ECLI:NL:RBNNE:2021:3342

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling privaatrecht

Locatie Assen

zaaknummer / rolnummer: C/19/132224 / HA ZA 20-152

Vonnis van 14 juli 2021

in de zaak van

EISER,

wonende te ,

eiser,

advocaat mr. G.J.W. Pulles te Amsterdam,

tegen

de naamloze vennootschap

N.V. UNIVE ZORG,

gevestigd te Arnhem,

gedaagde,

advocaat mr. I.M.C.A. Reinders Folmer te Amsterdam.

Partijen zullen hierna Eiser en Univé genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding,
de conclusie van antwoord,
de conclusie van repliek,
de conclusie van dupliek.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

Eiser lijdt sinds 2005 aan de ziekte van (…). Eiser is volledig arbeidsongeschikt en wordt thuis verzorgd door zijn echtgenote. Zijn echtgenote heeft altijd voltijds gewerkt, maar is daarmee gestopt in 2018 om beter voor haar echtgenoot te kunnen zorgen.

2.2.

Eiser is voor zijn ziektekosten verzekerd bij Univé met een basisverzekering Univé Zorg Vrij Polis. Univé heeft aan Eiser een persoonsgebonden budget (hierna: PGB) toegekend voor verpleging en verzorging. Voor de periode van 1 november 2018 tot 9 oktober 2019 is voor informele verpleging per week 5 uur en 15 minuten toegekend en voor informele verzorging 13 uren en 30 minuten.

2.3.

Op 19 september 2019 heeft Eiser een PGB aanvraag ingediend voor de periode vanaf 10 oktober 2019. De aanvraag is voorzien van een indicatie van de indicerend verpleegkundige. Deze indicatie gaat uit van 5 uur en 15 minuten verpleging per week en 19 uur en 55 minuten verzorging. Als toelichting op de uitbreiding van het aantal minuten verzorging heeft zij aangegeven dat de medicatie is toegevoegd en de nachtzorg iets is toegenomen. In het zorgplan dat door de indicerend verpleegkundige is opgesteld is onder andere vermeld dat in de ochtend en in de avond 15 minuten persoonlijke verzorging nodig is, waarbij mevrouw Eiser haar man helpt bij het in en uit bed gaan, waarbij zij hem ook moet helpen bij het draaien in bed. Ook in de nacht heeft Eiser volgens het zorgplan hulp nodig bij het in bed draaien en het in en uit bed gaan. Er is uitgegaan van 2 à 3 keer per nacht. Verder is toegelicht dat Eiser op gezette tijden medicatie krijgt, hetgeen bij (…) erg nauw komt. Eiser krijgt medicatie op 8 vaste tijdstippen gedurende de dag en de nacht. Daarvoor heeft de indicerend verpleegkundige 5 minuten per toediening gerekend; 40 minuten per dag. In de zogenoemde “Omaha aanleiding voor dhr. L. Eiser” staat bij september 2019 verder vermeld dat (…) het afgelopen jaar erger is geworden en dat er ten aanzien van de medicatie wijzigingen zijn geweest. Het echtpaar had eerst een baxtersysteem, maar dat hebben zij noodgedwongen moeten stoppen omdat Eiser verschillende tabletten gebruikt die niet in de baxter verwerkt kunnen worden. Alle medicatie wordt daardoor weer uitgezet door de mantelzorger, hetgeen bij (…) erg nauw komt.

2.4.

Univé heeft de aanvraag in behandeling genomen en heeft op 20 november 2019 een zogenoemd Bewust Keuze Gesprek gevoerd met mevrouw Eiser. In het verslag van dit gesprek staat onder andere:
“In en uit bed komen gaat moeizaam, de heer kan zich omhoog trekken en zijn echtgenote helpt hem op de rand te komen zitten en te gaan staan.”Op dezelfde dag heeft een medewerker van Univé telefonisch gesproken met de indicerend verpleegkundige. Van dit laatste gesprek heeft Univé een geluidsopname gemaakt en een transcript van een deel van dat gesprek. In het transcript dat door Univé is opgemaakt, staat vermeld:

“Univé: Super. Dank u wel. We hebben gesproken over de heer Eiser, geboren (…). We hebben samen de indicatie aangepast. Naar het volgende. De pomp is gelijk gebleven 5 uur 15 minuten per week. Het in en uit bed gaan is van een kwartier naar 10 minuten per keer gegaan. Dat is 2 uur en 20 minuten per week. En zo ook voor de nacht. De ochtendzorg is gelijk gebleven met 3 uur en 30 minuten per week en de avondzorg is teruggebracht naar een kwartier per keer in plaats van een half uur. Dat komt uit op 1 uur en 45 minuten per week. De medicatie aanreiking en de extra zorg omkleding overdag wordt gezien als gebruikelijke zorg en wordt niet meegenomen in het PGB. Dan komen we uit op 5 uur en een kwartier verpleging en 10 uur persoonlijke verzorging met een looptijd van 10/10/2019 tot en met 31/10/2020. Bent u hiermee akkoord?

(Indicerend verpleegkundige): Ik ben hier mee akkoord.”

2.5.

Bij brief van 20 november 2019 is aan Eiser meegedeeld dat de PGB aanvraag is goedgekeurd en 5 uur en 15 minuten per week aan informele verpleging is toegekend en 10 uur per week aan informele verzorging.

2.6.

Eiser heeft op 4 december 2019 en 21 april 2020 een verzoek om heroverweging ingediend. Beide verzoeken zijn door Univé afgewezen.

2.7.

Bij het tweede verzoek om heroverweging was een verklaring van de indicerend verpleegkundige gevoegd van december 2019. In deze verklaring geeft de indicerend verpleegkundige (onder meer) aan dat 10 minuten voor het draaien, omhoog tillen en in de benen krijgen van cliënt wel erg optimistisch is en dat om die reden 15 minuten per keer is geïndiceerd. Ten aanzien van de medicatie geeft de indicerend verpleegkundige aan dat het breken, aanreiken en hulp bieden bij de inname als zorg geïndiceerd is.

2.8.

Met ingang van 10 november 2020 is door het Centrum Indicatiestelling Zorg op grond van de Wet langdurige zorg aan Eiser een indicatie gegeven voor wonen met begeleiding en verzorging.

3.Het geschil

3.1.

Eiser vordert samengevat - veroordeling van Univé tot het toekennen met ingang van 10 oktober 2019 van alle in de indicatie van 19 september 2019 geïndiceerde uren en minuten verpleging en verzorging, op straffe en verbeurte van een dwangsom van € 1.000,00 voor iedere dag dat Univé hiermee in gebreke blijft. Daarnaast vordert hij veroordeling van Univé in de proceskosten.

3.2.

Univé voert verweer. Zij heeft minder uren toegekend dan aangevraagd voor het in en uit bed helpen naar aanleiding van het Bewust Keuze Gesprek dat Univé heeft gehad met mevrouw Eiser waaruit bleek dat Eiser zelf overeind kan komen in bed en dat de avondzorg uitsluitend omkleden betrof. Vervolgens heeft de indicerend verpleegkundige ingestemd met de aangepaste berekening. Voor het aanreiken van de medicatie heeft Univé geen uren toegekend. Volgens Univé is dit “zorg uit het netwerk” dat op grond van artikel 4 lid 11 Reglement PGB 2019 niet voor vergoeding in aanmerking komt. De indicerend verpleegkundige heeft niet onderbouwd waarom het aanreiken van de medicatie redelijkerwijs niet van de echtgenote mag worden verwacht. Univé voert verder aan dat voor het opleggen van een dwangsom geen aanleiding is.

4.De beoordeling

4.1.

Het geschil spitst zich toe op de vraag of Univé het aantal minuten voor informele verzorging in afwijking van de aanvraag en (oorspronkelijke) indicatie heeft mogen verminderen. Het betreft het aantal minuten voor het in- en uit bed helpen van 15 minuten naar 10 minuten per keer (zowel twee keer overdag, als twee keer in de nacht), de avondzorg van 30 minuten naar 15 minuten per dag, de afwijzing van minuten voor hulp bij het aan- en uittrekken na toiletgang (45 minuten per week) en het uitzetten en aanreiken van de medicatie (8 keer 5 minuten per dag).

4.2.

De rechtbank overweegt dat op de rechtsverhouding tussen partijen naast de verzekeringsvoorwaarden, de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering van toepassing zijn. In artikel 4, lid 11, van het Reglement PGB 2019 staat dat geen PGB wordt verstrekt voor gebruikelijke zorg en dat onder gebruikelijke zorg wordt verstaan zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten. In artikel 5, lid 8, van het Reglement PGB 2019 staat dat het kan voorkomen dat er zorg is geïndiceerd die naar het oordeel van Univé niet onder de aanspraak verpleging en verzorging valt of niet doelmatig is. Dan kent Univé voor dat deel van de zorg geen pgb toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. In dat geval motiveert Univé waarom zij afwijkt van de indicatie. Eventueel kan Univé de indicatie geanonimiseerd voor advies voorleggen aan een onafhankelijke derde partij. In het Reglement PGB 2020 is voor de laatste zin in de plaats gesteld dat als Univé bepaalde zorg niet doelmatig vindt, zij hierover contact opneemt met de indicerend wijkverpleegkundige. Als Univé bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig vindt, dan kan zij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Onder herbeoordeling wordt verstaan dat de verpleegkundige die de herbeoordeling uitvoert, overlegt met de verpleegkundige die de eerste indicatie heeft gesteld (intervisie) en na overleg past de eerste indicatiesteller eventueel de indicatie aan en deze wordt dan gevolgd.

4.3.

Voor de indicatie stelling door de indicerend verpleegkundige gelden professionele normen, zoals neergelegd in onder andere “Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) van juli 2014, het “Begrippenkader Indicatieproces: toelichting op het normenkader” van V&VN van maart 2019 en “Verpleegkundige indicatiestelling: een nadere duiding” van Zorginstituut Nederland van 28 maart 2019. In juli 2020 zijn door V&VN, Zorgverzekeraars Nederland en het Nederlands Wijkverpleegkundigen Genootschap de “Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie” opgesteld. Daarin staat dat als de verzekeraar van oordeel is dat de indicatie deels of niet aan de beroepsnormen voldoet, de verzekeraar om aanvulling/verheldering dient te vragen bij de indicerend verpleegkundige en dat bij een gezamenlijke overeenstemming een schriftelijke aanpassing volgt van de verpleegkundige. Als na aanvulling en/of schriftelijke aanpassing de indicatie niet voldoet aan de beroepsnormen, kan de zorgverzekeraar een herbeoordeling laten uitvoeren door een andere verpleegkundige.

4.4.

De rechtbank stelt voorop dat het primaat bij de beoordeling van de vraag of (en in hoeverre) een patiënt is aangewezen op zorg bij de indicerend verpleegkundige ligt. De indicatiestelling dient als uitgangspunt te worden genomen door de zorgverzekering bij de toekenning van een PGB. Bij een verschil van inzicht kan door de zorgverzekeraar niet eenvoudigweg worden volstaan met afwijzing van de aanvraag waarmee de zorgverzekeraar haar visie ten onrechte gelijk aan en boven die van de indicerend verpleegkundige legt. Wanneer de indicerend verpleegkundige in de aanvraag inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie, dan heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Wanneer de zorgverzekeraar een indicatie niet navolgbaar vindt, dient zij de indicerend verpleegkundige uit te nodigen om een toelichting te geven op de volgens de zorgverzekeraar ontoereikende indicatie aanvraag en hem in staat stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de indicatie dan nog steeds niet navolgbaar is, mag de zorgverzekeraar de aanvraag, mits goed gemotiveerd, afwijzen. Iedere afwijking van de indicatie dient objectief en toetsbaar te worden gemotiveerd aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen. De rechtbank ontleent dit toetsingskader aan de uitspraken van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 17 december 2019, ECLI:NL:GHARL:10906 en van 16 juni 2020, ECLI:NL:GHARL:2020:4544. Beide uitspraken hebben weliswaar betrekking op de verlening van een machtiging voor niet-gecontracteerde zorg, maar het besluitvormingsproces heeft zodanige overeenkomsten met de aanvraag voor een PGB dat aangenomen kan worden dat voornoemd toetsingskader ook geldt in de rechtsverhouding tussen een verzekerde en de zorgverzekeraar bij de aanvraag van een PGB (vgl. ook de uitspraken van de rechtbank Gelderland van 2 november 2020, ECLI:NL:RBGEL:2020:5922 en 25 november 2020: ECLI:NL:RBGEL:2020:6203). De rechtbank begrijpt dat deze jurisprudentie inmiddels zijn weerslag heeft gevonden in het hiervoor genoemde Reglement PGB 2020 en de Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie.

4.5.

De rechtbank is van oordeel dat Univé in dit geval niet objectief en toetsbaar heeft gemotiveerd waarom zij afwijkt van de indicatie. Weliswaar heeft Univé contact opgenomen met de indicerend verpleegkundige, maar zij verschuilt zich in deze procedure te gemakkelijk achter het akkoord dat de indicerend verpleegkundige telefonisch zou hebben gegeven. Eiser heeft betwist dat de indicerend verpleegkundige akkoord is gegaan. Maar zelfs als aangenomen moet worden dat de transcriptie van het gesprek dat door Univé is opgesteld, juist is, had Univé in de brief van de indicerend verpleegkundige van december 2019 aanleiding moeten zien om tot een herbeoordeling te komen. De rechtbank merkt in dat verband op dat de indicerend verpleegkundige zowel in de aanvraag als in het zorgplan en nader toegelicht in de brief van december 2019 gemotiveerd heeft onderbouwd waarom de aangegeven minuten aan verzorging bij het in en uit bed gaan nodig zijn en waarom het uitreiken van de medicatie in dit geval onder de zorgverlening van het PGB dient te vallen. Univé heeft niet objectief en toetsbaar gemotiveerd waarom haar opvatting over het aantal minuten verzorging dat geïndiceerd is en haar opvatting dat het uitreiken van medicatie aan Eiser gebruikelijke zorg is die niet voor een PGB in aanmerking komt, boven de opvatting van de indicerend verpleegkundige moet worden gesteld.

4.6.

De rechtbank concludeert dat Univé bij de afwijzing van de aanvraag niet heeft gehandeld overeenkomstig de op haar rustende (zorgvuldigheids)verplichtingen en ten onrechte geen PGB heeft toegekend overeenkomstig de indicatie. De vordering Univé te veroordelen tot het toekennen van alle in de indicatie van 19 september 2019 geïndiceerde uren minuten en verpleging en verzorging, zal daarom worden toegewezen.

4.7.

Omdat aangenomen mag worden dat Univé als zorgverzekeraar een gerechtelijke veroordeling zal nakomen, bestaat er geen aanleiding voor toewijzing van de gevorderde dwangsom. Deze vordering zal worden afgewezen.

4.8.

Univé zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Eiser worden begroot op:

- dagvaarding € 100,89

- griffierecht € 304,00

- salaris advocaat
€ 1.086,00 (2punten × tarief € 543,00)

Totaal € 1.490,89

5.De beslissing

De rechtbank

5.1.

veroordeelt Univé tot het toekennen aan Eiser van alle in de indicatie van 19 september 2019 geïndiceerde uren en minuten verpleging en verzorging, zulks met ingang van 10 oktober 2019,

5.2.

veroordeelt Univé in de proceskosten, aan de zijde van Eiser tot op heden begroot op € 1.490,89,

5.3.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. S.M. Schothorst en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2021.^[1]