Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Team Bestuursrecht 1
Zaaknummers: ROT 15/2412, ROT 15/4687 en ROT 15/8373
uitspraak van de meervoudige kamer van 22 juni 2016 in de zaken tussen
[eiseres] , te [woonplaats] , eiseres,
gemachtigde: mr. M.R. Dill,
en
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid VGZ Zorgkantoor B.V.(voorheen Trias Zorgkantoor B.V.), verweerder,
gemachtigde: mr. G. van Zon.
Procesverloop
zaaknummer ROT 15/2412
Bij besluit van 31 december 2014 (het primaire besluit 1) heeft verweerder de door eiseres gegeven verantwoording voor de besteding van het persoonsgebonden budget (pgb) over de periode van 7 mei 2013 tot en met 31 december 2013 ten bedrage van € 49.389,78 afgekeurd.
Bij besluit van 13 maart 2015 (het bestreden besluit 1) heeft verweerder het door eiseres tegen het primaire besluit 1 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard, maar een bedrag van € 9.256,00 in mindering gebracht op het terug te vorderen bedrag.
zaaknummer ROT 15/4687
Bij drie afzonderlijke besluiten van 20 mei 2015 (de primaire besluiten 2) heeft verweerder de door eiseres gegeven verantwoordingen voor de besteding van het pgb over de perioden van 1 januari 2014 tot en met 30 juni 2014 en van 1 juli 2014 tot en met 31 december 2014 voor bedragen van respectievelijk € 6.945,00 en € 6.945,00 goedgekeurd en voor bedragen van respectievelijk € 30.367,38 en € 32.370,16 afgekeurd, en in de jaarafrekening 2014 vastgesteld dat eiseres een bedrag van € 60.798,67 te veel aan pgb heeft ontvangen, welk bedrag wordt teruggevorderd.
Bij besluit van 30 juni 2015 (het bestreden besluit 2) heeft verweerder de door eiseres tegen de primaire besluiten 2 gemaakte bezwaren ongegrond verklaard.
zaaknummer ROT 15/8373
Bij besluit van 16 juli 2015 (het primaire besluit 3) heeft verweerder het pgb van eiseres met ingang van 15 juli 2015 ingetrokken.
Bij besluit van 18 november 2015 (het bestreden besluit 3) heeft verweerder het door eiseres tegen het primaire besluit 3 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
zaaknummers ROT 15/2412, ROT 15/4687 en ROT 15/8373
Eiseres heeft tegen de bestreden besluiten 1, 2 en 3 beroep ingesteld.
Verweerder heeft in alle zaken een verweerschrift ingediend.
De zaken zijn door een enkelvoudige kamer van de rechtbank ter zitting behandeld op 12 april 2016. Namens eiseres zijn verschenen haar gemachtigde, haar vader [naam 1] en haar zus [naam 2] . Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde
De rechtbank heeft op 21 april 2016 het onderzoek heropend en de zaken verwezen naar de meervoudige kamer van de rechtbank.
Op 3 juni 2016 heeft een nadere zitting plaatsgevonden. Namens eiseres zijn verschenen haar gemachtigde, haar vader [naam 1] en haar zus [naam 2] . Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde en mevrouw [naam 3] ( [naam 3] ). Ter zitting is mevrouw [naam 4] ( [naam 4] ) op verzoek van eiseres als getuige gehoord.
Overwegingen
1. Verweerder heeft eiseres voor de jaren 2013 (de periode van 7 mei tot en met 31 december 2013), 2014 en 2015 een pgb van respectievelijk € 49.649,50, € 75.826,05 en € 58.961,56 toegekend ten behoeve van de door het Centrum Indicatiestelling Zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) respectievelijk de Wet langdurige zorg (Wlz) geïndiceerde zorg. Eiseres heeft met haar pgb zorg ingekocht bij haar familie. De vier zorgverleners zijn haar vader, haar moeder [naam 5] , haar al genoemde zus (met ingang van 1 oktober 2013) en haar broer [naam 6] (met ingang van 1 oktober 2013).
2. Verweerder heeft aan de bestreden besluiten 1 en 2 ten grondslag gelegd dat er geen samenhang bestaat tussen het toegekende pgb, het inkopen van de benodigde zorg tegen een vooraf afgesproken tarief, het betalen van de geleverde zorg en de verantwoording aan verweerder. Daarnaast is onduidelijk of de geleverde zorg wel zorg is in het kader van de AWBZ en is de zorgfunctie Begeleiding (BG) niet juist ingezet. Voor het jaar 2013 is op grond van aanvullend beleid (dat over 2014 al in de primaire besluiten 2 was toegepast) voor de zorgfuncties Persoonlijke verzorging (PV) en Verpleging (VP) in bezwaar alsnog een bedrag van € 9.256,00 goedgekeurd.
3. Verweerder heeft aan het bestreden besluit 3 ten grondslag gelegd dat eiseres zich eerder niet heeft gehouden aan de aan het pgb verbonden verplichtingen, omdat zij geen kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht. Verweerder heeft een melding van een zorgverlener ontvangen dat eiseres door agressief gedrag in crisissituaties belandde en in een instelling werd opgenomen en dat de politie veelvuldig heeft moeten ingrijpen. Het gedrag dat eiseres laat zien is volgens verweerder te moeilijk voor ouders en familie te reguleren. Zij kunnen niet de zorg bieden die een zogenoemde instelling voor SG-LVG (sterk gedragsgestoord, licht verstandelijk gehandicapt) wel kan bieden.
4. Eiseres betoogt in beroep, kort weergegeven, dat het pgb in 2013 en 2014 is besteed aan de zorg waarvoor het is verleend en dat, voor zover al zou komen vast te staan dat administratieve onjuistheden zijn geslopen in de verantwoording, dit niet aan eiseres en haar zorgverleners is toe te rekenen. Voordat de geïndiceerde zorg in mei 2013 werd omgezet in een pgb heeft een gesprek met [naam 3] plaatsgevonden. De zorgverleners hebben vertrouwd op de door [naam 3] aan hen uitgelegde wijze van het afleggen van verantwoording, in het bijzonder dat wanneer voor de zorgverleners een maandbedrag gehanteerd zou worden, geen urenadministratie behoefde te worden bijgehouden. Ook hebben zij vertrouwd op de uitkomst van het door medewerkers van verweerder op 15 april 2014 verrichte onderzoek naar de ingekochte zorg en de gevoerde administratie. Verweerder heeft eiseres naar aanleiding van dit onderzoek bij brief van 17 april 2014 medegedeeld dat de zorg op een juiste wijze werd verleend en dat de administratie op een juiste manier werd verricht. In de bestreden besluiten is in strijd met het vertrouwensbeginsel hierop teruggekomen. De familie wil eiseres in een passende instelling laten opnemen, maar tot op heden is die, gelet op incidenten na opnames, niet gevonden. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft eiseres medische stukken en een verklaring van [naam 4] overgelegd. Een juiste belangenafweging had volgens eiseres moeten leiden tot verdergaande goedkeuring van de over 2013 en 2014 verantwoorde bedragen en tot het in 2015 onveranderd voortzetten van het pgb.
De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
Verantwoording 2013 en 2014 (zaaknummers ROT 15/2412 en 15/4687)
5.1.
Op 1 januari 2015 is de AWBZ en de daarop gebaseerde regelgeving komen te vervallen. Op de verantwoordingen over 2013 en 2014 is het recht van toepassing zoals dat gold voor 1 januari 2015.
5.2.
Op grond van artikel 2.6.10, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ (de Rsa) bevoorschot verweerder de verzekerde het verleende netto pgb. Op grond van artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa wordt na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende periode vastgesteld. In artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde bij de verlening van een pgb worden opgelegd.
5.3.
Uit rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (de Raad; bijvoorbeeld de uitspraak van 10 juni 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1838) volgt dat de verantwoording van de besteding van de pgb-gelden de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Er is immers voor gekozen de zorg in de vorm van een pgb geleverd te krijgen. De verplichtingen die daarbij horen zijn door het zorgkantoor bekend gemaakt en met de aanvaarding van het pgb is de verzekerde gehouden die verplichtingen na te komen.
6.1.
Op 15 april 2014 hebben medewerkers van verweerder een gesprek met de vader en zus van eiseres (het gesprek) gevoerd. Bij brief van 17 april 2014 heeft verweerder het volgende aan eiseres geschreven:
“Wij zijn onlangs bij u op huisbezoek geweest. Tijdens dit bezoek hebben we bekeken of uw pgb-administratie compleet en op orde is en welke zorg u met uw pgb betaalt.
Conclusies van het huisbezoek
Wij hebben vastgesteld dat u uw pgb gebruikt waarvoor het is bedoeld. U koopt zorg in die u met uw pgb mag betalen. Tijdens het huisbezoek hebben we uw administratie samen doorgenomen. Als deze niet helemaal op orde was, hebben wij dat tijdens het huisbezoek al met u besproken. In dat geval is het belangrijk dat u deze punten in uw administratie aanpast.”
6.2.
Het door verweerder nadien toch afkeuren van de verantwoordingen is naar het oordeel van de rechtbank niet verenigbaar met de inhoud – uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en onvoorwaardelijke conclusies – van deze brief van 17 april 2014. Daarbij neemt zij in aanmerking dat het ervoor gehouden moet worden dat medewerkers van verweerder tijdens het gesprek de relevante administratie van eiseres hebben ingezien. Ter zitting is namens eiseres verklaard dat het gesprek één uur heeft geduurd, dat haar vader en zus de administratie hadden meegenomen naar het gesprek, dat deze is ingezien en dat haar vader en zus daarna is medegedeeld dat zij uitsluitend de reiskosten van de broer van eiseres dienden aan te passen. Verweerder heeft dit niet weersproken, ofschoon hij, ook nog na de eerste behandeling ter zitting, ruim de gelegenheid tot navraag heeft gehad. Mede in aanmerking genomen dat op het moment van het gesprek de door eiseres ingediende verantwoordingsformulieren voor 2013 al twee maanden in het bezit van verweerder waren en dat uit de gedingstukken blijkt dat [naam 3] naar aanleiding van een gesprek op 6 september 2013 met de vader en zus van eiseres in het dossier van eiseres had opgenomen dat extra controle wenselijk is (‘pluiscode c’), had het op de weg van verweerder gelegen om eventuele onregelmatigheden in de administratie van het pgb duidelijk te benoemen en kenbaar te maken. Nu in de brief van 17 april 2014 naast de al vermelde stellige conclusies slechts in algemene zin is aangeduid dat het belangrijk is punten die niet helemaal op orde bleken – kennelijk gaat dit over betrekkelijke kleinigheden, waarvan verweerder het niet nodig achtte die met zoveel woorden op schrift te stellen – in de administratie aan te passen en eiseres naar aanleiding hiervan, naar zij onbetwist heeft gesteld, de reiskosten van haar broer heeft aangepast, mocht eiseres er – behoudens het hierna onder 6.3 te bespreken punt – op grond van de uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en onvoorwaardelijke toezeggingen de gerechtvaardigde verwachtingen hebben dat haar administratie aan de wettelijke eisen voldeed en dat de geleverde zorg zorg was als bedoeld in de AWBZ. Het beroep van eiseres op het vertrouwensbeginsel slaagt in zoverre.
6.3.
Dit geldt echter niet voor het in de zorgovereenkomsten van de ouders opgenomen aantal uren te leveren zorg van 340 per maand. In artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder i, van de Rsa is opgenomen dat de verzekerde ervoor zorgdraagt dat een zorgverlener, op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer dan veertig uur in één week voor hem werkzaamheden verricht. Bovendien is eiseres er in de verleningsbeschikkingen expliciet op gewezen dat een zorgverlener niet meer dan 40 uren per week voor haar mag werken. Eiseres kan dan ook niet worden gevolgd in haar betoog dat zij door onbekendheid met een pgb hiervan niet op de hoogte kon zijn. Nu ook niet is gebleken dat dit aantal uren expliciet is onderzocht en goedgekeurd tijdens het gesprek, heeft zij aan het gesprek en de brief van 17 april 2014 niet het gerechtvaardigde vertrouwen kunnen ontlenen dat de genoemde regel, die haar bekend had kunnen en moeten zijn, voor haar niet zou gelden. In zoverre slaagt haar beroep op het vertrouwensbeginsel dan ook niet.
7.1.
Het voorgaande betekent dat de beroepen in de zaken met zaaknummers ROT 15/2412 en ROT 15/4687 gegrond zijn en dat de bestreden besluiten 1 en 2 voor vernietiging in aanmerking komen.
7.2.
Uit het oogpunt van finale geschilbeslechting ziet de rechtbank aanleiding met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb zelf in zaken te voorzien door de bezwaren gegrond te verklaren, de primaire besluiten te herroepen en een evenredig gedeelte van de bij de ouders ingekochte zorg verantwoord te achten, zoals hierna berekend.
7.3.
