Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE ROERMOND
meervoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
UITSPRAAK
Procedurenr. : 97/782 ZFW K2
Inzake : A e/v B, wonende te C, eiseres,
tegen : de Stichting Ziekenfonds VGZ, kantoor Venlo, verweerder.
Datum en aanduiding van het bestreden besluit:
de brief d.d. 30 september 1996,
kenmerk: zvs08/MA-VvS.
Data van behandeling ter zitting:
25 september 1997, 20 oktober 1998 en 3 oktober 2001.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING.
Bij besluit van 30 september 1996 heeft verweerder afwijzend beschikt op het verzoek van eiseres om vergoeding van de kosten verbonden aan behandeling in de X-Klinik te Y (Duitsland). Verweerder heeft bij schrijven van 28 oktober 1996 deze afwijzing gehandhaafd.
Eiseres heeft de toenmalige Ziekenfondsraad bij schrijven van 14 november 1996 verzocht om een advies als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet (ZFW), zoals die wet destijds luidde. Nadat de Commissie voor Beroepszaken van die raad aan eiseres op 7 april 1997 advies had uitgebracht, heeft eiseres bij schrijven van 28 april 1997 - onder overlegging van het advies- bij deze rechtbank beroep ingesteld.
Verweerder heeft voldaan aan het bepaalde in artikel 8:42 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) door gedingstukken en een verweerschrift in te zenden.
Van elk aan het dossier toegevoegd stuk is door de zorg van de griffier afschrift gestuurd aan partijen.
Het beroep is behandeld ter zitting van de enkelvoudige kamer van de rechtbank op 25 september 1997. De rechtbank heeft bepaald dat het onderzoek wordt heropend en dat een neuroloog als deskundige zal worden benoemd teneinde een onderzoek in te stellen. De deskundige heeft op 3 februari 1998 rapport uitgebracht.
De rechtbank heeft de zaak vervolgens verwezen naar de meervoudige kamer. Het beroep is, gevoegd met de zaak 97/1127, ter zitting van de meervoudige kamer op 20 oktober 1998 opnieuw behandeld. Bij bevel inzake de toepassing van artikel 177 EG Pro-Verdrag van 28 april 1999 heeft de rechtbank het onderzoek heropend en het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen verzocht bij wege van prejudiciële beslissing een aantal vragen te beantwoorden. Het Hof van Justitie heeft bij arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 de voorgelegde vragen beantwoord.
Het beroep is, gevoegd met de zaken 97/1127, 99/1206 en 00/221, behandeld ter zitting van de rechtbank op 3 oktober 2001, waar eiseres zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. M.F. Vermaat en waar verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. Y.C.M. van Iersel-De Groot en mr. drs D. van de Berk.
II. OVERWEGINGEN
Feiten
Eiseres, geboren […] 1928, is op grond van de Ziekenfondswet als verzekerde ingeschreven bij verweerders ziekenfonds. Zij lijdt al jaren aan de ziekte van Parkinson. Bij brief van 5 september 1996 heeft eiseres aan verweerder verzocht om vergoeding van de kosten verbonden aan behandeling van haar ziekte in de X-Klinik te Y (Duitsland). Deze kliniek legt zich toe op een categoriale en multidisciplinaire behandeling van de ziekte van Parkinson. Patiënten worden gedurende 3 tot 6 weken opgenomen. Tijdens die periode vindt door artsen onderzoek en behandeling plaats, met name gericht op het bereiken van de ideale instelling van de medicijnen. Daarnaast ontvangt de patiënt in de kliniek fysio- en ergotherapeutische behandelingen, alsmede sociaal-psychologische begeleiding.
Bij besluit van 30 september 1996 (herhaald bij beslissing van 28 oktober 1996) is namens verweerder aan eiseres bericht dat geen vergoeding op grond van de Ziekenfondswet zal worden toegekend. Verweerder motiveert die afwijzing met de overweging dat in Nederland voldoende en adequate behandeling van de ziekte van Parkinson voorhanden is en dat een categoriale klinische behandeling in de X-Klinik geen meerwaarde heeft en er derhalve geen medische noodzaak is om aldaar behandeling te ondergaan. De Commissie voor Beroepszaken van de Ziekenfondsraad is van mening dat de beslissing van verweerder en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen juist zijn.
Eiseres heeft tegen verweerders besluit beroep ingesteld. Zij stelt - kort gezegd - dat de categoriale klinische behandeling in Duitsland wél meerwaarde heeft ten opzichte van de "versnipperde aanpak" in Nederland.
Tijdens de behandeling van het beroep op de zitting van 25 september 1997 is overgelegd een brief d.d. 11 september 1997 van de behandelend neuroloog E.H. Koppejan, waarin deze aangeeft dat er voldoende argumenten zijn om eiseres een bezoek aan de onderhavige Duitse kliniek toe te staan. De vervolgens door de rechtbank benoemde deskundige, prof. dr. S.L.H. Notermans, neuroloog, heeft in zijn rapport van 3 februari 1998 geconcludeerd dat noch klinisch, noch wetenschappelijk is vastgesteld dat de categoriale klinische aanpak beter is en dat er daarom geen strikte medische indicatie bestaat voor opname en behandeling van eiseres in de Duitse kliniek.
Tijdens de gevoegde behandeling van de onderhavige zaak en zaak 97/1127 op de zitting van 20 oktober 1998 is - mede omdat eiseres daar een beroep op heeft gedaan - stil gestaan bij de arresten van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen d.d. 28 april 1998 in de zaken C-120/95 (N. Decker tegen Caisse de maladie des employés privés) en C-158/96 (R. Kohll tegen Union des caisses de maladie) en de eventuele gevolgen daarvan voor de beoordeling van de onderhavige beroepszaak. De rechtbank heeft vervolgens bij bevel inzake de toepassing van artikel 177 EG Pro-Verdrag van 28 april 1999 het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen verzocht bij wege van prejudiciële beslissing een aantal vragen over de uitleg van de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag te beantwoorden. Bij arrest van 12 juli 2001 in zaak C-157/99 heeft het Hof van Justitie de voorgelegde vragen beantwoord.
Bij schrijven van 17 juli 2001 is van de zijde van eiseres meegedeeld dat eiseres nooit de op 5 september 1996 gevraagde behandeling in Duitsland heeft ondergaan maar thans zeker gebaat zou zijn bij die behandeling. De gemachtigde van eiseres heeft in een op 21 juli 2001 bij de rechtbank ingekomen schrijven met bijlagen het standpunt ingenomen dat de behandeling waarvoor eiseres toestemming vroeg een behandeling is die in de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden en dat evenmin tijdig een identieke of voor eiseres even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Juridisch kader
Artikel 8, eerste lid, van de ZFW, zoals die wet ten tijde in geding luidde, bepaalt -voor zover hier van belang - dat verzekerden aanspraak hebben op verstrekkingen in hun geneeskundige verzorging en dat de ziekenfondsen zorgdragen dat deze aanspraak voor de bij hen ingeschreven verzekerden tot gelding kan worden gebracht. De aard, inhoud en omvang van de verstrekkingen dienen ingevolge artikel 8, tweede lid, van de ZFW bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te worden geregeld. Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering van 4 januari 1966 (Stb. 1966, 3, zoals hierna gewijzigd; hierna: "Verstrekkingenbesluit") geeft uitvoering aan artikel 8, tweede lid, ZFW.
Het Verstrekkingenbesluit bepaalt bijvoorbeeld de rechten op verstrekkingen en de omvang daarvan voor de diverse categorieën verzorging, waartoe onder meer behoren "genees- en heelkundige hulp" en "opneming en verder verblijf in ziekenhuizen". Ingevolge artikel 3 van Pro het Verstrekkingenbesluit omvat genees- en heelkundige hulp de door een huisarts en een specialist te verlenen hulp "naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is". Met betrekking tot de opneming en het verblijf in ziekenhuizen bepalen de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit dat deze onder meer genees- en verloskundig onderzoek en genees- heel- en verloskundige behandeling en verpleging omvat.
