2.12.Nationale Nederlanden heeft aan CED Forensic (hierna: CED) opdracht gegeven voor het uitvoeren van een zogenoemd toedrachtonderzoek, om helder te krijgen wat de toedracht van het incident van 19 oktober 2019 is. CED heeft daartoe op 2 maart 2020 een gesprek gevoerd met drie medewerkers van [naam verpleeghuis] , te weten mevrouw [persoon E] (manager), mevrouw [persoon F] (teamleider) en mevrouw [persoon D] (verzorgende). Daarnaast heeft CED op 30 maart 2020 een gesprek gevoerd met [persoon A] . In het onderzoeksrapport dat CED naar aanleiding daarvan per 8 mei 2020 heeft uitgebracht is, voor zover van belang, het volgende vermeld:
“
Gesprek verzekerde
(…)
U vraagt mij of de Argos Zorggroep, locatie “ [naam verpleeghuis] ”, specifiek is ingericht voor de zorg van agressieve patiënten. Ik kan u vertellen dat agressie voorkomt. De bewoners die hier verblijven hebben vaak last van dementie en/of gedragsproblematiek. Dus agressie past wel bij het ziektebeeld van de bewoners. Er zit een multidisciplinair team op de bewoners die bekend zijn met agressie of dat kunnen worden. Wekelijks worden de bewoners door het disciplinaire team besproken. Daarin wordt ook besproken hoe om te gaan met de bewoners en wordt een benaderwijze voorgeschreven zodat de verzorgde weet hoe te moeten handelen. Hiervoor wordt een benaderingswijze omschreven zodat een ieder weet hoe om te gaan met die bewoner.
(…)
Kunt u meer vertellen over de functie van mevrouw [persoon A] ?
(…) Zij is zorg assistent helpende, niveau 2, en hield zich bezig met toezichthouden op de woonkamer. Indien zich moeilijker zaken voordeden moest zij een niveau 3 medewerker oproepen. (…) [persoon A] mocht geen transfers doen. Dat betekent dat zij niet met behulp van tilliften transfers mag doen. Dit maakt dat zij alleen mobiele bewoners mag verzorgen. En omdat het haar eerste dag was, en zij ook van buitenaf kwam, heb ik haar heel de dag op sleeptouw genomen. Zij heeft daarvoor niet veel alleen gewerkt. (…)
Wat kunnen jullie vertellen over het incident van 19 oktober 2019?
(…)[persoon D] :Die dag liep [persoon A] met mij mee, maar was zij toch even alleen. Maar ik was altijd bij haar in de buurt. Op een gegeven moment werd ik door [persoon A] opgeroepen omdat er een bewoonster zou zijn gevallen. (…) Naar mijn weten is de bewoonster door eigen toedoen gevallen. De gevallen bewoonster was bekend met onrust. Ik gaf dat aan [persoon A] aan en vertelde dat de bewoonster agressief kan worden en daardoor kan gaan bijten of krabbelen. Ik zag dat [persoon A] hierop een aantal stappen naar achteren deed. [persoon A] heeft dan ook nooit direct contact gehad met de bewoonster. De gevallen bewoonster heeft mij wel in mijn arm geknepen en geprobeerd te bijten.
De advocaat heeft in zijn brief aangegeven dat een mannelijke bewoner een vrouwelijke bewoner heeft aangevallen. Kunt u uitleggen hoe dat zit?
[persoon D] :Ik weet alleen dat ik werd opgeroepen omdat de gevallen bewoonster op de grond lag. Toen ik met de gevallen mevrouw bezig was kwam er wel een mannelijke bewoner, de heer Van V., uit zijn kamer, maar hij was heel rustig. Dus voor zover ik weet is [persoon A] nooit alleen geweest in deze situatie.
Uiteindelijk heb ik de gevallen bewoonster overeind geholpen en vervolgde zij haar weg. Iedereen ging weer door waar zij mee bezig waren. Ik ook. Ik had niet echt last van het krabbelen. Ik heb na dit incident nog met [persoon A] gesproken, maar ook toen heeft zij mij niet aangegeven dat zij was aangevallen door een bewoner. [persoon A] had interesse om op deze afdeling te blijven werken. Dus ik vroeg nog aan [persoon A] hoe zij het op deze afdeling vond. [persoon A] gaf mij aan dat zij het heel leuk vond met hele leuke mensen.
Pas de volgende dag hoorde ik van een collega dat [persoon A] hier niet meer wilde werken omdat zij was gebeten. Dit verbaasde mij zeer. De gevallen bewoonster is wel bekend met bijt neigingen. Maar dan moet je haar wel heel lang vasthouden. Dit is niet gebeurd in mijn bijzijn.
Het incident dat zich met de mannelijke bewoner, de heer Van V., zou hebben afgespeeld is mij niet bekend. Ik zag hem uit zijn kamer komen toen ik mij al over de gevallen vrouw ontfermde. Ik zag dat hij op een afstandje bleef staan kijken.
(…)
Het verhaal dat in de MIC en MIM formulieren is vastgelegd is anders dan uw verhaal van zojuist. Kunt u dat verklaren?
[persoon D] :Ja, dat kan ik. Omdat [persoon A] zelf geen “MIC” en “MIM” formulieren kan opmaken heb ik dat voor haar op mijn naam gedaan. Ik heb in de formulieren dan ook haar versie van het verhaal beschreven. Dat komt inderdaad niet overeen met elkaar. Wat ook gebeurd zou kunnen zijn is dat de heer Van V. agressief is geweest tegen de andere bewoner en haar op de grond gooit, vervolgens teruggaat naar zijn kamer. Op dat moment komt [persoon A] aan en ziet mevrouw liggen. Maar de veronderstelde wurging die de heer Van V. zou hebben gedaan bij [persoon A] past totaal niet bij hem.
[persoon F] :Het lijkt wel of [persoon A] wat zij gezien en gehoord heeft die avond op zichzelf projecteert. Uiteindelijk is [persoon D] degene die is gekrabd, maar [persoon A] projecteert dat op zichzelf. Ook ik hoorde de volgende dag pas dat zij zou zijn gebeten.
(…)
Hoe ervaren was [persoon A] in haar werkzaamheden?
[persoon E] :Dat is ons niet bekend. Het was haar eerste dag bij ons. Wij kregen van Luba mee dat zij niet opstartende was en voornamelijk gastvrouw functies had vervuld. (…)
[persoon D] :Op de dag van het incident heb ik [persoon A] instructies gegeven. Dit zijn voornamelijk mondelinge instructies geweest. Wel zijn er lijsten met eet en drink tijden voor de bewoners.
[persoon E] :Per bewoner zijn er ook mappen met de specifieke omgangsvormen. Ook staat in die mappen benoemd of een bewoner bekend is met agressie en andere bijzonderheden en wat de benaderingswijze is. (…)
[persoon D] :Dat klopt. Ik heb ook aan [persoon A] aangegeven waar die mappen staan en dat zij ze kan doornemen. Dat heeft zij ook gedaan. Omdat [persoon A] die dag met mij mee liep, heb ik ook toezicht gehouden op haar werkzaamheden en haar veiligheid. Ook heeft [persoon A] de makkelijke bewoners gekregen. Ik heb ook nog per bewoner een mondelinge toelichting gegeven. De gevallen mevrouw behoorde tot de complexere gevallen en was dan ook niet aan [persoon A] toebedeeld. Uiteraard moest [persoon A] wel op alle bewoners toezicht houden.
Is de politie gebeld na het incident?
[persoon D] :Nee, absoluut niet. Op agressie wordt altijd heel beladen gereageerd. Ik ken de heer Van V en hij heeft helemaal niet genoeg kracht om iemand op de grond te gooien. In het ergste geval zwaait hij met zijn armen of krabbelt hij. Maar dat is nooit bewust om iemand letsel toe te brengen. (…)
Is [persoon A] nog specifiek geïnstrueerd over het omgaan met agressie?
[persoon E] :Er zijn wel instructies hoe om te gaan met agressie. Maar die zijn niet specifiek aan [persoon A] uitgelegd, ook omdat zij hier niet vast werkt. (…)
Ontvangen stukken
(…) Ondanks meerdere verzoeken heb ik geen veiligheidsprotocol met betrekking tot agressie en/of andere protocollen ten aanzien van de veiligheid binnen het verpleeghuis ontvangen van de Argos Zorggroep.
Gesprek wederpartij
(…) Nadat mijn dienst in de middag aanving, ik weet niet meer precies hoe laat dat was, heb ik geen instructies ontvangen van het personeel van Argos. Niemand heeft mij verteld dat er op de afdeling waar ik zou gaan werken patiënten met zwaar psychische problemen zouden zijn. Naar mijn indruk waren de patiënten PG Plus, dat betekent dat dit een hele zware afdeling was. Als ik van tevoren had geweten dat ik op zo een afdeling zou moeten werken dan had ik dat geweigerd.
Ik heb ook geen instructies ontvangen hoe ik om moet gaan met bepaalde patiënten op de afdeling. De instructies die ik heb ontvangen ging over het eten. (…)
U zegt mij dat een medewerker van de Argos Zorggroep mij heeft verteld dat er mappen zijn met instructies en dat ik deze heb doorgelezen aan het begin van mijn dienst. Dat klopt niet. Die mappen zijn mij niet getoond of over verteld. (…) Er was die dag sprake van een flinke onderbezetting en er waren maar twee vaste medewerkers van de Argos Zorggroep aanwezig voor de in totaal vier vleugels. Ik kreeg de verantwoordelijkheid over één vleugel met volgens zeven of acht patiënten per vleugel. (…)
Kunt u meer vertellen over het incident van 19 oktober 2019?
Ik kan u alleen vertellen wat ik mij nog herinner. Het was die dag de eerste keer dat ik op die afdeling werkte. (…) Totdat ik op een gegeven moment iets vreemds hoorde. Ik ging op het geluid af en zag dat een vrouwelijke patiënt op de grond lag en door een mannelijke patiënt werd gewurgd. Ik zag dat dat de vrouw op de grond paars en blauw aanliep en besloot de twee personen uit elkaar te halen. Tegelijkertijd schreeuwde ik om hulp van andere collega’s, maar kennelijk hoorde niemand mij want er kwam geen hulp van collega’s. Toen ik de patiënten uit elkaar wilde halen werd ik door de man aan mijn haren getrokken en op de grond gegooid. Daarna werd ik door de vrouw in mijn linker onderarm gebeten. Het duurde heel lang voordat er hulp naar mij toe kwam.
U vraag mij hoe bekend ik was met de mogelijke agressie binnen mijn werk. Het is mij bekend dat er sprake kan zijn van agressie door patiënten.
Maar daarom heb ik ook bij Luba Uitzendbureau aangegeven dat ik niet op afdelingen wil werken waarbij agressie voor kan komen. (…)
Ik weet niet meer of ik een telefoon heb gekregen met een noodknop erop. Maar in deze situatie zou ik ook niet de telefoon hebben kunnen gebruiken. (…)
Ik weet niet hoe lang de hele situatie heeft geduurd en voordat er hulp van collega’s kwam. Maar ik denk langer dan een minuut. Want de man heeft de tijd gehad eerst de vrouw te pakken en daarna mij en mij op de grond te gooien. Vervolgens werd ik door de vrouw gebeten. Uiteindelijk kwamen de collega’s naar mij toe. Ik denk dat zij afkwamen op mijn gegil. (…)
Volgens een medewerker van de Argos Zorggroep heeft u die avond niets gemeld over het incident en het feit dat u was aangevallen. Kunt u dat uitleggen?
Dat komt omdat ik een uitzendkracht ben. Ik heb het de avond of de volgende werkdag bij Luba Uitzendbureau gemeld. Ik weet wel dat de vaste medewerkers van Argos Zorggroep mij hebben verteld dat ik de wond moest ontsmetten en zij hebben mij daarbij geholpen. Ook een vaste medewerker van de Argos Zorggroep is aangevallen en gekrabd die avond door de vrouwelijke patiënt. Samen hebben wij onze wonden schoongemaakt met alcohol.
Contact LUBA uitzendbureau
(…) Mevrouw [persoon A] is op 17 juli 2019 bij Luba begonnen en haar contract werd wekelijks verlengd. Op 24 oktober 2019 heeft [persoon A] aangegeven dat er zich agressie heeft voorgedaan op 19 oktober 2019. Echter heeft zij niet verteld dat de agressie zich tegen haar gericht zou hebben. Ook heeft zij geen melding gedaan van lichamelijk letsel/schade, maar alleen van psychische schade naar aanleiding van het incident bij Argos. Er is dan ook geen lichamelijke letsel/schade vastgelegd op foto’s of dergelijke.
Na het incident bij Argos van 19 oktober 2019 heeft mevrouw [persoon A] in week 44 nog één dag (31/10/2019) voor Luba gewerkt. (…) Na week 44 heeft (28-10-2019 – 03-11-2019) heeft [persoon A] niet meer gewerkt en zich op 7 november 2019 met terugwerkende kracht per 21 oktober 2019 ziekgemeld. (…)
[persoon A] heeft bij Luba aangegeven alleen gastvrouwendiensten te willen werken, dit kan te maken hebben met de wens van [persoon A] om agressiesituaties zoveel mogelijk uit de weg te gaan. (…)”