Uitspraak
RECHTBANK NOORD-NEDERLAND
Zittingsplaats Groningen
Bestuursrecht
zaaknummer: LEE 18/582
uitspraak van de meervoudige kamer van 25 juli 2018 in de zaak tussen
[eiser], te [woonplaats] , eiser
(gemachtigden: drs. R.C.H. Boom, J.J. Wilts-Uuldriks en G.A. Huiting-Volders),
en
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigde: mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt).
Procesverloop
Bij besluit van 3 augustus 2017 (het primaire besluit) heeft verweerder op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), eiser met ingang van 3 augustus 2017 voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging. Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 11 januari 2018 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 juni 2018. Gemachtigden van eiser zijn verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Eiser, geboren [geboortedatum] 1971, is bekend met diverse aandoeningen. Eiser had op grond van het “overgangsrecht AWBZ naar Wlz” een indicatie voor het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging. Deze indicatie was onbeperkt geldig en aan eiser verstrekt in de vorm van een Volledig Pakket Thuis, waarbij de begeleiding plaatsvindt door [naam zorgverlener] . Sinds
1 december 2017 neemt eiser zijn zorgprofiel af in de vorm van verblijf bij [naam zorgverlener] .
1.2.
Op 23 juni 2017 is namens eiser bij verweerder een aanvraag ingediend om op grond van de Wlz in aanmerking te komen voor een zwaarder zorgprofiel, te weten het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging. Eiser heeft bij zijn aanvraag aangegeven dat hij naast zijn licht verstandelijke beperking een hersenbeschadiging heeft waardoor hij uitvalverschijnselen heeft in de ledematen, een chronische alvleesklierontsteking en COPD. Hierdoor stelt eiser in toenemende mate ondersteuning nodig te hebben op diverse leefgebieden. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft verweerder advies gevraagd aan zijn medisch adviseur R. [naam medisch adviseur 1] .
1.3.
Op basis van de conclusies van [naam medisch adviseur 1] heeft verweerder het primaire besluit genomen. Verweerder heeft daarbij overwogen dat eiser op basis van zijn psychiatrische aandoening en de vastgestelde grondslag somatiek niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg. Daarnaast heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat de grondslag verstandelijke handicap (VG) niet kan worden vastgesteld en dat eiser enkel op basis van het geldende overgangsrecht het eerdere afgegeven VG zorgprofiel voor onbepaalde tijd behoudt.
1.4.
Naar aanleiding van het door eiser ingediende bezwaar tegen het primaire besluit, heeft verweerder advies gevraagd aan zijn medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] . Vervolgens heeft verweerder bij brief van 3 januari 2018 een concept-beslissing op bezwaar aan eiser toegezonden. Verweerder heeft zich daarbij gebaseerd op de conclusies van zijn medisch adviseurs [naam medisch adviseur 1] en [adviseur 2] en zich op het standpunt gesteld dat eiser zorg ontvangt op basis van een indicatie uit 2012 met als grondslag VG, welke volgens verweerder niet correct is vastgesteld. Voor de psychiatrische aandoening indiceert verweerder geen Wlz-zorg en vanuit de bij eiser vastgestelde grondslag somatiek kan nog geen blijvende behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid worden vastgesteld. Omdat eiser op 31 december 2014 een geldige indicatie had, komt hij echter op basis van het overgangsrecht in aanmerking voor Wlz-zorg en dan enkel voor de lagere zorgprofielen. Door verweerder is het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding als best passend voor eiser beoordeeld.
1.5.
Verweerder heeft vervolgens advies gevraagd aan het Zorginstituut Nederland (ZINL). Op 9 januari 2018 heeft het ZINL aan verweerder kenbaar gemaakt geen advies uit te brengen nu de door verweerder te volgen lijn duidelijk is en zonder advies van het ZINL een juiste beslissing op bezwaar kan worden genomen. Bij het bestreden besluit heeft verweerder vervolgens het bezwaar van eiser ongegrond verklaard en hem over de periode van 3 augustus 2017 tot 12 april 2018 geïndiceerd voor het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging. Vanaf 12 april 2018 is eiser voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor het lagere zorgprofiel VG Wonen met begeleiding.
2. Eiser is het niet eens met het standpunt van verweerder en voert in beroep aan dat hij door zijn somatische problematiek een intensievere zorgvraag heeft. Hierdoor is eiser van mening dat verweerder een indicatie zou moeten afgeven voor het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging. Dat verweerder stelt dat geen sprake is van de grondslag VG is volgens eiser in bezwaar uitvoerig weerlegd. Op 25 mei 2018 heeft eiser aanvullende informatie van de GGZ Friesland overgelegd.
3. De rechtbank overweegt als volgt.
3.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz is bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, (1)
door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of (2) door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. In het tweede lid van artikel 3.2.1, van de Wlz is bepaald dat de behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is wanneer deze niet van voorbijgaande aard is.
3.2.
Niet in geschil is dat eiser op basis van de grondslag psychiatrische aandoening niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg. In geschil is allereerst of op eiser, anders dan verweerder heeft aangenomen, de grondslag VG van toepassing is.
3.2.1.
Verweerder maakt bij de uitvoering van zijn taak gebruik van beleidsregels. In de Beleidsregels indicatiestelling WLZ 2017 (beleidsregels) is onder meer beschreven wanneer sprake is van de grondslag VG.
In de beleidsregels is neergelegd dat een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.
Er kan sprake zijn van een grondslag verstandelijke handicap bij een normscore van 70 of lager, óf, zoals in het geval van eiser, bij een normscore van tussen de 70 en 85 (eiser heeft een normscore van 77). Voor eiser is van belang dat de beleidsregels bepalen dat, afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, ook een IQ-score tussen de 70 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap kan leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
- De verzekerde behaalt een normscore tussen de 70 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
- uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat verzekerde als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen afhankelijk is van intensieve ondersteuning in de conceptuele, sociale en praktische domeinen, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde.
- Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop verzekerde is aangewezen.
- De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten al voor het 18e jaar aanwezig zijn.
De rechtbank stelt vast dat in de beleidsregels 2018 de voorwaarden iets anders zijn verwoord, namelijk aangepast aan de DSM-5, maar dat het ook dan weer gaat om de vraag wanneer de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren zijn ontstaan. Als deze pas na het 18e levensjaar zijn ontstaan en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.
3.2.2.
De rechtbank stelt allereerst vast dat eiser niet heeft aangevoerd dat met de beleidsregels een onjuiste uitleg is gegeven aan de wet. Ook anderszins ziet de rechtbank geen aanleiding om de beleidsregels niet te volgen, waarbij van belang is dat de beleidsregels voor wat betreft de wijze waarop de grondslag VG wordt vastgesteld, verwijzen naar de criteria van de DSM.
3.2.3.
De rechtbank stelt vervolgens vast dat verweerder aan zijn besluitvorming rapporten van zijn medisch adviseurs [naam medisch adviseur 1] en [adviseur 2] ten grondslag heeft gelegd. Volgens vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (zoals de uitspraak van 16 september 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:3266) is een medisch advies aan te merken als een deskundigenadvies indien is vastgesteld dat het onpartijdig, objectief en inzichtelijk is en zorgvuldig tot stand is gekomen. In dat geval mag verweerder bij de besluitvorming in beginsel van de juistheid van een advies uitgaan, tenzij concrete aanknopingspunten bestaan voor twijfel aan de juistheid of volledigheid van het advies.
3.2.4.
Door medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] is in het rapport van 3 augustus 2017 over de grondslag VG geconcludeerd dat deze niet bij eiser worden gesteld. [naam medisch adviseur 1] concludeert in dat verband dat er slechts intelligentieonderzoek uit december 2011 is aangeleverd waarbij een TIQ 77 is geconstateerd met disharmonisch profiel. Verder is het beschikbare intelligentieonderzoek afgenomen op latere leeftijd en zijn er geen gegevens over de intelligentie van eiser beschikbaar van voor zijn 18de levensjaar. Daarnaast is eiser volgens [naam medisch adviseur 1] reeds lange tijd bekend met een alcoholverslaving en is het onbekend of dit nog van invloed is geweest ten tijde van het onderzoek. De verwachting is volgens [naam medisch adviseur 1] dan ook dat het werkelijke IQ van eiser iets hoger zal liggen. Gezien het functioneren in het verleden, waarbij eiser onder andere vanwege zijn epilepsie regulier basis en speciaal onderwijs heeft gevolgd en hij als slager heeft gewerkt, kan op basis van de huidige informatie volgens [naam medisch adviseur 1] niet vastgesteld worden dat eiser als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen afhankelijk is van intensieve ondersteuning in de conceptuele, sociale en praktische domeinen. De beschreven stoornissen en beperkingen van eiser kunnen beter verklaard worden vanuit zijn actuele psychiatrische problematiek, hetgeen volgens [naam medisch adviseur 1] nu op de voorgrond lijkt te staan.
3.2.5.
In bezwaar heeft medisch adviseur [adviseur 2] in het rapport van 20 december 2017 geconcludeerd dat in 2011 wordt gesproken over cognitieve problemen, die mogelijk het gevolg zijn van vele jaren alcoholmisbruik. Van eiser zijn geen gegevens van het IQ van voor het 18de levensjaar bekend. Bij afname van het psychologisch onderzoek in 2011 heeft eiser een verwerkingssnelheid van 55 (51-69) op licht verstandelijk gehandicapt niveau. Eiser functioneert op laagbegaafd tot beneden gemiddeld niveau. Volgens [adviseur 2] is onduidelijk hoe in 2011 aan het functioneren van eiser een GAF-score van 60-70 toegekend kan worden. [adviseur 2] concludeert verder dat eiser ooit in regulier werk heeft gefunctioneerd en zijn rijbewijs heeft gehaald. Bij eiser kan volgens [adviseur 2] de grondslag VG niet gesteld worden.
3.2.6.
Eiser heeft de conclusies van de adviezen [naam medisch adviseur 1] en Van der Sluit betwist en verwijst naar het in 2011 door onder meer psychiater A. Smink van GGZ Friesland afgenomen intakegesprek met eiser en het daarna door psycholoog A. Oosterink in december 2011 verrichte onderzoek naar het IQ van eiser. Smink heeft op 10 mei 2011 onder AS2 de diagnose matige zwakzinnigheid gesteld. Een diagnose die, zo heeft eiser ter zitting gesteld, met inachtneming van de DSM-4 moet zijn gesteld, gelet op de expertise van Smink.
3.2.7.
De rechtbank overweegt allereerst dat de adviezen van [naam medisch adviseur 1] en [adviseur 2] op zorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen. Door de medische adviseurs [naam medisch adviseur 1] en [adviseur 2] is de aanwezige informatie, waaronder de in 3.2.6 genoemde bevindingen, bij de beoordeling betrokken en de inhoud van de adviezen is inzichtelijk en concludent. Uit het verslag van het intakegesprek blijkt niet dat Smink hierbij heeft betrokken hoe de verstandelijke beperkingen van eiser zich hebben ontwikkeld en welke betekenis aan de ontwikkelingsperiode toekomt, een ontwikkelingsperiode die blijkens de beleidsregels zoals weergegeven in 3.3, van belang is bij het vaststellen van de grondslag VG. [naam medisch adviseur 1] en Van der Sluit hebben naar het oordeel van de rechtbank overtuigend beargumenteerd dat de verstandelijke beperkingen van eiser niet reeds in de ontwikkelingsperiode zijn begonnen.
3.2.8.
De rechtbank komt tot het oordeel dat op eiser niet de grondslag VG van toepassing is, anders dan op grond van het overgangsrecht.
3.3.
De volgende vraag is of eiser op grond van de grondslag somatiek in aanmerking komt voor een indicatie op grond van de WLZ.
3.3.1.
Medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] heeft in het rapport van 3 augustus 2017 vastgesteld dat bij eiser sprake is van COPD, een chronische alvleesklierontsteking en epilepsie. Ook is in 2015 een hersenbeschadiging geconstateerd door een neuroloog met als gevolg uitvalverschijnselen in de ledematen. In het verleden is eiser opgenomen geweest in verband met een ontwenningskuur. Ook concludeert [naam medisch adviseur 1] dat eiser slecht mobiel is en hiervoor hulpmiddelen heeft. Gezien het functioneren van eiser is er volgens [naam medisch adviseur 1] vanuit de grondslag somatiek nog geen blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid vast te stellen. Deze conclusie wordt gedeeld door medisch adviseur [adviseur 2] blijkens het rapport van 20 december 2017. Uit de aandoeningen van eiser, COPD, chronische alvleesklierontsteking en een mogelijk begin van polyneuropathie, volgen volgens [adviseur 2] geen beperkingen, die eiser op inzet van Wlz-zorg aangewezen doen zijn.
3.3.2.
De rechtbank overweegt dat uit de medische adviezen, die ook op dit punt zorgvuldig tot stand zijn gekomen, niet blijkt dat bij eiser een blijvende behoefte bestaat aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het namens eiser ter zitting ingenomen standpunt dat hij gebaat is bij 24 uur per dag aandacht en permanent toezicht op zijn gedragingen, maakt niet dat voldaan is aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg. Ook is door eiser niet onderbouwd dat sprake is van zorg op onplanbare momenten waardoor er direct gevaar dreigt als deze zorg uitblijft. De rechtbank ziet dan ook in hetgeen namens eiser is aangevoerd geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid of volledigheid van de adviezen.
3.3.3.
De rechtbank komt tot het oordeel dat de grondslag somatiek niet leidt tot recht op WLZ-zorg.
4. De rechtbank stelt tot slot vast dat de grondslag VG door verweerder enkel is vastgesteld op basis van het geldende overgangsrecht. Op grond van dit overgangsrecht komt eiser vanaf 12 april 2018 voor onbepaalde tijd in aanmerking voor het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding. Nu niet is vastgesteld dat bij eiser sprake is van een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, bestaat, gelet op het bepaalde in artikel 3.2.1, eerste lid, onder a en b, van de Wlz, geen aanspraak op verderstrekkende Wlz-zorg.
5. Het beroep is ongegrond.
6. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. K. Wentholt, voorzitter, en mr. D.W.J. Vinkes en
mr. R.B. Maring, leden, in aanwezigheid van mr. G.A. van Breden, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 25 juli 2018.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.