Artikel 9 ZFW Pro geeft regels over het concreet geldend maken van het recht op een verstrekking. Het eerste lid van dat voorschrift geeft als hoofdregel dat de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe wendt tot een persoon of instelling, met wie of met welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten. Artikel 9, vierde lid, ZFW behelst een uitzondering op deze hoofdregel. Dat lid bepaalt dat een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Artikel 9, vierde lid, ZFW bepaalt voorts dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of instelling buiten Nederland. De hier bedoelde regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt 1988,123; hierna: "Rhbz"). Artikel 1 Rhbz Pro bepaalt dat als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
Uit de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) in zaken als onderhavige, waar het gaat om weigering van toestemming om voor rekening van het ziekenfonds een behandeling in het buitenland te ondergaan, blijkt dat eerst gekeken moet worden of de betreffende behandeling kan worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van artikel 8 van Pro de ZFW en het Verstrekkingenbesluit. Daarbij wordt als criterium gehanteerd of de betreffende behandeling "in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is".
Indien een bepaalde behandeling in het buitenland, waarvoor vergoeding wordt gevraagd, wel voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium en dus kan worden aangemerkt als een verstrekking, dan komt vervolgens de vraag op of toestemming kan worden verleend als bedoeld in artikel 9, vierde lid, van de ZFW juncto artikel 1 van Pro de Rhbz. Criterium daarvoor is of het ziekenfonds heeft vastgesteld of de betreffende behandeling "voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is".
Ook artikel 22 EG Pro-Verordening 1408/71 is in dit kader van belang. Op grond van dit artikel heeft iemand die in Nederland woont, voor de Ziekenfondswet is verzekerd en als zodanig is ingeschreven bij een ziekenfonds in een aantal situaties recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het ziekenfonds worden verleend door het orgaan van een andere lidstaat waar hij verblijft volgens de door laatstbedoeld orgaan toegepaste wettelijke regeling. Artikel 22, eerste lid, onder c noemt de situatie dat de betrokkene van het ziekenfonds toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven om aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Ingevolge artikel 22, tweede lid, tweede zin, mag die toestemming niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de Ziekenfondswet voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland.
Blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie mag die toestemming evenmin worden geweigerd als de behandeling een noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de ziekte waaraan betrokkene lijdt. Mede gelet op jurisprudentie kan worden gesteld dat aan dit criterium niet kan worden voldaan als een behandeling in het kader van de toetsing van artikel 8 en Pro 9, vierde lid, van de ZFW als niet gebruikelijk of niet nodig voor de geneeskundige verzorging wordt aangemerkt.
Standpunt verweerder
De rechtbank zal eerst nagaan hoe de weigeringsgronden die verweerder heeft gehanteerd moeten worden gezien binnen het hiervoor omschreven juridisch kader.
Verweerder weigert toestemming omdat -samengevat- in Nederland voldoende en adequate behandeling van de ziekte van Parkinson voorhanden is, de categoriale behandeling in de X-Klinik geen meerwaarde heeft en er derhalve geen noodzaak is om aldaar behandeling te ondergaan. De rechtbank begrijpt dat die weigering in de eerste plaats wordt gebaseerd op het standpunt dat de categoriale klinische behandelingsmethode in Y niet als "in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk" wordt aangemerkt en dus geen verstrekking is in de zin van artikel 8 van Pro de ZFW. Voor zover wel sprake is van een gebruikelijke behandelingsmethode stelt verweerder zich in de tweede plaats op het standpunt dat er voldoende adequate (gecontracteerde) hulp in Nederland voorhanden is en dat de behandeling in Y om die reden niet nodig is voor de geneeskundige verzorging van eiseres, als bedoeld in artikel 9, vierde lid, van de ZFW juncto artikel 1 Rhbz Pro.
Ook de weigering van toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid, onder c van Verordening 1408/71 is feitelijk gebaseerd op dezelfde twee gronden als bovenvermeld, namelijk in de eerste plaats de stelling dat de betreffende behandelingsmethode geen verstrekking is in de zin van de ZFW en dus niet behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat waar de betrokkene woont voorziet en in de tweede plaats dat er geen sprake is van een noodzakelijke en doeltreffende therapie.
Antwoord op de prejudiciële vragen
Bij arrest van 12 juli 2001 in zaak C-157/99 heeft het Hof van Justitie het volgende voor recht verklaard:
De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG Pro) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG Pro) verzetten zich niet tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die voor de vergoeding van in een ziekenhuis in een andere lidstaat verleende zorg als voorwaarde stelt, dat het ziekenfonds waarbij de verzekerde is ingeschreven vooraf toestemming verleent, en die verlening van die toestemming afhankelijk stelt van twee voorwaarden, in de eerste plaats dat de beoogde behandeling als "in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk" kan worden aangemerkt, welk criterium eveneens geldt wanneer moet worden bepaald of een behandeling in een ziekenhuis op nationaal grondgebied voor vergoeding in aanmerking komt, en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging noodzakelijk is, mits evenwel
- het vereiste van "gebruikelijkheid" van de behandeling aldus wordt uitgelegd, dat toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, en
- de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Oordeel van de rechtbank
De rechtbank ziet zich thans geplaatst voor de vraag of verweerders besluit met inachtneming van de door het Hof van Justitie gegeven uitleg van artikel 59 en Pro 60 van het EG-Verdrag de rechterlijke toets kan doorstaan en overweegt daartoe als volgt.
Gelet op het arrest van het Hof van Justitie moet, ten einde te voorkomen dat in strijd wordt gehandeld met de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag, het vereiste van gebruikelijkheid aldus worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Voorts dient de eis dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging noodzakelijk is, zó te worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd indien bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, niet tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Met betrekking tot de vraag of de categoriale klinische behandeling zoals de X-Klinik te Y die biedt, moet worden aangemerkt als een behandeling die gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten overweegt de rechtbank dat uit de stukken blijkt dat verweerder niet heeft onderzocht of de betreffende behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Het onderzoek waarop het bestreden besluit berust, heeft zich beperkt tot de opvattingen binnen de kring van beroepsgenoten in Nederland. Het standpunt van verweerder ter zitting van 3 oktober 2001 dat de betreffende behandeling door de internationale medische wetenschap onvoldoende is beproefd en deugdelijk bevonden, heeft verweerder nauwelijks onderbouwd. Verweerder heeft ermee volstaan gemotiveerd aan te geven dat uit een van de zijde van eiser overgelegd artikel uit een medisch tijdschrift niet kan worden afgeleid dat de betreffende behandeling wèl voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. In zoverre berust het bestreden besluit op een onvoldoende zorgvuldig onderzoek. De rechtbank ziet hierin echter, gelet op hetgeen hierna wordt overwogen, geen reden het bestreden besluit te vernietigen.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder terecht toestemming voor behandeling in de X-Klinik heeft geweigerd op de grond dat behandeling in die kliniek voor de geneeskundige verzorging van eiseres niet noodzakelijk is. Eiseres heeft immers bij instellingen of personen waarmee dan wel met wie verweerder een overeenkomst heeft gesloten tijdig een even doeltreffende behandeling als die in de X-Klinik kunnen verkrijgen. De rechtbank wijst er in dit verband met name op dat de door de rechtbank benoemde deskundige Notermans in zijn al eerder genoemde rapport van 3 februari 1998 tot de conclusie komt dat noch klinisch, noch wetenschappelijk is vastgesteld dat de categoriale klinische aanpak, zoals die in de X-Klinik wordt gevolgd, beter is dan de behandelingsmethode die in Nederland wordt gepraktiseerd. Ook eiseres heeft de rechtbank niet kunnen overtuigen van de noodzaak van de behandeling die door de X-Klinik wordt geboden. Voorts is door eiseres niet bestreden dat zij bij instellingen of personen waarmee dan wel met wie verweerder een overeenkomst heeft gesloten tijdig de in Nederland gepraktiseerde behandeling kon verkrijgen.
Het voorafgaande leidt de rechtbank tot de conclusie dat het beroep van eiseres ongegrond moet worden verklaard. De rechtbank acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling of terugbetaling van griffierecht.
III. BESLISSING.
De arrondissementsrechtbank te Roermond;
gelet op het bepaalde in artikel 8:70 van Pro de Algemene wet bestuursrecht;
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mrs. L.A. Gruiters, W.M. Callemeijn en J.J.A. Kooijman (voorzitter) in tegenwoordigheid van J.N. Buddeke als griffier en in het openbaar uitgesproken op: 13 november 2001
Voor eensluidend afschrift:
de wnd. griffier:
verzonden op: 19 november 2001
RV
Voor belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij deCentrale Raad van Beroep. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken.