ECLI:NL:RBOVE:2021:3319

Rechtbank Overijssel

Datum uitspraak
26 augustus 2021
Publicatiedatum
25 augustus 2021
Zaaknummer
08-997000-19 (P)
Instantie
Rechtbank Overijssel
Type
Uitspraak
Rechtsgebied
Strafrecht
Procedures
  • Eerste aanleg - meervoudig
Vindplaatsen
  • Rechtspraak.nl
AI samenvatting door LexboostAutomatisch gegenereerd

Verantwoordelijkheid en nalatigheid bij dodelijk duikongeval in stuwcomplex Driel

In deze zaak heeft de Rechtbank Overijssel op 26 augustus 2021 uitspraak gedaan in een strafzaak tegen een duikbedrijf en haar leidinggevenden naar aanleiding van een dodelijk ongeval tijdens duikwerkzaamheden bij een stuwcomplex in Driel op 8 september 2017. De rechtbank oordeelde dat het duikbedrijf, samen met twee leidinggevenden, aanmerkelijk nalatig was geweest in de naleving van veiligheidsvoorschriften, wat heeft geleid tot het overlijden van een duiker. De rechtbank stelde vast dat de betrokkenen niet voldaan hadden aan de verplichtingen uit de Arbeidsomstandighedenwet, waaronder het niet opstellen van een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) en het niet adequaat informeren van werknemers over de risico's van de werkzaamheden. De rechtbank sprak de uitvoerend projectleider van de opdrachtgever vrij, omdat er onvoldoende bewijs was dat hij verantwoordelijk was voor de duikwerkzaamheden. De rechtbank legde het duikbedrijf een geldboete op van € 60.000, waarvan € 20.000 voorwaardelijk, met een proeftijd van drie jaar. De uitspraak benadrukt de noodzaak van strikte naleving van veiligheidsvoorschriften in risicovolle werkzaamheden zoals duiken.

Uitspraak

RECHTBANK OVERIJSSEL

Team Strafrecht
Meervoudige economische kamer
Zittingsplaats Zwolle
Parketnummer: 08-997000-19 (P)
Datum vonnis: 26 augustus 2021
Vonnis op tegenspraak in de zaak van de officier van justitie tegen:
[verdacht bedrijf] B.V.,
gevestigd aan [adres] .

1.Het onderzoek op de terechtzitting

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzitting van 5 juli 2021, dat op 12 augustus 2021 is gesloten.
De heer [medeverdachte 3] (hierna: [medeverdachte 3] ) heeft verdachte tijdens de zitting (middelijk) vertegenwoordigd in de zin van artikel 528 van het Wetboek van Strafvordering (Sv).
De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officieren van justitie mr C.L. van Kooten en mr. C.V. van Overbeeke, van hetgeen door de vertegenwoordiger van verdachte naar voren is gebracht en van hetgeen door de raadsvrouw van verdachte, mr. N.J.C. Spapen, advocaat in Zaltbommel, naar voren is gebracht.

2.De tenlastelegging

De verdenking komt er, kort en zakelijk weergegeven, op neer dat verdachte:
feit 1:op 8 september 2017 bij stuwcomplex Driel arbeid heeft laten verrichten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet, terwijl zij wist of moest weten dat daardoor levensgevaar was te verwachten voor [slachtoffer] ;
feit 2:daar aanmerkelijk nalatig, onvoorzichtig en/of onachtzaam heeft gehandeld waardoor door haar schuld [slachtoffer] is overleden.
Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat:
1
zij op of omstreeks 8 september 2017 te Driel, gemeente Over Betuwe,
tezamen en in vereniging met anderen of (een) andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen,
als werkgever,
opzettelijk,
handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen,
immers heeft zij verdachte en/of haar mededader(s)
toen, daar, in/aan een stuwcomplex, gelegen aan de Drielse Rijndijk, zijnde een arbeidsplaats,
door één of meer werknemer(s) onder wie, [slachtoffer] ,
arbeid doen of laten verrichten en/of deze arbeidsplaats heeft doen en/of laten betreden, terwijl zij verdachte en/of haar mededader(s),
-in strijd met artikel 5 lid 1 Arbowet
bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie schriftelijk vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van het stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en/of
-in strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet
geen zorg heeft/hebben gedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen of te beperken, en/of
-in strijd met artikel 8 lid 4 Arbowet
heeft/hebben nagelaten toe te zien op de naleving van instructies en/of voorschriften ter voorkoming of beperking van risico's bij duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex, en/of
-in strijd met artikel 3 lid 1 onder a van de Arbowet
geen zorg heeft/hebben gedragen voor de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers, inzake alle met de arbeid, zijnde duikwerkzaamheden, verbonden aspecten en/of daartoe beleid heeft gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij zij, verdachte en/of haar mededaders -gelet op de stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening- in acht moest(en) nemen, dat die duikarbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers,
aangezien zij, verdachte en/of haar mededader(s) er geen zorg voor heeft/hebben gedragen dat, alvorens met de werkzaamheden (aan de zuidboog van dat stuwcomplex) werd gestart,
-door haar/hun werknemers benedenstrooms van die stuw een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging, en/of
-door haar werknemers bij het verrichten van duikwerkzaamheden bovenstrooms aan die stuw (in geval van gevaar voor stroming en/of zuiging) een zogenaamde manbak/duikkooi werd gebruikt en/of
-door haar werknemer(s) voorafgaand aan die werkzaamheden, op de werkplek, een (volledige) schriftelijke laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) werd (op)gemaakt, en/of
-in strijd met artikel 19 van de arbeidsomstandighedenwet niet onderling op doelmatige wijze hebben samengewerkt met andere werkgever(s) immers was door verdachte en/of [bedrijf 1] BV en/of [medeverdachte 1] en/of (een) andere werkgever(s) onvoldoende afgestemd of voor de duikwerkzaamheden in de zuidboog van de stuw op 8 september 2017 de risico's afdoende waren geinventariseerd en/of beheersmaatregelen ten aanzien van die risico's waren
genomen,
terwijl daardoor naar zij, verdachte, en/of haar mededader(s) wist(en) of
redelijkerwijs moest(en) weten dat levensgevaar en/of ernstige schade aan de
gezondheid van [slachtoffer] en/of een of meer werknemer(s) ontstond of te
verwachten was;
2
zij op of omstreeks 08 september 2017 te Driel, gemeente Overbetuwe,
tezamen en in vereniging met anderen of een andere (rechts)perso(o)n(en), danwel alleen, zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld,
hierin bestaande dat zij, verdachte, en/of haar mededader(s) door haar/hun werknemers duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex gelegen aan de Drielse Rijndijk aldaar, heeft/hebben laten verrichten, terwijl zij verdachte en/of haar mededader(s),
-niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie van dat stuwcomplex schriftelijk heeft vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van dat stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en/of
-er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat haar/hun werknemers doeltreffend waren geïnstrueerd en/of ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen en/of te beperken, en/of
-er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door haar/hun werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging, en/of
-er niet voor heeft/hebben zorggedragen dat die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, bovenstrooms van die stuw (in geval van gevaar voor stroming en/of zuiging) door haar werknemer(s) in een zogenaamde manbak/duikkooi werd(en) uitgevoerd, en/of
-er niet voor heeft/hebben zorgedragen dat voorafgaande aan die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, een (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA),werd uitgevoerd, en/of
-niet heeft/hebben toegezien op de naleving van instructies en/of voorschriften ter voorkoming of beperking van risico's bij duikwerkzaamheden aan de zuidboog van het stuwcomplex,
waardoor [slachtoffer] tijdens die duikwerkzaamheden bovenstrooms in de
zuidboog van dat stuwcomplex, waar een lekkage in de vizierschuif aanwezig
was, (met kracht) tegen de stuwwand is gedrukt en/of vervolgens door een
opening in die stuwwand is gezogen en/of bekneld is geraakt
waardoor het aan haar/hun schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden;

3.De voorvragen

De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.

