In de door [eiseres] ondertekende melding van het incident aan de Inspectie SZW (door Unicharm) staat onder meer:
“Omstandigheden waaronder het probleem zich voordeed:
Desbetreffende trap is steil en de treden zijn korter dan gebruikelijk in de plant.
De traptreden zijn gemaakt van roosters waardoor gezichtsbedrog kan optreden bij afdalen van de treden.
Verlichting op de werkplaats was goed.
De trap was technisch in orde en er lagen geen obstakels op de trap.
Medewerkster hield de leuning vast met linkerhand.
Medewerkster hield in de rechterhand een bos sleutels vast.
Medewerkster was fit en gebruikte geen medicijnen.
Medewerkster liep tussen twee collega’s de trap af.
Samengevat kun je stellen dat het slachtoffer als gevolg van een samenloop van omstandigheden is gevallen van de trap.
(…)
Conclusie:
De medewerkster werkte op een veilige manier en was niet onachtzaam.
De technische staat van de trap was goed echter steil en voorzien van kortere treden.
De samenloop van omstandigheden in combinatie met een misstap hebben geleid tot het ongeval.
Trappen die steil zijn en voorzien zijn van kortere treden vormen een extra risico.
Uit gesprekken is gebleken dat medewerkers eerder hebben geklaagd over desbetreffende trap.
(…)
Gebeurtenissen die hebben bijgedragen tot het ongeval
(…)
Slachtoffer heeft met 2 collega’s een storing verholpen. Slachtoffer is vervolgens tussen 2 collega’s de trap afgelopen waarbij ze de leuning vasthield met 1 hand. De trap is behoorlijk steil en de treden zijn kort (het is onmogelijk om de gehele voet op de trede te plaatsen). De werkzaamheden vonden plaats in de laatste van 5 nachtdiensten. Slachtoffer had geen last van vermoeidheid en had goed gegeten.
(…)
Vervolg acties
I. Welke acties zijn direct ondernomen naar aanleiding van het ongeval:
Ri&E uitgevoerd op de trap. Waarschuwings/Gebodsbord geplaatst: trap altijd afdalen met beide handen aan de leuning en met het gezicht naar de trap toe. Tevens wordt gereedschap dat specifiek bij de hamermolenruimte wordt gebruikt in een krat geplaatst. De traptreden worden voorzien van een markering om de veiligheid te bevorderen.
(…)
II. Welke acties moeten worden ondernomen naar aanleiding van het ongeval:
De trappen worden over de gehele plant voorzien van een extra RIE. De daaruit voortvloeiende resultaten worden beoordeeld en gekoppeld aan een pva.
(…)
III. Overige suggesties ter verbetering
Het veilig betreden en afdalen van de trappen onder de aandacht brengen.”