In de zorgovereenkomsten met de vader en de moeder is – totaal voor alle vormen van zorg – een bedrag van € 2.540,00 per maand overeengekomen. Dit komt neer op een bedrag van (€ 2.540,00: 340 uur =) € 7,47 per uur. De vader en de moeder van eiseres hebben in 2013 ieder 34 weken en 1 dag verantwoorde zorg verleend, zodat voor hen een bedrag goedgekeurd wordt van ieder ((34 weken x 40 uur + 8 uur) x € 7,47 per uur =) € 10.218,96. Verder blijkt uit de zich in het dossier bevindende bankafschriften dat aan de broer van eiseres in 2013 (3 maanden x € 600,00 =) € 1.800,00 en aan de zus van eiseres (3 maanden x € 750,00 =) € 2.250,00 is overgemaakt. Van de door eiseres gegeven verantwoording voor besteding van het pgb over 2013 wordt in totaal (inclusief de door verweerder al goedgekeurde uren voor PV en VP, die immers in de genoemde uren moeten hebben plaatsgevonden) dan ook een bedrag van (€10.218,96 + € 10.218,96 + € 1.800,00 + € 2.250,00 =) € 24.487,97 goedgekeurd.
7.4.
De vader en de moeder van eiseres hebben in 2014 – opnieuw: totaal voor alle vormen van zorg – ieder 52 weken verantwoorde zorg verleend, zodat voor hen een bedrag goedgekeurd wordt van ieder (52 weken x 40 uur x € 7,47 per uur =) € 15.537,60. Verder blijkt uit de zich in het dossier bevindende bankafschriften dat aan de broer van eiseres in 2014 (12 maanden x € 600,00 =) € 7.200,00 en voor de zus van eiseres (12 maanden x
€ 750,00 =) € 9.000,00 is overgemaakt. Het totaal goedgekeurde bedrag over 2014 (opnieuw: inclusief de door verweerder al goedgekeurde PV en VP, die immers in de genoemde uren moeten hebben plaatsgevonden) bedraagt derhalve (€ 15.537,60 +
€ 15.537,60 + € 7.200,00 + € 9.000,00 =) € 47.275,20. In aanmerking genomen een in 2014 vrij besteedbaar bedrag van € 1.137,39, moet de terugvordering van hetgeen over 2014 onverschuldigd is betaald daarom worden vastgesteld op (€ 75.826,06 – € 47.275,20 – € 1.137,39,- =) € 27.413,47. Eiseres heeft geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan verweerder niet redelijkerwijs tot terugvordering kan overgaan.
7.5.
Omdat de rechtbank de beroepen onder de zaaknummers ROT 15/2412 en ROT 15/4687 gegrond verklaart, bepaalt zij dat verweerder aan eiseres de door haar betaalde griffierechten vergoedt.
7.6.
De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiseres ten behoeve van zaken met zaaknummers ROT 15/2412 en ROT 15/4687 gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.232,00 (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift in de zaak met zaaknummer ROT 15/2412, 1 punt voor het verschijnen ter hoorzitting in de zaak met zaaknummer ROT 15/2412, alsmede – rekening houdend met de samenhang tussen de beroepszaken – 1 punt voor het indienen van de beroepschriften, 1 punt voor het verschijnen ter eerste zitting en 0,5 punt voor het verschijnen ter nadere zitting, met een waarde per punt van € 496,00 en wegingsfactor 1). Omdat een toevoeging is verleend, dienen de kosten te worden voldaan aan de rechtsbijstandverlener.
Intrekking pgb (zaaknummer ROT 15/8373)
8.1.
Op grond van artikel 5.18, eerste lid, aanhef en onder b, van de van de Regeling langdurige zorg (Rlz) wordt bij de verlening van het pgb de verzekerde in ieder geval de verplichting opgelegd dat de zorg die de verzekerde inkoopt kwalitatief verantwoord is.
Op grond van artikel 5.20, tweede lid, van de Rlz kan de verleningsbeschikking worden ingetrokken of gewijzigd met ingang van de dag waarop de verzekerde, of de derde die aan verzekerde gewaarborgde hulp biedt, de opgelegde verplichtingen niet nakomt of niet langer voldoet aan de voorwaarden of verleningsgronden van het pgb of aan de eisen voor gewaarborgde hulp.
8.2.
