2.15Van Es heeft in november 2019 haar rapport uitgebracht. Volgens het rapport zijn de onregelmatigheden in Apotheek Beverwaard aanleiding geweest om Van Es opdracht te geven alle apotheken onder ZON BOOG door te lichten en antwoord te geven op de volgende vragen:
“- Hoe is de governance geregeld (structuur, rapportage lijnen, periodiek verantwoording over kernindicatoren, rol MT Farmacie, taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden van beherend apothekers en Centrum managers)?
- Hoe is de samenwerking tussen de apotheken?
- Hoe worden de kritische processen beheerst en aangestuurd, zowel qua kwaliteit als efficiency? Wat gaat goed, wat kan/moet beter geregeld?
- Wat is de meerwaarde van de apotheken voor de gezondheidscentra?
- Hoe toekomstbestendig zijn de apotheken in de huidige stand-alone constructie?”
Ten aanzien van het onderzoek op het domein “Leiderschap, Management van medewerkers, Cultuur/image” is in het onderzoek ten aanzien van Apotheek Beverwaard opgenomen:
“(…)
De onderzoeker constateert dat er niet voldoende effectief leiding wordt gegeven. De apotheek bevindt zich in een onrustige fase. In juli is een medewerker op staande voet ontslagen vanwege de opiaat onrechtmatigheid. In juli is een assistente aangenomen (…) Deze nieuwe assistente heeft intensieve begeleiding nodig, waardoor irritatie in het team is ontstaan. Deze irritatie is op 4 oktober geëscaleerd (…) De onderzoeker is op 2 en 11 oktober 1,5 dag in de apotheek geweest en rapporteert op basis van de gesprekken en eigen waarnemingen de volgende bevindingen.
(…)
“Samengevat constateert de onderzoeker dat de beherend apotheker en de apothekers niet voldoende greep hebben op de organisatie.
- de rol van de hoofdassistente is niet helder gedefinieerd (tekortkoming)
- onvoldoende sturing op inwerkproces nieuw personeel (tekortkoming)
- onvoldoende sturing op ontwikkeling taakvolwassenheid – zelfstandig correct uitvoeren van processen (observatie)
- onvoldoende sturing op gedrag van assistentes en team stabiliteit
- er is niet adequaat ingegrepen op de groeiende instabiliteit en frictie in het team na het ontslag van een medewerker en de komst van een nieuwe assistente die veel begeleiding vroeg.
- bijsturing op gedrag als lang pauzeren en luidruchtige communicatie is niet als voldoende effectief ervaren”
Ten aanzien van het onderzoek op het domein “Beheersing van werkprocessen” is ten aanzien van Apotheek Beverwaard opgenomen:
“Sterk punt: apotheek is volledig over op papierloos werken met alle voordelen van dien. (…)
Alle kritische processen worden correct uitgevoerd, met uitzondering van de processen beheer infrastructuur, bestellingen, voorraadbeheer en opslag van geneesmiddelen, en opiaten beheer, (…) Die processen zijnniet voldoende robuust.
Tekortkoming 1: Beheer infrastructuur
De beherend apotheker stuurt als eindverantwoordelijk persoon niet voldoende op orde en netheid. (…) de apotheek straalt niet uit in-control te zijn.
(…)
Tekortkoming 2: Proces Bestellingen
(…) De onderzoeker heeft de indruk dat er geen uniforme, gestandaardiseerde werkwijze is.
Tekortkoming 3: Proces Voorraadbeheer
De voorraad handverkoop (Bisacodyl) klopt niet volledig, met als gevolg langere receptverwerking en wachttijd.
Tekortkoming 4 Proces opslag van geneesmiddelen
Diverse geneesmiddelen zijn niet correct opgeborgen n de ladekast. (…)
(…)
Hetproces Opiaten beheeris op hoofdlijnen in alle apotheken onderzocht.
In apotheek Beverwaard zijn de werkwijzen die het proces kunnen borgen, niet volledig geïmplementeerd.Tekortkomingen:
- maandelijkse inventarisatie overzichten ontbreken
- een consequente dagelijkse afboeking in BrokisPro met een persoonlijke digitale code is niet aangetroffen.
Overige tekortkomingen:
-Opiaten opslag niet op orde
- opiaat recepten niet separaat bewaard
(…)”