4.De bewijsoverwegingen

4.1
Inleiding
Gelet op het proces-verbaal [1] en de inhoudelijke behandeling van de zaak tijdens de zitting kunnen de volgende (mede tot een goed begrip van dit vonnis strekkende) feiten en omstandigheden, die ter zitting niet ter discussie hebben gestaan, als vaststaand worden aangemerkt.
Vanwege renovatiewerkzaamheden aan het stuwcomplex aan de Drielse Rijndijk in Driel vonden daar op 8 september 2017 duikwerkzaamheden plaats. [2] Deze werden uitgevoerd door [verdacht bedrijf] B.V. (hierna: [verdacht bedrijf] ), in opdracht van [bedrijf 1] B.V. (hierna: [bedrijf 1] ). [3] Bestuurders van [verdacht bedrijf] [4] waren op dat moment – beiden via een eigen holding – [medeverdachte 2] en [medeverdachte 3] , die toen respectievelijk als operationeel directeur en commercieel directeur bij [verdacht bedrijf] werkzaam waren. [5]
De door [verdacht bedrijf] aangestelde duikploeg bestond op 8 september 2017 uit [medeverdachte 4] (duikploegleider), [naam 1] (schipper), [naam 2] (duiker) en [slachtoffer] (duiker). Tijdens een duikinspectie bovenstrooms (waar het waterpeil hoog is) naar de aanwezigheid van grind op de bodem van de zuidboog, [6] is [slachtoffer] beklemd geraakt aan de onderzijde van de stuw. Na verloop van tijd is de vizierschuif geopend en is hij onder de stuw door gekomen en benedenstrooms (waar het waterpeil laag is) uit het water gehaald. Daar bleek hij te zijn overleden. [7] Volgens de forensisch arts is [slachtoffer] meest waarschijnlijk overleden aan de gevolgen van de fixatie tegen de stuw en daarbij de onmogelijkheid om in te ademen.
Vervolgens is de Inspectie SZW een onderzoek gestart. Daaruit is onder meer gebleken dat aan de onderzijde van de vizierschuif (op ongeveer 7 meter diepte) een gat bleek te zitten van ongeveer 3,6 meter breed dat in de hoogte geleidelijk opliep richting ongeveer 27,5-30 centimeter in het midden van het gat (pagina 63). Verder is gebleken dat er kracht op [slachtoffer] heeft gestaan van meer dan 350 kilogram en kan volgens ingenieur Verdaasdonk (specialist veiligheid & producten Inspectie Kennis Centrum ISZW) geconstateerd worden dat [slachtoffer] geen mogelijkheid tot ontsnappen had (pagina 90).
4.2
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie acht beide feiten te bewijzen.
4.3
Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft betoogd dat de zuigboog niet als ‘arbeidsplaats’ als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet kan worden aangemerkt. Aangezien daar toch werd gedoken was dit voor verdachte een onvoorziene omstandigheid waarmee zij geen rekening kon en hoefde te houden. Daarom kan niet worden bewezen dat [verdacht bedrijf] daar arbeid heeft doen of laten verrichten en kan ook van nalatig zijn in de zin van artikel 307 van het wetboek van strafrecht (Sr) geen sprake zijn. Daarom dient verdachte van beide feiten te worden vrijgesproken.
4.4
Het oordeel van de rechtbank
Als feit 1 wordt verdachte verweten dat zij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) heeft overtreden. Dit artikel houdt in: ‘
het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is’.
Het openbaar ministerie verwijt verdachte te hebben gehandeld in strijd met een aantal bepalingen uit de Arbowet, die hierna net als in de tenlastelegging per gedachtestreepje aan de orde zullen komen. Of verdachte wist of redelijkerwijs moest vermoeden dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van één of meer werknemers was te verwachten komt vervolgens aan de orde. Allereerst zal de rechtbank overwegingen wijden aan de vraag of sprake is van werkgeverschap en van een arbeidsplaats in de zin van de Arbowet en of [verdacht bedrijf] daar arbeid heeft doen of laten verrichten.
Werkgeverschap
Op 8 september 2017 verrichte [slachtoffer] zijn werkzaamheden als ZZP’er. In artikel 1 lid 2 onder a van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) wordt bepaald dat ook al is er geen arbeidsovereenkomst of een publiekrechtelijke aanstelling toch sprake kan zijn van een werkgever-werknemer relatie in de zin van de wet, indien arbeid onder gezag wordt verricht.
[medeverdachte 3] heeft hierover verklaard dat [slachtoffer] een aantal weken door hen was ingehuurd als ZZP’er en dat zij opdrachten geven aan leden van de duikploeg. [8] [medeverdachte 2] heeft verklaard dat [slachtoffer] werd ingehuurd op urenbasis en dat [verdacht bedrijf] zijn werkwijze en werktijden bepaalde. [9] Reeds gelet daarop stelt de rechtbank vast dat [verdacht bedrijf] als werkgever in de zin van de Arbowet kan worden aangemerkt. Dat is door de verdediging overigens ook erkend.
‘Arbeidsplaats’ en ‘arbeid heeft doen of laten verrichten’
In artikel 1 lid 3 onder g van de Arbowet wordt bepaald dat als arbeidsplaats moet worden aangemerkt ‘
iedere plaats die in verband met het verrichten van arbeid wordt of pleegt te worden gebruikt’.
Door de verdediging is betoogd dat de zuidboog – waar het ongeval heeft plaatsgevonden – niet als arbeidsplaats kan worden aangemerkt omdat op 8 september 2017 alleen werkzaamheden in de noordboog zouden plaats vinden.
De rechtbank overweegt dat de omstandigheid dat de daadwerkelijke renovatiewerkzaamheden in de zuidboog pas één of twee jaren later plaats zouden vinden, zoals door meerdere getuigen is verklaard, op zichzelf niet met zich brengt dat de zuidboog op 8 september 2017 niet als arbeidsplaats kon worden aangemerkt. De planning van [bedrijf 1] is in dat verband ook niet relevant.
Zo blijkt uit de offerte van [verdacht bedrijf] niet dat een onderscheid is gemaakt tussen werkzaamheden aan de noord- en zuidboog. Geoffreerd is namelijk voor ‘
duikwerkzaamheden ten behoeve van renovatie aan de stuwen Hagestein, Driel en Amerongen’. [10] Een nadere uitwerking of een onderscheid per stuwcomplex of vizierboog is niet gegeven. Ook in het projectplan is geen onderscheid gemaakt tussen werkzaamheden aan de noord- en zuidboog. [11]
Uit de verklaringen en/of het handelen van de ter plaatse door [verdacht bedrijf] tewerkgestelden blijkt dat ook in de praktijk geen sprake was van een onderscheid tussen werkzaamheden aan de noord- en zuidboog.
Zo bevindt zich in het dossier de weergave van een Whatsapp-bericht dat [medeverdachte 2] op 8 september 2017 om 00:44 uur naar [medeverdachte 1] (projectleider van [bedrijf 1] ) heeft verzonden: ‘
Morgenochtend kan ik er niet bij zijn [medeverdachte 4] en [naam 1] de schipper zijn er bij we alles samen besproken dus alles wat ik weet weten hun ook’. [12] Daaruit kan worden opgemaakt dat duikploegleider [medeverdachte 4] en [naam 1] volgens [medeverdachte 2] van alle relevante informatie op de hoogte waren. Ook [medeverdachte 1] heeft verklaard: ‘
de directie was vertegenwoordigd in de vorm van de heer [medeverdachte 2] . Als hij er niet was had hij het werk overgedragen aan iemand anders van [verdacht bedrijf] . De heer [medeverdachte 2] was op dat moment niet aanwezig. Mijn contact persoon was de heer [naam 1]’. [13]
[medeverdachte 4] heeft bij de rechter-commissaris [14] verklaard: ‘
de dag van het ongeval zou ik invallen voor [medeverdachte 2] die verhinderd was. Er werd gedoken op de stuw in Driel. Dat was een klus waar al meerdere dagen aan en bij was gewerkt. De opdracht die ik kreeg van [verdacht bedrijf] was het begeleiden van duikwerkzaamheden bij de Stuw in Driel. Onderscheid tussen werkzaamheden bij de noordboog en zuidboog is niet met mij besproken. (..) De duikploeg die er al was wist wat er moest gebeuren. (..) U houdt mij voor dat de directeur van [verdacht bedrijf] zegt dat hij de klus aan de zuidboog niet had aangenomen. Dat is ons nooit gezegd. Wij gingen ervan uit dat die klus erbij hoorde. Voor mij was het werk bij de stuw te Driel. (..) De jongens waren al de hele week beneden- en bovenstrooms aan het werk geweest. Zo had ik van hen vernomen’.
Op de vraag ‘
