Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE ROERMOND
meervoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
UITSPRAAK
Procedurenr. : 97/1127 ZFW K2
Inzake : [eiser], wonende te [woonplaats], eiser,
tegen : de directeur van de CZ groep zorgverzekeringen, gevestigd te Sittard, verweerder.
Datum en aanduiding van het bestreden besluit:
de brief d.d. 12 juni 1997,
kenmerk: Operationele Zaken TS.97/P164.
Datum van behandeling ter zitting: 20 oktober 1998 en 3 oktober 2001.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING.
Bij besluit van 26 februari 1997 heeft verweerder afwijzend beschikt op het namens eiser ingediende verzoek om de kosten te vergoeden verbonden aan de opname en behandeling van eiser in de Universitätsklinik te Innsbruck (Oostenrijk). Verweerder heeft bij schrijven van 5 maart 1997 op een herhaald verzoek opnieuw afwijzend beslist. Tegen de afwijzende besluiten is namens eiser bij schrijven van 20 maart 1997 bezwaar gemaakt.
Bij beslissing op bezwaar van 12 juni 1997 heeft verweerder de bezwaren ongegrond verklaard.
Tegen dat besluit is namens eiser bij een bij de rechtbank op 10 juli 1997 ingekomen schrijven beroep ingesteld. De gronden van het beroep zijn aangevuld bij schrijven van 10 november 1997.
Verweerder heeft voldaan aan het bepaalde in artikel 8:42 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) door gedingstukken en een verweerschrift in te zenden.
De rechtbank heeft een neuroloog als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. De deskundige heeft op 12 mei 1998 verslag uitgebracht.
De rechtbank heeft verweerder afschrift gezonden van een op 28 april 1998 door het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen in zaak C-158/98 gewezen arrest met het verzoek mee te delen welke consequenties daar naar verweerder mening moeten worden verbonden ten aanzien van het bestreden besluit. Verweerder heeft bij schrijven van 11 juni 1998 op dit verzoek gereageerd.
Van elk aan het dossier toegevoegd stuk is door de zorg van de griffier afschrift gestuurd aan partijen.
Het beroep is, gevoegd met de zaak 97/782, behandeld ter zitting van de rechtbank op 20 oktober 1998. Bij bevel inzake de toepassing van artikel 177 EG Pro-Verdrag van 28 april 1999 heeft de rechtbank het onderzoek heropend en het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen verzocht bij wege van prejudiciële beslissing een aantal vragen te beantwoorden. Het Hof van Justitie heeft bij arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 de voorgelegde vragen beantwoord.
Het beroep is, gevoegd met de zaken 97/782, 99/1206 en 00/221, behandeld ter zitting van de rechtbank op 3 oktober 2001, waar eiser zich heeft doen vertegenwoordigen door zijn vader, mr. P.J. de Rooij en [vertegenwoordiger] en waar verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams-van der Heijden en A.J.G.A.C. Prince.
De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting geschorst en verweerder verzocht een aantal stukken in te dienen. De rechtbank heeft met toestemming van partijen bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft en het onderzoek gesloten.
II. OVERWEGINGEN
Feiten
Eiser, geboren […] 1961, is op grond van de Ziekenfondswet als verzekerde ingeschreven bij verweerders ziekenfonds. Eiser is als gevolg van een hem op 10 december 1996 overkomen verkeersongeval in coma geraakt. In verband hiermee heeft eisers behandelend neuroloog dr. R.M.M. Hupperts, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis te Maastricht, bij brief van 24 februari 1997 aan verweerder verzocht om de kosten te vergoeden verbonden aan de opname en behandeling van eiser in de Universitätsklinik te Innsbruck (Oostenrijk). Aldaar wordt onder leiding van prof. dr. E. Schutzhard een speciale intensieve neurostimulatie-therapie toegepast, welke in Nederland slechts op experimentele basis wordt toegepast in de revalidatiecentra Charlotte-oord te Tilburg en Hoogstraat te Utrecht. Eiser kwam voor behandeling in de laatstgenoemde instellingen niet in aanmerking omdat deze instellingen in het kader van het experiment geen patiënten ouder dan 25 jaar accepteren. Eiser zou worden overgeplaatst naar het revalidatiecentrum Hoensbroeck, waar genoemde therapie niet wordt toegepast.
Bij besluit van 26 februari 1997 is de aanvraag van dr. Hupperts – na advies van de geneeskundig adviseur – afgewezen omdat de benodigde adequate hulp kon worden ingeroepen bij een bij verweerders ziekenfonds aangesloten hulpverlener en/of instelling in Nederland.
Naar aanleiding van dit besluit heeft dr. Hupperts zich op 27 februari 1997 nogmaals tot verweerder gewend met een herhaald - nader onderbouwd - verzoek. Verweerder heeft bij brief van 5 maart 1997 opnieuw afwijzend beslist.
Tegen de afwijzende besluiten is namens eiser bij verweerder bezwaar gemaakt. Bij besluit op bezwaar van 12 juni 1997 heeft verweerder de bezwaren ongegrond verklaard. Verweerder blijft - in navolging van de bezwaarschriftencommissie en opnieuw gehoord de medisch adviseur - bij het standpunt dat de behandeling van comateuze patiënten in Innsbruck naar de huidige medische inzichten geen meerwaarde heeft ten opzichte van de in Nederland geboden voorzieningen en dat het dus niet noodzakelijk was om voor een adequate medische behandeling naar de kliniek in Innsbruck te gaan. Tegen dit besluit richt zich het beroep van eiser.
Eiser is overigens feitelijk per 22 februari 1997 in vegetatieve toestand opgenomen in de kliniek te Innsbruck en aldaar met behulp van de speciale intensieve neurostimulatietherapie behandeld. Aldaar is hij geheel uit coma ontwaakt en volledig bij bewustzijn geraakt. Op 20 juni 1997 is hij ontslagen en ter verdere revalidatie overgeplaatst naar de revalidatiekliniek Hoensbroeck.
De rechtbank heeft prof. dr. S.L.H. Notermans, neuroloog, als deskundige benoemd. Deze deskundige heeft op 12 mei 1998 rapport uitgebracht en geconcludeerd dat in Nederland geen aangepaste en adeqauate behandeling zoals in Innsbruck wordt toegepast voor eiser voorhanden was (voor de experimentele behandeling in Tilburg en Utrecht kwam hij vanwege zijn leeftijd niet in aanmerking) en dat hij geen adequate therapie had kunnen ondergaan in het revalidatiecentrum Hoensbroeck. Op dit rapport is gereageerd door dr. A.J.G.A.C. Prince, neuroloog en medisch adviseur van verweerder, die onder meer nog heeft gewezen op het experimentele karakter van de behandelmethode en het (nog) niet wetenschappelijk aanvaard zijn daarvan. Desgevraagd heeft de deskundige Notermans vervolgens op 31 augustus 1998 nog aanvullend gerapporteerd en aangegeven zijn conclusie te handhaven.
Tijdens de gevoegde behandeling van de onderhavige zaak en zaak 97/782 op de zitting van deze rechtbank van 20 oktober 1998 is – mede omdat eiser daar een beroep op heeft gedaan – stil gestaan bij de arresten van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen d.d. 28 april 1998 in de zaken C-120/95 (N. Decker tegen Caisse de maladie des employés privés) en C-158/96 (R. Kohll tegen Union des caisses de maladie) en de eventuele gevolgen daarvan voor de beoordeling van de onderhavige beroepszaak. De rechtbank heeft vervolgens bij bevel inzake de toepassing van artikel 177 EG Pro-Verdrag van 28 april 1999 het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen verzocht bij wege van prejudiciële beslissing een aantal vragen over de uitleg van de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag te beantwoorden. Bij arrest van 12 juli 2001 in zaak C-157/99 heeft het Hof van Justitie de voorgelegde vragen beantwoord.
Juridisch kader
Artikel 8, eerste lid, van de ZFW, zoals die wet ten tijde in geding luidde, bepaalt –voor zover hier van belang - dat verzekerden aanspraak hebben op verstrekkingen in hun geneeskundige verzorging en dat de ziekenfondsen zorgdragen dat deze aanspraak voor de bij hen ingeschreven verzekerden tot gelding kan worden gebracht. De aard, inhoud en omvang van de verstrekkingen dienen ingevolge artikel 8, tweede lid, van de ZFW bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te worden geregeld.
Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering van 4 januari 1966 (Stb. 1966, 3, zoals hierna gewijzigd; hierna: “Verstrekkingenbesluit”) geeft uitvoering aan artikel 8, tweede lid, ZFW.
Het Verstrekkingenbesluit bepaalt bijvoorbeeld de rechten op verstrekkingen en de omvang daarvan voor de diverse categorieën verzorging, waartoe onder meer behoren “genees- en heelkundige hulp” en “opneming en verder verblijf in ziekenhuizen”. Ingevolge artikel 3 van Pro het Verstrekkingenbesluit omvat genees- en heelkundige hulp de door een huisarts en een specialist te verlenen hulp “naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is”. Met betrekking tot de opneming en het verblijf in ziekenhuizen bepalen de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit dat deze onder meer genees- en verloskundig onderzoek en genees- heel- en verloskundige behandeling en verpleging omvatten.
Artikel 9 ZFW Pro geeft regels over het concreet geldend maken van het recht op een verstrekking. Het eerste lid van dat voorschrift geeft als hoofdregel dat de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe wendt tot een persoon of instelling, met wie of met welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten. Artikel 9, vierde lid, ZFW behelst een uitzondering op deze hoofdregel. Dat lid bepaalt dat een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Artikel 9, vierde lid, ZFW bepaalt voorts dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of instelling buiten Nederland. De hier bedoelde regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt 1988,123; hierna: “Rhbz”). Artikel 1 Rhbz Pro bepaalt dat als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
Uit de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) in zaken als onderhavige, waar het gaat om weigering van toestemming om op kosten van de Ziekenfondswet een behandeling in het buitenland te ondergaan, blijkt dat eerst gekeken moet worden of de betreffende behandeling kan worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van artikel 8 van Pro de ZFW en het Verstrekkingenbesluit. Daarbij wordt als criterium gehanteerd of de betreffende behandeling “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is”.
Indien een bepaalde behandeling in het buitenland, waarvoor vergoeding wordt gevraagd, wel voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium en dus kan worden aangemerkt als een verstrekking, dan komt vervolgens de vraag op of toestemming kan worden verleend als bedoeld in artikel 9, vierde lid, van de ZFW juncto artikel 1 van Pro de Rhbz. Criterium daarvoor is of het ziekenfonds heeft vastgesteld of de betreffende behandeling “voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is”.
Ook artikel 22 EG Pro-Verordening 1408/71 is in dit kader van belang. Op grond van dit artikel heeft iemand die in Nederland woont, voor de Ziekenfondswet is verzekerd en als zodanig is ingeschreven bij een ziekenfonds in een aantal situaties recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het ziekenfonds worden verleend door het orgaan van een andere lidstaat waar hij verblijft volgens de door laatstbedoeld orgaan toegepaste wettelijke regeling. Artikel 22, eerste lid, onder c noemt de situatie dat de betrokkene van het ziekenfonds toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven om aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Ingevolge artikel 22, tweede lid, tweede zin, mag die toestemming niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de Ziekenfondswet voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland.
Blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie mag die toestemming evenmin worden geweigerd als de behandeling een noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de ziekte waaraan betrokkene lijdt. Mede gelet op jurisprudentie kan worden gesteld dat aan dit criterium niet kan worden voldaan als een behandeling in het kader van de toetsing van artikel 8 en Pro 9, vierde lid, van de ZFW als niet gebruikelijk of niet nodig voor de geneeskundige verzorging wordt aangemerkt.
Standpunt verweerder
De rechtbank zal eerst nagaan hoe de weigeringsgronden die verweerder heeft gehanteerd moeten worden gezien binnen het hiervoor omschreven juridisch kader.
Verweerder weigert toestemming in de eerste plaats omdat de behandelmethode (de neurostimulatietherapie) in de kring van de beroepsgenoten (nog) niet gebruikelijk is en dus geen verstrekking is in de zin van artikel 8 van Pro de ZFW. Met verwijzing naar het schrijven d.d. 7 juli 1998 van de medisch adviseur van verweerder de neuroloog A.J.G.A.C. Prince wordt betoogd dat het gestelde positieve effect van de behandelingsmethode (nog) niet op wetenschappelijk verantwoorde wijze is aangetoond en dat die ook in Nederland nog slechts op experimentele basis wordt toegepast in eerder genoemde instellingen Charlotte-oord en Hoogstraat. De behandeling wordt ook in Nederland niet aangemerkt als een verstrekking en wordt vergoed uit een speciaal budget voor dit soort experimenten.
Voor zover wel sprake is van een in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandelmethode dan nog is verweerder van oordeel dat die behandelmethode geen meerwaarde heeft ten opzichte van de reguliere behandeling van coma-patiënten in Nederland en dat er in Nederland voldoende (gecontracteerde) instellingen zijn die de benodigde hulp tijdig kunnen verstrekken, zodat de behandeling in Innsbruck niet nodig is voor de verzorging van eiser, als bedoeld in artikel 9, vierde lid, van de ZFW juncto artikel 1 Rhbz Pro.
Op dezelfde gronden als bovenvermeld wordt ook de toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid, onder c van Verordening 1408/71 geweigerd.
Antwoord op de prejudiciële vragen
Bij arrest van 12 juli 2001 in zaak C-157/99 heeft het Hof van Justitie het volgende voor recht verklaard:
De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG Pro) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG Pro) verzetten zich niet tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die voor de vergoeding van in een ziekenhuis in een andere lidstaat verleende zorg als voorwaarde stelt, dat het ziekenfonds waarbij de verzekerde is ingeschreven vooraf toestemming verleent, en die verlening van die toestemming afhankelijk stelt van twee voorwaarden, in de eerste plaats dat de beoogde behandeling als “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” kan worden aangemerkt, welk criterium eveneens geldt wanneer moet worden bepaald of een behandeling in een ziekenhuis op nationaal grondgebied voor vergoeding in aanmerking komt, en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging noodzakelijk is, mits evenwel
- het vereiste van “gebruikelijkheid” van de behandeling aldus wordt uitgelegd, dat toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, en
- de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Oordeel van de rechtbank
De rechtbank ziet zich thans geplaatst voor de vraag of verweerders besluit met inachtneming van de door het Hof van Justitie gegeven uitleg van artikel 59 en Pro 60 van het EG-Verdrag de rechterlijke toets kan doorstaan en overweegt daartoe als volgt.
Gelet op het arrest van het Hof van Justitie moet, ten einde te voorkomen dat in strijd wordt gehandeld met de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag, het vereiste van gebruikelijkheid aldus worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Voorts dient de eis dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging noodzakelijk is, zó te worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, niet tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder terecht toestemming voor de intensieve neurostimulatie-therapie in de Universitätsklinik te Innsbruck heeft geweigerd op de grond dat de betreffende behandeling niet gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten. De intensieve neurostimulatietherapie is naar het oordeel van de rechtbank door de internationale medische wetenschap onvoldoende beproefd en deugdelijk bevonden. De rechtbank wijst in dit verband op de eerdere reeds genoemde reactie van de Prince, neuroloog en medisch adviseur van verweerder, op het rapport van de door de rechtbank ingeschakelde deskundige Notermans. Prince maakt er melding van dat in het advies 'Patiënten in een vegetatieve toestand' van een commissie van de Gezondheidsraad (nr 1994/12) over stimuleringsprogramma's wordt opgemerkt dat er regelmatig berichten verschijnen dat de stimuleringsprogramma's een langdurig bestaande vegetatieve toestand in beslissende zin gunstig zouden beïnvloeden, maar dat tot op heden geen wetenschappelijk verantwoorde gegevens voorhanden zijn die deze claim rechtvaardigen en dat geen van de tot nu toe uitgevoerde onderzoeken voldoet aan de criteria die nodig zijn om de effectiviteit van de therapie aan te tonen. Prince geeft aan dat een en ander wordt bevestigd in een pilotstudie uit 1997 waarin het stimuleringsprogramma van revalidatiecentrum Charlotte-oord wordt onderzocht. Van belang acht de rechtbank voorts de aanvullende rapportage van 31 augustus 1998 van de door de rechtbank ingeschakelde deskundige Notermans, waarin deze te kennen geeft dat wetenschappelijk inderdaad niet onomstotelijk vaststaat dat de intensieve neurostimulatie-therapie, zoals de Universitätsklinik te Innsbruck en de revalidatiecentra Charlotte-oord en Hoogstraten die bieden, ook metterdaad tot resultaten zullen leiden.
Het voorafgaande leidt de rechtbank tot de conclusie dat het beroep van eiser ongegrond moet worden verklaard. De rechtbank acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling of terugbetaling van griffierecht.
III. BESLISSING.
De arrondissementsrechtbank te Roermond;
gelet op het bepaalde in artikel 8:70 van Pro de Algemene wet bestuursrecht;
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mrs. L.A. Gruiters, W.M. Callemeijn en J.J.A. Kooijman (voorzitter) in tegenwoordigheid van J.N. Buddeke als griffier en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2001
Voor eensluidend afschrift:
de wnd. griffier:
verzonden op: 6 december 2001.
KS/RV
Voor belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken.