Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Alkmaar
Bestuursrecht
zaaknummer: ALK 14/1328
uitspraak van de meervoudige kamer van 2 juli 2015 in de zaak tussen
1. [eiser 1], te [plaatsnaam], en
2. [eiseres 2], te [plaatsnaam],
eisers
(gemachtigde: prof. mr. J.G. Sijmons),
en
de inspecteur voor de volksgezondheid, verweerder
(gemachtigden: mr. M.F. van der Mersch en mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen).
Procesverloop
Bij besluit van 2 oktober 2013 heeft verweerder de [eiser 1] bevolen dat huisarts [naam huisarts] geen zorg meer in de huisartsenpraktijk verleent noch anderszins betrokken is bij de (organisatie van) de individuele gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk. Het bevel is ingegaan op 2 oktober 2013 om 14.00 uur en gold zeven dagen.
Bij besluit van 26 mei 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bevel van 2 oktober 2013 herroepen.
Eisers hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Bij brief van 19 augustus 2014 hebben zij hun beroep verder gemotiveerd.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 10 april 2015 en bij twee faxberichten van 21 april 2015 hebben eisers nog stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 april 2015. Voor eisers zijn hun gemachtigde en [eiseres 2] verschenen. Voor verweerder zijn zijn gemachtigden, drs. J.F. de Vries, drs. J. Haeck en mr. B.A. Prins verschenen.
De rechtbank heeft de termijn voor het doen van uitspraak verlengd.
Overwegingen
Feiten
1.1
De volgende feiten spelen een rol in deze zaak.
1.2
In de [eiser 1] (hierna: de huisartsenpraktijk), in [plaatsnaam], werken in de periode waarom het in deze zaak gaat, in 2013, onder meer huisarts [naam huisarts] (hierna: de huisarts) en een huisarts in opleiding (hierna: de AIOS). Sinds eind juli 2013 loopt er ook een coassistente stage. De huisartsenpraktijk is een maatschap, waarin de huisarts een aandeel heeft van 75% en eiseres 2, echtgenote van de huisarts, een aandeel van 25%.
1.3
De huisarts brengt op maandag 19 augustus 2013, iets na 14.00 uur, een huisbezoek aan een patiënt, in gezelschap van de coassistente. De patiënt is ongeneeslijk ziek en bevindt zich in het laatste stadium van zijn leven. Na het halen van medicijnen dient de huisarts rond 14.30 uur de patiënt 1000 mg morfine en 350 mg Dormicum toe. De patiënt overlijdt rond 15.00 uur. De huisarts geeft vervolgens een verklaring van overlijden af en verklaart daarmee dat de patiënt een natuurlijke dood is gestorven.
1.4
De coassistente licht in dezelfde week een studiebegeleider van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam in over de gang van zaken rond het overlijden van de patiënt. Deze raadpleegt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna ook: de inspectie). Op 23 augustus 2013 stuurt de coassistente haar verslag van het gebeurde op 19 augustus 2013 naar de inspectie, die de zaak vervolgens overdraagt aan het Openbaar Ministerie (OM). Het OM stelt een strafrechtelijk onderzoek in, waarbij de huisarts als verdachte van strafbaar handelen wordt aangemerkt. Op 26 augustus 2013 vindt ’s avonds een doorzoeking van de woning en de praktijk van de huisarts plaats. Om het strafrechtelijk onderzoek niet te doorkruisen, doet verweerder zelf geen onderzoek en wacht hij de uitkomst van het onderzoek van het OM af.
1.5
De huisarts meldt zich ziek en laat zich op 5 september 2013 vrijwillig opnemen in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz-instelling).
1.6
In het kader van het strafrechtelijk onderzoek is de huisarts op 13 en 15 september gehoord. Ook zijn andere betrokkenen gehoord.
1.7
Op 24 september 2013 ontvangt de inspectie het dossier van het OM.