wat heeft u met de directie van [verdacht bedrijf] B.V. afgesproken over het duiken in de zuidboog, bovenstrooms’ heeft [medeverdachte 1] verklaard: ‘
daar hebben wij niets over afgesproken omdat het onderdeel was van de dagelijkse
werkzaamheden [15] en ‘
er zijn geen vastgestelde werkzaamheden, werkzaamheden op
regie basis. Alle voorkomende werkzaamheden die voorkomen worden daarin meegenomen. [verdacht bedrijf] heeft zelf aangegeven wie de contactpersonen zijn indien de directeuren niet aanwezig zijn. Mijn contactpersoon was de heer [naam 1] , ik heb dan ook met hem contact gehad. Mijn contactpersoon was de heer [naam 1] wanneer de heer [medeverdachte 2] afwezig was’[…] ‘
De kosten zijn besproken op regie, er is besproken of [verdacht bedrijf] werkzaamheden wilden uitvoeren gedurende vier jaar, voor alle drie de sluis stuwcomplexen. Het is besproken dat [verdacht bedrijf] alle voorkomende werkzaamheden wilde uitvoeren’. [16]
Na het telefonische verzoek op 8 september 2017 van [medeverdachte 1] aan [naam 1] om een duikinspectie te verrichten in de zuidboog hebben ook [naam 1] en [naam 2] – die beiden al meerdere opeenvolgende dagen bij de stuw werkzaam waren, zo blijkt uit hun verklaring bij de rechter-commissaris [17] – niet te kennen gegeven dat dat niet tot de opdracht behoorde. Ook hebben beiden in hun verhoren door de Inspectie SZW en de rechter-commissaris niet verklaard dat werkzaamheden beperkt waren tot de noordboog.
[slachtoffer] verrichte de duikwerkzaamheden nadat [medeverdachte 1] hiervoor telefonisch contact had gehad met [naam 1] , die door [medeverdachte 2] als contactperoon naar voren was geschoven. De duikploeg verrichte die dag namens [verdacht bedrijf] werkzaamheden bij het stuwcomplex in Driel.
Behalve de verklaringen van [medeverdachte 2] en [medeverdachte 3] blijkt uit het dossier niet dat de werkzaamheden van [verdacht bedrijf] op 8 september 2017 beperkt waren tot de noordboog.
Bovendien werd de zuidboog naar aanleiding van een bespreking binnen het duikteam ter uitvoering van werkzaamheden als arbeidsplaats gebruikt, zoals naar voren komt in de verklaring van [naam 2] :
‘Ik heb de duiker binnengehaald en varen we terug naar de Zuidboog om aan te leggen aan het ponton. Ik loop richting kajuit en daar is besproken wat is waargenomen. Ik weet niet meer wie het direct gezegd heeft maar er werd gezegd: "We gaan duiken aan de Zuidkant". De opdracht was om te kijken of er ook zoveel grind lag als aan de Noordzijde bovenstroom. Het was enigszins van zelfsprekend dat hij het water weer inging hij had zijn pak nog aan. [slachtoffer] ging naar beneden.’ [18]
De rechtbank is dan ook van oordeel dat (ook) de zuidboog op 8 september 2017 toen [slachtoffer] daar een duikinspectie verrichte als arbeidsplaats kan worden aangemerkt waar [verdacht bedrijf] hem, bij de uitvoering van werkzaamheden van de door haar aangestelde duikploeg, arbeid heeft doen verrichten.
Artikel 5 lid 1 Arbowet
Onder het eerste gedachtestreepje wordt verdachte verweten dat zij in strijd met artikel 5 lid 1 van de Arbowet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) schriftelijk heeft vastgelegd welke risico’s duiken nabij de vizierschuiven van het stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden.
Door de rechter-commissaris is – na daartoe aangedragen te zijn door het Nederlands Duikcentrum en de Stichting Werken Onder Overdruk (SWOD) – de heer [naam 3] , werkzaam bij de Koninklijke Marine, benoemd als deskundige op het gebied van duikarbeid. Op pagina 9 zijn rapport [19] geeft [naam 3] op de vraag ‘
wat zijn de veiligheidsrisico’s betreft het uitvoeren van duikwerkzaamheden bij een sluis-stuwcomplex’, het volgende te kennen:
RISICO
GEVOLG
MAATREGEL
Bediening van de
sluis/stuw
Waterverplaatsing waardoor de duiker meegesleurd kan worden
SAFE TO DAVE
uitvoeren. Duidelijke
afspraken met de beheerder/ wachter.
Stroming in omloopriolen
Duiker wordt meegezogen
Kleppen sluiten alvorens de riolen te betreden.
Lekkages in deuren/ stuwen omloopriolen
Duiker wordt vastgezogen
Niet aan hoge water zijde van de deur/stuw duiken. Tenzij duidelijk is dat er geen lekkage is.
bewegende delen (deuren kleppen schuiven)
Duiker komt klem te zitten achter of tussen de
bewegende delen
Bewegende delen borgen
Scheepvaart
Overvaren van een duiker.
Afzetten locatie. Duikvlag plaatsen
Daaruit blijkt welke risico’s duiken bij vizierschuiven van het stuwcomplex met zich brengt en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden. De rechtbank zal deze als uitgangspunt nemen bij beoordeling van de tenlastelegging.
Over de RI&E van [verdacht bedrijf] relateren verbalisanten [verbalisant 1] en [verbalisant 2] :
‘Wij, verbalisanten, lazen dat de beschrijvingen algemeen zijn, te weten niet specifiek voor duikwerkzaamheden bij het sluis-stuwcomplexen, zoals het sluis-stuwcomplex te Driel’. [20]
In deze RI&E van [verdacht bedrijf] van maart 2014 is vermeld dat ‘
voor de uitvoering van de werkzaamheden worden waar nodig V&G-plannen opgesteld’ en dat om risico’s bij werkzaamheden zoveel mogelijk te beperken en/of te voorkomen, onder andere een VGM-instructieboek is opgesteld. [21]
In het VGM-instructieboek wordt ten aanzien van ‘duikarbeid en caissonarbeid/werken onder overdruk’ vermeld dat hiervoor een separate werkinstructie is opgesteld. [22] In deze werkinstructie staat onder meer vermeld: ‘
voor ieder werk wordt een “werkopdracht” (..) opgesteld. Hierin zijn opgenomen: beschrijving werk en bijhorende gegevens (..)’. [23] In het VGM-instructieboek is ook opgenomen: ‘
indien er bijzondere, specifieke en/of nieuwe risico’s op een project aanwezig zijn, dan wordt er door de leidinggevende(n) eerst een analyse van deze risico’s gemaakt, namelijk een TRA: taakrisicoanalyse’. [24]
Het dossier bevat een ‘F05 TRA Formulier’ van 26 mei 2017 voor project ‘Stuw Driel-Noord’. [25] Daarin is vermeld: ‘
dit formulier omschrijft aanvullende projectspecifieke risico’s. Voor standaard risico’s tijdens duikwerkzaamheden zie algemene VGM-documentatie van [verdacht bedrijf]’. In het formulier werden beheersmaatregelen omschreven bij de taakstappen/activiteiten: duiken in besloten ruimte van vizierschuif, scheepvaartbewegingen tijdens duikwerkzaamheden en duiken tijdens hijswerkzaamheden. Het risico van lekkages is hierin niet vermeld.
Daarnaast bevat het dossier een ‘TRA 07’ van 15 augustus 2017 voor ‘
duikwerk montage Driel Noord’. [26] De rechtbank constateert dat ook in ‘TRA 07’ het risico van lekkages niet staat vermeld. De ‘TRA 07’ is opgemaakt door [bedrijf 1] . Getuige [getuige 1] , destijds directeur van [bedrijf 1] , heeft bij de rechter-commissaris verklaard [27] dat bij de allereerste duikwerkzaamheden is gewerkt met de firma [bedrijf 2] uit Rotterdam en vervolgens met [verdacht bedrijf] : ‘
Zij waren er niet op ingesteld om dergelijke risico-inventarisaties te
maken. Besloten is toen om de risico-inventarisatie van [bedrijf 2] om te bouwen naar [verdacht bedrijf] . (..) Aan de hand van de risico inventarisatie van [bedrijf 2] en uiteraard ook in overleg met [verdacht bedrijf] werd de risico-inventarisatie geschikt gemaakt’. Dat blijkt ook uit de verklaring van getuige [getuige 2] bij de rechter-commissaris: ‘
Ik kan mij herinneren dat [verdacht bedrijf] de RIE van [bedrijf 2] heeft gehad’. [28]
De rechtbank constateert dat in de taakrisicoanalyse ‘renovatie stuwenensemble Nederrijn en Lek (RSN)’ van [bedrijf 2] van 17 juli 2016 (op pagina 1345), die zoals is verklaard is omgebouwd naar de TRA van [verdacht bedrijf] , wel aandacht wordt besteed aan het risico op lekkages en aan de risico-beperkende maatregelen die daartoe moeten worden genomen. Deze zijn echter niet overgenomen in het formulier ‘TRA 07’ van 15 augustus 2017.
