ECLI:NL:RBMNE:2024:1595

Uitspraak

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Strafrecht

Zittingsplaats Utrecht

Parketnummer: 16.019290.21 (P)

Vonnis van de meervoudige kamer van 19 maart 2024

in de strafzaak tegen:

[verdachte],

geboren op [1986] te [geboorteplaats] ,

inschrijvingsadres in de Basisregistratie Personen:

[adres] , [woonplaats] ,

feitelijk zonder vast woon- of verblijfsadres,

hierna: verdachte.

INLEIDING

[de zoon] (hierna: de zoon) is op [2016] , na een zwangerschap van 35 weken, prematuur geboren in het [ziekenhuis 1] in [vestigingsplaats] . Gelijk na de geboorte van de zoon volgden problemen met zijn ontlasting en het drinken van flessen. De behandeling werd overgedragen aan het [ziekenhuis 2] ( [ziekenhuis 2] ). De zoon kreeg groeiproblemen, een diagnose failure-to-thrive en verschillende sondes en stoma’s. De oorzaak van de problemen was onbegrepen en er werd op enig moment gedacht aan Pediatric Condition Falsification (PCF), voorheen bekend als het Münchhausen-by-proxysyndroom. Dat houdt in dat iemand anders de (aan artsen gepresenteerde) klachten van de zoon zou hebben veroorzaakt of verergerd. PCF is in januari 2017 als onwaarschijnlijk terzijde geschoven, omdat de zoon ook was afgevallen terwijl hij opgenomen in het ziekenhuis onder observatie stond. Later belandde de zoon op de intensive care (IC) met recidiverende onbegrepen lijninfecties en lijncomplicaties, waardoor opnieuw aan PCF werd gedacht. Op 16 juni 2017 heeft de kinderarts van het [ziekenhuis 2] een melding gedaan bij Veilig Thuis. In diezelfde periode werd PCF wederom onwaarschijnlijk geacht na een periode van video-observatie en werd uitgegaan van de werkdiagnose chronische intestinale pseudo-obstructie (CIPO). Op verzoek van ouders werd de behandeling daarvan overgedragen aan dokter [E] van het [ziekenhuis 3] waar de zoon tot oktober 2020 onder behandeling heeft gestaan.

Op [2020] is [de dochter] (hierna: de dochter), na een zwangerschap van 28 weken, prematuur geboren in het [ziekenhuis 2] . De eerste vijf weken van haar leven verliepen redelijk ongecompliceerd. In de periode daarna maakte de dochter meerdere infectieperioden door. De dochter werd ernstig ziek met beademingsbehoefte. Haar gewichtstoename werd door de artsen bestempeld als matig en door meerdere verpleegkundigen was gerapporteerd dat de moedermelk er waterig uitzag. Van 12 juni tot 18 juni 2020 was er bij de dochter sprake van een ernstige bradycardie (hartritmestoornis). Deze bradycardie werd niet begrepen door de artsen. Daarom werd breed onderzoek gedaan aan serum en urine van de dochter en aan afgekolfde moedermelk van verdachte. Hieruit bleek dat meerdere voedingsstoffen in de moedermelk een lage concentratie hadden. Tevens bleek dat er loperamide in de moedermelk zat en in serum en urine van de dochter. De loperamide werd als mogelijke veroorzaker van de bradycardie gezien. Hierop is door de kinderarts een melding gedaan aan Veilig Thuis.

Naar aanleiding van de bevindingen rondom de dochter is door Veilig Thuis opnieuw gekeken naar de gezondheidstoestand van de zoon. Veilig Thuis zag namelijk overeenkomsten tussen het ziekteverloop van de dochter en het ziekteverloop van de zoon. Door tussenkomst van Veilig Thuis is de zoon op 6 oktober 2020 voor een second opinion opgenomen in het [ziekenhuis 4] ( [ziekenhuis 4] ) bij dokter [A] . In het [ziekenhuis 4] is binnen korte tijd bereikt dat de zoon niet langer afhankelijk was van voeding via de bloedlijn en normaal (dus via de mond) gevoed kon worden. Het colostoma is vervolgens ook verwijderd, hij bleek normaal ontlasting te kunnen hebben. Dokter [A] heeft geconcludeerd dat de zoon geen CIPO heeft (gehad), omdat kinderen met CIPO niet genezen zoals hij wel deed. Sindsdien kan de zoon nog steeds alles eten en kan hij zich normaal ontlasten.

De kern van dit vonnis

Verdachte wordt in deze zaak – in de kern – verweten dat zij de veroorzaker is van de gezondheidsproblemen van de dochter en de zoon.

De verdachte zal in dit vonnis worden veroordeeld voor de beschuldigingen dat zij heeft geprobeerd de dochter te vermoorden (feit 1) en voor de voorbereidingshandelingen daarvoor en voor zware mishandeling met voorbedachte raad (feit 2). Uit het bewijs blijkt dat verdachte meermaals en gedurende een langere periode de afgekolfde moedermelk heeft gemanipuleerd door het te verdunnen en er loperamide aan toe te voegen, en deze moedermelk in het ziekenhuis heeft laten toedienen aan de dochter.

De verdachte zal worden vrijgesproken van de beschuldiging (feit 3) dat zij de veroorzaker is van de gezondheidsproblemen van de zoon en het letsel dat de zoon als gevolg daarvan heeft opgelopen.

Verdachte wordt volledig toerekeningsvatbaar geacht door de rechtbank. De rechtbank zal aan haar een langdurige gevangenisstraf opleggen.

De indeling van dit vonnis

De rechtbank behandelt hierna eerst de formaliteiten en geeft aan welke verwijten het Openbaar Ministerie aan verdachte maakt. Daarna worden de standpunten van de officier van justitie en de raadsvrouw over het bewijs besproken en geeft de rechtbank haar overwegingen en beslissingen daarover weer. De rechtbank eindigt met haar beslissingen over de toerekenbaarheid van verdachte, de op te leggen straf, de vorderingen van de benadeelde partijen en de voorlopige hechtenis.

1.ONDERZOEK TER TERECHTZITTING

Dit vonnis is op tegenspraak gewezen. De inhoudelijke behandeling van de zaak heeft op 22 en 23 januari 2024 en 5, 6, 9 en 13 februari 2024 plaatsgevonden. Het onderzoek ter terechtzitting is op 19 maart 2024 gesloten.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering en standpunten van officieren van justitie mr. M. Zwartjes en mr. E.M. ter Braak (hierna: de officier van justitie) en van de standpunten van verdachte en haar raadslieden, mr. S.C. Sassen en mr. F.B. Koolhof, advocaten te Utrecht (hierna: de raadsvrouw).

De rechtbank heeft daarnaast kennisgenomen van hetgeen mr. H. Hooijer, bijzondere curator en mr. C.H. Dijkstra, advocaat namens de benadeelde partijen de zoon en de dochter naar voren hebben gebracht.

2.TENLASTELEGGING

De tenlastelegging is op de zitting van 22 januari 2024 gewijzigd. De gewijzigde tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht.

De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte:

feit 1 in de periode van [2020] tot en met 19 juni 2020 te [woonplaats]

(primair)

met voorbedachten rade heeft geprobeerd om haar kind [de dochter] (de dochter) van het leven te beroven;

dan wel (subsidiair)

heeft geprobeerd om haar kind [de dochter] (de dochter) van het leven te beroven;

dan wel (meer subsidiair)

met voorbedachten rade haar kind [de dochter] (de dochter) zwaar lichamelijk letsel heeft toegebracht;

dan wel (meest subsidiair)

met voorbedachten rade heeft geprobeerd haar kind [de dochter] (de dochter) zwaar lichamelijk letsel toe te brengen;

dan wel (uiterst subsidiair)

roekeloos, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onoplettend heeft gehandeld waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [de dochter] (de dochter) zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen.

feit 2 in de periode van [2020] tot en met 18 juni 2020 te [woonplaats] en/of Nijmegen voorwerpen/stoffen voorhanden heeft gehad ter voorbereiding van een misdrijf waarop een gevangenisstraf van 8 jaren of meer is gesteld, te weten: poging moord en/of poging doodslag en/of zware mishandeling met voorbedachten rade op/van [de dochter] (de dochter).

feit 3 in de periode van [2016] tot en met 6 oktober 2020 te [woonplaats] en/of Nijmegen en/of Maastricht en/of elders in Nederland samen met anderen

(primair)

haar kind [de zoon] (de zoon) zwaar lichamelijk letsel heeft doen toebrengen;

dan wel (subsidiair)

haar kind [de zoon] (de zoon) opzettelijk in hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten waardoor [de zoon] (de zoon) zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen.