1.8
Op 27 september 2013 heeft verweerder aan de huisartsenpraktijk het voornemen bekendgemaakt om de huisarts een bevel te geven op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Volgens verweerder blijkt uit het procesdossier van het OM dat de huisarts in ernstige mate in strijd heeft gehandeld met de verantwoorde zorg die hij jegens de patiënt had behoren te betrachten. Verweerder concludeert verder dat hij er geen vertrouwen in kan hebben dat de huisarts beschikt over de essentiële competenties van de huisarts zoals geformuleerd in het competentieprofiel van de huisarts. Dit betekent dat de regels in de Kwaliteitswet zorginstellingen niet of onvoldoende worden nageleefd en dat houdt een direct en ernstig gevaar voor de patiëntveiligheid in. Verweerder vindt de tekortkomingen dermate acuut, ernstig en omvangrijk dat hij geen andere mogelijkheid ziet de patiëntenzorg voldoende te waarborgen dan door ervoor te zorgen dat de huisarts geen zorg meer verleent in de praktijk of daarbij betrokken is.
1.9
Een al eerder gemaakte afspraak voor een gesprek tussen de huisarts, zijn advocaat en de inspectie op 27 september 2013 vindt plaats. Onderwerp van bespreking is het voorgenomen bevel.
1.1
Op 30 september 2013 dient de advocaat van de huisarts een schriftelijke zienswijze in bij verweerder over het voorgenomen bevel.
1.11
Bij besluit van 2 oktober 2013 (hierna: het bevel) beveelt verweerder dat “de in de [eiser 1] werkzame huisarts (…) geen zorg meer in de huisartsenpraktijk verleent noch anderszins betrokken is bij de (organisatie van) de individuele gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk.” Het bevel is gericht aan de huisartsenpraktijk, ter attentie van de huisarts en eiseres 2.
1.12
Verweerder maakt op 4 oktober 2013 op de website van de inspectie bekend dat het bevel is gegeven.
1.13
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna ook: de minister) deelt bij brief van 4 oktober 2013 mee te overwegen de geldigheidsduur van het bevel te verlengen.
1.14
Het OM dient een vordering tot inbewaringstelling van de huisarts in bij de rechter-commissaris. De rechter-commissaris hoort de huisarts op 7 oktober 2013, verleent het bevel tot bewaring en schorst dat direct, onder meer onder de voorwaarde dat de huisarts zich onthoudt van behandelingen in het kader van palliatieve zorg en/of euthanasie.
1.15
Bij brief van 7 oktober 2013 maken de huisartsenpraktijk en de huisarts bezwaar tegen het bevel.
1.16
De huisarts pleegt op 8 oktober 2013 zelfmoord.
1.17
Na het overlijden van de huisarts verlengt de minister het bevel niet. Ook is door het overlijden het recht tot strafvordering van het OM vervallen en is de zaak daarom geseponeerd.
1.18
Op 14 oktober 2013 besluit de inspectie het calamiteitenonderzoek voort te zetten en om zo onderzoek te verrichten naar de zorgverlening aan de patiënt binnen de eerstelijnsketen.
1.19
Bij brief van 12 november 2013 bericht de minister, mede namens de minister van Veiligheid en Justitie, dat is besloten een onafhankelijke evaluatie te laten doen van het handelen van alle betrokken instanties in de zaak [plaatsnaam].
1.2
De VWS-commissie bezwaarschriften Awb (hierna: de bezwaarcommissie) adviseert verweerder op 18 maart 2014 over het bezwaar tegen het bevel. De bezwaarcommissie adviseert het bezwaar gegrond te verklaren omdat het bevel onrechtmatig is gegeven. De bezwaarcommissie merkt op dat, toen het bevel werd gegeven, al geruime tijd was verstreken sinds de gebeurtenissen op 19 augustus 2013. De commissie stelt zich uitdrukkelijk niet op het standpunt dat handhavend optreden niet geboden was. Zij is evenwel van oordeel dat, gegeven het tijdsverloop sedert de melding, niet gesteld kan worden dat een aanwijzing van de minister op grond van artikel 8, eerste lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen niet meer kon worden afgewacht. Ook is de bezwaarcommissie van oordeel dat het bevel een disproportionele reikwijdte heeft. Bij een maatregel hadden alleen beperkingen behoeven te worden opgelegd voor het bieden van terminale zorg, palliatieve zorg en euthanasie.