Ook in de andere documentatie van [verdacht bedrijf] , waaronder de RI&E en in documenten waarnaar de RI&E verwijst, is – naast het risico op lekkages – in het geheel niet schriftelijk vastgelegd welke risico’s het duiken bij vizierschuiven van het stuwcomplex voor werknemers met zich brengt en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden. Dat geldt overigens ten aanzien van zowel de noordzijde van de stuwcomplex Driel – waarop de bovenstaande TRA’s betrekking hebben – als voor de zuidzuide van het stuwcomplex. Voor de zuidboog was helemaal niets vastgelegd, zo blijkt ook uit de verklaring van [medeverdachte 2] . [29]
Artikel 5 lid 1 Arbowet luidt: ‘
bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de werkgever in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico's de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risico-beperkende maatregelen en de risico's voor bijzondere categorieën van werknemers’. Een werkgever blijft hiervoor te allen tijde verantwoordelijk. Gelet op het voorgaande concludeert de rechtbank dat [verdacht bedrijf] niet heeft voldaan aan haar verplichting uit artikel 5 lid 1 Arbowet.
Artikel 8 lid 1 Arbowet
Onder het tweede gedachtestreepje wordt verdachte verweten dat zij in strijd met artikel 8 lid 1 van de Arbowet geen zorg heeft gedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichte duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en/of over een lekkage aan de zuidboog van de stuwcomplex en/of de daaraan verbonden risico’s en over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico’s te voorkomen of te beperken.
Dat er geen sprake is geweest van het doeltreffend inlichten van werknemers blijkt uit de verklaring van [medeverdachte 4] : ‘
[medeverdachte 2] zei dat er in de ochtend van mijn klus eerst een werkbespreking over de voortgang van de werkzaamheden zou zijn. Maar die werkbespreking vond niet plaats’. [30] Ook uit de verklaring van [naam 1] blijkt dat er geen inhoudelijke werkbespreking heeft plaatsgevonden. [31] Verder heeft [medeverdachte 4] verklaard: ‘
U vraagt mij of ik aparte instructies heb gehad van [verdacht bedrijf] . Die heb ik niet gehad.’ [32]
Uit de offerte [33] van [verdacht bedrijf] aan [bedrijf 1] , haar opdrachtgever, blijkt dat ook het ‘
verlenen van hand- en spandiensten wanneer er niet gedoken wordt’ behoorde tot de werkzaamheden van [verdacht bedrijf] bij de stuwen Hagestein, Driel en Amerongen. Met zo’n ruime omschrijving van de te verrichten werkzaamheden rust op de werkgever een zware plicht om werknemers ter plaatse deugdelijk in te lichten over te verrichten werkzaamheden. Van het doeltreffend inlichten over de te verrichte werkzaamheden is echter geen sprake geweest. Van inlichtingen over de daaraan verbonden risico’s en maatregelen die erop gericht waren om deze risico’s te beperken is (dus) ook geen sprake geweest.
Het dossier bevat een e-mail van [naam 4] [34] , die ter plaatse een algemeen coördinerende functie had, van 29 augustus 2017, waarbij het verslag van de ‘start werk bespreking’ als bijlage is toegevoegd. Daarin staat bij Driel onder meer vermeld: ‘
Enige stagnatie door constatering van een kleine ‘lekkage’ van de vizierschuif zuid’. [35] [medeverdachte 2] en [medeverdachte 3] staan als geadresseerden bij deze mail vermeld en [medeverdachte 3] heeft tijdens de zitting te kennen gegeven de inhoud van deze mail te kennen. [36] Ook kan uit het verhoor van [medeverdachte 2] door de Inspectie SZW worden opgemaakt dat hij de inhoud van de mail kent. [37]
[medeverdachte 4] heeft hierover verklaard [38] : ‘
Ik weet niet eens dat deze informatie bestond.’ en [naam 1] [39] : ‘
na het ongeval heb ik hierover gehoord’. Ook [naam 2] , de reserveduiker, heeft verklaard dat hij niet bekend was met de lekkage. [40]
In de context van hetgeen hiervoor is overwogen en vastgesteld concludeert de rechtbank dat [verdacht bedrijf] , door de duikploeg voor regiewerkzaamheden aan het stuwcomplex erop uit te sturen zonder doeltreffende instructies, zulks terwijl zij op de hoogte was van informatie met betrekking tot lekkage waaraan risico’s zijn verbonden, niet heeft voldaan aan haar verplichting uit artikel 8 lid 1 Arbowet. Daaraan doet niet af dat de lekkage zich aan de zuidboog heeft bevonden, aangezien instructies strekkende tot begrenzing van werkzaamheden met betrekking tot een bepaald onderdeel van de stuw evenmin zijn gegeven.
Artikel 8 lid 4 Arbowet
Als derde gedachtestreepje wordt verdachte verweten dat zij in strijd met artikel 8 lid 4 van de Arbowet heeft nagelaten toe te zien op de naleving van instructies en/of voorschriften ter voorkoming of beperking van risico’s bij duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex.
De rechtbank overweegt dat niet is gebleken dat door [verdacht bedrijf] in zijn algemeenheid intensief werd toegezien op naleving van instructies en/of voorschriften, maar zoals blijkt uit hetgeen hiervoor bij artikel 5 lid 1 Arbowet is overwogen waren er geen instructies en/of voorschriften ter voorkoming of beperking van risico’s van duikwerkzaamheden bij een stuwcomplex. Daarom zal de rechtbank verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreken.
Artikel 3 lid 1 onder a Arbowet
Bij het vierde gedachtestreepje wordt verdachte verweten dat zij in strijd met artikel 3 lid 1 van de Arbowet heeft gehandeld, door – kort gezegd – geen beleid te voeren dat was ingericht op zo goed mogelijke omstandigheden en het organiseren van de duikarbeid dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en gezondheid van werknemers. Onder meer door geen zorg te dragen dat bij het verrichten van de duikwerkzaamheden een manbak/duikkooi werd gebruikt (tweede gedachtestreepje). Van dit deel van de tenlastelegging zal de rechtbank verdachte vrijspreken, omdat niet is gebleken dat de duikwerkzaamheden– in dit geval het inspecteren van de bodem op de aanwezigheid van grind – vanuit een manbak/duikkooi had plaats kunnen vinden. De rechtbank acht dit vanwege de gesloten onderzijde van een manbak/duikkooi niet aannemelijk en zowel het dossier als het rapport van [naam 3] biedt hiervoor geen aanknopingspunten. Voor zover de steller van de tenlastelegging aansluiting heeft willen zoeken bij de TRA van duikbedrijf [bedrijf 2] op pagina 1346, begrijpt de rechtbank de daarin genoemde beheersmaatregel zo dat als het niet mogelijk is om een object van de uitstroomzijde te benaderen dat de inspectie naar de aanwezigheid van stroming dan vanuit een manbak moet plaatsvinden (en niet de duikwerkzaamheden zelf).
Onder dit gedachtestreepje wordt verdachte verder verweten dat zij er geen zorg voor heeft gedragen dat, voordat werd gestart met de werkzaamheden bovenstrooms in de zuidboog, eerst benedenstrooms een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en/of zuiging (eerste gedachtestreepje) en geen (volledige) schriftelijke Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) werd (op)gemaakt (derde gedachtestreepje). Omdat de omstandigheid dat een LMRA niet (volledig) schriftelijk wordt vastgelegd op zichzelf niet het gevaar oplevert waarop de tenlastelegging doelt, zal de rechtbank verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreken.
Over het duiken bij een stuw heeft de heer [naam 5] , penningmeester bij de Nederlandse vereniging van beroepsduikers, verklaard: ‘
je gaat sowieso nooit aan de bovenzijde van een stuw duiken. Altijd eerst aan de onderzijde kijken stroomafwaarts’. [41] Ook uit het rapport van [naam 3] blijkt dat niet aan de hoge water zijde van stuwen moet worden gedoken, tenzij vast is komen te staan dat er geen lekkage is. [42] Over de wijze waarop op de aanwezigheid van een lekkage kan worden gecontroleerd schrijft [naam 3] : ‘
gebruik “zwaar” voorwerp aan een touw dat je aan lage zijde van de stuw op verschillende dieptes sleept. Indien deze door een stroming “gepakt” wordt, is er ergens een lekkage.’
