Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Zittingsplaats Dordrecht
Team Bestuursrecht 1
zaaknummer: ROT 13/5074
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 10 oktober 2014 in de zaak tussen
[naam 1], te [naam 2], wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, eiser,
gemachtigde: mr. W.H. Benard,
en
Trias Zorgkantoor B.V., verweerder,
gemachtigden: J.H.M. van Rijn en M. van der Stelt.
Procesverloop
Bij besluit van 30 november 2011 (het primaire besluit) heeft verweerder het verantwoordingsresultaat van eisers persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) over de periode van 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2012 vastgesteld. Daarbij is een bedrag van € 410,50 afgewezen.
Bij besluit van 25 juni 2013 heeft verweerder eisers bezwaar ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 27 mei 2014 heeft de rechtbank bij verweerder nadere informatie opgevraagd.
Op 4 juni 2014 heeft verweerder een nader stuk ingediend.
Op 20 juni 2014 heeft eiser de gronden van zijn beroep verder aangevuld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 juli 2014. Namens eiser zijn zijn ouders verschenen en zijn gemachtigde, vergezeld van [naam 1], directeur van Eddee zorgverlening (Eddee). Namens verweerder zijn diens gemachtigden verschenen.
Overwegingen
1.
Eiser, geboren 21 februari 1999, is gediagnosticeerd met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Eiser heeft gedragsproblemen en vraagt veel aansturing bij het uitvoeren van alledaagse levensverrichtingen. Er is sprake van matige beperkingen op het gebied van sociale redzaamheid, namelijk bij het problemen oplossen, bij het besluiten nemen en gevolgen inschatten, en bij het initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken. Die beperkingen zijn er ook op het gebied van communicatie, namelijk bij het begrijpen van wat anderen zeggen en het voeren van een gesprek. Er is tevens sprake van matige beperkingen door probleemgedrag, te weten verbaal agressief gedrag, destructief gedrag en manipulatief gedrag. Daarnaast zijn eten en ontlasting problematisch. Eiser volgt regulier voortgezet onderwijs (HAVO-VWO) en woont bij zijn ouders.
2.
Bij besluit van 6 juni 2011 heeft Bureau Jeugdzorg voor eiser op basis van een psychiatrische grondslag per 28 juni 2011 een indicatie afgegeven voor begeleiding groep klasse 3 en begeleiding individueel klasse 3. Onder het kopje “argumentatie” is vermeld dat voor begeleiding individueel één klasse wordt toegekend voor het bieden van structuur en voeren van regie, één klasse ten behoeve van het bevorderen van de zelfredzaamheid en één klasse voor het oefenen van doelen, onder andere op het invullen van vrije tijd. Voor begeleiding groep worden twee klassen toegekend voor het oefenen van vaardigheden binnen een groep en een derde klasse om de ouders te ontlasten.
3.
Eiser heeft met het door verweerder in verband hiermee verstrekte pgb begeleiding individueel en groepsbegeleiding ingekocht bij Eddee. Er is een overeenkomst aangegaan per 1 januari 2011, waarin is overeengekomen dat nadere werkafspraken worden gemaakt per jaar. Voor zover deze werkafspraken schriftelijk zijn gemaakt, heeft eiser deze niet overgelegd. In de overeenkomst is geen vergoeding voor de begeleiding individueel overeengekomen; er is alleen bepaald dat voor de gereisde kilometers van de begeleider een bijdrage wordt gevraagd van € 0,19 (lees: per kilometer).
4.
In het zorgplan staat te lezen dat de individuele begeleiding door de medewerker van Eddee erop is gericht om eiser te leren hoe hij zijn schooltaken moet aanpakken. Daartoe wordt wekelijks met eiser het huiswerk bekeken en een plan van aanpak daarvoor bedacht en verder gecheckt of eiser alles begrijpt en zo niet, geoefend om dat op school te vragen. Verder is de begeleiding erop gericht om eiser te leren de grenzen die zijn ouders stellen, te respecteren en zich daaraan te houden. Daartoe zal met hem, samen met de ouders en de andere disciplines binnen Eddee, worden geoefend om op een positieve wijze te communiceren, vooral binnen het Stepstone-spel, een vorm van groepsbegeleiding.
5.
Door Eddee is in rekening gebracht voor de individuele begeleiding een tarief van € 71,- per uur, waarbij is vermeld dat het gaat om begeleiding gespecialiseerd PSY (NZA-code H153, maximumtarief € 91,45), plus een gespecificeerde kilometervergoeding voor de begeleider op basis van € 0,19 per kilometer.
6.1.
Bij het in bezwaar gehandhaafde primaire besluit heeft verweerder een deel van de kosten, die door Eddee in rekening zijn gebracht voor de geboden individuele begeleiding, afgewezen. Daaraan is ten grondslag gelegd dat voor deze begeleiding van eiser ten onrechte het tarief H153 voor gespecialiseerde begeleiding in rekening is gebracht. De aan eiser geboden individuele begeleiding moet volgens verweerder op basis van het zorgplan worden gekwalificeerd als basisbegeleiding bij een psychiatrische grondslag (PSY), NZa-code H300), waarvoor de NZa een maximumtarief van € 52,58 per uur heeft vastgesteld. Voor deze begeleiding mag daarom op grond van artikel 2.6.13 van de Regeling subsidies AWBZ maximaal € 63,- per uur (individuele begeleiding) worden toegekend.
6.2.
Waar eiser individuele begeleiding is geboden bij onderwijsgerelateerde leerproblemen, komt die begeleiding volgens verweerder niet voor bekostiging op grond van de AWBZ in aanmerking. Uit coulance heeft verweerder echter voor 2012 de door eiser voor deze vorm van begeleiding gemaakte kosten eenmalig als individuele begeleiding in de zin van de AWBZ geaccepteerd.
6.3.
Tot slot heeft verweerder erop gewezen dat alleen het door de zorgverlener gerekende tarief voor de geleverde prestatie voor bekostiging op grond van de AWBZ in aanmerking komt. Uit coulance heeft verweerder echter voor 2012 voor de door Eddee geleverde prestatie het totaal gedeclareerde bedrag, namelijk tarief plus reiskosten, eenmalig vergoed tot het maximum bedrag genoemd in artikel 2.6.13 van de Regeling subsidies AWBZ.
7.1.
Op grond van artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de AWBZ kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven. Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (de Regeling).
7.2.
In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.
Uit artikel 2.6.13 in samenhang gelezen met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onderdeel a, van de Regeling volgt dat het zorgkantoor na ontvangst van de verantwoording besluit of het voorschot op het pgb is gebruikt voor betalingen voor zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j.
Op grond van artikel 1.1.1., aanhef en onder j, wordt onder begeleiding verstaan hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
7.3.
Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ omvat begeleiding activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Op grond van het tweede lid zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
Op grond van het derde lid bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
7.4.
Uit artikel 2.6.13 van de Regeling, zoals dat ten tijde van belang luidde, volgt dat in beginsel het tarief van € 63,- wordt vergoed, tenzij aannemelijk wordt gemaakt dat zorg is verleend waarvoor volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief geldt.
7.5.
De bedoelde tarieven van de NZa zijn neergelegd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 CA-300-522, Stcrt. 2012, 2303 (de Beleidsregels).
Blijkens tabel 3 “Begeleiding” is gespecialiseerde begeleiding opgebouwd uit een basistarief begeleiding (€ 52,58 per uur) plus een tarief module cliëntkenmerk (€ 38,87, in totaal € 91,45). Hierover is in paragraaf 5.3 de volgende toelichting te lezen, voor zover van belang: “Per functie bestaat de mogelijkheid van een productieafspraak voor:
• een basisprestatie;
(…)
• eventueel een module in verband met een bijzondere doelgroep waaraan de prestatie wordt geleverd (module cliëntkenmerk). De doelgroep is afgeleid van de grondslagen voor toegang tot AWBZ-zorg: somatische aandoening of beperking (SOM), psychogeriatrische (PG) of psychiatrische (PSY) aandoening of beperking, lichamelijke handicap (LG), verstandelijke handicap (VG) en zintuiglijke handicap (ZG). De aard van de aandoening zoals die in het indicatiebesluit is vastgelegd, is leidend.”
7.6.
Uit de bijbehorende prestatiebeschrijvingen volgt dat zowel Begeleiding-Basis (H300) als Begeleiding-gespecialiseerd (H153) zijn gericht op de doelgroep PSY. Over doel, grondslag en inhoud staat het volgende te lezen:
“
Begeleiding (BG-Basis; H300)
Begeleiding (BG-Basis; H300)
Doel:
Het bieden van activiteiten gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en die strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing. Ondersteunen bij beperkingen op het vlak van zelfregie over het dagelijks leven, waaronder begeleiding bij tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen.
Begeleiden bij het toepassen en inslijpen van aangeleerde vaardigheden en gedrag in het dagelijks leven door herhaling en methodische interventie.
Grondslag PSY:
Een psychiatrische aandoening met matige of zware beperkingen op het terrein van en/of:
1.
sociale redzaamheid;
2.
het bewegen en verplaatsen;
3.
het psychisch functioneren;
4.
het geheugen en de oriëntatie;
5.
het vertonen van matig of zwaar probleemgedrag.
Inhoud:
De activiteiten bestaan uit:
1.
Het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen.
2.
Het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van (dag)structuur of het voeren van regie.
3.
Het overnemen van toezicht.
4.
Aansturen van gedrag.
Voor de handelingen die deel uit kunnen maken van Begeleiding wordt verwezen naar de CIZ-Indicatiewijzer.”
“
Begeleiding gespecialiseerd PSY (basis + module cliënt-kenmerk PSY; H153)
Begeleiding gespecialiseerd PSY (basis + module cliënt-kenmerk PSY; H153)
Doel:
Ondersteunen bij langdurig tekortschietende zelfregie over het dagelijkse leven, als gevolg van een psychische stoornis. Het accent ligt op handhavingsdoelen, maar er is tevens aandacht voor activerende elementen.
Grondslag:
Langdurige psychische stoornis en daarmee samenhangende beperkingen in “sociale redzaamheid” (beide vastgesteld op grond van psychiatrische diagnostiek) gepaard gaand
met matig of zwaar regieverlies of met een matige of zware, invaliderende aandoening of beperking.
Inhoud:
1.
begeleiden in verband met tekortschietende vaardigheden in het zelfregelend vermogen (dagelijkse bezigheden regelen, besluiten nemen, plannen en uitvoeren van taken, beheerszaken regelen, communicatie, sociale relaties, organisatie van de huishouding, persoonlijke zorg);
2.
begeleiden bij de mogelijke integratie in de samenleving, met extra aandacht voor ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen, werken, sociaal netwerk (doelgericht toepassen van methoden van casemanagement).
Vorm:
Voornamelijk begeleid zelfstandig wonen. De intensiteit ervan ligt doorgaans binnen de klassen 1, 2, 3 van de indicatiesystematiek. Er is een mogelijkheid van extra uren (bijv. cliënten die anders in een RIBW zouden wonen).
Indicatoren:
Langdurige psychische stoornis + beperkingen in sociale redzaamheid.”
8.
In beroep stelt eiser zich in de eerste plaats op het standpunt dat de Beleidsregels slechts van toepassing zijn in de verhouding tussen zorgaanbieders en zorgkantoren. Nog daargelaten dat deze stelling eiser niet kan baten, nu bij gebreke van geldende Beleidsregels het in artikel 2.6.13 neergelegde maximumtarief uitgangspunt zou zijn bij de beoordeling van het verantwoordingsresultaat, volgt de rechtbank deze stelling niet. De door NZa vastgestelde Beleidsregels, die in de Staatscourant en op de website van de NZa bekend zijn gemaakt, zijn blijkens artikel 1 van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor, voor zover thans van belang, de functie begeleiding als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Niet in geschil is dat Eddee ook een toegelaten zorgaanbieder is. De Beleidsregels zijn dus ook van toepassing op de zorg die door Eddee aan eiser is verleend. Nu de Beleidsregels op de voorgeschreven wijze zijn bekendgemaakt, kon eiser met de inhoud daarvan redelijkerwijs bekend zijn.
9.1.
Naar aanleiding van eisers stelling in beroep dat ten aanzien van de aan hem door Eddee geleverde zorg het tarief voor gespecialiseerde begeleiding (H153) beter past dan het basistarief (H300), stelt de rechtbank vast dat beide vormen van begeleiding blijkens de hierboven opgenomen omschrijving gericht zijn op cliënten met een psychiatrische stoornis waaruit matige of zware beperkingen voortvloeien op de in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ genoemde terreinen. Er zijn geen aanknopingspunten dat het opleidingsniveau van de begeleider bepalend is voor het tarief.
9.2.
Relevante verschillen tussen beide vormen zijn blijkens de omschrijvingen vooral gelegen in de inhoud en de vorm. Bij begeleiding gespecialiseerd (H153) worden bij “inhoud”, onder 2, onder meer ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen en werken genoemd en bij “vorm” wordt voornamelijk begeleid zelfstandig wonen vermeld (tevens als alternatief van RIBW, Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen). Deze elementen, die zien op (begeleid zelfstandig) wonen en op werken, komen niet voor in de omschrijving van begeleiding basis (H300). Het zijn ook met name deze onderscheidende elementen die ontbreken bij het onder 4 beschreven zorgplan van eiser. Anders dan eiser stelt, bevat het onder 2 omschreven indicatiebesluit evenmin de bedoelde onderscheidende elementen, zodat ook aan de hand daarvan niet uit het zorgplan kan worden afgeleid dat begeleiding gespecialiseerd is geleverd. Anders dan eiser stelt, heeft verweerder bij de beoordeling of het in rekening gebrachte tarief wel passend is, als relevante omstandigheid mogen betrekken dat eiser nog bij zijn ouders woont en geen sprake is van begeleid zelfstandig wonen.
9.3.
Uit het voorgaande volgt dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het zorgplan van eiser niet onder de omschrijving van begeleiding gespecialiseerd (H153) valt, maar onder de omschrijving begeleiding basis (H300). Dat verweerder in een vergelijkbaar geval wel het hogere tarief heeft geaccepteerd, doet aan de juistheid van het hanteren van het lagere tarief in dit geval niet af. Er is niet gebleken dat verweerder in de regel voor vergelijkbare gevallen het hogere tarief hanteert, zodat het door eiser bedoelde geval op een kennelijke misvatting berust.
10.
Eiser betwist in beroep verweerders standpunt dat begeleiding bij huiswerk geen aanspraak geeft op bekostiging via de AWBZ. Ook dit betoog treft geen doel. De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft in zijn uitspraak van 18 februari 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ1448, geoordeeld dat een kind dat vanwege een stoornis gedrag heeft dat het leren bemoeilijkt, voor de daarbij behorende begeleiding is aangewezen op het onderwijs en dat een concentratieprobleem of wegloopgedrag in verband daarmee niet kan leiden tot een indicatie voor de functie begeleiding individueel op grond van de AWBZ. Ook als het Bureau Jeugdzorg bij de indicatiestelling heeft overwogen dat de begeleiding kan worden ingezet om de betrokkene te helpen zijn huiswerk zelfstandig te structureren en te plannen, kan die aanspraak niet worden gehonoreerd, aldus de CRvB. Daartoe wordt overwogen dat, nu het Bureau Jeugdzorg is belast is met het stellen van de indicatie en het zorgkantoor de verantwoording heeft voor de zorgrealisering, het in dit systeem van gescheiden verantwoordelijkheden niet tot de taak van het indicatieorgaan behoort om zich een concreet beeld te vormen van de feitelijke ondersteuning die de zorgvrager met een pgb wil gaan inkopen.
11.
Ook het betoog van eiser in beroep dat de reiskosten van de begeleider, naast het in rekening gebrachte tarief, te allen tijde voor vergoeding in aanmerking komen, slaagt niet. In de Beleidsregels van de NZa zijn geen aanknopingspunten te vinden voor het oordeel dat, naast het maximale tarief voor de begeleiding, door de toegelaten zorgaanbieder reiskosten voor de desbetreffende begeleidend medewerker mogen worden gedeclareerd. De rechtbank ziet hierin tevens een aanwijzing voor de juistheid van verweerders standpunt dat dergelijke kosten van de begeleider alleen voor vergoeding in aanmerking komen, als er sprake is van een werkgeversrelatie tussen een budgethouder en de zorgverlener. De in de vergoedingenlijst van verweerder opgenomen reiskostenvergoeding voor de zorgverlener moet daarom worden geacht op alleen die situatie te zien. Verweerder kon dan ook in dit geval volstaan met vergoeding van het voor de aanspraak begeleiding vastgestelde maximale tarief.
12.
Het beroep is ongegrond.
13.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.H. de Wildt, rechter, in aanwezigheid van
mr. M. Lammerse, griffier.
mr. M. Lammerse, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 oktober 2014.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.