In zijn uitspraak van 13 augustus 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:2720) heeft de Raad overwogen dat het de bedoeling van de wetgever is geweest om het aantal indicaties voor de functie BG als bedoeld in artikel 6 van het Bza terug te dringen. Dit brengt met zich dat voor een ruime opvatting over de activiteiten die kunnen worden verricht in het kader van het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, als bedoeld in het derde lid, aanhef en onder a, en het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, als bedoeld in het derde lid, aanhef en onder b, van artikel 6 van het Bza, geen plaats is, aldus de Raad. De rechtbank ziet geen grond om onder de inmiddels geldende Wlz en de Rlz anders te oordelen.
8.3.
Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat eiseres geen kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht. Eiseres was van 26 januari 2012 tot 15 januari 2015 aangewezen op zorgzwaartepakket 7VG, wat inhoudt dat zij is aangewezen op (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. Per 26 januari 2015 is eiseres aangewezen op zorgzwaartepakket 6VG, wat inhoudt dat zij is aangewezen op wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. De zorg voor eiseres is dan ook zeer complex. Ter zitting heeft de vader van eiseres toegelicht dat de zorg voor eiseres een zware belasting voor haar ouders, broer en zus is, dat overbelasting dreigt en dat ook hij opname van eiseres in een passende instelling aangewezen acht. Daarbij komt dat uit de zorgplannen en overige dossierstukken blijkt dat de verrichte activiteiten, mede gelet op de restrictieve uitleg van de functie BG, voor een groot deel niet als BG aan te merken zijn, maar voornamelijk als ouderlijke zorg en vrijetijdsbesteding. De rechtbank twijfelt er niet aan dat de vader, moeder, broer en zus van eiseres de zorg voor eiseres met veel liefde en inzet en naar beste kunnen hebben verleend en nog steeds verlenen, maar dit maakt nog niet dat de zorg ook als kwalitatief verantwoorde zorg in de zin van de toepasselijke wet- en regelgeving is aan te merken. Verweerder was dan ook bevoegd op grond van de artikelen 5.20, tweede lid, en 5.18, eerste lid, aanhef en onder b, van de Rlz het pgb van eiseres in te trekken. Dat het tot nu toe niet is gelukt om in de regio een passende instelling voor eiseres te vinden, maakt niet dat verweerder in redelijkheid niet van die bevoegdheid gebruik heeft kunnen maken: zelfs als zorg in natura geen optie zou zijn – wat overigens niet vaststaat, in welk verband met name de eerdergenoemde instelling voor SG-LVG onderzoek lijkt te verdienen – betekent dit niet dat dan niet hoeft te worden voldaan aan de voorwaarden die gelden voor een pgb. Ook anderszins blijkt niet dat verweerder bij zijn belangenafweging tekort heeft gedaan aan de belangen van eiseres. Het bij eiseres gerechtvaardigd gewekte vertrouwen door verweerders brief van 17 april 2014 kan in dit verband niet tot een ander oordeel leiden, nu van een dergelijk vertrouwen geen sprake meer kon zijn na verweerders besluit van 31 december 2014 (het primaire besluit 1).
8.4.
Anders dan eiseres nog heeft betoogd acht de rechtbank het bestreden besluit 3 voldoende gemotiveerd en is van strijd met het motiveringsbeginsel geen sprake. Verweerder was in het kader van de heroverweging in bezwaar ook bevoegd om de motivering van de intrekking van het pgb aan te passen.
8.5.
Het beroep in de zaak met zaaknummer ROT 15/8373 is dan ook ongegrond.
8.6.
Voor een proceskostenveroordeling in de zaak met zaaknummer ROT 15/8373 bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank:
zaaknummers ROT 15/2412 en ROT 15/4687
- verklaart de beroepen gegrond;
- vernietigt de bestreden besluiten 1 en 2;
- herroept de primaire besluiten 1 en 2, keurt de door eiseres gegeven verantwoordingen voor besteding van het pgb over 2013 en 2014 goed tot bedragen van respectievelijk € 24.487,97 en € 47.275,20, stelt de terugvordering van hetgeen over 2014 onverschuldigd is betaald vast op € 27.413,47 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van de vernietigde bestreden besluiten;
- bepaalt dat verweerder aan eiseres de betaalde griffierechten van € 90,00 vergoedt;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten tot een bedrag van € 2.232,00, te betalen aan eiseres en bepaalt dat, nu aan eiseres een toevoeging is verleend, deze kosten rechtstreeks aan de rechtsbijstandverlener worden betaald;
zaaknummer ROT 15/8373
- verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. E. Lunenberg, voorzitter, en mr. H. Bedee en mr. dr. P.G.J. van den Berg, leden, in aanwezigheid van J. Bijleveld, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 22 juni 2016.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.