ECLI:NL:RBROT:2024:5872

• Datum uitspraak: 7 juni 2024
• Publicatiedatum: 25 juni 2024
• Zaaknummer: 10707398
• Instantie: Rechtbank Rotterdam
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: S.H. Poiesz
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Toewijzing eis tot herstel van een verzekeringsovereenkomst na beschuldiging van fraude

In deze zaak heeft de kantonrechter van de Rechtbank Rotterdam op 7 juni 2024 uitspraak gedaan in een geschil tussen een eiser en een gedaagde zorgverzekeraar. De eiser, vertegenwoordigd door mr. A. Alkir, had een zorgverzekering bij de gedaagde, vertegenwoordigd door mr. M.F. Lameris. De zaak betreft de toewijzing van een eis tot herstel van de verzekeringsovereenkomst, nadat de gedaagde eiser beschuldigde van het indienen van valse declaraties. De eiser had in 2022 medische kosten gedeclareerd die hij had gemaakt in Turkije, maar de gedaagde weigerde deze declaraties te vergoeden op basis van vermeende misleiding en fraude. De rechter oordeelde dat niet was komen vast te staan dat de eiser opzet had om de gedaagde te misleiden. De rechter concludeerde dat de eiser niet opzettelijk had geprobeerd om de gedaagde te benadelen en dat de communicatie van de gedaagde niet duidelijk genoeg was geweest. Hierdoor was er onvoldoende grond voor de beëindiging van de verzekeringsovereenkomst en de registratie van de persoonsgegevens van de eiser in frauderegisters. De rechter heeft de gedaagde veroordeeld om de verzekeringsovereenkomst te herstellen en de persoonsgegevens van de eiser te verwijderen uit de registers. Tevens is de gedaagde veroordeeld in de proceskosten, die zijn begroot op € 892,73, met wettelijke rente.

Uitspraak

RECHTBANK ROTTERDAM

locatie Rotterdam

zaaknummer: 10707398 CV EXPL 23-25484

datum uitspraak: 7 juni 2024

Vonnis van de kantonrechter

in de zaak van

[eiser] ,

woonplaats: [woonplaats],

eiser,

gemachtigde: mr. A. Alkir,

tegen

[gedaagde] ,

vestigingsplaats: [vestigingsplaats],

gedaagde,

gemachtigde: mr. M.F. Lameris.

De partijen worden hierna ‘[eiser]’ en ‘[gedaagde]’ genoemd.

1. De procedure

1.1.

Het dossier bestaat uit de volgende processtukken:

• de dagvaarding van 8 september 2023, met bijlagen 1 tot en met 15;
• het antwoord, met bijlagen 1 tot en met 5;
• de spreekaantekeningen van mr. Alkir.

1.2.

Op 23 januari 2024 is de zaak tijdens een zitting besproken met [eiser] en

mr. Alkir en met R.R. Hardin, medewerker bijzonder onderzoek bij [gedaagde] en mr. Lameris.

2. De feiten

2.1.

[eiser] heeft een zorgverzekering gehad bij [gedaagde] voor hem en zijn gezinsleden. In artikel 12 van de polisvoorwaarden staat - verkort weergegeven - het volgende:

LID 2 VERPLICHTINGEN ROND DECLARATIE ZORGKOSTEN

(…)

Indien u een nota van een zorgaanbieder zelf heeft betaald, kunnen wij u verzoeken om een schriftelijk betaalbewijs. Dit geldt ook wanneer u de nota van de zorgaanbieder contant heeft betaald. Daarnaast kunnen wij u ook vragen om ons de originele nota toe te sturen wanneer u uw nota digitaal bij ons heeft ingediend. Bewaar betaalbewijzen en originele nota's daarom minimaal tweejaar nadat u uw nota bij ons heeft ingediend. Als wij u verzoeken om een schriftelijk betaalbewijs of de originele nota en u ons hiervan niet kan voorzien, wijzen wij uw declaratie (alsnog) af en krijgt u hierover bericht.

