Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Team Bestuursrecht 1
zaaknummer: ROT 17/2380
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 14 maart 2018 in de zaak tussen
[naam], te [plaats], eiseres,
gemachtigde: mr. M. Hartkoorn,
en
CIZ, verweerder,
gemachtigde: mr. L.M.R. Kater.
Procesverloop
Bij besluit van 3 augustus 2016 (het primaire besluit) heeft verweerder eiseres een indicatie voor een GGZ-B-profiel (5b) op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) toegekend, geldig tot en met 2 augustus 2019, en de gevraagde indicatie voor een SGLVG-profiel afgewezen.
Bij besluit van 3 maart 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 februari 2018. Namens eiseres is haar gemachtigde verschenen, vergezeld van haar vader, [naam]. Namens verweerder is de gemachtigde verschenen.
Overwegingen
1. Eiseres (geboren op 21 februari 1996) is na een traumatische gebeurtenis in 2010 voor psychische problemen onder behandeling gekomen en vervolgens vanaf maart 2011 opgenomen geweest in een GGZ-instelling, voornamelijk op een gesloten afdeling. Er is in de loop der jaren weinig vooruitgang geboekt met betrekking tot de ernstige gedragsproblematiek: dissociatieve verschijnselen (eiseres loopt weg en wordt in verwarde toestand gevonden zonder dat ze zich dit daarna kan herinneren), uitvalsverschijnselen in de benen bij spanning (conversie), suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag, chronische angst- en dwangklachten en een zeer negatief zelfbeeld. Er zijn verschillende intelligentie-onderzoeken gedaan: in 2011 een WISC II met als uitkomst TIQ66, in 2013 een WAIS IV met als uitkomst TIQ85, in 2016 een WAIS IV met als uitkomst TIQ78.
Op 9 juni 2016 heeft eiseres, na advies daartoe van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) aan haar behandelaars, verzocht om een indicatie voor het profiel SGLVG (Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt). Zij had op dat moment een indicatie voor het profiel GGZ-B (voortgezet verblijf met intensieve begeleiding) op grond van de Wlz.
Bij de aanvraag is de volgende motivering gegeven: “[naam eiseres] zit al langere tijd voor behandeling op [naam afdeling instelling] vanuit [naam instelling]. Een combinatie van zwakbegaafdheid, een trage informatieverwerking en een traag werktempo maken dat de behandeling niet aanslaat. Het CCE is betrokken bij [naam eiseres] en deze adviseren tevens een intensieve behandel/woongroep waar op het tempo van [naam eiseres] kan worden gewerkt aan hele kleine doelen passend bij haar niveau en ontwikkelingsleeftijd. De combinatie van de zwakbegaafdheid met het complexe psychiatrische beeld vermoedelijk grotendeels veroorzaakt door overvraging, maakt dat de behandeling bij [naam instelling] op dit moment alleen maar averechts werkt. De behandelaars vermoeden dat er een nieuwe ingang mogelijk is bij een benadering die meer aansluit bij haar cognitieve vermogens.”
2. Verweerder stelt zich (op grond van de adviezen van zijn medisch adviseurs en die van Zorginstituut Nederland) op het standpunt dat op grond van de beschikbare informatie bij eiseres geen verstandelijke handicap in medische zin en als zodanig omschreven in de Beleidsregels indicatiestelling Wlz, is vast te stellen. Daartoe hebben de adviseurs (kort gezegd) het volgende overwogen. Een verstandelijke handicap manifesteert zich volgens medische inzichten in de vroegste jeugd. Dat is bij eiseres niet het geval, omdat zij zonder noemenswaardige problemen de reguliere basisschool heeft doorlopen en VMBO-kader heeft gevolgd; zij is vervolgens psychisch ineengestort na een traumatische ervaring, waarna de lage IQ’s zijn gemeten, die daarom vanuit een lager scoren als gevolg van de psychiatrische problematiek moeten worden verklaard.
Bij gebreke van een grondslag Verstandelijk Gehandicapt (VG) acht verweerder zich niet bevoegd een indicatie af te geven binnen de reeks VG, waartoe het SGLVG-zorgprofiel behoort. Eiseres heeft vanwege haar verblijfssituatie binnen de GGZ op grond van de Wlz alleen toegang tot een GGZ-B-zorgprofiel, waarvan het toegekende zorgprofiel GGZ-B voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en gedragsregulering (5b) voor eiseres het meest passende is. Eiseres kan haar zorgverzekeraar vragen de op grond van deze indicatie te bieden zorg te laten realiseren in een SGLVG-instelling.