1.21
Bij het bestreden besluit volgt verweerder het advies van de bezwaarcommissie niet. Hij meent het bevel terecht te hebben gegeven. Wel zou de reikwijdte van het bevel volgens verweerder beperkt kunnen worden, maar om andere redenen dan de bezwaarcommissie geeft. In het overlijden van de huisarts ziet verweerder echter aanleiding om het bevel geheel te herroepen.
1.22
Op 6 juni 2014 verschijnt de definitieve versie van het “Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt” van de inspectie. Een conceptversie van het rapport was op 27 februari 2014 aan alle betrokkenen toegestuurd.
1.23
De minister en de minister van Veiligheid en Justitie stellen bij besluit van 7 juli 2014 de Evaluatiecommissie [naam evaluatiecommissie] in. Deze commissie heeft tot taak de handelwijze in de casus [naam casus] te evalueren van de inspectie, het OM, de politie, het AMC te Amsterdam, de Landelijke Huisartsen Vereniging (hierna: LHV), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna: KNMG) en andere organisaties die betrokken zijn bij de casus [naam casus].
1.24
Bij brief van 31 maart 2015 bieden de minister van Veiligheid en Justitie en de minister het rapport van de Evaluatiecommissie [naam evaluatiecommissie] (het rapport [naam rapport]) aan de Tweede Kamer aan. De commissie onthoudt zich in haar rapport van een oordeel over het bevel vanwege deze procedure.
Wet- en regelgeving
2.1
De volgende wet- en regelgeving is voor de beoordeling van deze zaak van belang.
2.2
Op grond van artikel 2 van Pro de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz) biedt de zorgaanbieder verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Kwz kan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven indien hij van oordeel is dat artikel 2 niet Pro of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd.
Op grond van het vierde lid van dit artikel kan verweerder een schriftelijk bevel geven indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, die door de minister kan worden verlengd.
2.3
Wat onder verantwoorde zorg als bedoeld in artikel 2 van Pro de Kwz moet worden verstaan, is onder meer vastgelegd in regels en richtlijnen van medische organisaties. In deze zaak zijn met name van belang het “Competentieprofiel van de huisarts” van de LHV en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de “Richtlijn palliatieve sedatie” (de Richtlijn) van de KNMG en de “Sedatiekaart Noord‑Holland Noord. Aandachtspunten en afspraken bij het toepassen van palliatieve sedatie en medicatie bij palliatieve sedatie. Netwerk Palliatieve Zorg West Friesland, Noord Kennemerland en Kop van Noord-Holland” (de Sedatiekaart).
Het bestreden besluit
3. De rechtbank stelt vast dat verweerder in het bestreden besluit het bevel herroept, maar niet concludeert tot een gegrond of ongegrond zijn van het bezwaar. Inhoudelijk stelt verweerder zich op het standpunt dat de huisarts op meerdere essentiële huisartsgeneeskundige competenties en op verschillende momenten in ernstige mate is tekortgeschoten in de zorg. Bij het bestreden besluit geeft verweerder aan dat hij in heroverweging - dus ten tijde van het nemen van het bestreden besluit - niet afdoende kan aantonen dat de huisarts destijds ook op andere gebieden dan palliatieve zorg niet kon voldoen aan de voorwaarden van verantwoorde zorg. Juridisch gezien zou hij het bevel dan ook gedeeltelijk moeten herroepen. In het overlijden van de huisarts ziet hij echter aanleiding om het bevel volledig te herroepen. Ter zitting heeft verweerder zijn standpunt aldus nader toegelicht dat het bevel - toen het werd gegeven - terecht is gegeven. Pas naderhand bleek dat er buiten het gebied van de palliatieve zorg geen reden was om de huisarts van zijn werk af te houden.
4. De rechtbank begrijpt het bestreden besluit daarom zo, dat verweerder stelt het bevel terecht te hebben gegeven en dat de herroeping van het bevel bij het bestreden besluit niet moet worden gezien als een gegrondverklaring van het bezwaar of als een erkenning dat het bevel onjuist was.
Het procesbelang
5. De rechtbank heeft partijen de vraag voorgelegd of zij nog belang hebben bij een oordeel van de rechtbank over het bestreden besluit, nu het bevel verlopen en bovendien bij het bestreden besluit herroepen is.
Eisers voeren aan dat verweerder bij het bestreden besluit de onrechtmatigheid van het bevel niet heeft erkend en dat zij daarom belang bij de beoordeling daarvan hebben behouden. De herroeping van het bevel noch het feit dat het al lang is verlopen hoeft daaraan in de weg te staan. Zij wensen eerherstel van de huisarts en de huisartsenpraktijk. Ook hebben zij materiële schade geleden.
6. De rechtbank overweegt dat het bevel een voor eenieder kenbare diskwalificatie van de zorgverlening door de huisarts en de huisartsenpraktijk inhoudt. Gelet hierop is voldoende aannemelijk dat de huisarts en de huisartsenpraktijk door het geven van het bevel in hun eer en goede naam zijn geschaad. Het bestreden besluit heeft daarin geen verandering gebracht nu verweerder zich daarin op het standpunt stelt dat hij het bevel terecht heeft gegeven. Eisers hebben daarom een belang bij een beoordeling door de rechtbank van hun beroep tegen het bestreden besluit.
7. Verweerder heeft bestreden dat eisers schade hebben geleden door het bevel. Omdat de huisarts zich ziek had gemeld, kan niet worden gezegd dat hij als gevolg van het bevel zijn werk niet meer kon doen en dat daardoor schade is geleden, aldus verweerder.
De rechtbank overweegt dat de huisarts zich inderdaad ziek heeft gemeld al ruim vóór het bevel is gegeven. Dit neemt echter niet weg dat met het bevel over de zorgverlening door de huisartsenpraktijk een negatief oordeel is gegeven en dat het bevel veel publiciteit heeft gekregen. Gelet daarop hebben eisers volgens de rechtbank tot op zekere hoogte aannemelijk gemaakt dat zij door het bevel schade hebben geleden. Daarmee hebben eisers op dit punt belang bij de beoordeling van hun beroep.
8. De rechtbank overweegt ambtshalve nog het volgende over de eisende partijen. Het bevel is gericht aan de huisartsenpraktijk (eiser 1). In deze praktijk participeerden de huisarts en zijn echtgenote (eiseres 2). Gelet hierop heeft ook eiseres 2, met de huisartsenpraktijk, bezwaar gemaakt tegen het bevel. Omdat zij bezwaar heeft gemaakt tegen het bevel, kon zij beroep instellen tegen het bestreden besluit.
Het beroep tegen het bestreden besluit is ook ingesteld namens de huisarts. Dit is niet mogelijk omdat hij reeds was overleden toen verweerder het bestreden besluit nam. Overigens vallen de immateriële en de materiële belangen van de huisarts samen met die van de huisartsenpraktijk en van eiseres 2, zodat ze in deze procedure aan de orde komen.
De rechtmatigheid van het bevel
9. De inspectie houdt toezicht op de gezondheidszorg. Na de op 23 augustus 2013 ontvangen melding was het haar taak om te beoordelen of het handelen van de huisarts op en rond maandag 19 augustus 2013 wel of niet was aan te merken als verantwoorde zorg. Om het strafrechtelijk onderzoek van het OM niet te doorkruisen heeft de inspectie afgezien van eigen onderzoek en de resultaten van het strafrechtelijk onderzoek afgewacht.
Op 24 september 2013 ontving de inspectie het volledige procesdossier van het OM. Op basis daarvan heeft verweerder zich een oordeel gevormd over het handelen van de huisarts. Het is een bevoegdheid van verweerder om een bevel op te leggen in het geval de huisarts niet of in onvoldoende mate verantwoorde zorg leverde én dit zodanig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid opleverde dat het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kon lijden.