(…)

LID 5 FRAUDE

U bent verplicht ons alle relevante en juiste informatie te geven. Geeft u (of uw zorgverlener) ons een verkeerde voorstelling van zaken, valse of misleidende stukken of doet u (of uw zorgverlener) een onware opgave met betrekking tot uw rechtstreekse (of via uw zorgverlener) ingediende declaratie of heeft u (of

uw zorgverlener) anderszins gehandeld met het opzet ons te benadelen dan:

a.
vervalt het recht op vergoeding van de gehele declaratie, waaronder alle ingediende declaraties van het declaratieformulier, en ook voor dat deel waarover geen onware opgave is gedaan en/of een verkeerde voorstelling van zaken is gegeven;

b.
zullen wij een onderzoek (laten) instellen om ons vermoeden van fraude en/of misleiding vast te stellen. Gedurende dit onderzoek gaan wij niet over tot uitbetaling van de vergoeding van uw declaratie(s);

c.
vorderen wij reeds uitgekeerde vergoeding(en), (onderzoeks)kosten, respectievelijk alle kosten die verband houden met de vaststelling van de fraude bij u terug;

d.
hebben wij bij vastgestelde fraude en/of misleiding het recht de zorgverzekeringsovereenkomst met onmiddellijke ingang te beëindigen;

e.
zullen wij intern registreren, registratie doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen en doen wij hiervan zo nodig aangifte bij de politie;

f.
zullen wij gedurende vijf jaar geen nieuwe zorgverzekering met u sluiten.

Het bovenstaande geldt eveneens als iemand anders namens u of uw zorgverlener de genoemde handelingen uitvoert. (…)

2.2.

[eiser] en zijn dochter Sinem zijn in de zomer van 2022 medisch behandeld in een ziekenhuis in Alanya, Turkije.

2.3.

Van het ziekenhuis heeft [eiser] vijf facturen ontvangen. Drie daarvan staan op naam van zijn dochter, één staat op naam van [eiser] zelf, en één staat op naam van “[naam 2]”, een sociale zekerheidsinstantie in Turkije (hierna: SGK). Het gaat om de volgende facturen:

Factuurnummer

Factuur-datum

Op naam van

Bedrag

K312022000072758

18-07-2022

[naam 1]

450,- Turkse lira (TL)

K312022000072759

18-07-2022

[naam 1]

787,- TL

K312022000072760

18-07-2022

[naam 1]

1000,- TL

K312022000084584

12-08-2022

[eiser]

889,47 EUR

AL32022000000012

31-07-2022

[naam 2]

2.213.975,80 TL

2.4.

[eiser] heeft op 1 september 2022 de facturen via een webformulier ingediend bij [gedaagde]. Daarbij heeft hij de vraag of hij de nota(’s) al heeft betaald bevestigend beantwoord. Op de vraag welk bedrag hij heeft betaald, heeft [eiser] onder meer geantwoord 889,47 Euro en 2.213,97 Turkse lira.

2.5.

Bij brief van 12 september 2022, gericht aan [naam 1], heeft [gedaagde] laten weten dat door [eiser] € 121.637,25 gedeclareerd is, waarvan € 126,78 vergoed wordt. Ook is een bedrag van € 121.510,47 vermeld aan inhoudingen. Bij de brief is een specificatie gevoegd. Daarin wordt vermeld dat een nota d.d. 31-07-2022 met een bedrag van
“€ 120.6” wordt afgewezen, met in een voetnoot de vermelding:
“Verzekerde is onbekend of onjuist”. Daarin wordt ook vermeld dat een nota d.d. 12-08-2022 met een bedrag van € 889,47 wordt afgewezen, met in een voetnoot de vermelding:
“Zie onze correspondentie.”

2.6.

[eiser] heeft op 19 september 2022 de factuur op naam van SGK opnieuw via een webformulier ingediend bij [gedaagde]. Daarbij heeft hij de vraag of hij de nota(’s) al heeft betaald bevestigend beantwoord. Op de vraag welk bedrag hij heeft betaald, heeft [eiser] geantwoord 889,47 Euro en 2.213,0 Turkse lira.

2.7.

Deze declaratie is afgewezen.

2.8.

[eiser] heeft op 1 oktober 2022 de factuur op zijn naam en de factuur op naam van SGK weer ingediend bij [gedaagde].

2.9.

Bij brieven van 8 november 2022, 23 november 2022 en 20 december 2022, de laatste twee per aangetekende post verzonden, heeft de afdeling bijzonder onderzoek van [gedaagde] onder meer het volgende geschreven aan [eiser]:

“(…)Ons is niet geheel duidelijk of de door u op 1 september 2022, 19 september 2022 en 1 oktober 2022 gedeclareerde kosten door een verzekering of andere instantie zijn betaald. Derhalve verzoeken wij u om dit binnen 14 dagen en uitsluitend schriftelijk aan ons bekend te maken. (…)”.

2.10.

[eiser] heeft niet gereageerd op de brieven.

2.11.

Bij brief van 5 januari 2023 heeft [gedaagde], onder verwijzing naar voormelde brieven waarop geen reactie is ontvangen, onder meer het volgende geschreven aan [eiser]:

“(…) Wij hebben uw gedeclareerde nota's nader gecontroleerd en uit deze controle is gebleken dat één van de nota's aan de SGK is gericht. Wij moeten dan ook constateren dat de desbetreffende nota door de SGK is betaald. Alvorens wij een beslissing nemen, stellen wij u in het kader van hoor en wederhoor in de gelegenheid om hieromtrent binnen 14 dagen en uitsluitend schriftelijk uw zienswijze te geven. Mochten wij binnen de gestelde termijn geen schriftelijke reactie van u ontvangen dan zullen wij een beslissing nemen op basis van de bij ons aanwezige stukken. (…)

2.12.

Op 17 januari 2023 is telefonisch contact geweest tussen [eiser] en [gedaagde], waarbij [eiser] op betaling heeft aangedrongen.

2.13.

Bij aangetekend verzonden brief van 19 januari 2023, die nagenoeg gelijkluidend is aan de brief van 5 januari 2023 heeft [gedaagde] die brief in herinnering gebracht en [eiser] erop gewezen nog geen schriftelijke reactie te hebben ontvangen.

2.14.

Bij handgeschreven brief van 24 januari 2023 heeft [eiser] aan [gedaagde] meegedeeld dat hij de door hem in het buitenland gemaakte medische kosten uitbetaald heeft gekregen van zijn reisverzekering.

2.15.

Bij brief van 24 februari 2023 heeft [gedaagde] aan [eiser] meegedeeld dat hij niet is ingegaan op de constatering dat hij een nota heeft gedeclareerd die aan SGK gericht is en dat de betreffende nota door SGK betaald is. Te kennen is gegeven dat [gedaagde] vastgesteld heeft dat [eiser] getracht heeft [gedaagde] opzettelijk te misleiden door meerdere keren een nota te declareren die door SGK betaald is en dat zijn declaratie van 1 oktober 2022 niet voor vergoeding in aanmerking komt. Ook is [eiser] meegedeeld dat hij € 250,- aan onderzoekskosten moet betalen, dat zijn (persoons)gegevens worden opgenomen in het incidentenregister van [gedaagde] en in het extern Verwijzingsregister. Daarnaast heeft [gedaagde] de verzekeringsovereenkomst beëindigd. [eiser] is gewezen op klachtenregelingen.

2.16.

Bij brief van (naar het zich laat aanzien) 6 maart 2023 heeft [eiser] bezwaar gemaakt bij [gedaagde] om te worden bestempeld als fraudeur en op een lijst te komen. Gevraagd is om dit recht te zetten.

2.17.

Bij brief van 4 mei 2023 heeft [gedaagde] aan [eiser] meegedeeld dat zij blijft bij haar besluit van 24 februari 2023 en de genomen maatregelen, omdat hij opzettelijk geprobeerd heeft [gedaagde] te misleiden, door meermaals de nota gericht aan SGK, die 2.213.975,80 TL bedraagt, in te dienen en daarbij te vermelden dat hij die betaald heeft, zonder betaalbewijs mee te sturen. Te kennen is gegeven dat [eiser] daarop niet is ingegaan, zodat er geen reden is om het besluit te veranderen en [gedaagde] van mening blijft dat sprake is van fraude.

2.18.

Voor [eiser] heeft mr. Alkir zich gericht tot [gedaagde] om terug te komen op haar besluit, waarbij aanvullende stukken zijn toegezonden, maar zonder het beoogde resultaat.

3. Het geschil

3.1.

