Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummer: HAA 19/3053
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 24 september 2020 in de zaak tussen
[eiseres] , te [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: [naam] ),
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor, verweerder
(gemachtigde: mr. S. Gezer).
Procesverloop
Bij besluit van 20 maart 2019 (het primaire besluit I) heeft verweerder aan eiseres voor 2018 (periode 12 december 2018 tot en met 31 december 2018) op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) een persoonsgebonden budget (pgb) van € 874,35 verleend.
Bij afzonderlijk besluit van 20 maart 2019 (het primaire besluit II) heeft verweerder aan eiseres voor 2019 op grond van de Wlz een persoonsgebonden budget (pgb) van € 16.535,79 verleend.
Eiseres heeft tegen de primaire besluiten I en II bezwaar gemaakt.
Met een drietal besluiten van 4 mei 2019 heeft verweerder het primaire besluit II vervangen. Bij een besluit van 4 mei 2019 (het primaire besluit III) heeft verweerder aan eiseres voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 13 januari 2019 een pgb van € 588,95 verleend.
Bij een besluit van 4 mei 2019 (het primaire besluit IV) heeft verweerder aan eiseres voor de periode van 14 januari 2019 tot en met 11 februari 2019 een pgb van € 2.302,84 verleend.
Bij een besluit van 4 mei 2019 (het primaire besluit V) heeft verweerder aan eiseres voor de periode van 12 februari 2019 tot en met 31 december 2019 een pgb van € 30.709,63 verleend.
Bij besluit van 31 mei 2019 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft via een Skype-verbinding plaatsgevonden op 13 augustus 2020. Partijen zijn vertegenwoordigd door hun gemachtigden.
Overwegingen
1. In de periode van 12 december 2018 tot en met 31 december 2019 was eiseres geïndiceerd voor het zorgprofiel Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging.
Eiseres realiseerde de geïndiceerde zorg via een modulair pakket thuis (mpt) in combinatie met een pgb. Huishoudelijke hulp, verpleging en persoonlijke verzorging werd als zorg in natura (ZIN) verzorgd door de zorgaanbieders Zorgbalans en Kennemerzorg. Zorgbalans is per 11 februari 2019 gestopt met verpleging.
2. Verweerder heeft in het bestreden besluit het bezwaar ongegrond verklaard. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat hij op basis van de rekenmodule een pgb toekent. Deze rekenmodule wordt opgesteld door de zorgaanbieder die ZIN biedt op basis van het zorgaanbod. Het zorgaanbod wordt in samenspraak met de budgethouder, dan wel diens vertegenwoordiger, door de zorgaanbieder samengesteld. Omdat voorheen zorg werd geleverd op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is de zorg door verweerder gecontinueerd. Het is gebruikelijk dat indien de budgethouder van de Wmo de overstap maakt naar de Wlz het zorgaanbod overgenomen wordt door verweerder. De achterliggende gedachte hierbij is om de overstap zo laagdrempelig mogelijk te maken. Daar komt bij dat eiseres heeft aangegeven tevreden te zijn met de geleverde zorg en dat zij geen wijzigingen wenst aan te brengen. Artikel 5.2, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) bepaalt dat bij een combinatie van een mpt en een pgb als uitgangspunt het bedrag genomen moet worden dat verleend zou zijn indien de budgethouder uitsluitend een pgb zou ontvangen. Uit de toelichting van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij artikel 5.2, tweede lid, Rlz blijkt dat het zorgplan, en daarmee de rekenmodule, bepalend is voor het toe te kennen pgb. Dit blijkt ook uit de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2018, ECLI:NL:RBROT:2018:6817, waarin de rechtbank overweegt dat het zorgkantoor het pgb kan toekennen aan de hand van rekenmodule. De wet- en regelgeving biedt niet de mogelijkheid om het pgb achteraf aan te passen naar het declaratiegedrag van de zorgaanbieders die ZIN bieden. Verweerder heeft vervolgens, onder verwijzing naar de inhoud van de rekenmodule, de berekeningen weergegeven voor het pgb voor de jaren 2018 en 2019. Verweerder is daarbij allereerst uitgegaan van de jaarbudgetten voor pgb en heeft, op basis van de rekenmodules, eerst het percentage geboden ZIN afgetrokken en het overgeblevene als pgb bepaald.