De rechtbank beoordeelt in beroep het bestreden besluit. Zoals de rechtbank onder 4 heeft overwogen, begrijpt zij het bestreden besluit zo, dat verweerder stelt het bevel terecht te hebben gegeven. De rechtbank moet daarom nu beoordelen of verweerder zich op dat standpunt mag stellen. Omdat het geven van een bevel op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwz een bevoegdheid is, heeft verweerder een eigen beoordelings- en beleidsvrijheid bij de uitoefening daarvan. Bij haar beoordeling dient de rechtbank die beoordelings- en beleidsvrijheid te respecteren. De inhoudelijke beoordeling door de rechtbank van het bestreden besluit houdt daarom concreet in dat zij toetst of verweerder in dit geval in redelijkheid het bevel heeft kunnen geven.
10. Volgens verweerder voldeden de zorgverlening en de door de huisarts ingerichte organisatie van zorgverlening rondom de laatste levensfase van de patiënt niet aan de normen van verantwoorde zorg. Verweerder onderscheidt daarbij:
- de supervisie op de zorgverlening aan de patiënt in de weken voorafgaand aan zijn overlijden;
- de overdracht van de patiënt aan de huisartsenpost voor de zorgverlening in het weekend;
- het handelen van de huisarts op de dag van het overlijden van de patiënt;
- de organisatie van de zorgverlening.
De rechtbank zal deze punten hierna achtereenvolgens bespreken.
11.1
In (bijlage 1 bij) het bestreden besluit overweegt verweerder dat de zorg voor de patiënt vanaf april/mei 2013 is verleend door de AIOS. Volgens verweerder heeft de huisarts vanaf dat moment onvoldoende supervisie gegeven. Zo heeft hij er niet voor gezorgd dat een anticiperend beleid werd bepaald en dat dit beleid met de patiënt en de betrokken hulpverleners werd afgestemd. Dit is in strijd met de competentie ‘vakinhoudelijk handelen’.
11.2
Eisers hebben aangevoerd dat de huisarts de AIOS wel degelijk heeft gesuperviseerd en dat hij haar ook heeft begeleid in het traject van palliatieve zorg voor de patiënt.
11.3
De rechtbank stelt vast dat eisers niet betwisten dat de huisarts er niet voor heeft gezorgd dat een anticiperend beleid was vastgesteld voor de patiënt. Voorts stelt de rechtbank vast dat de huisarts zelf in het verhoor van 13 september 2013 heeft gesteld dat hij vaker mee had moeten gaan met de AIOS om de patiënt te zien, dat hij, als hij terugkijkt, met het palliatieve sedatieteam een morfine-infuus zou hebben geregeld en dat de begeleiding van de patiënt door de AIOS niet goed is verlopen. De rechtbank moet dan ook concluderen dat verweerder toen hij het bevel gaf, mocht vaststellen dat de huisarts in zoverre onvoldoende supervisie aan de AIOS heeft gegeven en dat hij daarmee in strijd met een van hem verlangde competentie heeft gehandeld.
12.1
In (bijlage 1 bij) het bestreden besluit overweegt verweerder verder dat de huisarts op donderdag 15 augustus 2013 de zorg voor de patiënt van de AIOS heeft overgenomen zonder voor het daaropvolgend weekend een anticiperend beleid vast te stellen en zonder de continuïteit van zorg aan de patiënt te borgen door deze zorgvuldig over te dragen aan de huisartsenpost. Hiermee heeft de huisarts volgens verweerder gehandeld in strijd met de competentie ‘samenwerking’. Verweerder merkt in dit verband op dat besloten was tot een palliatief beleid, dat de AIOS verwachtte dat palliatieve sedatie op korte termijn nodig zou zijn en dat rekening moest worden gehouden met een plotselinge achteruitgang.
12.2
Eisers hebben aangevoerd dat de AIOS te kennen heeft gegeven dat de patiënt op 15 augustus 2013 stabiel was, dat de situatie in het weekend verslechterde en dat de dienstdoende weekendartsen geen contact hebben opgenomen met de huisarts. Dit is echter onvoldoende om te oordelen dat verweerder zich niet in redelijkheid op het standpunt kon stellen dat is gehandeld in strijd met de competentie ‘samenwerking’. Er is immers niet gebleken dat in de door verweerder genoemde omstandigheden geen rekening behoefde te worden gehouden met een verandering in de toestand van de patiënt. Verder betwisten eisers dat de AIOS zou hebben ingeschat dat palliatieve sedatie op korte termijn nodig zou zijn. Uit het proces-verbaal van verhoor van de AIOS van 28 augustus 2013 blijkt echter dat zij heeft verklaard dat het in de lijn der verwachting lag dat palliatieve sedatie de dagen na donderdag 15 augustus 2013 wel nodig zou zijn.
13.1
Wat betreft het handelen van de huisarts op de dag van het overlijden van de patiënt geeft verweerder aan dat de huisarts, voor hij een beslissing nam over zijn verdere zorgverlening aan de patiënt, zich niet op de hoogte heeft gesteld van de tijdstippen van toediening van medicatie in het weekend en de resultaten daarvan. Hij heeft geen lichamelijk onderzoek verricht en geen (hetero)anamnese afgenomen voor het toedienen van de hoge doses medicatie. Dit is volgens verweerder in strijd met de competenties ‘vakinhoudelijk handelen’ en ‘samenwerken’. De huisarts heeft de patiënt en zijn echtgenote niet geïnformeerd over zijn voorgenomen beleid en ze daarvoor ook geen toestemming gevraagd. Hij heeft zijn behandeling en het vervolgtraject ook niet besproken of afgestemd met de verpleegkundige van de thuiszorg. Dit is volgens verweerder in strijd met de competenties ‘arts-patiënt communicatie’ en ‘samenwerken’. Met de toediening van bolussen morfine en Dormicum - 1000 mg respectievelijk 350 mg - subcutaan is de huisarts voorbijgegaan aan de Richtlijn. In de Richtlijn is aangegeven dat morfine alleen gegeven mag worden ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe en dat de dosering getitreerd moet worden op de (veronderstelde) mate van pijn en/of dyspnoe. Op grond van de Richtlijn is de hoge dosering morfine in het kader van palliatieve sedatie - mede vanwege de bijwerkingen - te beschouwen als een kunstfout. De huisarts is bovendien voorbij gegaan aan de Richtlijn en de Sedatiekaart waarin staat dat bij een korte levensverwachting van een à twee dagen een bolus van 10 mg Dormicum wordt geadviseerd, gevolgd door iedere twee uur 5 mg. Hiervoor heeft de huisarts volgens verweerder geen adequate verklaring gegeven. Dit is in strijd met de competentie ‘vakinhoudelijk handelen’. Verder heeft de huisarts zich onprofessioneel gedragen door signalen van de coassistente en de verpleegkundige over zijn voorgenomen handelwijze te negeren. Ook heeft hij zich onprofessioneel uitgelaten tegenover de coassistente. Dit is volgens verweerder in strijd met de competentie ‘professionaliteit’. Verweerder wijst erop dat de huisarts in strijd met de Opiumwet heeft gehandeld door te grote hoeveelheden retour gekomen opiaten in zijn praktijk te bewaren. Het afgeven van een verklaring van (natuurlijk) overlijden is volgens verweerder in strijd met de Wet op de lijkbezorging.
13.2
Eisers hebben opgemerkt dat de huisarts de patiënt bij zijn bezoek op maandag 19 augustus 2013 - onverwacht - in deplorabele toestand aantrof, dat deze toestand direct optreden nodig maakte en dat er goede redenen waren om deze hoeveelheden medicatie toe te dienen. De huisarts had namelijk eerder, in een geval van euthanasie, meegemaakt dat een patiënt niet reageerde op een grote hoeveelheid morfine en dat wilde hij in dit geval voorkomen. Van belang daarbij is dat de hartfunctie van de patiënt slecht was. Ook hebben eisers gewezen op medische publicaties waaruit zou blijken dat toediening van deze hoeveelheid morfine passend kan zijn.
13.3
De rechtbank is van oordeel dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat geen adequate verklaring is gegeven voor de toegediende doses morfine en Dormicum. Dat een andere patiënt van de huisarts niet reageerde op een grote hoeveelheid morfine is hier niet van belang omdat het in dat geval om euthanasie ging. Deze patiënt wenste echter geen euthanasie en de huisarts beoogde dat naar eigen zeggen ook niet. Verder blijkt noch uit de Richtlijn noch uit de Sedatiekaart dat toediening van een hoeveelheid morfine als deze past in het kader van palliatieve sedatie. Ook voor de dosis Dormicum van 350 mg geldt dat eisers niet aannemelijk hebben gemaakt dat toediening daarvan in dit geval op zijn plaats was.
Van belang hierbij is een proces-verbaal van 3 september 2013 in het proces-dossier van het OM. Hieruit blijkt dat een geraadpleegde forensisch arts contact heeft gezocht met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. Volgens het NVIC veroorzaakt toediening van 1000 mg morfine intramusculair ineens binnen een zeer korte tijd een acute stilstand van de ademhaling die direct de dood tot gevolg heeft. Eisers hebben dit betwist maar uit het door hen overgelegde rapport [naam rapport] (zie 1.24) blijkt dat de evaluatiecommissie een deskundigenrapport heeft laten opstellen door de klinisch en forensisch toxicoloog-farmacoloog prof. dr. [naam arts] over de door de huisarts toegepaste dosering. De conclusie van het deskundigenrapport is dat de aan de patiënt subcutaan toegediende doses van 1000 mg morfine en 350 mg Dormicum, gegeven de conditie van de patiënt en de medicatie die hem tot dan toe was toegediend, met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid als dodelijk kan worden beschouwd.
13.4
De rechtbank overweegt verder dat verweerder niet alleen de doses van de toegediende medicatie aan zijn standpunt over het handelen van de huisarts op maandag 19 augustus 2013 ten grondslag heeft gelegd. Verweerder heeft daarbij ook betrokken dat de huisarts zonder lichamelijk onderzoek en het afnemen van een (hetero)anamnese, zonder zich op de hoogte te stellen van de resultaten van in het weekend toegediende medicatie, zonder zich te informeren over het tijdstip van toediening van medicatie die ochtend, zonder toestemming van de patiënt of zijn echtgenote, zonder voorlichting aan hen over de gevolgen en het mogelijke beloop van zijn behandeling en zonder bespreking en afstemming met de verpleegkundige van de thuiszorg tot toediening van deze doses is overgegaan. Verweerder heeft daarbij verder nog betrokken dat de huisarts signalen van zowel de coassistente als de verpleegkundige over zijn voorgenomen handelwijze heeft genegeerd en de verpleegkundige onjuist heeft voorgelicht over de toegediende doses. De verklaringen van de coassistente, de verpleegkundige en de huisarts zelf over deze gang van zaken komen overeen.
13.5
Dat het bewaren van te grote hoeveelheden morfine in de praktijk van de huisarts in strijd is met de Opiumwet, hebben eisers niet betwist. En dat de huisarts in dit geval geen verklaring van (natuurlijk) overlijden had mogen afgeven, hebben zij evenmin aannemelijk gemaakt.
14. Wat betreft de organisatie van de zorgverlening wijst verweerder op de tekortgeschoten supervisie van de AIOS, het niet tijdig geformuleerd hebben van een beleid voor de palliatieve zorg aan de patiënt, de achterwege gelaten overdracht van de patiënt aan de huisartsenpost en de omstandigheid dat de huisarts zich niet goed had geïnformeerd over de klinische situatie van de patiënt in het weekend. De rechtbank overweegt dat deze punten hiervoor al aan de orde zijn gekomen. De rechtbank deelt verweerders conclusie dat de situatie zoals die uiteindelijk op maandagmiddag 19 augustus 2013 was, er niet had hoeven zijn als de zorg rondom de patiënt door de huisarts beter was georganiseerd.
15. Eisers hebben ter zitting nog benadrukt dat de huisarts weliswaar is verhoord, maar niet echt zijn verhaal heeft kunnen doen. De rechtbank is van oordeel dat daarvoor echter geen aanwijzingen zijn. Uit de processen-verbaal van de verhoren komt naar voren dat hem meermaals is gevraagd of hij instemt met de verhoren en de wijze waarop deze plaatsvinden, waarop hij bevestigend heeft geantwoord. Voorts heeft de huisarts de processen-verbaal van de op 13 en 15 september 2013 gehouden verhoren op 24 september 2013 ondertekend, en daarbij nog wat aanvullingen en correcties opgegeven. Ook blijkt dat de huisarts de intentie van zijn optreden - het verlichten van het lijden van de patiënt - tijdens de verhoren heeft toegelicht. Tot slot hebben eisers ter zitting ook niet kunnen of willen aangeven wat er nog meer speelde dat nog niet over het voetlicht is gebracht.