Uit hetgeen hiervoor bij artikel 5 lid 1 Arbowet is overwogen blijkt dat er bij [verdacht bedrijf] geen instructie was dat voor de aanvang van werkzaamheden eerst benedenstrooms een inspectie moest worden uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en zuiging. Uit de verklaring van [medeverdachte 4] blijkt dat voor de werkzaamheden in de zuidboog op 8 september 2017 niet eerst benedenstrooms een inspectie zoals hierboven beschreven heeft plaatsgevonden. [43]
Gelet daarop stelt de rechtbank vast dat, hoewel dit met het oog op een adequaat onderzoek naar mogelijke risico’s van [verdacht bedrijf] als professioneel, specialistisch duikbedrijf verwacht mocht worden, niet benedenstrooms een inspectie als hiervoor bedoeld werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en dat [verdacht bedrijf] aldus in strijd met artikel 3 lid 1 onder a Arbowet heeft gehandeld.
Artikel 19 Arbowet
Als vijfde gedachtestreepje wordt verdachte verweten dat met betrekking tot de duikwerkzaamheden niet onderling op doelmatige wijze is samengewerkt met andere werkgevers. Zoals hiervoor is overwogen is voor een bewezenverklaring van dit onderdeel vereist dat verdachte wist of redelijkerwijs moest vermoeden dat door het niet onderling op doelmatige wijze samenwerken levensgevaar bij en/of ernstige schade van de gezondheid bij een of meer van haar werknemers ontstond of was te verwachten. Los van de vraag of op doelmatige wijze is samengewerkt, is van een causaal verband met het levensgevaar en/of ernstige schade van de gezondheid geen sprake. Daarbij komt dat de tenlastelegging ziet op de duikwerkzaamheden en dat verdachte als specialistisch duikbedrijf moet worden aangemerkt, als enige op de arbeidsplaats. Gelet daarop was [verdacht bedrijf] (voornamelijk) zelf verantwoordelijk voor het veilig verrichten van duikwerkzaamheden. Van dit onderdeel van de tenlastelegging zal de rechtbank verdachte daarom vrijspreken.
Levensgevaar
De rechtbank overweegt dat de voorschriften waar het in dit verband om gaat beogen te voorkomen dat gevaren die aan het verrichten van arbeid verbonden zijn zich realiseren. Een redelijke uitleg daarvan houdt naar het oordeel van de rechtbank in dat het bedoelde gevaar ‘ontstaat of te verwachten is’ als arbeid wordt verricht in een situatie waarin levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van één of meer werknemers bestaat, de werkgever voorschriften heeft geschonden die ertoe strekken te voorkomen dat dit gevaar zich realiseert, en het – gelet op de ernst van die schending – redelijk is het ontstaan of te verwachten zijn van het gevaar aan het schenden van die voorschriften door de werkgever toe te rekenen.
In de werkinstructie van [verdacht bedrijf] wordt duikarbeid als ‘zeer risicovol’ omschreven. [44] Uit de verklaring van [naam 3] blijkt bovendien dat het duiken bij stuwen extra risicovol werk oplevert. Niettemin heeft [verdacht bedrijf] [slachtoffer] arbeid laten verrichten zonder te voldoen aan haar verplichtingen uit de Arbowet, zoals de rechtbank hiervoor heeft vastgesteld.
Daarbij komt dat [verdacht bedrijf] als specialistisch duikbedrijf moet worden aangemerkt en in die hoedanigheid ook door [bedrijf 1] is benaderd. Zo doet [verdacht bedrijf] – dat in 1978 is opgericht – zich in haar VGM-instructieboek ook voorkomen: ‘
op het gebied van werken op- en onderwater zijn wij de specialist! Dit geldt zowel voor het duikbedrijf als de milieuwerken’. [45] En: ‘
door het VGM-systeem worden de regels en procedures vastgelegd om enerzijds de opdrachtgever en anderzijds de medewerker te garanderen dat de opgedragen werkzaamheden op een zodanige wijze worden uitgevoerd dat geen schade ontstaat voor mens, machine en milieu’.
Reeds vanwege haar expertise en ervaring had [verdacht bedrijf] redelijkerwijs moeten weten dat door het laten verrichten van arbeid zonder te voldoen aan de verplichtingen uit de Arbowet levensgevaar voor [slachtoffer] was te verwachten.
Opzet
Verdachte wist dat duiken zeer risicovol is. Duiken in een stuwcomplex is bovendien nog risicovoller. Desondanks heeft [verdacht bedrijf] haar werknemers niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daarbij horende risico’s, hen geen volledige LMRA laten opmaken en hen geen inspectie naar stroming uit laten voeren. Daarnaast is komen vast te staan dat [verdacht bedrijf] niet schriftelijk in een RI&E had vastgelegd welke risico’s duiken in een stuwcomplex met zich brengen en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen moeten worden. Omdat één van de consortiumdeelnemers kritisch was op de RI&E van [verdacht bedrijf] is de TRA van duikbedrijf [bedrijf 2] omgebouwd en door [verdacht bedrijf] overgenomen. Juist de risico’s die zagen op het duiken bij een stuw- en sluiscomplex zijn daarin echter niet overgenomen door [verdacht bedrijf] . Gelet op die omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat [verdacht bedrijf] opzettelijk (in ieder geval in voorwaardelijke zin) in strijd met de hiervoor genoemde Arbo-bepalingen heeft gehandeld.
Toerekenen
Op grond van artikel 51 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) kunnen strafbare feiten worden begaan door een rechtspersoon. Hiertoe is van belang of de verboden gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Het antwoord op deze vraag hangt af van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn wanneer zich een of meer van de hierna volgende omstandigheden voordoen, zo bepaalde de Hoge Raad in het Drijfmest-arrest (HR 21 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF7938):
1. het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit andere hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon;
2. de gedraging past in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon;
3. de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf;
4. de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard. Onder aanvaarden is mede begrepen het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kan worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.
De rechtbank overweegt dat de handelingen die [verdacht bedrijf] worden verweten werden verricht door [medeverdachte 2] en [medeverdachte 3] . Uit voorgaande bewijsmiddelen blijkt dat zij op dat moment beiden (middelijk) bestuurder waren van [verdacht bedrijf] . De duikwerkzaamheden en de wijze waarop dat gebeurde waren dienstig voor de rechtspersoon, namelijk ter uitvoering van de opdracht die [verdacht bedrijf] van [bedrijf 1] in ontvangst had genomen. Uit het voorgaande blijkt dat de rechtspersoon erover kon beslissen of deze handelingen al dan niet zouden plaatsvinden. De gedragingen kunnen daarom aan [verdacht bedrijf] worden toegerekend.
Medeplegen
De rechtbank is van oordeel van geen sprake is van het ‘tezamen en in vereniging’ plegen van dit feit. Het dossier bevat geen aanknopingspunten dat sprake zou zijn van medeplegen. Hoewel wellicht meerdere personen onzorgvuldig hebben gehandeld, zijn hun gedragingen van onvoldoende gewicht om een nauwe en bewuste samenwerking tussen die personen vast te kunnen stellen. Van dit deel van de tenlastelegging zal de rechtbank verdachte daarom vrijspreken.
Conclusie ten aanzien van feit 1
Gelet op de hiervoor genoemde bewijsmiddelen en bewijsoverwegingen is bewezen dat verdachte opzettelijk arbeid heeft doen laten verrichten in strijd met artikel 5 lid 1, artikel 8 lid 1 en artikel 3 lid 1 onder a Arbowet, terwijl verdachte had moeten weten dat daardoor levensgevaar voor [slachtoffer] was te verwachten.
Dood door schuld
Als feit 2 wordt [verdacht bedrijf] verweten dat door haar schuld [slachtoffer] is overleden. Hiervoor, bij feit 1, is komen vast te staan dat [verdacht bedrijf] :
  • niet in een RI&E schriftelijk heeft vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van dat stuwcomplex voor de werknemers met zich meebracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en