3. Eiseres betoogt (kort gezegd) dat verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd waarom zij niet valt binnen de categorie Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG) als gedefinieerd in verweerders Beleidsregels indicatiestelling Wlz. Volgens haar behandelaars en het CCE moet doorslaggevende betekenis worden toegekend aan de intelligentieonderzoeken waaruit blijkt dat zij al sinds haar opname in 2011 functioneert op LVG‑niveau, als gevolg waarvan de psychiatrische problematiek niet effectief kan worden behandeld. Zij is daarom aangewezen op het zorgprofiel SGLVG; om diezelfde reden is een GGZ-B-profiel niet langer passend. Nu ook de medisch adviseurs van verweerder dat onderschrijven, had verweerder het zorgprofiel SGLVG moeten toekennen aan eiseres. Anders dan verweerder meent, is met het toegekende GGZ-B-profiel realisatie van de benodigde zorg in een SGLVG-setting niet mogelijk gebleken.
4.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid van de Wlz, is (voor zover van belang) neergelegd dat een verzekerde recht op zorg heeft omdat hij vanwege een verstandelijke handicap een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht dan wel aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid onder de voorwaarden beschreven onder a en b. Op grond van artikel 3.2.5 van het Besluit langdurige zorg (Blz) geldt een indicatie vanwege een grondslag Verstandelijk Gehandicapt (VG) voor onbepaalde tijd.
In artikel 3.2.1, derde lid, aanhef en onder a, van de Wlz is op het eerste lid een uitzondering gemaakt door te bepalen dat ook een meerderjarige verzekerde recht op zorg heeft voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b. Op grond van artikel 2.5 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) heeft deze verzekerde slechts recht op zorg indien hij is aangewezen op behandeling van de gedragsproblematiek en in verband daarmee verblijft in een instelling. Op grond van artikel 3.2, eerste lid, van de Rlz wordt een indicatie voor een zorgprofiel Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG) afgegeven voor ten hoogste 3 jaar.
In artikel 3.2.2 van de Wlz is op artikel 3.2.1, eerste lid, een verdere uitzondering gemaakt door te bepalen dat een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, aansluitend recht heeft op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Op grond van artikel 3.2, tweede lid, van de Rlz wordt een GGZ-B-indicatie afgegeven voor 3 jaar.
4.2.
Artikel 3.2.3, eerste lid, van de Wlz bepaalt:
“Het recht op zorg wordt op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit, sluit aan bij de behoefte van de verzekerde.”
“Het recht op zorg wordt op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit, sluit aan bij de behoefte van de verzekerde.”
4.3.
Op grond van artikel 3.1.1, eerste lid, eerste volzin, van het Blz heeft de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht op samenhangende zorg bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. In artikel 1.1.1 van het Blz is zorgprofiel gedefinieerd als: een algemene typering van vergelijkbare zorgbehoeften of beperkingen op dezelfde terreinen, waarbij de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard, inhoud en globale omvang overeenkomen.
5. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat zijn standpunt en de medische adviezen mede omvatten een beoordeling of eiseres een lichte verstandelijke handicap heeft.
6. De rechtbank acht het standpunt van verweerder dat voor eiseres geen verstandelijke handicap in medische zin is vast te stellen en dat de na het 14e jaar gemeten lage IQ’s daarom moeten worden verklaard uit een lager scoren als gevolg van de dan bestaande psychiatrische problematiek, concludent met de (uitgebreide) informatie in het dossier. Gelet op de strekking van de Wlz (waarbij voor de beoordeling van de grondslag verstandelijke handicap geabstraheerd dient te worden van bijkomende psychiatrische problematiek) en verweerders niet onredelijk te achten beleidsregels voor het vaststellen van de grondslag verstandelijke handicap, dient immers het gemeten IQ steeds te worden bezien in samenhang met het verstandelijk functioneren en het adaptief vermogen vanaf de vroegste jeugd, los van invloed op de meetresultaten door psychiatrische problematiek.
Vast staat dat eiseres pas vanaf haar psychisch ineenstorten op haar 14e jaar en de sindsdien bestaande ernstige psychiatrische problemen functioneert op het niveau van een licht verstandelijk gehandicapte. Voor die tijd blijken uit de informatie over haar functioneren geen aanwijzingen voor een verstandelijke beperking, hooguit voor lichte psychische beperkingen. De alternatieve verklaring ter zitting dat eiseres voor haar 14e jaar weliswaar verstandelijk beperkt was maar door een uitzonderlijk hoog streefniveau dit tot dan toe heeft kunnen compenseren, vindt geen bevestiging in een oordeel van een medisch deskundige. Verweerder behoefde daarom geen doorslaggevend gewicht toe te kennen aan de voor eiseres na het 14e jaar gemeten IQ’s.
7. Nu echter eiseres toegang had tot (tijdelijke) Wlz-zorg op grond van haar verblijfssituatie binnen de GGZ, was verweerder op grond van artikel 3.2.3, eerste lid, van de Wlz en artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz gehouden het best passende zorgprofiel voor haar te indiceren. Voldoende is komen vast te staan dat dat voor eiseres het SGLVG-zorgprofiel is. Het CCE (aan het oordeel waarvan blijkens verweerders beleidsregels veel gewicht toekomt), de behandelaars van eiseres en de medisch adviseurs van verweerder zijn immers die mening toegedaan.
8. De rechtbank kan verweerder niet volgen in zijn standpunt dat hij, ondanks de aanspraak op Wlz-zorg van eiseres, vanwege het ontbreken van een lichte verstandelijke beperking in medische zin niet bevoegd was een SGLVG-zorgprofiel te indiceren. Het standpunt van verweerder dat hij is gehouden een zorgprofiel te kiezen binnen de reeks van de grondslag, kan de rechtbank niet terugvoeren op een wettelijke regel. In verweerders beleidsregels is neergelegd dat uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een reeks wordt gekozen als de grondslag waarop die reeks berust, ook bij de verzekerde aanwezig is. Naar het oordeel van de rechtbank is hier echter aanleiding om op dat uitgangspunt een uitzondering te maken. Voornoemd uitgangspunt is immers geschreven voor de zorgprofielen op grond van indicaties volgens artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. De zorgprofielen die hier ter discussie staan, namelijk SGLVG of GGZ-5B, verschillen wezenlijk van deze eigenlijke Wlz-zorgprofielen en liggen naar aard en inhoud dicht bij elkaar: beide betreffen tijdelijk instellingsverblijf ten behoeve van behandeling van psychiatrische problemen en probleemgedrag en zijn in de kern gericht op uitstroom. De rechtbank ziet dan ook niet in dat verweerder voor eiseres geen SGLVG-zorgprofiel mocht indiceren onder de omstandigheid dat medisch gezien vaststaat dat zij functioneert op een licht verstandelijk beperkt niveau en dit een doelmatige behandeling bij verder verblijf in een GGZ-instelling in de weg staat. Verweerder had het beperkingenpatroon en de aard en het doel van de benodigde zorg doorslaggevend moeten achten voor eiseres, en niet (het ontbreken van) de grondslag. De rechtbank ziet bevestiging voor dit oordeel in de uitspraak van de CRvB in de uitspraak van 11 maart 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:711.
9. Het beroep is gegrond. Het bestreden besluit wordt vernietigd wegens strijd met artikel 3.2.3, eerste lid, van de Wlz en artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz. De rechtbank zal op grond van artikel 8:72, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat eiseres op grond van de Wlz wordt geïndiceerd voor het zorgprofiel SGLVG van 3 augustus 2016 tot en met 2 augustus 2019.
10. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht (€ 46,-) vergoedt.
11. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1002,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 501,- en wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat eiseres op grond van de Wlz geïndiceerd wordt voor het zorgprofiel SGLVG van 3 augustus 2016 tot en met 2 augustus 2019;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder aan eiseres het betaalde griffierecht van € 46,- vergoedt;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 1002,-.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.V. van Baaren, rechter, in aanwezigheid van
mr. M. Lammerse, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 14 maart 2018.
mr. M. Lammerse, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 14 maart 2018.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.