3.VOORVRAGEN

3.1

Geldigheid van de dagvaarding

3.1.1

Het standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft zich bij gelegenheid van haar reactie op de vordering tot wijziging van de tenlastelegging op het standpunt gesteld dat de dagvaarding partieel nietig dient te worden verklaard.

3.1.2

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft nader gevorderd dat ten aanzien van feit 1, meer subsidiair, meest subsidiair en uiterst subsidiair de woorden
‘andere handelingen bij die [de dochter] heeft uitgevoerd’uit de tenlastelegging worden weggestreept.

De officier van justitie heeft zich overigens verzet tegen partiële nietigverklaring van de dagvaarding.

3.1.3

Het oordeel van de rechtbank

Op de terechtzitting van 22 januari 2024 heeft de rechtbank het gevoerde verweer naar aanleiding van de ingediende vordering tot wijziging van de tenlastelegging reeds verworpen. De rechtbank verwijst voor de beslissing en de daarvoor gegeven motivering naar het proces-verbaal van de zitting van 22 januari 2024.

De dagvaarding wordt geldig verklaard.

3.2

De overige voorvragen

De rechtbank is bevoegd tot kennisneming van het ten laste gelegde, de officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging van verdachte en er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.

4.WAARDERING VAN HET BEWIJS

DE ZAAK OVER DE DOCHTER (feiten 1 en 2)

Standpunt van de officier van justitie

Volgens de officier van justitie heeft verdachte loperamide aan de moedermelk toegevoegd en de moedermelk verdund om daarmee haar dochter te vermoorden. De officier van justitie vindt daarom de poging tot moord (feit 1 primair) en het voorbereiden van moord (feit 2) bewezen.

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft gesteld dat de loperamideconcentraties in de moedermelk kunnen zijn ontstaan door de inname van grote hoeveelheden loperamidetabletten. Loperamide is een diarreeremmend middel en verdachte heeft dit middel ingenomen vanwege aanhoudende diarree door verwaarloosde en na de bevalling verhevigde coeliakie. Daarbij is opgemerkt dat de aangetroffen loperamideconcentratie kan zijn vermeerderd door besmetting van het kolfapparaat met de inhoud van diarreeremmende pillen in de tas van verdachte (contaminatie).

Verder heeft de verdediging gesteld dat de verminderde voedingswaardes in de moedermelk kunnen worden verklaard door het gebruik van loperamide, de bij verdachte gediagnosticeerde coeliakie en haar ongezonde lichamelijke situatie alsmede het niet volgen van het voorgeschreven dieet in verband met haar coeliakie.

Volgens de verdediging is het – kort gezegd – nooit de bedoeling geweest van verdachte om de gezondheid van haar dochter in gevaar te brengen. Dat kan haar in ieder geval ook niet worden verweten omdat zij door een postpartum psychose geen enkel inzicht had in haar eigen gedrag. Het gaat volgens de verdediging hoogstens om een ongelukkige samenloop van omstandigheden waarmee zij geen rekening had kunnen houden. Verdachte moet in het geheel van feiten 1 en 2 worden vrijgesproken.

Voor zover van belang worden de standpunten van de officier van justitie en de verdediging hieronder nader besproken bij het oordeel van de rechtbank.

4.1

Bewijsmiddelen

Het overzicht van de bewijsmiddelen is, ten behoeve van de leesbaarheid van het vonnis, als bijlage II aan dit vonnis gehecht.

4.2

Bewijsoverweging met betrekking tot feit 1

4.2.1

Inleidende opmerking

Er is moedermelk van verdachte in beslag genomen. Die moedermelk is aangetroffen in de vriezer van de woning van verdachte en in het [ziekenhuis 3] . Uit de bewijsmiddelen blijkt dat de voedingswaardes (de macronutriënten) van de aangetroffen moedermelk vanaf 30 mei 2020 sterk verminderd is en dat in de aangetroffen moedermelk van verdachte vanaf (in ieder geval) 6 juni 2020 hoge loperamideconcentraties zijn aangetoond. Deze bevindingen hebben niet ter discussie gestaan en de rechtbank gaat daarvan dan ook uit. Verder leidt de rechtbank uit de bewijsmiddelen af dat de loperamide die is aangetoond in het serum en de urine van haar dochter daar terecht is gekomen door inname van moedermelk waarin zich loperamide bevond. Daarover hebben de partijen ook geen discussie gehad.