16. De rechtbank concludeert uit de overwegingen hiervoor dat verweerder, toen hij het bevel gaf, zich in redelijkheid op het standpunt mocht stellen dat de zorgverlening en de door de huisarts ingerichte organisatie van zorgverlening rondom de laatste levensfase van de patiënt niet voldoen aan de normen van verantwoorde zorg. Verweerder mocht, toen hij het bevel gaf, zich ook in redelijkheid op het standpunt stellen dat de huisarts hiermee heeft gehandeld in strijd met de hierboven genoemde huisartsgeneeskundige competenties. Dit laatste raakt aan alle zorgverlening door de huisarts. Omdat verweerder op het moment dat hij het procesdossier van het OM beoordeelde nog niet had kunnen onderzoeken of, en zo ja, in hoeverre er sprake was van onverantwoorde zorg buiten het gebied van de palliatieve zorg, mocht hij naar het oordeel van de rechtbank tot uitgangspunt nemen dat er in het algemeen een risico bestond voor de patiëntveiligheid. Gezien de ernst van de gebleken afwijking van de richtlijnen, gezien de impulsieve en naderhand niet goed verklaarbare wijze van handelen van de huisarts en daarbij diens gebrek aan openstellen voor overleg, kritiek en reflectie, mocht verweerder zich naar het oordeel van de rechtbank ook op het standpunt stellen dat er een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid bestond.
Eisers hebben aangevoerd dat de huisarts zich ziek had gemeld en dat er daarom al geen acuut gevaar bestond. De rechtbank vindt in dit geval doorslaggevend dat de huisarts zich weliswaar ziek had gemeld, maar dat dit niet wegneemt dat hij zelf kon besluiten weer geheel of gedeeltelijk zijn werk te hervatten. Verweerder heeft weliswaar niet nagevraagd bij eisers of en hoe lang de huisarts naar verwachting niet zou kunnen werken, maar daar staat tegenover dat eisers dat ook niet aan verweerder hebben meegedeeld. Gezien de zware verantwoordelijkheid van verweerder voor de volksgezondheid, mocht hij naar het oordeel van de rechtbank in dit geval aannemen dat er een zodanig acuut gevaar voor de volksgezondheid bestond, dat het geven van het bevel gerechtvaardigd was.
17. Daarbij overweegt de rechtbank dat het primair de taak is van de inspectie en verweerder om te waken over de gezondheidszorg en op te treden als wordt geconstateerd dat een zorgaanbieder geen verantwoorde zorg levert en daarbij een mogelijk gevaar voor de volksgezondheid teweegbrengt. Het is dus niet zo dat verweerder af had moeten zien van het geven van een bevel omdat het OM - mogelijk - maatregelen zou nemen.
De rechtbank ziet evenmin in dat verweerder geen bevel had mogen geven omdat het meer op de weg van de minister lag om een aanwijzing te geven. Nu verweerder mocht aannemen dat er acuut gevaar was voor de volksgezondheid, mocht hij een bevel geven. In een aanwijzing van de minister met eenzelfde effect, ziet de rechtbank overigens geen voordeel voor eisers.
Conclusie
18. Uit de overwegingen hiervoor volgt dat verweerder naar het oordeel van de rechtbank bij het bestreden besluit terecht heeft geconcludeerd dat hij het bevel mocht geven. Desalniettemin heeft hij het herroepen. Op zichzelf mocht hij dit doen. Wat eisers in beroep aanvoeren geeft geen reden om te oordelen dat verweerder dit op andere gronden had moeten doen dan hij heeft gedaan. De conclusie is daarom dat het beroep ongegrond is.
19. Bij deze beslissing is er geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M. Kraefft, voorzitter, mr. I.M. Ludwig en mr. M.M. Kaajan, leden, in aanwezigheid van mr. P.C. van der Vlugt, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 2 juli 2015.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.