[eiser] eist samengevat:

om uiterlijk binnen zeven dagen na dit vonnis alle persoonsgegevens van [eiser] te verwijderen en verwijderd te houden uit het Interne verwijzingsregister, het Externe Verwijzingsregister en alle eventuele overige (fraude) registers waarin [gedaagde] deze gegevens heeft geregistreerd, zulks op straffe van een dwangsom van € 1.000,- per dag of deel daarvan dat [gedaagde] daarmee in gebreke blijft, althans deze registraties te verkorten tot een door de kantonrechter te bepalen periode;

om uiterlijk binnen zeven dagen na dit vonnis de verzekeringsovereenkomst tussen partijen in kracht te herstellen, zulks op straffe van een dwangsom van € 1.000,- per dag of deel daarvan dat [gedaagde] daarmee in gebreke blijft;

te verklaren voor recht dat [eiser] de onderzoekskosten van € 250,- niet aan [gedaagde] hoeft te betalen;

dat [gedaagde] wordt veroordeeld in de proceskosten, met rente, en in de nakosten;

dat het vonnis voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad wordt verklaard.

3.2.

[gedaagde] is het niet eens met de eis en concludeert tot afwijzing ervan, met veroordeling, uitvoerbaar bij voorraad, van [eiser] in de proceskosten en nakosten.

4. De beoordeling

Wat is de beslissing

4.1.

De eisen worden grotendeels toegewezen. De reden is dat niet is komen vast te staan dat [eiser] het opzet heeft gehad [gedaagde] te misleiden ^[1] . Gelet op wat naar voren is gebracht en de onderliggende stukken bestaat namelijk twijfel of [eiser] echt de bedoeling heeft gehad om [gedaagde] te bewegen tot betaling aan hem van 2.213.975,80 TL (ruim

€ 120.000,-). Daarom is er geen grond geweest om de verzekeringsovereenkomst met [eiser] te beëindigen en ook niet om zijn persoonsgegevens op te nemen in interne en externe registers.

Motivering

4.2.

Vooropgesteld wordt dat de door [eiser] bij de declaratie van kosten voor medische zorg in Turkije overgelegde factuur op naam van SGK geen valse of vervalste factuur is. De door [eiser] overgelegde verklaring van het ziekenhuis in Anlanya, waarin staat dat de factuur abusievelijk aan hun patiënt [eiser] gegeven is, biedt hiervoor mede basis.

4.3.

Uiteraard had [eiser] de declaratie waarop de factuur ziet niet (bij herhaling) moeten indienen bij [gedaagde], maar het lijkt erop dat dit bij vergissing is gebeurd.

4.4.

Als je na een medische behandeling vijf facturen meekrijgt van het ziekenhuis is het niet onbegrijpelijk dat je deze ter betaling doorgeleidt naar je ziektekostenverzekeraar zonder er veel aandacht aan te besteden. Zelfs als je er wat beter naar zou kijken, kan aan je aandacht ontsnappen dat één van de facturen op naam van een ander staat. Zoiets kan ook bij herhaling gebeuren, want een andere tenaamstelling op een factuur springt niet bij iedereen meteen in het oog.

4.5.

Het beeld dat het een vergissing was wordt bevestigd doordat [eiser] geen aanspraak heeft gemaakt op betaling van 2.213.975,80 TL maar bedragen van 2.213,97 en 2.213,00 TL heeft gedeclareerd (zie 2.4. en 2.6.) dus één duizendste van het bedrag vermeld in de factuur. Hij moet bij het declareren hebben gedacht dat de komma verkeerd was geplaatst. Uit niets blijkt dat aanspraak is gemaakt op betaling van het hogere bedrag en van het lagere bedrag (omgerekend €120,-) kun je je voorstellen dat hij kon menen dat hij het wél betaald had. Minder voorstelbaar weer is dat [eiser] de verzekering heeft willen oplichten voor een dergelijk luttel bedrag.

4.6.

[eiser] heeft bij de zitting naar voren heeft gebracht dat zijn zwager de declaratie van de ziektekosten voor hem heeft gedaan. Natuurlijk blijft [eiser] hiervoor verantwoordelijk, maar in deze situatie is het mogelijk dat zijn zwager er minder bedacht op is geweest of de factuur wel was betaald door [eiser], anders dan wanneer [eiser] zelf de factuur had ingediend. Dat [eiser] hierbij hulp heeft ingeschakeld, lijkt nodig te zijn geweest gelet op zijn zeer gebrekkige beheersing van de Nederlandse taal, wat tijdens de zitting ook bleek. Dat maakt ook dat controle van de declaratie en het schriftelijk communiceren met [gedaagde] voor hem moeilijk was.

4.7.

Bij dit alles speelt mee dat [gedaagde] ook niet heel duidelijk met [eiser] heeft gecommuniceerd. Zelfs voor iemand die goed de Nederlandse taal kan lezen, valt uit de brieven van [gedaagde] van 12 september 2022, 8 en 23 november 2022, en 20 december 2022 niet goed op te maken wat mis zou zijn aan de declaratie en waarom. Pas in de brief van 5 januari 2023 staat met zoveel woorden dat één van de facturen gericht is aan SGK en niet aan [eiser]. Aan de discrepantie tussen het bedrag op de factuur en het daadwerkelijk gedeclareerde bedrag worden helemaal geen woorden gewijd. Mede omdat de communicatie moeizaam verliep heeft het lang geduurd voordat [eiser] begreep dat hij betaling vroeg van een factuur die hij niet had betaald en die niet aan hem gericht was. Afgezien van de nogal cryptische brief van 12 september 2022 met specificatie lijkt de correspondentie meer gericht geweest op het verkrijgen van informatie met het oog op een al lopend fraudetraject dan op het informeren van [eiser] over wat problematisch was aan zijn declaratie.

4.8.

Daarom wordt overwogen dat hoewel [eiser] weliswaar tot drie keer toe [gedaagde] verkeerd heeft geïnformeerd het er alle schijn van heeft dat dit per ongeluk is gebeurd en er is dan ook onvoldoende grond geweest voor de conclusie van [gedaagde] dat [eiser] willens en wetens geprobeerd heeft haar te misleiden als bedoeld in artikel 7:941 lid 5 BW of fraude te plegen als bedoeld in artikel 12 lid 5 van de polisvoorwaarden.

4.9.

Dit leidt tot het oordeel dat er ook geen grond is geweest om onderzoekskosten bij [eiser] in rekening te brengen, de verzekeringsovereenkomst tussen partijen te beëindigen en de interne en externe registraties te doen op de voet van artikel 12 lid 5 onder c, d en e van de polisvoorwaarden.

4.10.

Om die reden worden de eisen toegewezen en zal [eiser] worden veroordeeld om de verzekeringsovereenkomst te herstellen en de registraties ongedaan te maken. Daarnaast wordt de gevraagde verklaring voor recht gegeven. De gevraagde dwangsommen zullen niet worden opgelegd, want daarvoor is geen reden naar voren gebracht.

[gedaagde] moet de proceskosten betalen

4.11.

[gedaagde] moet de proceskosten betalen, omdat zij ongelijk krijgt (artikel 237 Rv). De kantonrechter begroot deze kosten aan de kant van [eiser] op € 129,73 aan dagvaardingskosten, € 86,- aan griffierecht, € 542,- aan salaris voor de gemachtigde (2 punten x € 271,-) en € 135,- aan nakosten. Dat is in totaal € 892,73. Hier kan nog een bedrag bijkomen als dit vonnis wordt betekend. De wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen.

Dit vonnis is uitvoerbaar bij voorraad

4.12.

Dit vonnis wordt uitvoerbaar bij voorraad verklaard, omdat [eiser] dat eist en [gedaagde] daar niet op heeft gereageerd (artikel 233 Rv). Dat betekent dat het vonnis meteen mag worden uitgevoerd, ook als één van de partijen aan een hogere rechter vraagt om de zaak opnieuw te beoordelen.

5. De beslissing

De kantonrechter:

5.1.

veroordeelt [gedaagde] om uiterlijk binnen zeven dagen na dit vonnis:

• alle persoonsgegevens van [eiser] te verwijderen en verwijderd te houden uit het Interne verwijzingsregister, het Externe Verwijzingsregister en alle eventuele overige (fraude) registers waarin [gedaagde] deze gegevens heeft geregistreerd;
• de verzekeringsovereenkomst tussen partijen in kracht te herstellen;

5.2.

verklaart voor recht dat [eiser] de onderzoekskosten van € 250,- niet aan [gedaagde] hoeft te betalen;

5.3.

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, die aan de kant van [eiser] worden begroot op € 892,73 met de wettelijke rente zoals bedoeld in artikel 6:119 BW over dat bedrag vanaf de vijftiende dag na datum van dit vonnis tot de dag dat volledig is betaald;

5.4.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

5.5.

wijst al het andere af.

Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Poiesz en in het openbaar uitgesproken.

465

Voetnoten

1. Vgl. Hoge Raad 21-02-2020 ECLI:NL:HR:2020:311