocedure heeft gemaakt.
21. Nu het beroep gegrond zal worden verklaard, acht de rechtbank termen aanwezig verweerster te veroordelen in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten zijn met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht en de daarbij behorende bijlage begroot op in totaal € 322,00 voor kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand:
• 1 punt voor het indienen van een (aanvullend) beroepschrift;
• waarde per punt € 322,00
• wegingsfactor 1.
22. Tevens zal de rechtbank bepalen dat door verweerster aan eiser het door hem gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00 dient te worden vergoed.
23. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerster een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- gelast verweerster aan eiser te vergoeden het door hem gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00;
- veroordeelt verweerster in de door eiser gemaakte proceskosten vastgesteld op € 322,00.
Aldus gedaan door mr. P.A.M. Penders, als voorzitter, en mr. M.G.P.A. Burghoorn en mr. P.P.M. van der Burgt, als leden, in tegenwoordigheid van mr. J.M.C. Schuurman-Kleijberg als griffier en in het openbaar uitgesproken op 13 april 2006.
Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Afschrift verzonden: