Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Team handel en haven
zaaknummer / rolnummer: C/10/558249 / HA ZA 18-869
Vonnis van 4 december 2019
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
HUMAN CONCERN B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
eiseres,
advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,
tegen
de maatschap
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR
gevestigd te Schiedam,
gedaagde,
advocaat mr. J. van der Meer te Schiedam.
Partijen zullen hierna Human Concern en DSW genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 27 november 2019 waarbij een comparitie is gelast, alsmede de daaraan ten grondslag liggende processtukken;
- het proces-verbaal van comparitie van 6 februari 2019;
- de akte van DSW met productie 22;
- de akte van Human Concern, met producties;
- de akte van DSW.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
Human Concern is een gespecialiseerde GGZ zorginstelling die zich in het bijzonder toelegt op de behandeling van patiënten met ernstige eetstoornissen.
2.2
DSW is een zorgverzekeraar. In de relevante periode hadden Human Concern en DSW geen contractuele verzekeringsrelatie.
2.3
Bij Human Concern zijn in 2012 en 2013 twee patiënten behandeld, [naam 1] en [naam 2] (hierna met de achternaam aan te duiden). Zij zijn, in het kader van het behandelprogramma BeLeef! (hierna: Beleefprogramma) gedurende enige weken in Portugal behandeld.
De DBC’s zijn door Human Concern geopend in december 2011 ( [naam 1] ) respectievelijk juni 2012 ( [naam 2] ).
2.4
Human Concern heeft ter zake van die behandeling een nota d.d. 5 december 2012
(factuurnummer [nummer 1] ) alsmede een nota d.d. 5 juni 2013
(factuurnummer [nummer 2] ), met een factuurbedrag van € 39.043,70 respectievelijk
€ 33.233,01 aan DSW verzonden.
Beide verzekerden beschikten over een zorgverzekering bij DSW. De polisvoorwaarden van DSW in de jaren 2011 en 2012 luidden voor zover van belang:
In 2011 en 2012:
In deze polisvoorwaarden staat voor welke behandelingen een verzekerde recht heeft op vergoeding.
De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg of dienst niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn
Voorts, in 2011:
Specialistische GGZ:
Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische
aandoeningen. De behandeling kan gepaard gaan met voorschrijven van
medicijnen, crisisopvang en opname in een GGZ-instelling. Het is noodzakelijk
dat bij de behandeling een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of
psychotherapeut) betrokken is.
(…)
GGZ-instelling
Instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in verband met een
psychiatrische aandoening mag leveren, al dan niet gepaard gaande met verblijf.
Deze instelling moet als zodanig toegelaten zijn.
(…)
Artikel 15: Recht Pro op zorg en vergoeding
lid 1 Algemeen
U hebt recht op vergoeding van kosten van zorg zoals wij in deze polisvoorwaarden hebben beschreven, daarbij bent u volledig vrij in de keuze van zorgverlener. U kunt hierbij gebruik maken van:
a. zorg verleend door een door ons gecontracteerde zorgverlener (gecontracteerde zorg) (zie lid 2); of
b. zorg verleend door een zorgverlener die geen overeenkomst met ons heeft (niet-gecontracteerde zorg)
(zie lid 3).
Vergoeding bij gecontracteerde zorg
Wanneer u kiest voor gecontracteerde zorg, worden de kosten vergoed volgens de door ons overeengekomen tarieven. In dat geval vindt betaling rechtstreeks aan de zorgverlener plaats en ontvangt u geen nota, (…)
Lid 3 Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of instelling binnen Nederland gaat en er geldt een wettelijk maximum tarief, dan vergoeden wij uw behandeling tot ten hoogste het wettelijke tarief. Dit tarief is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg. Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of instelling binnen Nederland gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoeden wij uw behandeling tot maximaal het marktconforme tarief. Een overzicht van gehanteerde tarieven bij niet gecontracteerde zorgverleners vindt u op www.dsw.nl.
Lid 4 Extra voorwaarden bij niet-gecontracteerde zorg
Alleen originele nota's die voorzien zijn van de naam, adresgegevens en geboortedatum van de verzekerde, naam en AGB-code van de behandelaar, de behandeldata, de aard van de behandeling en het per behandeling in rekening gebrachte bedrag worden door ons in behandeling genomen. De nota dient zodanig te zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag kan worden nagegaan tot welke vergoeding wij zijn gehouden.
Als u de nota zelf heeft ontvangen van de zorgverlener, bent u verantwoordelijk voor een tijdige betaling
(…)
Artikel 33
Wij onderscheiden:
• specialistische GGZ zonder verblijf (…)
• specialistische GGZ met verblijf (zie lid 2).
(…)
Lid 2 Specialistische GGZ met verblijf
Lid 2.1 Te vergoeden zorgkosten
Wij vergoeden voor maximaal 365 dagen:
a. de specialistische psychiatrische behandeling en het verblijf;
b. de verpleging en verzorging die bij de behandeling horen tijdens het verblijf;
c. de paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of dieetadvisering), geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen tijdens het verblijf.
(…)
Lid 2.2 Voorwaarden
Algemeen
Het gaat om zorg zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden.
Verwijzing/indicatie
U heeft een verwijzing van een huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts (…)
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een GGZ instelling, een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (PAAZ) of een psychiatrische universiteitskliniek (PUK).
lid 2.3 Zorg van zorgverlener/instelling zonder overeenkomst
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of instelling gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoeden wij uw behandeling tot maximaal het marktconforme tarief. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15.
Voorts, in 2012:
Inleiding (…)
Vrije keuze zorgverlener
Uw zorgverzekering is een restitutieverzekering. Dat wil zeggen dat u recht heeft op
vergoeding van de kosten van zorg en volledig vrij bent in de keuze van zorgverlener.
Wel contracteert DSW zoveel zorgverleners als mogelijk om afspraken te maken over de
te leveren kwaliteit en de prijs voor de behandelingen
(…)
Specialistische GGZ
Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische
aandoeningen. De behandeling kan gepaard gaan met voorschrijven van
medicijnen, crisisopvang en opname in een GGZ-instelling. Het is noodzakelijk
dat bij de behandeling een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of
psychotherapeut) betrokken is.
(…)
GGZ-instelling
Instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in verband met een
psychiatrische aandoening mag leveren, al dan niet gepaard gaande met verblijf.
Deze instelling moet als zodanig toegelaten zijn.
(…)
Artikel 15
Recht op zorg en vergoeding
Lid 1 Algemeen
U hebt recht op vergoeding van kosten van zorg zoals wij in deze polisvoorwaarden hebben beschreven, daarbij bent u volledig vrij in de keuze van zorgverlener. U kunt hierbij gebruik maken van:
a. zorg verleend door een door ons gecontracteerde zorgverlener (gecontracteerde zorg) (zie lid 2): of
b. zorg verleend door een zorgverlener die geen overeenkomst met ons heeft (niet-gecontracteerde zorg) (zie lid 3).
(…)
Lid 3 Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg
Wettelijk Maximumtahef
Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling binnen Nederland gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief; dan vergoeden wij uw behandeling 100% tot maximaal het wettelijk
maximumtarief met uitzondering van instellingen voor specialistische GGZ. Hiervoor geldt dat wij uw behandeling vergoeden tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding.
Voor al onze marktconforme vergoedingen zie www.dsw.nl.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling 100% tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Voor al onze marktconforme vergoedingen zie www.dsw.nl.
(…)
Artikel 33 lid Pro 2
Lid 2 Specialistische CGZ met verblijf
Lid 2.1 Te vergoeden zorgkosten
Wij vergoeden voor maximaal 365 dagen:
a. de specialistische psychiatrische behandelingen het verblijf;
b. de verpleging en verzorging die bij de behandeling horen tijdens het verblijf;
c. de paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of dieetadvisering),
geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen tijdens het verblijf.
Na deze 365 dagen kunt u op grond van de AWBZ nog recht hebben op deze zorg,(…)
Lid 2.2. Voorwaarden
Algemeen
Het gaat om zorg zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die
plegen te bieden, in combinatie met opname in een psychiatrisch ziekenhuis
(instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische
afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).
Verwijzing/indicatie
U heeft een verwijzing (…)
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een GGZ-instelling, een psychiatrische afdeling in
een ziekenhuis (PAAZ) of een psychiatrische universiteitskliniek (PUK).
Eigen bijdrage
Voor verblijf in de instelling geldt een eigen bijdrage (..).
(…)
De eigen bijdrage verblijf in de instelling wordt als volgt berekend
(…)
Lid 2.3 Zorg van zorgverlener/instelling zonder overeenkomst
Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling gaat waarmee wij geen
tarieven hebben afgesproken en er geldt geen wettelijk maximumtarief dan
vergoeden wij uw behandeling tot maximaal de door ons vastgestelde
marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding
van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15.
(…)
2.6
DSW heeft vergoeding geweigerd van beide nota’s. De verzekerde hebben de onder 2.4 bedoelde nota’s evenmin voldaan, Human Concern heeft bedoeld bedrag voorlopig voor eigen rekening genomen.
2.7
In het kader van het behandelprogramma Beleefprogramma hebben de verzekerden zelf, ter bestrijding van de kosten van de vliegreis, excursies etc. een eigen bijdrage betaald van
€ 2.000,= voordat zij konden deelnemen aan de reis en het behandelprogramma.
2.8
Ten aanzien van de kosten van het verblijf in een specialistische GGZ instelling heeft de NZa in 2012 het kostprijsberekeningsmodel uit 2011 vervangen door een nieuw model dat een vast tarief kent per verblijfszwaartecategorie. Hierbij was categorie A de lichtste verzorgingsgraad en categorie G de zwaarste. De verblijfszwaarte wordt bepaald aan de hand van de intensiviteits- en verzorgingsgraad van het verblijf. Uit de Tariefbeschikking blijkt dat voor de deelprestatieverblijf E (intensieve verzorgingsgraad) per dag € 318,71 in rekening mag worden gebracht.
Het geschil
2.2.
Human Concern vordert, na wijziging van eis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad dat de rechtbank :
Primair:
I. voor recht verklaart dat DSW:
a. op onjuiste gronden weigert de nota van Human Concern d.d. 5 december 2012
(factuurnummer [nummer 1] ) alsmede de nota van Human Concern d.d. 5 juni 2013
(factuurnummer [nummer 2] ) te vergoeden aan (de patiënten van)
Human Concern;
b. gehouden is de nota van Human Concern d.d. 5 december 2012 (factuurnummer
[nummer 1] ) alsmede de nota van Human Concern d.d. 5 juni 2013 (factuurnummer
[nummer 2] ) te vergoeden aan (de patiënten van) Human Concern;
en
c. onrechtmatig handelt jegens Human Concern door de nota van Human Concern d.d. 5
december 2012 (factuurnummer [nummer 1] ) alsmede de nota van Human Concern
d.d. 5 juni 2013 (factuurnummer [nummer 2] ) niet te vergoeden en
derhalve gehouden is tot vergoeding van de schade die daaruit voor
Human Concern voortvloeit.
II DSW veroordeelt:
a. om aan Human Concern een bedrag te betalen ter grootte van de door Human Concern bij
DSW ingediende declaraties, zijnde een bedrag van € 72.276,71, te
vermeerderen met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW Pro te rekenen
vanaf 13 oktober 2017 tot aan de dag der algehele vordering, te betalen
binnen tien dagen na dagtekening van het in deze procedure te wijzen
vonnis;
b. tot betaling van een bedrag ad € 4.825,50 in verband met de door
Human Concern gemaakte buitengerechtelijke kosten.
III DSW veroordeelt in de kosten van dit geding,, met rente en nakosten;
subsidiair
I. voor recht verklaart dat DSW:
a. op onjuiste gronden weigert bedoelde nota’s van Human Concern
te vergoeden aan (de patiënten van) Human Concern conform de polisvoorwaarden van DSW die zien op de hoogte van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg:
b. gehouden is de nota’s naar die maatstaf te vergoeden aan (de patiënten van) Human Concern
en
c. onrechtmatig handelt jegens Human Concern door de nota’s niet te vergoeden
conform die polisvoorwaarden en derhalve gehouden is
tot vergoeding van de schade die daaruit voor Human Concern
voortvloeit.
II DSW veroordeelt:
a. om aan Human Concern een bedrag te betalen ter grootte van de door Human Concern bij
DSW ingediende declaraties, zijnde een bedrag van € 72.276,71,
althans een bedrag dat volgens de polisvoorwaarden van DSW
dient te worden vergoed bij niet-gecontracteerde zorg, te vermeerderen
met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW Pro te rekenen vanaf 13
oktober 2017 tot aan de dag der algehele vordering, te betalen
binnen tien dagen na dagtekening van het in deze procedure te wijzen
vonnis;
b. tot betaling van een bedrag ad € 4.825,50 in verband met de door
Human Concern gemaakte buitengerechtelijke kosten.
III DSW veroordeelt in de kosten van dit geding, met rente en nakosten.
2.3.
DSW voert gemotiveerd verweer en concludeert tot afwijzing, met veroordeling van Human Concern in de kosten.
2.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
3.De beoordeling
3.1.
De inzet van deze zaak is betaling door DSW als zorgverzekeraar aan Human Concern als niet-gecontracteerde zorgaanbieder van in 2012/2013 geleverde zorg. DSW stelt niet ter discussie dat [naam 2] en [naam 1] (hierna ook: de verzekerden) zorg nodig hadden en wel specialistische GGZ (hierna ook: SGGZ) hulp voor eetstoornissen (anorexia nervosa), alsmede dat voor beiden een verwijzing conform de polisvoorwaarden aanwezig was. Voorts wordt op zichzelf niet betwist dat de betrokken verzekerden in Portugal onder verantwoordelijkheid van Human Concern aan het Beleefprogramma hebben deelgenomen.
4.2
Human Concern meent dat haar Beleefprogramma een SGGZ behandeling omvat, voldoet aan de ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw) te stellen eisen en gelet op de polisvoorwaarden in aanmerking komt voor vergoeding door DSW.
DSW betwist dat. Zij meent dat niet wordt voldaan aan de eisen uit haar polisvoorwaarden.
A. Er is geen sprake van klinische zorg conform de voorwaarden wegens:
i. Te beperkte inzet van specialistisch personeel (slechts ca. 2.5% gespecialiseerd personeel, te weten psychiaters/klinisch psychologen/psychotherapeuten)
ii. De geleverde zorg, met name de ondersteunende begeleiding, is geen SGGZ zorg. Het betreft voor een groot deel een motivatieprogramma.
B. Hoogte van de declaratie
elke activiteit (die onderdeel is van de therapeutische leefomgeving) wordt geregistreerd als therapie (terwijl dergelijke activiteiten ofwel onder het verblijfstarief vallen
ofwel moeten worden geregistreerd als dagbesteding).
i. Het aantal in de urenverantwoording voorkomende minuten wijkt zeer sterk af van hetgeen in het behandelplan is vermeld en er is voornamelijk geschreven onder de categorie diverse/overige.
ii. Onjuiste kostprijsberekening ten aanzien van de hoogte van het verblijfstarief; zowel ten aanzien van [naam 2] als ten aanzien van [naam 1] hoog, maar van [naam 1] veel hoger
iii. Onjuiste berekening van het aantal verblijfsdagen
iv. Het hoge tarief van de DBC staat niet in verhouding tot het ingezette personeel
C. Indicatiestelling
i. Niet conform de richtlijnen; co-morbiditeit wordt door Human Concern als contra-indicatie vermeld, terwijl klinische opname juist in dat geval geïndiceerd is; hier is geen sprake van SGGZ met verblijfscategorie E
ii. Geen homogene groepen, terwijl volgens wetenschappelijk inzicht de beste resultaten worden bereikt met homogene groepen
D. Eigen bijdrage. Er wordt een verplichte eigen bijdrage van € 2000 gevraagd, dat is in strijd met de solidariteitsgedachte.
DSW meent dat zij, gelet op de regierol van de zorgverzekeraar in de huidige regelgeving, doelmatigheidseisen mag stellen, waarbij de grens pas wordt overschreden als de wijze waarop zij als zorgverzekeraar doelmatigheidsoverwegingen toepast, de toegang tot zorg zodanig beperkt dat daarmee een wettelijke aanspraak, een bepaalde vorm van zorg, (ontoelaatbaar) wordt uitgesloten van vergoeding. Daarvan is hier geen sprake. De kosten van dit programma zijn excessief.
Ten slotte bestrijdt DSW dat zij jegens Human Concern onrechtmatig heeft gehandeld dan wel aan Human Concern zou moeten uitkeren; het zijn de verzekerden die aanspraak kunnen maken op vergoeding van de kosten onder de polis.
4.3
De rechtbank stelt voorop dat in de driehoeksverhouding tussen verzekerde, Human Concern als zorgaanbieder en DSW als zorgverzekeraar rekening heeft te houden met de voor haar kenbare belangen van Human Concern. Daarnaast staat niet ter discussie dat Human Concern van de verzekerden (vooralsnog) geen betaling heeft gevraagd maar deze rechtstreeks, ten behoeve van de verzekerden, van DSW vordert en dat de verzekerden volmacht hebben gegeven aan, dan wel ermee instemmen dat Human Concern op deze wijze zelf betaling van DSW vordert. Dat betekent dat, als aan na te vermelden voorwaarden is voldaan, de vordering tot betaling aan Human Concern (in plaats van aan de verzekerden) in beginsel toewijsbaar is. De specifieke afspraken tussen DWS en de verzekerden in de verzekeringsovereenkomst brengen echter mee dat DSW geen aanspraak kan maken op een bedrag waarop de verzekerden zelf geen aanspraak zouden hebben kunnen maken.
4.4
Anders dan Human Concern aanvoert zijn de bezwaren van DSW tegen de nota’s niet tardief. DSW heeft nimmer toegezegd of de indruk gewekt dat de nota’s betaald zouden worden; zij heeft vanaf het begin het standpunt ingenomen dat die nota’s niet voor vergoeding in aanmerking kwamen, zowel op grond van algemene bezwaren als op grond van nota-specifieke bezwaren. Zij kan daarom nu, in deze procedure, haar bezwaren nader uitwerken en toelichten. Dat Human Concern relatief laat deze procedure geëntameerd heeft, met als gevolg dat niet alle bewijsmateriaal meer beschikbaar is, is niet aan DSW te wijten.
4.5
De algemene bezwaren
4.5.1
De hiervoor kort samengevatte bezwaren van DSW ten aanzien van de indicatiestelling snijden geen hout. Dat Human Concern co-morbiditeit als contra-indicatie voor dit specifieke Beleefprogramma programma hanteert staat haar vrij. Dat staat los van de vraag of, in het algemeen, voor de beoordeling of sprake is van noodzaak tot klinische opname co-morbiditeit juist van belang is en reden kan zijn voor een klinische opname (in plaats van een andere vorm van behandeling).
4.5.2
Wat er zij van de eigen bijdrage, deze maakt geen onderdeel uit van de nota’s waarvan thans vergoeding wordt gevraagd. Het systeem van de regelgeving van de Zvw verbiedt een eigen bijdrage als zodanig niet, als deze, zoals Human Concern stelt en onderbouwt, ziet op aspecten die buiten de eigenlijke zorg staan. Dat neemt niet weg dat Human Concern ook stelt maar niet behoorlijk onderbouwt dat er voorzieningen bestaan (een fonds) voor verzekerden die het -forse- bedrag aan eigen bijdrage niet kunnen betalen. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat het gestelde fonds niet in alle gevallen voldoende gelden beschikbaar stelt. Nu die eigen bijdrage van € 2000 ook ziet op vervoer naar Portugal, waar de behandeling plaatsvindt, sluit Human Concern daarmee minder draagkrachtige verzekerden in feite uit van haar programma. Het staat DSW als zorgverzekeraar vrij om daarin een beletsel te zien tot het aangaan van een contract met Human Concern. Voor de thans voorliggende geschillen doet dat echter niet ter zake.
4.6
DSW stelt dat de primaire reden voor DSW om niet tot vergoeding over te gaan is, dat de behandeling volgens DSW vanwege de beperkte betrokkenheid van een medisch specialist gecombineerd met een relatief zeer hoge vertegenwoordiging van geschreven minuten door zorgverleners die meer ondersteunend aan de behandeling zijn zoals agogen/verpleegkundigen zich niet kwalificeert als SGGZ conform de polisvoorwaarden van DSW.
4.6.1
Als DSW meent dat zij de vrijheid heeft om in haar polisvoorwaarden in afwijking van de wet- en regelgeving te definiëren wat gespecialiseerde GGZ is miskent zij, zoals Human Concern terecht stelt, het wettelijk systeem. De rechtbank begrijpt haar standpunt echter zo, dat zij in haar polisvoorwaarden zorg zoals die door een psychiater, klinisch psycholoog en/of psychotherapeut verleend pleegt te worden aanmerkt als SGGZ, hetgeen overeenkomt met hetgeen daaronder in het algemeen begrepen wordt en dus toelaatbaar is. DSW stelt zich ook niet op het standpunt dat alle zorg door een psychiater/ klinisch psycholoog/psychotherapeut verleend dient te worden, maar meent wel dat een minimale betrokkenheid van een psychiater/ klinisch psycholoog of psychotherapeut noodzakelijk is wil sprake zijn van SGGZ en niet slechts van ondersteunende begeleiding.
4.6.2
Uit artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering volgt dat behandeling die in overeenstemming is met de stand van wetenschap en praktijk (ook internationaal gezien) voor vergoeding in aanmerking dient te komen.
Nu Human Concern meent dat haar Beleefprogramma overeenstemt met de stand van wetenschap en praktijk als het gaat om eetstoornissen en moet worden aangemerkt als een passende vorm van behandeling voor anorexia, ook al wordt de zorg daarin voor het overgrote deel door anderen dan een psychiater/ klinisch psycholoog/psychotherapeut uitgevoerd (o.m. door ervaringsdeskundigen) rusten de stelplicht en bewijslast met betrekking tot die vraag op de verzekerden en dus, in deze zaak, op Human Concern. Alleen als die vragen positief moeten worden beantwoord moet deze behandeling door de zorgverzekeraar worden vergoed.
In het kader van deze bewijslast heeft Human Concern betoogd dat de behandelingsmethoden die zij toepast niet nieuw of experimenteel zijn en dat het gaat om methoden (onder meer psychotherapie) die reeds lang geaccepteerd zijn. Voorts heeft Human Concern gesteld dat zij een relatief groot deel van de behandeling van eetstoornissen in Nederland verzorgt (18%) en dat alle andere zorgverzekeraars haar behandelingen, ook het Beleefprogramma in Portugal, als SGGZ vergoeden.
Daartegenover heeft DSW slechts gesteld dat ze de juistheid van die stellingen moeilijk kan beoordelen, maar dat is onvoldoende betwisting. Ook de enkele omstandigheid dat de door DSW in haar voorwaarden genoemde specialisten slechts een gering percentage van de aan behandeling bestede uren invullen is niet voldoende. Human Concern heeft voldoende toegelicht hoe zij het Beleefprogramma heeft ingericht en dat bedoelde specialisten het algehele toezicht houden.
Dat betekent, dat de rechtbank ervan uitgaat dat het Beleefprogramma in beginsel aangemerkt dient te worden als SGGZ.
4.6.3
Nu bij beide verzekerden sprake was van een indicatie voor een SGGZ behandeling die volgens de stand van de wetenschapen praktijk moet worden beschouwd als werkzaam voor anorexia dient DSW de behandeling in beginsel te vergoeden.
4.7
de specifieke bezwaren
DSW heeft echter een materiele controle uitgevoerd en aangevoerd dat bij verzekerde [naam 1] geen behoorlijke onderbouwing is gegeven van de ingediende nota. In het bijzonder merkt zij op dat de besteding van uren conform het behandelplan en die blijkens de urenstaten nauwelijks raakvlakken vertonen. Er zijn bijvoorbeeld 15.369 minuten geschreven op 'Overige communicatieve behandeling: patiënt individueel' terwijl daar in het weekprogramma in het geheel geen tijd voor was ingepland. Voor andere in het
weekprogramma wel ingeplande activiteiten was juist geen tijd geschreven.
4.7.1
Dat is een terecht bezwaar. DSW mag van Human Concern verwachten dat zij in staat is om ordentelijk te verantwoorden wat de behandeling waarvan vergoeding wordt verzocht feitelijk heeft ingehouden.
Daaraan doet niet af dat DSW over 2012 haar polis zelf een restitutiepolis noemde.
Het is niet zo dat bij een restitutiepolis de ziektekostenverzekeraar gehouden is tot vergoeding van nota’s die niet behoorlijk gespecificeerd en onderbouwd zijn.
4.7.2
Bij [naam 1] heeft DSW haar bezwaren in detail toegelicht en onderbouwd. Human Concern is in reactie daarop niet verder gekomen dan de mededeling dat van zorgverleners niet verwacht kan worden dat ze elke minuut verantwoorden en dat niets eraan in de weg staat dat veel activiteiten van de zorgverlener op “diversen” wordt geboekt.
Dat is onvoldoende. Partijen zijn het erover eens dat niet van elke minuut verantwoording behoeft te worden afgelegd, maar deze wijze van verantwoording geeft onvoldoende inzicht. De door DSW aan de orde gestelde discrepanties tussen het weekprogramma, het behandelplan (voor zover bekend) en de urenstaten, bijvoorbeeld de omstandigheid dat gepland was dat voornamelijk groepstherapie zou plaatsvinden terwijl daarvoor nauwelijks uren geschreven zijn, wordt ook overigens niet verklaard.
4.7.3
DSW maakt ook bezwaar tegen de wijze waarop is omgegaan met het verblijfstarief en de ondersteunende zorg, bijvoorbeeld door verpleegkundigen, en rond de maaltijden. Hoewel Human Concern terecht stelt dat bij de behandeling van anorexia de maaltijden vanzelfsprekend van belang zijn voor de behandeling en dat het omgaan met eten in feite gedurende de hele dag aan de orde is, is daarmee niet gereageerd op de onderbouwde stelling van DSW dat in het verblijfstarief ook zorgverlening versleuteld is en niet slechts sprake is van het vergoeden van het verblijf als zodanig. Het bieden van een 24 uurs therapeutisch verblijf omvat tenminste een deel van de activiteiten waarvoor Human Concern ook apart minuten schrijft.
Human Concern heeft daarop gereageerd en gesteld dat het niet is toegestaan om het tarief voor een kernprestatie eigenhandig te verlagen wanneer de wetenschap bestaat dat daar bovenop een deelprestatie gedeclareerd zal worden (met als enkel doel om de uiteindelijke vergoeding lager uit te laten vallen). Dat gaat echter langs de kern van het verweer van DSW heen.
4.7.4
Per saldo is de rechtbank van oordeel dat DSW, gelet op haar gemotiveerde en relevante bezwaren tegen de nota’s en het uitblijven van een behoorlijke verantwoording, mocht en mag weigeren tot vergoeding daarvan over te gaan. Dat het een restitutiepolis betreft en dat in beginsel 100% , op grond van de polisvoorwaarden, van het maximumtarief zou worden vergoed betekent niet dat DSW geen behoorlijke onderbouwing van de factuur mag verlangen.
In zoverre zal de vordering dus worden afgewezen.
4.8
Bij de factuur van [naam 2] ligt dat anders.
4.8.1
DSW heeft die factuur aanvankelijk nauwelijks inhoudelijk besproken, doch zonder meer vergoeding geweigerd.
Zij heeft later, in deze procedure en nadat Human Concern de verantwoording in het geding had gebracht, verwezen naar haar commentaar op de factuur ten aanzien van [naam 1] en zij heeft erop gewezen dat ook hier veel op “diversen” is geboekt, maar dat is geen concrete en gemotiveerde betwisting. Ook is van belang dat zij terecht heeft geconstateerd dat het gehanteerde verblijfstarief lager was dan dat bij [naam 1] , zodat het onder 4.7.3 genoemde verweer hier dus niet, zeker niet zonder meer, opgaat.
DSW is dan ook, in beginsel, gehouden tot vergoeding conform de polisvoorwaarden.
4.8.2
De polisvoorwaarden 2012 verschillen van die over 2011, onder meer als het gaat om het maximum van de te betalen vergoeding. DSW heeft zich daarover, mede naar aanleiding van het besprokene ter zitting, nader uitgelaten en laten weten dat de
maximaal door ons vastgestelde marktconforme vergoedingneerkomt op een maximum van 80% van het NZa-tarief; de vermelding op de site zoals die destijds zichtbaar was is niet meer beschikbaar. Human Concern heeft, op basis daarvan, berekend dat het uit te keren bedrag voor de betreffende behandeling inclusief verblijf volgens DSW derhalve maximaal € 19.939,92 zou mogen zijn, een halvering ten opzichte van 2011. Deze (plotseling) extreem verlaagde tarieven komen - in tegenstelling tot de constatering van de NZa dat de tarieven juist omhoog moesten - neer op minder dan 60% van het wettelijke NZa-tarief. Human Concern acht dat ontoelaatbaar.
maximaal door ons vastgestelde marktconforme vergoedingneerkomt op een maximum van 80% van het NZa-tarief; de vermelding op de site zoals die destijds zichtbaar was is niet meer beschikbaar. Human Concern heeft, op basis daarvan, berekend dat het uit te keren bedrag voor de betreffende behandeling inclusief verblijf volgens DSW derhalve maximaal € 19.939,92 zou mogen zijn, een halvering ten opzichte van 2011. Deze (plotseling) extreem verlaagde tarieven komen - in tegenstelling tot de constatering van de NZa dat de tarieven juist omhoog moesten - neer op minder dan 60% van het wettelijke NZa-tarief. Human Concern acht dat ontoelaatbaar.
4.8.3
Hoewel hier sprake is van een restitutiepolis kent deze gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg, zodat de systematiek van art. 13 lid 1 Zvw Pro en het hinderpaal-criterium ook hier van belang zijn. Met het hinderpaal-criterium wordt bedoeld dat de vrijheid van zorgverzekeraars om de in art. 13 lid 1 Zvw Pro voorziene vergoeding vast te stellen beperkt is in die zin dat die vergoeding niet dusdanig laag mag zijn dat deze een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
4.8.4
Over deze materie is een arrest door de HR gewezen, waarin de Hoge Raad contrair is gegaan ten opzichte van de door partijen in de gedingstukken besproken conclusie van de AG van 22 maart 2019 (ECLI:NL:PHR:2019:266).
Nu de Hoge Raad heeft beslist op 7 juni 2019 (ECLI:NL:HR:2019:853) en de zaak toen al voor vonnis stond hebben zij zich hierover nog niet kunnen uitlaten. Partijen dienen daarom alsnog in de gelegenheid te worden gesteld om zich over de consequenties van die beslissing voor deze zaak uit te kunnen laten. De zaak zal daartoe naar de rol worden verwezen; Human Concern kan eerst een akte nemen, waarna DSW kan antwoorden.
4.9
Elke verdere beslissing wordt aangehouden.
4.De beslissing
De rechtbank
verwijst de zaak naar de rol van 15 januari 2020 voor uitlatingen als onder 4.8.4 bedoeld, waarbij Human Concern eerst een akte kan nemen en DSW 2 weken later een antwoordakte;
houdt elke verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten en in het openbaar uitgesproken op 4 december 2019.
106/