ECLI:NL:RBOBR:2021:3814 - Rechtbank Oost-Brabant - Veroordeling werkgever voor dodelijk bedrijfsongeval door...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Zittingsplaats ‘s-Hertogenbosch

Team Strafrecht

Parketnummer: 01/997032-18

Datum uitspraak: 20 juli 2021

Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:

[verdachte] ,

gevestigd te [adres] .

Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 6 juli 2021.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.

De tenlastelegging.

De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 20 december 2020.

Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

zij op of omstreeks 27 augustus 2018 te Helmond, althans (elders) in Nederland, als werkgever, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten, in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen, door een werknemer genaamd [slachtoffer 1] werkzaamheden te laten verrichten, bestaande uit het met een kipper lossen van een lading maisvoermeel, zijnde een niet vrij vloeiend product,

immers heeft zij, verdachte, al dan niet opzettelijk, in strijd met

- artikel 3, eerste lid aanhef en onder a, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het voeren van een arbeidsomstandighedenbeleid de arbeid, te weten het met een kipper lossen van maisvoermeel en/of andere niet vrij vloeiende ladingen, niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en gezondheid van de werknemer(s), immers was ter zake geen eenduidige en/of veilige werkwijze ontwikkeld; en/of

- artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de risico's die het met een kipper lossen van maisvoermeel en/of andere niet vrij vloeiende ladingen met zich brengt niet dan wel onvoldoende in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd; en/of

- artikel 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor gezorgd dat [slachtoffer 1] en/of één of meer andere werknemers doeltreffend werd(en) ingelicht over de aan het met een kipper lossen van maisvoermeel en/of andere niet vrij vloeiende ladingen verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken; en/of

- artikel 8, tweede lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor gezorgd dat aan [slachtoffer 1] en/of een of meer andere werknemers doeltreffend en aan

hun onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot

de (onderhavige) arbeidsomstandigheden, te weten het met een kipper lossen van

maisvoermeel en/of andere niet vrij vloeiende ladingen; en/of

- artikel 7.4, derde en vierde lid, juncto artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit een arbeidsmiddel, de kipper, niet zodanig ingericht en/of zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, zoveel mogelijk werd voorkomen en/of het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan niet werd voorkomen dan wel niet zoveel mogelijk beperkt, immers

werd(en) maisvoermeel en/of andere niet vrij vloeiende ladingen gelost via de graanschuiven terwijl de oplegger in (maximale) kiepstand stond waardoor te veel druk ontstond op de klapdeur, welke daardoor (zeker als één of meer veiligheidsgrendels niet (goed) vergrendeld waren) (plotseling) open kon gaan met als gevolg dat de (zware) lading kon uitstromen en terecht kon komen op diegene(n) die zich op dat moment achter de oplegger/kipper bevond(en);

terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de heer [slachtoffer 1] ontstond of te verwachten was.

zij op of omstreeks 27 augustus 2018 te Helmond, althans (elders) in Nederland, zeer/grovelijk, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onzorgvuldig en/of nalatig heeft gehandeld door een werknemer, genaamd [slachtoffer 1] , met een kipper maisvoermeel te laten lossen, terwijl zij, verdachte,

- ter zake geen eenduidige en/of veilige werkwijze had ontwikkeld; en/of

- de risico's en/of gevaren van die werkzaamheden niet of onvoldoende had geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of geëvalueerd en/of geen, althans onvoldoende, maatregelen had getroffen om die risico's en/of die gevaren te

voorkomen en/of te beperken; en/of

- die werknemer en/of andere werknemers niet doeltreffend had ingelicht over die te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen en/of te beperken; en/of

- er niet voor heeft gezorgd dat aan die werknemer en/of andere werknemers doeltreffend en aan hun onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot de (onderhavige) arbeidsomstandigheden ;en/of

- die werknemer en/of andere werknemers de kipper niet zodanig liet gebruiken dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, zoveel mogelijk werd voorkomen en/of het gevaar te worden getroffen

of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan of het gevaar

bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan niet werd

voorkomen dan wel niet zoveel mogelijk werd beperkt;

ten gevolge waarvan het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is dat voornoemde [slachtoffer 1] bedolven is geraakt onder een grote hoeveelheid maisvoermeel door het plots open gaan en/of bezwijken van de klapdeur van de in (maximale) kiepstand staande kipper, waardoor die [slachtoffer 1] zodanig letsel heeft bekomen dat hij aan de gevolgen daarvan is overleden.

De formele voorvragen.

Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in zijn vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.

De beoordeling van het ten laste gelegde

Het standpunt van de officier van justitie.

De officier van justitie acht op de in het requisitoir genoemde gronden het ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen.

Het standpunt van de verdediging.

De verdediging heeft zich op de in de pleitnota genoemde gronden op het standpunt gesteld dat verdachte dient te worden vrijgesproken.

Het oordeel van de rechtbank.

De bewijsmiddelen

Omwille van de leesbaarheid van het vonnis wordt voor wat betreft de door de rechtbank gebezigde bewijsmiddelen verwezen naar de uitwerking daarvan in de bij dit vonnis gevoegde bewijsbijlage. De inhoud van die bijlage dient als hier herhaald en ingelast te worden beschouwd.

De toedracht van het ongeval

Op 27 augustus 2018 heeft een ongeval plaatsgevonden op het terrein van [bedrijfsnaam] te Helmond, waarbij de heer [slachtoffer 1] om het leven is gekomen. De heer [slachtoffer 1] was een werknemer van [verdachte] en verrichtte op de fatale dag werkzaamheden voor zijn werkgever op de ongevalslocatie.

Op grond van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank het volgende vast over de toedracht van het ongeval en het overlijden van het slachtoffer.

Op 27 augustus 2018 vervoerde het slachtoffer in opdracht van [verdachte] ongeveer 28.000 kg maisvoermeel met een vrachtwagen met kipper van het merk [leverancier] . Hij ging het maisvoermeel lossen in de loshal op het bedrijfsterrein van [bedrijfsnaam] in Helmond. Het viel een andere vrachtwagenchauffeur op dat het slachtoffer erg lang bezig was in de loshal. Toen hij polshoogte ging nemen, vond hij het slachtoffer achter de kipper, bedolven onder een berg maisvoermeel. Tevergeefs is getracht het slachtoffer te reanimeren.

De lijkschouwer acht het meest waarschijnlijk dat het slachtoffer is bedolven onder een grote, plots uit de laadbak stortende massa maisvoermeel. Door het gewicht van deze massa is het voor het slachtoffer onmogelijk geweest nog ademhalingsbewegingen te maken, terwijl mond en neus ook afgesloten werden door het meel. De directe doodsoorzaak is mechanische asfyxie (verstikking) door een hoge druk op de borstkast.

Een streepvormige schaafwond en een afdruk van een tot vuist gevormde rechterhand op het lichaam van het slachtoffer, passen bij het vermoeden dat het slachtoffer met een bezem aan de slag is geweest op het moment van het ongeval. Verschillende collega’s van het slachtoffer hebben verklaard dat bij het lossen een bezem werd gebruikt om maisvoermeel dat niet naar buiten stroomde, los te porren.

Op de ongevalslocatie stak een bezem uit boven het maisvoermeel, dichtbij de plek waar het slachtoffer werd gevonden. Een opzetstuk voor de graanschuif lag min of meer voor het slachtoffer. De kipper stond bij aantreffen in de maximale kiepstand, de beide graanschuiven van de kipper waren geopend en de klapdeur van de kipper was ontzet. Na het neerlaten van de kiepbak viel op dat het maisvoermeel rechtstandig bleef staan, dus niet stroomde.

Eén van de twee mechanische vergrendelingen van de pneumatische sluithaken aan de onderzijde van de klapdeur, was niet gesloten. Uit sporen op de klapdeur blijkt dat de klapdeur tijdens het kiepen aanvankelijk wel op zijn plaats werd gehouden door de pneumatische sluithaken aan de onderzijde, maar op een gegeven moment met kracht is losgekomen, kennelijk onder druk van het maisvoerveel. Naar het zich laat aanzien, zijn de maximale kiepstand en de omstandigheid dat één van de vergrendelingen niet gesloten was, hierop van invloed geweest.

Uit deze feiten en omstandigheden leidt de rechtbank af dat het slachtoffer heeft geprobeerd het maisvoermeel via de graanschuiven te lossen. Kennelijk stroomde het product echter niet naar buiten. Het slachtoffer is naar de achterzijde van de kipper gelopen, al dan niet om dit probleem te verhelpen met behulp van een bezem. Op het moment dat het slachtoffer achter de kipper stond, is de klapdeur van de kipper losgekomen en is het maisvoermeel naar buiten gestort. Het slachtoffer is hieronder bedolven en gestikt.

Nadere overwegingen ten aanzien van feit 1

De rechtbank moet de vraag beantwoorden of verdachte, al dan niet opzettelijk, heeft nagelaten bepaalde maatregelen te treffen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit), terwijl hierdoor – naar zij wist of redelijkerwijs moest weten – levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was.

[verdachte] is als werkgever onderworpen aan de veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit).

In de Arbowet is verankerd dat werknemers hun werk op een gezonde en veilige manier moeten kunnen verrichten. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt primair bij de werkgever. De werkgever heeft de verplichting een deugdelijk arbobeleid, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers, te voeren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden.

Concreet in de voorliggende zaak, stelt de rechtbank vast dat de plaats van het ongeval een arbeidsplaats was als bedoeld in artikel 1, derde lid, onder g, van de Arbowet. De kipper waarmee het ongeval is gebeurd, is een arbeidsmiddel is als bedoeld in artikel 1, derde lid onder h van de Arbowet. Het slachtoffer was ten tijde van het ongeval werkzaam als werknemer van [verdachte] , zodat sprake was van een werkgever en een werknemer in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbowet.

Ten aanzien van de concreet in de tenlastegelegde genoemde veiligheidsvoorschriften, overweegt de rechtbank het volgende.

- Artikel 3, eerste lid, aanhef onder a, van de Arbowet

Artikel 3, eerste lid aanhef onder a van de Arbowet bepaalt onder meer dat de werkgever dient te zorgen voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en daartoe een beleid voert dat gericht is op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden waarbij de werkgever de arbeid dusdanig organiseert dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer.

Uit de bewijsmiddelen volgt dat [verdachte] geen eenduidige en veilige werkwijze heeft ontwikkeld voor het met een kipper lossen van maisvoermeel. Het bedrijf liet het volledig aan het eigen inzicht van werknemers over hoe maisvoermeel werd gelost. De ene werknemer deed dat via de klapdeur (of: klep) van de kipper, de andere werknemer deed dat via de graanschuiven. Verschillende werknemers gebruikten de bezem om maisvoermeel “los” te krijgen als het zich in de kipper ophoopte en niet door de graanschuiven naar buiten kwam. Ondanks dat het een bekend euvel was dat maisvoermeel (vaak) niet vrij vloeide bij het lossen, ontbrak een eenduidige en veilige werkwijze om problemen bij het lossen van maisvoermeel te voorkomen of te verhelpen.

Anders dan de verdediging lijkt te stellen, kan het mondeling verkondigen van de basisregels “niet achter de kipper staan tijdens het lossen” en “altijd de klapdeur vergrendelen” niet worden beschouwd als het hanteren van een eenduidige en veilige werkwijze voor het met een kipper lossen van maisvoermeel.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan het bepaalde in artikel 3, eerste lid, aanhef en onder a, van de Arbowet.

- Artikel 5, eerste lid van de Arbowet

Artikel 5, eerste lid van de Arbowet legt aan de werkgever de verplichting op, bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast te leggen welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt.

Op 30 augustus 2018, enkele dagen na het ongeval, heeft [verdachte] de destijds geldende risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) verstrekt aan de opsporingsambtenaren van SZW. Deze RI&E was nauwelijks ingevuld en bevatte hoofdzakelijk de standaardteksten uit de Algemene MKB-RIE. Vastgesteld is dat in de RI&E de risico’s met betrekking tot het laden en lossen van los gestorte grondstoffen niet opgenomen waren. De risico’s waren ook niet op een andere wijze geïnventariseerd.

Anders dan de verdediging heeft aangevoerd, had verdachte de risico’s die gepaard gaan met het lossen van niet vrij vloeiende producten expliciet moeten inventariseren en beschrijven. Uit verklaringen van verschillende werknemers volgt immers dat lossen van niet vloeiend maisvoermeel met bepaalde moeilijkheden en risico’s gepaard ging.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan de verplichting uit artikel 5, eerste lid van de Arbowet.

- Artikel 8, eerste en tweede lid, Arbowet

Artikel 8, eerste lid, van de Arbowet legt aan de werkgever onder meer de verplichting op dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken. Het tweede lid van artikel 8 verplicht Pro de werkgever dat doeltreffend en taakgericht onderricht wordt verstrekt met betrekking tot de arbeidsomstandigheden.

Uit de bewijsmiddelen volgt dat binnen [verdachte] werknemers niet doeltreffend werden ingelicht over het met een kipper lossen van maisvoermeel en daar ook niet taakgericht over werden onderricht, laat staan dat werknemers werden ingelicht over de maatregelen ter voorkoming of beperking van de risico’s die daarmee gepaard gingen. Van een gerichte training of instructie met betrekking tot deze specifieke losactiviteit is geen sprake geweest. Uit de bewijsmiddelen blijkt zelfs dat het slachtoffer in het geheel niet is ingewerkt en nog nooit maisvoermeel met een kipper als de onderhavige had gelost, toen hij op 27 augustus 2018 op pad ging.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan de verplichtingen uit artikel 8, eerste en tweede lid, van de Arbowet.

- Artikel 7.4, derde en vierde lid, juncto artikel 3.17 van het Arbobesluit

In artikel 7.4, derde lid en vierde lid juncto artikel 3.17 van het Arbobesluit is onder meer voorgeschreven dat een arbeidsmiddel zodanig is ingericht en zodanig wordt gebruikt dat het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen of producten wordt voorkomen.

Uit de bewijsmiddelen blijkt dat de kipper werd gebruikt om maisvoermeel, waarvan bekend is dat dit (vaak) niet vrij vloeit, via de graanschuiven te lossen. In het deskundigenrapport van Jansen Hydraulic staat dat maisvoermeel niet gelost zou moeten worden door de graanschuif, omdat het niet vrij vloeit. [leverancier] , de leverancier van de kipper, heeft eveneens geconstateerd dat maisvoermeel niet een vrij vloeiend product is. [leverancier] heeft aangegeven dat een niet vrij vloeiend product vaak ‘recht’ blijft staan, waarbij de klapdeur het product tegenhoudt. Dit duidt erop dat het product niet (goed) door een graanschuif gelost kan worden. De enige correcte manier om te lossen is via de klapdeur.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan de verplichting uit artikel 7.4, derde en vierde lid, juncto artikel 3.17 van het Arbobesluit.

Opzet

In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht hoeft te zijn op de verweten gedraging, in dit geval het nalaten van het treffen van maatregelen, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, blijkt dat [verdachte] niet heeft voldaan aan haar wettelijke zorgplichten. In het nalaten van het treffen van benodigde maatregelen, ligt het opzet op dat nalaten besloten. Het achterwege laten van maatregelen ten behoeve van bepaalde losactiviteiten, was bij [verdachte] feitelijk inherent aan het gekozen beleid.

Levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid

[verdachte] wist, althans moest redelijkerwijs weten dat als gevolg van haar nalaten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers kon ontstaan of te verwachten was. Het is immers evident dat wanneer maatregelen achterwege worden gelaten die gericht zijn op het voorkomen en ondervangen van gezondheids- en veiligheidsrisico’s bij het lossen van duizenden kilo’s maisvoermeel met een kipper, ongelukken kunnen gebeuren met ernstige gezondheidsschade of de dood tot gevolg. Al eerder werd een werknemer van [verdachte] verrast door het loskomen van de klep van de kipper bij het lossen van maisvoermeel. Hij had het geluk dat anderen hem op tijd uit de berg maisvoermeel konden bevrijden. Op 27 augustus 2018 heeft het risico zich daadwerkelijk verwezenlijkt. Toen is de heer [slachtoffer 1] om het leven gekomen.

Toerekening

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waarbij mede behoort de aard van de verboden gedraging.

Het treffen van maatregelen met het oog op de gezondheid en veiligheid van de werknemers was op grond van de arbeidsomstandighedenwet- en regelgeving de verantwoordelijkheid van [verdachte] als werkgever. [verdachte] was onder meer verplicht om een deugdelijk arbeidsomstandighedenbeleid te voeren, de risico’s te inventariseren en te evalueren, de werknemers doeltreffend in te lichten en onderricht te geven en ervoor te zorgen dat de arbeidsmiddelen veilig gebruikt werden. Op al deze punten is [verdachte] zelf tekortgeschoten. [verdachte] dient derhalve te worden aangemerkt als dader van het strafbare feit.

In reactie op het verweer

De verdediging heeft in de kern betoogd dat [verdachte] niet kon weten en niet hoefde te verwachten dat haar werknemer zich in strijd met de mondeling verkondigde basisafspraken achter de kipper zou bevinden tijdens het kiepen en niet beide veiligheidsgrendels naar behoren zou vergrendelen. [verdachte] wist dus niet en kon ook niet weten dat er gezondheidsschade of overlijden te verwachten was.

Verder heeft de verdediging ten aanzien van de verschillende onderdelen van de tenlastelegging aangevoerd dat [verdachte] in zijn algemeenheid wel aandacht besteedde aan veilig werken en haar best deed om werknemers te instrueren. Zo liepen nieuwe werknemers van [verdachte] de eerste één à twee weken mee met een ervaren chauffeur. Daarbij werden dan ook de basisregels verteld. Daarnaast werd een instructie van de kipper gegeven, een instructiemap overhandigd en lag de [leverancier] handleiding in de vrachtwagens. Verder werd jaarlijkse de “code 95 nascholing” georganiseerd, vonden er kantinebijeenkomsten plaats waarbij over veiligheid werd gesproken en waren de kippers voorzien van instructiestickers. Na een eerder ongeluk waarbij een werknemer werd overspoeld met maisvoermeel, is bovendien een bericht via de boordcomputer verzonden, om collega’s te waarschuwen. Tot slot heeft de verdediging erop gewezen dat het slachtoffer een ervaren chauffeur, die wist hoe zijn werk veilig moest doen.

De rechtbank overweegt aangaande het verweer het volgende.

In de eerste plaats is er ernstige reden om te twijfelen aan de stelling dat [verdachte] ten tijde van het ten laste gelegde nadrukkelijk twee basisregels verkondigde en werknemers op verschillende manieren op het hart drukte veilig te werken. Desgevraagd ter terechtzitting wist verdachte niet te vertellen wie, op welk moment een werknemer instructies over veilig werken gaf. Die taak was in elk geval niet duidelijk toebedeeld aan bepaalde personen en niet ingepland op een bepaald moment na indiensttreding. Verder controleerde verdachte niet of werknemers voldoende ingelicht en onderricht waren en evenmin of zij de veiligheidsmaatregelen in acht namen. Verdachte kon naar eigen zeggen immers niet overal tegelijk zijn en werkte op basis van vertrouwen. Het is ook onbekend of ervaren collega’s tijdens de inwerkperiode daadwerkelijk uitleg gaven over de veiligheidsaspecten van het werk, het lossen van maisvoermeel in het bijzonder. Hiervoor was in elk geval geen checklist of iets dergelijks beschikbaar. Verdachte ging er naar eigen zeggen gewoon vanuit dat dit gebeurde.

In de tweede plaats raakt het verweer niet direct de tenlastelegging. Het verwijt is dat [verdachte] in strijd de arbeidsomstandighedenwet- en regelgeving heeft gehandeld door het slachtoffer werkzaamheden te laten verrichten zonder dat het met een kipper lossen van maisvoermeel op een veilige manier was georganiseerd, de risico’s van het met een kipper lossen van maisvoermeel in de RI&E waren vastgelegd, de heer [slachtoffer 1] en andere werknemers voldoende waren ingelicht en onderricht over het met een kipper lossen van maisvoermeel en de kipper zo werd gebruikt dat het gevaar om bedolven te raken onder maisvoermeel werd voorkomen. Gesteld nog gebleken is dat [verdachte] die maatregelen wél heeft getroffen. Sterker nog, specifiek met betrekking tot het slachtoffer heeft verdachte erkend dat inlichtingen en onderricht met betrekking tot het lossen van maisvoermeel met een kipper, achterwege zijn gebleven omdat de heer [slachtoffer 1] al vele jaren in de branche werkte. Verdachte heeft echter niet geverifieerd of het slachtoffer daadwerkelijk ervaring had met de specifieke werkzaamheden die hij op 27 augustus 2018 uitvoerde; dat was namelijk niet het geval. Verder blijkt nergens uit dat specifiek met betrekking tot het lossen van maisvoermeel is gesproken met werknemers over de risico’s en de maatregelen om die risico’s te ondervangen. De beschrijvingen van de code 95 nascholing, de kantinebijeenkomsten en het bericht over een vergelijkbaar ongeval via de boordcomputer, blijven hangen in algemeenheden.

In de derde plaats gaat de stelling dat het ongeval niet zou zijn gebeurd als het slachtoffer de twee basisregels had opgevolgd en notie had genomen van de waarschuwingsstickers achterop de kipper, eraan voorbij dat het de verantwoordelijkheid is van de werkgever dat de maatregelen worden getroffen die nodig zijn om het lossen van maisvoermeel met een kipper op een veilige manier te laten plaatsvinden. De werknemers, onder wie het slachtoffer, waren niet geïnstrueerd over de meest veilige manier van lossen (via de klapdeur), noch over de risico’s die het lossen van maisvoermeel met zich meebrengt (het product kleeft en kan zich ophopen, waardoor er druk op de klapdeur kan ontstaan als via de graanschuiven worden gelost), noch over het oplossen van problemen bij vastzittend maisvoermeel (werknemers kozen voor porren met een bezemsteel; iets wat verdachte [verdachte] naar eigen zeggen nooit zou doen).

De basisregels “niet achter een kipper gaan staan tijdens het lossen” en “zorg dat beide veiligheidshendels vergrendeld zijn” zijn holle frasen als chauffeurs zonder eenduidige en veilige werkinstructie op pad worden gestuurd met een product dat problemen geeft bij het lossen en als chauffeurs op zichzelf worden teruggeworpen bij het oplossen van die problemen. Vanuit [verdachte] is geen enkel alternatief of handelingsperspectief geboden. Chauffeurs hebben noodgedwongen hun eigen onveilige werkwijzen ontwikkeld. Aan de achterzijde van kipper problemen oplossen, hoorde daarbij. Dat dit gebeurde in strijd met de mondeling verkondigde basisregels, disculpeert [verdachte] niet. In de door [verdachte] gecreëerde en in stand gelaten onveilige arbeidssituatie, was ernstige gezondheidsschade of de dood van een werknemer te voorzien.

Gelet op het voorgaande, verwerpt de rechtbank het verweer.

Nadere overwegingen ten aanzien van feit 2

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht moet sprake zijn van een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid van de zijde van verdachte. Vast moet komen te staan dat verdachte anders moest handelen (verwijtbaarheid) en ook anders kon handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd. Voorts moest komen vast te staan dat tussen de gemaakte fout en het gevolg voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat.

De verdediging heeft betoogd dat het nalaten geen onmiskenbare schakel heeft gevormd in de gebeurtenissen die tot de dood hebben geleid en dat het niet aannemelijk is dat de dood met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door het nalaten van verdachte is veroorzaakt.

Zoals hiervoor al is overwogen, heeft de rechtbank vastgesteld dat verdachte tekort is geschoten in haar wettelijke zorgplicht, in het bijzonder het treffen van maatregelen met het oog op de veiligheid en gezondheid van haar werknemers, terwijl zij redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten viel.

Verdachte heeft het slachtoffer een lading niet vrij vloeiend maisvoermeel laten lossen op een onverantwoorde wijze. Verdachte heeft nagelaten het met een kipper lossen van maisvoermeel op een veilige manier te organiseren, de risico’s van het met een kipper lossen van maisvoermeel in de RI&E vast te leggen, het slachtoffer voldoende in te lichten en te onderrichten over het met een kipper lossen van maisvoermeel en de kipper zo laten gebruiken dat het gevaar om bedolven te raken onder maisvoermeel werd voorkomen. Dat het mis zou gaan, was te voorzien en te voorkomen. Het fatale ongeluk staat in een direct verband met het nalaten van verdachte.

Gelet op het voorgaande, acht de rechtbank bewezen dat het aan de schuld van verdachte is te wijten dat het slachtoffer bedolven is geraakt onder de lading maisvoermeel en is komen te overlijden. De rechtbank duidt het nalaten van verdachte als zeer/grovelijk, onoplettend, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig handelen.

Conclusie

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen in onderling verband en samenhang bezien met hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de onder 1 en 2 ten laste gelegde feiten heeft gepleegd, een en ander zoals die hierna onder ‘De bewezenverklaring’ nader zal worden beschreven.

De bewezenverklaring.

Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen, in onderling verband en samenhang bezien, komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte:

op 27 augustus 2018 te Helmond, als werkgever, opzettelijk handelingen heeft verricht en/of nagelaten, in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop berustende bepalingen, door een werknemer genaamd [slachtoffer 1] werkzaamheden te laten verrichten, bestaande uit het met een kipper lossen van een lading maisvoermeel, zijnde

een niet vrij vloeiend product, immers heeft verdachte opzettelijk, in strijd met

- artikel 3, eerste lid aanhef en onder a, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het voeren van een arbeidsomstandighedenbeleid de arbeid, te weten het met een kipper lossen van maisvoermeel, niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en gezondheid van de werknemers, immers was ter zake geen eenduidige en veilige werkwijze ontwikkeld; en

- artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de risico's die het met een kipper lossen van maisvoermeel en andere niet vrij vloeiende ladingen met zich brengt niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd; en

- artikel 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor gezorgd dat [slachtoffer 1] en andere werknemers doeltreffend werden ingelicht over de aan het met een kipper lossen van maisvoermeel, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken; en

- artikel 8, tweede lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor gezorgd dat aan [slachtoffer 1] en andere werknemers doeltreffend en aan hun onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot de (onderhavige) arbeidsomstandigheden, te weten het met een kipper lossen van maisvoermeel; en

- artikel 7.4, derde en vierde lid, juncto artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit een arbeidsmiddel, de kipper, niet zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals te worden getroffen of geraakt door voorwerpen of producten, niet werd voorkomen dan wel niet zoveel mogelijk beperkt, immers

werd maisvoermeel gelost via de graanschuiven terwijl de oplegger in maximale kiepstand stond waardoor er te veel druk ontstond op de klapdeur, welke daardoor zeker als één of meer veiligheidsgrendels niet goed vergrendeld waren plotseling open kon gaan met als gevolg dat de zware lading kon uitstromen en terecht kon komen op diegene die zich op dat moment achter de oplegger/kipper bevond;

terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de heer [slachtoffer 1] ontstond of te verwachten was.

op 27 augustus 2018 te Helmond, zeer/grovelijk, onvoorzichtig, onoplettend, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld door een werknemer, genaamd [slachtoffer 1] , met een kipper maisvoermeel te laten lossen, terwijl zij, verdachte,

- ter zake geen eenduidige en veilige werkwijze had ontwikkeld; en

- de risico's en gevaren van die werkzaamheden niet of onvoldoende had

geïnventariseerd en beoordeeld en geëvalueerd en onvoldoende maatregelen had getroffen om die risico's en die gevaren te voorkomen en/of te beperken; en

- die werknemer niet doeltreffend had ingelicht over die te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen en/of te beperken; en

- er niet voor heeft gezorgd dat aan die werknemer doeltreffend en aan zijn onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot de onderhavige arbeidsomstandigheden; en

- die werknemer de kipper niet zodanig liet gebruiken dat het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen of producten niet werd voorkomen dan wel niet zoveel mogelijk werd beperkt;

Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.

De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.

De strafbaarheid van het feit.

Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.

De strafbaarheid van verdachte.

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.

Oplegging van straf.

De eis van de officier van justitie.

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 100.000,- waarvan € 25.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaar. Als bijkomende straf heeft de officier van justitie gedeeltelijke stillegging - betreffende het vervoer, laden en lossen van niet vrij vloeiende producten - voor de duur van 12 maanden waarvan 6 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van 3 jaar gevorderd. Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht.

Het standpunt van de verdediging.

De verdediging heeft bepleit een op te leggen geldboete voor een groot gedeelte voorwaardelijk op te leggen, met als bijzondere voorwaarde het blijven inhuren van een veiligheidskundige. Voor wat betreft de stillegging heeft de verdediging betoogd dat dit niet toegepast zou moeten worden omdat dit te streng is en om hetzelfde doel te bewerkstelligen, bestuursrechtelijk ingrijpen meer voor de hand ligt.

De verdediging heeft verzocht bij de strafoplegging de door de Belgische autoriteiten toegestuurde stukken niet in het oordeel te betrekken. Voorts heeft de verdediging bepleit dat sprake is van eendaadse samenloop zoals bedoeld in artikel 55, tweede lid Wetboek van Strafrecht. De verdediging heeft de rechtbank ook verzocht rekening te houden met het tijdsverloop in deze zaak. Tot slot heeft de verdediging verzocht de veiligheidsmaatregelen die thans zijn genomen, in het voordeel van verdachte mee te wegen bij de bepaling van de straf.

Voor wat betreft de vordering van de benadeelde partij heeft de verdediging verzocht deze niet-ontvankelijk te verklaren.

Het oordeel van de rechtbank.

Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd, heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de bedrijfsomstandigheden van de rechtspersoon en de draagkracht van verdachte.

De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

Op 27 augustus 2018 heeft zich een bedrijfsongeval voorgedaan, waarbij een werknemer van verdachte om het leven gekomen. Verdachte is verantwoordelijk voor de veiligheid van haar werknemers. Uit het onderzoek is gebleken dat verdachte onvoldoende aan haar zorgplicht heeft voldaan. Zij heeft nagelaten de nodige veiligheidsmaatregelen te treffen, waardoor het dodelijke ongeval heeft kunnen plaatsvinden. Verdachte heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de veiligheidsrisico’s die waren verbonden aan het lossen van niet vrij vloeiende producten, zoals maisvoermeel en zij heeft ten onrechte de verantwoordelijkheid voor het veilig werken grotendeels bij haar werknemers gelegd.

De wijze waarop verdachte uitvoering heeft gegeven aan haar Arbobeleid, bijvoorbeeld door mondeling twee basisregels te verkondigen en in de kantine over veiligheid te praten, is volstrekt onvoldoende om de gezondheid en veiligheid van werknemers te beschermen. Dat klemt te meer nu het gaat om een bedrijf waarin werknemers met vrachtwagen en kippers op pad gaan om duizenden kilo’s agrarische producten te vervoeren en te lossen.

Voor zover er binnen [verdachte] al iets aan kennisdeling op het gebied van veiligheid werd gedaan, werd daar geen toezicht op gehouden. Er was ook geen sanctiebeleid met het oog op de niet naleving van veiligheidsregels. Uit de verklaringen van de vertegenwoordiger van verdachte spreekt een bedrijfscultuur, waarin veiligheid van ondergeschikt belang is. Zo verklaarde de vertegenwoordiger van verdachte dat “hij ervan uitging” dat de werknemers wel wisten hoe ze veilig moesten werken, “dat hij erop vertrouwde” dat ze de basisregels wel kenden, “dat je toch mag verwachten dat ervaren werknemers weten hoe het moet” en dat verzekeren voor arbeidsongeschiktheid weggegooid geld is. De vertegenwoordiger van verdachte ziet het inventariseren van risico’s en het vastleggen van een veilige werkwijze als schriftelijke rompslomp of bureaucratie en niet als een manier om risico’s tijdig te onderkennen en werknemers op een gestructureerde manier hierover in te lichten en te onderrichten. De rechtbank vreest dat [verdachte] de veiligheid en gezondheid van haar werknemers ondergeschikt maakt aan commerciële belangen en constateert dat het gebrek aan hiërarchie binnen [verdachte] wordt verward met het gebrek aan verantwoordelijkheid. Dat doet de rechtbank vrezen voor de toekomst.

Het dodelijke ongeval heeft grote impact gehad op de nabestaanden van het slachtoffer. Ter terechtzitting waren de echtgenote van de heer [slachtoffer 1] , zijn dochters en schoonzonen en zijn broer aanwezig. De echtgenote van de heer [slachtoffer 1] heeft het verdriet en de impact van het verlies van haar man en de vader van haar dochters ter terechtzitting van 6 juli 2021 op aangrijpende wijze verwoord. Zij heeft verteld dat het leven kleur heeft verloren, na het fatale ongeval. De rechtbank realiseert zich dat onherstelbaar leed aan de nabestaanden is toegebracht en dat een strafoplegging, in welke vorm of omvang dan ook, dit leed niet ongedaan zal kunnen maken.

De rechtbank heeft vastgesteld dat geen sprake is van strafrechtelijke recidive maar neemt in overweging dat binnen het bedrijf eerder een soortgelijk ongeval heeft plaatsgevonden. De reactie van verdachte op dat ongeval is naar het oordeel van de rechtbank ondermaats geweest. Het laten versturen van een bericht over een boordcomputer en het laten bijpraten van medewerkers is onvoldoende en heeft onvoldoende geleid tot een veiliger werkwijze.

De rechtbank heeft anderzijds ook kennisgenomen van een recente veiligheidsaudit en het gegeven dat verdachte zich voortaan door een hoger veiligheidskundige laat ondersteunen.

Ter terechtzitting van 6 juli 2021 is door de verdediging aangevoerd dat deze zaak een oude zaak is. Voor zover de raadsvrouw daarmee bedoeld heeft een beroep te doen op de overschrijding van de redelijke termijn zoals bedoeld in artikel 6 van Pro het EVRM is de rechtbank - zoals ook de officier van justitie heeft gerekwireerd - van oordeel dat de redelijke termijn niet is overschreden. De rechtbank realiseert zich wel dat het ongeval inmiddels bijna drie jaar geleden is gebeurd.

De verdediging heeft aangevoerd dat sprake is van eendaadse samenloop in de zin van artikel 55, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht, op grond waarvan alleen artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet dient te worden toegepast. De rechtbank overweegt dat het feitencomplex bij feit 1 en feit 2 weliswaar gelijkluidend is, maar dat het beschermd belang van beide feiten onderling wezenlijk verschilt. Feit 1 is een economisch delict dat specifiek betrekking heeft op voorschriften waaraan een werkgever zich moet houden ter bescherming van de gezondheid en veiligheid van werknemers tijdens hun werkzaamheden in het algemeen. Feit 2 is een commuun delict waarin het veroorzaken van de dood door schuld is strafbaar gesteld. Hierbij vormt het menselijk leven het beschermd belang. De uiteenlopende belangen maken dat niet kan worden gesproken van hetzelfde feit. Er is dus geen sprake van een eendaadse samenloop.

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, is de rechtbank van oordeel dat passend en geboden is verdachte te veroordelen tot een geldboete van € 100.000,- waarvan € 25.000 ,- voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaar. Dit is gelijk aan de boete die de officier van justitie heeft gevorderd.

De rechtbank ziet daarnaast aanleiding om voorwaardelijk de gedeeltelijke stillegging van de onderneming te gelasten voor de duur van 6 maanden, met een proeftijd van 3 jaar. Die voorwaardelijke gedeeltelijke stillegging houdt in dat [verdachte] geen maisvoermeel meer mag laden, vervoeren en lossen gedurende 6 maanden.

Met de voorwaardelijke gedeeltelijke stillegging hoopt de rechtbank te bewerkstelligen dat de gevaarlijke situatie die zich heeft voorgedaan in de onderhavige zaak, zich niet opnieuw voordoet. De rechtbank grijpt in, omdat de vertegenwoordiger van verdachte niet genegen leek op eigen initiatief het werkproces voor het lossen van maisvoermeel en andere niet vloeiende ladingen aan te passen.

De voorwaardelijke gedeeltelijke stillegging wordt niet ten uitvoer gelegd als de verdachte zich houdt aan de algemene voorwaarde dat verdachte zich in de proeftijd van drie jaar niet schuldig maakt aan strafbare feiten en voldoet aan de volgende bijzondere voorwaarden:

verdachte dient de niet vrij vloeiende producten die zij laadt, vervoert en lost te categoriseren, waarbij de rechtbank bepaalt dat maisvoermeel tot deze categorie behoort;
verdachte dient te bewerkstelligen en toezicht te houden dat producten van de categorie niet vrij vloeiende producten niet worden gelost door de graanschuiven;
verdachte dient volledige medewerking te geven aan de toezichthouders en opsporingsambtenaren, in het bijzonder inspectie SZW, inzake deze bijzondere voorwaarden onder meer door het verstrekken van informatie waaronder de specifieke loslocaties van deze producten.

De Inspectie SZW, maar in voorkomende gevallen ook andere toezichthouders en/of opsporingsambtenaren, worden belast met het toezicht op deze bijzondere voorwaarden.

De vordering van de benadeelde partij [benadeelde]

De rechtbank zal de benadeelde partij niet ontvankelijk verklaren in de vordering. Het juridisch toetsingskader met betrekking tot affectieschade laat een ander oordeel niet toe. Het ongeval heeft plaatsgevonden op 27 augustus 2018, voordat de wetswijziging in werking is getreden die eventuele toekenning mogelijk zou maken. De rechtbank zal, nu de vordering niet wordt toegewezen, de benadeelde partij veroordelen in de kosten. Deze kosten worden tot op heden begroot op nihil.

De benadeelde partij kan de vordering slechts bij de burgerlijke rechter aanbrengen.

Toepasselijke wetsartikelen.

De beslissing is gegrond op de artikelen:

14a, 14b, 14c, 14d, 23, 24c, 51, 57, 63 en 307 Wetboek van Strafrecht;
1, 2, 6 en 7 van de Wet op de economische delicten;
3, 5, 8 en 32 van de Arbeidsomstandighedenwet;
7.4 en 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit.

DE UITSPRAAK

De rechtbank:

verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven;

verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt hem daarvan vrij;

verklaart dat het bewezen verklaarde oplevert de misdrijven:

ten aanzien van het onder 1 bewezen verklaarde feit:

overtreding van het bepaalde bij artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet,

opzettelijk begaan door een rechtspersoon

ten aanzien van het onder 2 bewezen verklaarde feit:

aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een

rechtspersoon

verklaart verdachte hiervoor strafbaar.

legt op de volgende straffen

ten aanzien van de onder 1 en 2 bewezen verklaarde feiten:

een geldboete van € 100.000,-

bepaalt dat een gedeelde van deze geldboete groot
€ 25.000,-
niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat veroordeelde zich voor het einde van een
proeftijd van drie jarenaan een strafbaar feit schuldig heeft gemaakt

gedeeltelijke stilleggingvan de onderneming voor de duur van 6 maanden, waarbij die gedeeltelijke stillegging bestaat uit het niet meer laden, vervoeren en lossen van maisvoermeel door veroordeelde

bepaalt dat deze bijkomende straf
niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat veroordeelde zich voor het einde van een
proeftijd van driejaren aan een strafbaar feit schuldig heeft gemaakt

stelt daarbij als bijzondere voorwaarden:

- veroordeelde dient de niet vrij vloeiende producten die zij laadt, vervoert en lost te categoriseren, waarbij de rechtbank bepaalt dat maisvoermeel tot deze categorie behoort;

- veroordeelde dient te bewerkstelligen en toezicht te houden dat producten van de categorie niet vrij vloeiende producten niet worden gelost door de graanschuiven;

- veroordeelde dient volledige medewerking te geven aan de toezichthouders en opsporingsambtenaren, in het bijzonder inspectie SZW, inzake deze bijzondere voorwaarden onder meer door het verstrekken van informatie waaronder de specifieke loslocaties van deze producten.