  • er niet voor heeft zorggedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen en te beperken, en
  • er niet voor heeft zorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door haar werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en
  • er niet voor heeft zorggedragen dat voorafgaande aan die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, een (volledige) schriftelijke LMRA,werd uitgevoerd.
Hiervoor is vastgesteld dat deze gedragingen aan [verdacht bedrijf] kunnen worden toegerekend. Ook is vastgesteld dat verdachte moet worden vrijgesproken van het niet zorgdragen dat de duikwerkzaamheden vanuit een manbak/duikkooi werden uitgevoerd en niet heeft toegezien op de naleving van instructies. Ook bij dit feit zal de rechtbank verdachte van dit laatste vrijspreken, gelet op hetgeen hierover ten aanzien van feit 1 is overwogen. Dat geldt eveneens voor het medeplegen.
Uit de in de inleiding genoemde bewijsmiddelen, waaronder het schouwverslag van de forensisch arts, en uit het proces-verbaal van bevindingen van verbalisant [verbalisant 3] [46] blijkt dat [slachtoffer] tijdens duikwerkzaamheden bovenstrooms in de zuigboog als gevolg van de lekkage in de vizierschuif met kracht tegen de stuwwand is gedrukt en vervolgens bekneld is geraakt, waardoor hij is overleden.
De vraag die de rechtbank vervolgens dient te beantwoorden is of kan worden bewezen dat de dood van [slachtoffer] aan de schuld van [verdacht bedrijf] is te wijten. Onder schuld als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan; er moet sprake zijn van meer dan alleen onvoorzichtigheid.
De rechtbank is van oordeel dat het handelen van [verdacht bedrijf] als aanmerkelijk nalatig moet worden aangemerkt. Naast hetgeen de rechtbank hiervoor heeft overwogen in het kader van de overtredingen van de voorschriften van de Arbowet, het opzet daarop en het levensgevaar, overweegt zij daartoe nog het volgende.
Omdat duiken risicovol is, mag van werkgevers in de duikbranche een hoge mate van zorgvuldigheid worden verwacht wanneer zij werknemers duikwerkzaamheden laten verrichten, zeker in een stuwcomplex. In het kader van deze verhoogde zorgplicht en daaraan gekoppelde aansprakelijkheid, ook wel ‘Garantenstellung’ genoemd, wordt van werkgevers in de duikbranche verwacht dat zij zich gedragen zoals een redelijk handelende en bekwame beroepsgenoot opereert. Gelet op de verklaring van [naam 3] is de rechtbank van oordeel dat [verdacht bedrijf] tekort is geschoten in die zorgplicht. Daarbij heeft de rechtbank er ook acht op geslagen dat duikbedrijf [bedrijf 2] – een beroepsgenoot – wel nadrukkelijk oog heeft gehad voor de risico’s voor duikwerkzaamheden bij een stuw, zoals uit het voorgaande blijkt.
Het ongeval zou niet hebben plaatsgevonden wanneer [verdacht bedrijf] de risico’s en risicobeperkende maatregelen van duiken bij een stuwcomplex zou hebben vastgelegd in de RI&E, haar werknemers doeltreffend zou hebben ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden en over het bestaan van een lekkage waar zijzelf kennis van had, hen benedenstrooms een inspectie had laten uitvoeren naar de aanwezigheid van stroming (ter bepaling van de grootte van die lekkage) en hen een volledige LMRA had laten uitvoeren. In dat geval zou [slachtoffer] niet bovenstrooms in de zuidboog zijn verrast door de zuiging als gevolg van de lekkage, en vervolgens bekneld zijn geraakt. Het overlijden van [slachtoffer] staat daarmee in rechtstreeks verband met het niet-naleven van de veiligheidsvoorschriften door [verdacht bedrijf] .
Mede in aanmerking genomen de voorzienbare en verstrekkende gevolgen die zuiging in een stuwcomplex voor duikers kan hebben, terwijl [verdacht bedrijf] heeft verzuimd te doen wat bij uitstek van haar werd verlangd, kan het ingetreden gevolg redelijkerwijs aan haar worden toegerekend. De rechtbank merkt het handelen van [verdacht bedrijf] daarom aan als aanmerkelijk nalatig. Het is aan [verdacht bedrijf] schuld te wijten dat [slachtoffer] bekneld is geraakt en is overleden. Het als feit 2 ten laste gelegde kan daarom worden bewezen.
4.5
De bewezenverklaring
De rechtbank acht op grond van de opgegeven bewijsmiddelen waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de ten laste gelegde feiten heeft begaan, met dien verstande dat:
1
zij op 8 september 2017 te Driel, gemeente Overbetuwe,
als werkgever,
opzettelijk,
handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet,
immers heeft zij, verdachte,
toen, daar, in/aan een stuwcomplex gelegen aan de Drielse Rijndijk, zijnde een arbeidsplaats,
door werknemer [slachtoffer] ,
arbeid doen of laten verrichten, terwijl zij, verdachte,
- in strijd met artikel 5 lid 1 Arbowet
bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie schriftelijk had vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van het stuwcomplex voor de werknemers met zich bracht en welke risico-beperkende maatregelen genomen zouden moeten worden, en
- in strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet
geen zorg heeft gedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de te nemen maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen of te beperken, en
-in strijd met artikel 3 lid 1 onder a van de Arbowet
geen zorg heeft gedragen voor de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers, inzake alle met de arbeid, zijnde duikwerkzaamheden, verbonden aspecten en/of daartoe beleid heeft gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij zij, verdachte, -gelet op de stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening- in acht moest nemen, dat die duikarbeid zodanig was georganiseerd, dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers,
aangezien zij, verdachte, er geen zorg voor heeft gedragen dat, alvorens met de werkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart,
- door haar werknemers benedenstrooms van die stuw een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming,
terwijl daardoor naar zij, verdachte,
redelijkerwijs moest weten levensgevaar voor [slachtoffer] te
verwachten was;
2
zij op 08 september 2017 te Driel, gemeente Overbetuwe,
aanmerkelijk nalatig heeft gehandeld,
hierin bestaande dat zij, verdachte, door haar werknemers duikwerkzaamheden aan een stuwcomplex gelegen aan de Drielse Rijndijk aldaar, heeft laten verrichten, terwijl zij verdachte,
-niet in een Risico Inventarisatie en Evaluatie van dat stuwcomplex schriftelijk heeft vastgelegd welke risico's duiken nabij de vizierschuiven van dat stuwcomplex voor de werknemers met zich bracht en welke risico-beperkende maatregelen daartoe genomen zouden moeten worden, en
-er niet voor heeft zorggedragen dat haar werknemers doeltreffend waren ingelicht over de te verrichten duikwerkzaamheden aan dat stuwcomplex en over een lekkage aan de zuidboog van dat stuwcomplex en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht waren die risico's te voorkomen en/of te beperken, en
-er niet voor heeft zorggedragen dat alvorens met die duikwerkzaamheden aan de zuidboog van dat stuwcomplex werd gestart door haar werknemers een inspectie benedenstrooms van die stuw werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming, en
-er niet voor heeft zorggedragen dat voorafgaande aan die duikwerkzaamheden aan de zuidboog, een volledige Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) werd uitgevoerd,
waardoor [slachtoffer] tijdens die duikwerkzaamheden bovenstrooms in de
zuidboog van dat stuwcomplex, waar een lekkage in de vizierschuif aanwezig
was, met kracht tegen de stuwwand is gedrukt en vervolgens bekneld is geraakt
waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden;
De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken.
De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten zijn verbeterd in de bewezenverklaring. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

5.De strafbaarheid van het bewezen verklaarde

Het bewezen verklaarde is strafbaar gesteld in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en de artikelen 51 en 307 Sr. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. Het bewezen verklaarde levert op:
feit 1
het misdrijf:
overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon;
feit 2
het misdrijf:
aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, gepleegd door een rechtspersoon.

6.De strafbaarheid van verdachte

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor de bewezen verklaarde feiten.

7.De op te leggen straf of maatregel

7.1
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie heeft een geldboete van € 100.000,-- geëist, waarvan € 40.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren. Daarbij heeft de officier van justitie rekening gehouden met overschrijding van de redelijke termijn voor berechting als bedoeld in artikel 6 lid 1 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM).
7.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft betoogd dat sprake is van schending van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 lid 1 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM). Daarmee moet rekening worden gehouden bij een eventuele strafoplegging, net als de financiële situatie van verdachte, het blanco strafblad en de omvang van het bedrijf. Een (hoge) boete zou volgens de raadsvrouw het einde van de onderneming kunnen betekenen.
7.3
De gronden voor een straf of maatregel
Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van de gepleegde feiten, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de bedrijfsomstandigheden van verdachte zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen. De rechtbank acht daarbij het volgende van belang.
Vanwege renovatiewerkzaamheden vonden op 8 september 2017 duikwerkzaamheden plaats bij het stuwcomplex in de Rijn bij Driel. Verdachte heeft door haar aanmerkelijke nalatigheid een zodanig onveilige arbeidsplaats laten ontstaan dat bij duikwerkzaamheden levensgevaar ontstond voor degene die die werkzaamheden bij de vizierschuif in de zuidboog zou uitvoeren. Zo had verdachte niet vastgelegd welke risico’s er waren voor het duiken bij een stuw en welke risico-beperkende maatregelen daarbij genomen moesten worden. Verder was de duikploeg niet voldoende geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden bij de stuw en was de duikploeg niet geïnformeerd over een lekkage bij de vizierschuif van de stuw. Ook heeft zij er niet voor gezorgd dat eerst benedenstrooms een inspectie werd uitgevoerd naar de aanwezigheid van stroming en dat een volledige LMRA werd uitgevoerd.
Als gevolg daarvan heeft dat gevaar zich verwezenlijkt en is [slachtoffer] tijdens een bovenstroomse duikinspectie naar de aanwezigheid van grind op de bodem verrast door de krachtige zuiging als gevolg van een groot gat aan de onderkant van de vizierschuif in de zuidboog van de stuw. Daardoor werd hij plotseling tegen de stuwwand aan gezogen en had hij, door de enorme kracht van het water, geen mogelijkheid om te ontsnappen. Ook was het daardoor voor hem niet meer mogelijk om te ademen.
De rechtbank is van oordeel dat verdachte is tekortgeschoten in de op haar als werkgeefster rustende zorgplicht om de gezondheid en het welzijn van haar werknemers te beschermen. Een werkgever is verplicht om de omstandigheden in en om het bedrijf en op de werkplek voor werknemers zo veilig mogelijk te maken. Werknemers moeten er op kunnen vertrouwen dat in alle omstandigheden voldoende maatregelen zijn genomen om hun veiligheid en welzijn te waarborgen. Dat de (duik)werkzaamheden in dit geval werden verricht in het kader van een opdracht van een consortium of daarvan deel uitmakende gerenommeerde hoofdaannemer maakt dat niet anders.
Gelet op het dossier en de behandeling tijdens de zitting heeft de rechtbank de indruk bekomen dat bij verdachte sprake was van een schijnveiligheid: bepaalde veiligheidsvoorschriften werden vastgelegd omdat dat nu eenmaal was vereist, maar dat niet echt oog bestond voor en de hand werd gehouden aan naleving van die voorschriften om ongelukken ook daadwerkelijk te voorkomen.
Daardoor is [slachtoffer] overleden, tijdens het uitoefenen van het voor hem ‘mooiste beroep ter wereld’. Als gevolg van het handelen van verdachte is aan de vrouw, dochter, ouders, andere familieleden en vrienden van [slachtoffer] een verschrikkelijk en onherstelbaar leed aangedaan. De vader van [slachtoffer] heeft tijdens de zitting gebruik gemaakt van zijn spreekrecht. Door deze verklaring werd het verdriet en het gemis van de nabestaanden invoelbaar. De vader van [slachtoffer] heeft op indrukwekkende wijze ook oog gehad voor de verdachten. Hij heeft verklaard dat zij dit nooit hebben gewild en dat deze zaak alleen maar verliezers kent. Hij heeft de rechtbank gevraagd om bij een bewezenverklaring geen straffen op te leggen waardoor nog meer families kapot zouden gaan. Ook heeft hij voorgesteld om de verdachten bij wijzen van straf samen met hem tijdens duikopleidingen te laten vertellen over het belang van het opvolgen van veiligheidsvoorschriften.
De rechtbank overweegt dat het opleggen van deze straf wettelijk gezien niet mogelijk is. Dit kan ook niet als bijzondere voorwaarde worden opgelegd, onder meer omdat hierop praktisch gezien geen controle kan worden uitgeoefend, zoals ook door de officier van justitie tijdens de zitting naar voren is gebracht. Wel hoopt de rechtbank dat met het uitspreken en publicatie van dit vonnis (meer) aandacht komt voor de gevaren die kunnen ontstaan bij het niet of onvoldoende naleven van veiligheidsvoorschriften en dat zodoende een bijdrage wordt geleverd aan de bewustwording dat veiligheidsvoorschriften er zijn om te zorgen voor een veilige werkplek, zodat in dat opzicht wordt voldaan aan het achterliggende idee bij het voorstel van de vader van [slachtoffer] .
Oplegging van een straf is in dit geval geboden om het belang van het naleven van zorgplichten te benadrukken. De dodelijke afloop van dit ongeval is het gevolg van schending van essentiële veiligheidsvoorschriften. De onderhavige zaak heeft op uiterst pijnlijke wijze duidelijk gemaakt dat deze voorschriften en de naleving ervan, in het bijzonder bij werkzaamheden die naar hun aard zeer risicovol zijn, van levensbelang zijn.
Omdat verdachte een rechtspersoon is, heeft de rechtbank als hoofdstraf geen andere mogelijkheid dan een geldboete. Bij het bepalen van de hoogte van de geldboete heeft de rechtbank de straffen die zijn opgelegd in zaken die overeenkomsten vertonen met deze zaak als uitgangspunt genomen, en daarbij nadrukkelijk aansluiting gezocht bij zaken waarbij de aard en ernst van de nalatigheid en de afloop vergelijkbaar zijn.
Daarbij heeft de rechtbank meegewogen dat verdachte blijkens het uittreksel uit de justitiële documentatie van 22 maart 2021 niet eerder is bestraft. Ook heeft de rechtbank oog gehad voor de omvang van het bedrijf, de gevolgen die het ongeval ook voor het bedrijf heeft gehad (financieel en wat betreft hun reputatie) en de beperkte draagkracht van verdachte. Dat die draagkracht overigens sinds kort lijkt te verbeteren zal de rechtbank niet meewegen bij het bepalen van de hoogte van de geldboete, nu het niet aan verdachte is te wijten dat pas bijna vier jaar na het ongeval uitspraak wordt gedaan in zijn strafzaak.
Artikel 6 lid 1 EVRM omvat onder meer het recht van een verdachte op behandeling van zijn strafzaak binnen een redelijke termijn. Uit jurisprudentie van de Hoge Raad blijkt dat het aan verdachte toegekende recht op berechting binnen een redelijke termijn aanvangt vanaf het moment dat vanwege de Nederlandse Staat jegens de betrokkene een handeling is verricht waaraan deze in redelijkheid de verwachting kan ontlenen dat tegen hem ter zake van een bepaald strafbaar feit door het openbaar ministerie een strafvervolging zal worden ingesteld. Het eerste verhoor van de verdachte hoeft niet als een zodanige handeling te worden aangemerkt, maar de betekening van de inleidende dagvaarding wel (zie ECLI:NL:HR:2008:BD2578, ro 3.12.1). De rechtbank is van oordeel dat de (toenmalig) vertegenwoordigers van verdachte aan hun verhoor op 13 april 2018 nog niet in redelijkheid de verwachting konden ontlenen dat tegen verdachte strafvervolging zou worden ingesteld. Weliswaar is hen de cautie meegedeeld en is hen meegedeeld dat de rechtspersoon werd verdacht van overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 307 Sr, maar het was op dat moment voor zowel verdachte als de Inspectie ISW nog niet duidelijk of strafvervolging zou worden ingesteld. Eerder dan de betekening van de inleidende dagvaarding op 19 april 2021 zijn naar het oordeel van de rechtbank geen handelingen aan te merken waaraan verdachte in redelijkheid de verwachting kon ontlenen dat strafvervolging zou worden ingesteld, ook omdat na een dodelijk arbeidsongeval altijd onderzoek wordt gedaan door de Inspectie SZW.
Wat betreft de berechting van de zaak in eerste aanleg heeft als uitgangspunt te gelden dat de behandeling van de zaak ter terechtzitting dient te zijn afgerond met een eindvonnis binnen twee jaar nadat de op zijn redelijkheid te beoordelen termijn is aangevangen. De rechtbank overweegt dat de dagvaarding op 19 april 2021 aan verdachte is betekend. Met een eindvonnis op 26 augustus 2021 is geen sprake van schending van verdachtes recht op berechting binnen een redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 lid 1 EVRM.
Niettemin zal de rechtbank rekening houden met het forse tijdsverloop. Het proces-verbaal is al op 17 april 2019 door de Inspectie SZW ingezonden aan het Openbaar Ministerie. Hoewel uitvoerig onderzoek is verricht, is niet gebleken dat dit ertoe moest leiden dat pas bijna vier jaar na het ongeval uitspraak wordt gedaan. In ieder geval is het tijdsverloop niet te wijten aan de verdediging, die van meet af aan constructief heeft meegewerkt aan het onderzoek.
Alles afwegende is de rechtbank van oordeel dat een hoge geldboete passend en geboden is. Van deze geldboete moet een preventieve werking uit gaan, in de eerste plaats om te voorkomen dat verdachte opnieuw in de fout gaat. Daarnaast heeft deze straf tot doel andere werkgevers te doordringen van de noodzaak van veiligheid op de arbeidsplaats in zijn algemeenheid en op het naleven van veiligheidsvoorschriften bij duikwerkzaamheden in het bijzonder.
De rechtbank zal verdachte veroordelen tot een geldboete van € 60.000,--. Omdat verdachte nog steeds werkzaamheden doet verrichten als specialistisch duikbedrijf zal de rechtbank – om verdachte er in de toekomst te van weerhouden strafbare feiten te plegen, in het bijzonder te handelen in strijd met de Arbowet – bepalen dat daarvan € 20.000,-- voorwaardelijk wordt opgelegd, met een proeftijd van drie jaar.

8.De toegepaste wettelijke voorschriften

De hierna te nemen beslissing berust op de hiervoor genoemde wetsartikelen. Daarnaast berust deze beslissing op de artikelen 14a, 14b, 14c en 57 Sr op de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten. Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij golden ten tijde van het bewezenverklaarde.

9.De beslissing

De rechtbank:
bewezenverklaring
- verklaart bewezen dat verdachte het onder 1 en 2 ten laste gelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
- verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij;
strafbaarheid feiten
- verklaart het bewezen verklaarde strafbaar;
- verklaart dat het bewezen verklaarde de volgende strafbare feiten oplevert:
feit 1
het misdrijf:
overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon;
feit 2
het misdrijf:
aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, gepleegd door een rechtspersoon.
strafbaarheid verdachte
- verklaart verdachte strafbaar voor het bewezen verklaarde;
straf
- veroordeelt de verdachte tot betaling van
een geldboete van € 60.000,-- (zegge: zestigduizend euro);
- bepaalt dat van deze geldboete een gedeelte van
€ 20.000,--(twintigduizend euro) niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten. De rechter kan de tenuitvoerlegging gelasten indien de verdachte voor het einde van de
proeftijd van 3 (drie) jarende navolgende voorwaarde niet is nagekomen:
- stelt als
algemene voorwaardedat de verdachte:
- zich voor het einde van de proeftijd niet schuldig maakt aan een strafbaar feit.
Dit vonnis is gewezen door mr. H. Manuel, voorzitter, mr. J. Wentink en mr. R.P. van Campen, rechters, in tegenwoordigheid van mr. J.P. Ponsteen, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 26 augustus 2021.

Voetnoten

1.Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s, zijn dit pagina’s uit het dossier van de Inspectie SZW met nummer 1702236 (onderzoek ‘Salerno’). Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal.
2.Proces-verbaal zaaksdossier, pagina 15 en 16.
3.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 2] , pagina 1245 (V-02-01).
4.Pagina 1056 en 1057 (DOC-02-16).
5.Ten aanzien van [medeverdachte 3] : zijn verklaring tijdens de zitting van 5 juli 2021.
6.Proces-verbaal zaaksdossier, pagina 14.
7.Schouwverslag, pagina 1019A en pagina 1020 (DOC-02-04). Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
8.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 3] , pagina 1254 (V-02-02).
9.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 2] , pagina 1246 (V-02-01).
10.Pagina 586. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
11.Pagina 1334. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
12.Pagina 476. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
13.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 1] , pagina 1269 (V-02-04).
14.Proces-verbaal van verhoor bij de rechter-commissaris op 27 oktober 2020.
15.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 1] , pagina 1268 (V-02-04).
16.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 1] , pagina 1270 (V-02-04).
17.Proces-verbaal van verhoor [naam 2] bij de rechter-commissaris op 28 augustus 2020, pagina 2, en proces-verbaal van verhoor [naam 1] bij de rechter-commissaris op 28 augustus 2020, pagina 2.
18.Proces-verbaal verhoor [naam 2] , pagina 1242 (G02-03).
19.Dit rapport van 12 februari 2019 betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 4, Sv, en is gevoegd als bijlage aan het (ongenummerde) ‘proces-verbaal aanvraag benoeming deskundige’. Dit is geen onderdeel van het hiervoor onder voetnoot 1 toegevoegde proces-verbaal, maar is een losse toevoeging aan het dossier.
20.Proces-verbaal zaaksdossier, pagina 26.
21.Pagina 136. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
22.Pagina 171. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
23.Pagina 205. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
24.Pagina 176. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
25.Pagina 150. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
26.Pagina 1167 tot en met 1169 (DOC-02-23). Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
27.Proces-verbaal van verhoor bij de rechter-commissaris op 7 oktober 2020, pagina 3.
28.Proces-verbaal van verhoor bij de rechter-commissaris op 26 augustus 2020, pagina 3.
29.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 2] , pagina 1246 (V-02-01).
30.Proces-verbaal van verhoor bij de rechter-commissaris op 27 oktober 2020, pagina 4.
31.Proces-verbaal van verhoor bij de rechter-commissaris op 28 augustus 2020, pagina 2.
32.Proces-verbaal van verhoor bij de rechter-commissaris op 27 oktober 2020, pagina 4.
33.Pagina 586. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
34.Pagina 1016 (DOC-02-03). Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
35.Pagina 1014 (DOC-02-01). Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
36.Verklaring tijdens de zitting van 5 juli 2021.
37.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 2] , pagina 1250 onder ‘overige’, en pagina 1251 V-02-01).
38.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 4] , pagina 1235 (G02-01).
39.Proces-verbaal verhoor [medeverdachte 4] , pagina 1239 (G02-01).
40.Proces-verbaal verhoor [naam 2] , pagina 1242 (G02-03).
41.Proces-verbaal van bevindingen, pagina 116 (AMB-02-13).
42.Pagina 9.
43.Proces-verbaal verhoor bij de rechter-commissaris op 27 oktober 2020, pagina 6.
44.Pagina 199. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
45.Pagina 153. Dit betreft een ander geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5, Sv.
46.Pagina 62 en 63 (AMB-01-07) en de daarbij horende fotobijlage (D-01-12, pagina 998 en 1002, foto 10 tot en met foto 18)