3. Eiseres betoogt - kort weergegeven - dat er geen overleg is geweest met de zorgaanbieder over de hoeveelheid zorg en er ook geen zorgplan was die aan de basis van de rekenmodule had moeten liggen. Op beide rekenmodules staat ten onrechte dat deze zijn afgestemd met de budgethouder. De rekenmodules, die achteraf zijn gemaakt, hadden geheel op basis van gedeclareerde uren kunnen worden afgehandeld, omdat die toen al bekend waren. Dit conform artikel 6, tweede lid, en artikel 7 van Pro het Declaratieprotocol Wlz 2019. Wat betreft de berekening geldt dat onduidelijk is waar de data op gebaseerd zijn en er is ook geen uitleg over gegeven. Er blijven nog percentages over, te weten 0,31%, 0,42% en 0,31%, waarvan onduidelijk is waar die naartoe gaan. Er wordt vermeld dat de aangepaste besluiten voortkomen uit een CIZ(Centrum Indicatiestelling Zorg)-indicatie wijziging, maar daarvan is eiseres niet op de hoogte gesteld. De declaraties van de zorgaanbieders zijn niet correct, waardoor er overmatig veel aan budget ‘verdwijnt’, terwijl dit pgb budget in basis de budgethouder toekomt.
3.1
In reactie hierop heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat het op de weg van eiseres ligt om bij een combinatie van ZIN en pgb, met een voorstel tot inzet en verdeling van het budget te komen. Dat is in casu gebeurd met het indienen van de rekenmodules door de zorgaanbieder, waarop de omvang van de ZIN is vermeld. Gezien de inhoud van de rekenmodules heeft verweerder op juiste wijze de hoogte van het pgb over 2018 en 2019 berekend, terwijl niet is gebleken dat verweerder een onjuiste toepassing heeft gegeven aan de wet- en regelgeving. Dat de rekenmodules niet zijn afgestemd met eiseres, noch dat er anderszins afspraken zijn gemaakt met de zorgaanbieder, zoals wordt gesteld, kan eiseres niet baten. Verweerder mag immers uitgaan van de juistheid van de rekenmodules en bovendien staat op de rekenmodules dat wél sprake is geweest van afstemming met eiseres. Dat eiseres de rekenmodules ‘volstrekt onduidelijk’ vindt kan verweerder niet worden verweten, omdat de rekenmodules door de zorgaanbieder zijn opgesteld. Voor een berekening van het pgb op basis van de declaraties bestaat geen wettelijke grondslag. Artikel 6 van Pro het Declaratieprotocol Wlz 2019 (t.b.v. van zorginkoop langdurige zorg), ziet enkel op de wijze van bevoorschotting/betaling door verweerder van de zorgaanbieders en zegt niets over dat bij de verdeling van het budget tussen ZIN en pgb, van de declaraties uitgegaan dient te worden. Eiseres trekt in beroep de juistheid van de declaraties van de zorgaanbieder in twijfel, maar voor verweerder zijn er geen redenen om te twijfelen aan de juistheid van de ingediende declaraties. Wat betreft het verschil tussen het gehanteerde tarief voor huishoudelijke hulp op de rekenmodules (€ 30,16) en op de factuur van het CAK (€ 25,20), geldt dat het op de factuur van het CAK vermelde uurtarief, het uurtarief betreft voor huishoudelijke hulp vanuit de Wmo en voor huishoudelijke hulp vanuit de Wlz gelden andere uurtarieven. Het door de zorgaanbieder gehanteerde tarief van € 30,16 vloeit voort uit gemaakte prijsafspraken met verweerder. Overigens is het maximum te hanteren tarief voor de prestatie €32,29 en dit tarief wordt niet overschreden.
4. De rechtbank oordeelt als volgt.
4.1
De gemachtigde van eiseres heeft ter zitting verklaard er vanuit te gaan dat de berekening van verweerder klopt, maar dat het erom gaat dat de procedure waarop de berekening is gebaseerd niet goed is gegaan, en aldus op andere bedragen moet worden uitgekomen. De rechtbank volgt eiseres hierin niet.
Tussen partijen is niet in geschil dat het maximale beschikbare budget voor 2018 € 36.523,- en voor 2019 € 37.848,- bedraagt. Verweerder stelt terecht dat het bij de keuze voor een combinatie van mpt en pgb op de weg van de verzekerde ligt om met een voorstel tot inzet en verdeling van het budget te komen. Dat is hier gebeurd met het indienen van de rekenmodules door de zorgaanbieder, waarop de omvang van de ZIN is vermeld. Eiseres betoogt dat er geen overleg is geweest met de zorgaanbieder over de hoeveelheid zorg en dat er ook geen zorgplan was, maar de rechtbank ziet geen aanleiding om eiseres hierin te volgen. Eiseres heeft de vermelding in het bestreden besluit, dat zij bij de overstap van de Wmo naar de Wlz heeft aangegeven tevreden te zijn met de geleverde zorg en geen wijzigingen wenst aan te brengen, niet concreet betwist. De gemachtigde van eiseres heeft ter zitting ook verklaard dat er na de Wlz-aanvraag overleg is geweest met verweerder over hoe de zorg door te zetten. Daarbij staat op de rekenmodules dat deze zijn afgestemd met eiseres. Verder is niet gebleken dat eiseres gebruik heeft gemaakt van de door verweerder op de hoorzitting genoemde mogelijkheid om het zorgplan bij de zorgaanbieder op te vragen. Ook hangende beroep is niet gebleken dat eiseres het zorgplan heeft opgevraagd en de rechtbank ziet geen aanleiding om, gelet op de rekenmodule, een geautomatiseerd computersysteem alsmede de systematiek daarvan, aan het standpunt van verweerder, dat hij daar buiten staat, te twijfelen. In dit licht kan niet worden gezegd dat verweerder bij het bepalen van de hoogte van het pgb een onjuiste toepassing heeft gegeven aan de artikelen 5.1, derde, en 5.2 van de Rlz. Verweerder mocht uitgaan van de rekenmodules en het pgb overeenkomstig vaststellen.
4.2
Het betoog van eiseres dat de achteraf opgestelde rekenmodules op basis van de gedeclareerde uren hadden moeten worden afgehandeld, slaagt niet. Het standpunt van verweerder dat de aangehaalde artikelen uit het Declaratieprotocol Wlz 2019 enkel zien op de wijze van bevoorschotting/betaling van de zorgaanbieder door verweerder, maar niets zeggen over dat bij de verdeling van het budget tussen ZIN en pgb, van de declaraties uitgegaan dient te worden, volgt de rechtbank. Als er onjuist wordt gedeclareerd, dient eiseres dit naar het oordeel van de rechtbank ook bij de zorgaanbieder aan te kaarten. Eiseres heeft blijkens het dossier ook op 2 juli 2019 de zorgaanbieder bevraagd, maar van de reactie heeft de rechtbank geen stukken. Verweerder mocht er naar het oordeel van de rechtbank bij deze stand van zaken van uitgaan dat de door de erkende zorgaanbieders verstrekte gegevens juist zijn en daarvan mogen uitgaan. Wat betreft de kleine percentages die overblijven, die eiseres noemt, heeft verweerder op de hoorzitting aangegeven dat deze terugvloeien naar de algemene middelen van het Rijk. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat als de bedragen bij elkaar worden opgeteld, zelfs sprake is van bevoordeling. De rechtbank ziet geen aanleiding om verweerder hierin niet te volgen.
5. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. P.H. Lauryssen, rechter, in aanwezigheid van mr. M.H. Boomsma, griffier. Deze uitspraak is gedaan op 24 september 2020. Als gevolg van maatregelen rondom het coronavirus is deze uitspraak niet uitgesproken op een openbare uitsprakenzitting. Zodra het openbaar uitspreken weer mogelijk is, wordt deze uitspraak, voor zover nodig, alsnog in het openbaar uitgesproken.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.