In deze zaak is het vooral gegaan om de vraag wat de oorzaak van de verminderde voedingswaardes en de hoge loperamideconcentraties is geweest en wat de bedoeling van verdachte daarmee is geweest. De rechtbank zal hieronder op deze punten ingaan.

4.2.2

De verminderde voedingswaardes van de moedermelk

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de verminderde voedingswaardes zijn veroorzaakt doordat verdachte de moedermelk van buitenaf heeft verdund.

Het standpunt van de raadsvrouw

De raadsvrouw heeft zich op het standpunt gesteld dat het van buitenaf verdunnen van de moedermelk door verdachte als hoogst onwaarschijnlijk ter zijde geschoven moet worden. Dan zou verdachte immers vanaf 30 mei 2020 structureel en ongezien na iedere kolfbeurt de moedermelk moeten hebben aangelengd.

Het is daarnaast niet mogelijk dat verdachte de moedermelk altijd onderweg naar het ziekenhuis heeft verdund, buiten het zicht van anderen. De echtgenoot van verdachte bracht namelijk ook regelmatig moedermelk naar het ziekenhuis. Tot slot heeft de raadsvrouw erop gewezen dat uit het dossier blijkt dat verdachte altijd in het bijzijn van anderen kolfde. Niemand heeft ooit waargenomen dat verdachte enig middel bij de melk heeft gegoten. Bovendien werd de moedermelk door het ziekenhuispersoneel van meet af aan verrijkt met toevoegingen en daar was verdachte zich van bewust. De effecten van een eventuele bewuste verdunning werden daardoor direct weer tenietgedaan.

Daarnaast blijft de oorzaak van de op enig moment sterk verdunde moedermelk ongewis. De deskundigen kunnen slechts vaststellen dat de voedingsstoffen te laag zijn. Waarmee en hoe dat is veroorzaakt, blijft onbekend. Bovendien wisselt de verdunning van de verschillende macronutriënten wat zich lastig verhoudt met een scenario waarin verdachte de moedermelk telkens met een bepaalde vloeistof verdunt. Ook hebben de deskundigen naar voren gebracht dat de invloed van specifieke medicijnen op de samenstelling van moedermelk nooit is onderzocht. Het is dus mogelijk dat de loperamide de macronutriënten in de melk heeft aangetast. De door de verdediging ingeschakelde deskundige Tommelein (Farmacoloog aan de Vrije Universiteit Brussel) heeft daaraan toegevoegd dat niet kan worden uitgesloten dat een interactie heeft plaatsgevonden tussen moedermelk en loperamide, omdat daarnaar geen medisch-wetenschappelijk onderzoek is gedaan.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank leidt uit het rapport van deskundige Van Goudoever (Kinderarts van het Amsterdam UMC en directeur van de Nederlandse Moedermelk Bank) af dat de voedingswaarden van de moedermelk van verdachte normaal zijn in de periode van vanaf 10 mei 2020 tot en met 29 mei 2020. Vanaf 30 mei 2020 tot en met 18 juni 2020 zijn de voedingswaarden sterk verminderd ten opzichte van de normale voedingswaardes van moedermelk (de voedingswaarden wijken meer dan twee standaarddeviaties af van normale voedingswaarden). Op 19 juni 2020 heeft de moedermelk weer normale voedingswaarden.

Van Goudoever heeft erop gewezen dat voedingswaarden in moedermelk wereldwijd in een bepaalde standaardmarge vallen en stabiel zijn. De moedermelk van verdachte wijkt sterk van die marge af en is niet meer stabiel vanaf 30 mei 2020 tot 19 juni 2020 (waarna de waarde weer normaliseert). Van Goudoever heeft verklaard dat hij zich niet goed kan voorstellen dat een melkklier deze afwijkende moedermelk heeft geproduceerd. Hij heeft erop gewezen dat coeliakie, stress, een psychose of het eet- en leefpatroon van verdachte daarvoor geen verklaring kan zijn. Tommelein heeft het voorgaande ter zitting bevestigd. Van Goudoever heeft in dat verband nog gewezen op de moedermelkproductie van vrouwen in hongersnood die nog moedermelk produceren waarvan de macronutriënten op peil zijn en op de moedermelkproductie van moeders met een veganistisch dieet die normale voedingswaarden hebben in de moedermelk zonder genoeg voedingswaarden in hun eigen bloed.

De rechtbank leidt uit bovenstaande af dat met voldoende mate van zekerheid kan worden uitgesloten dat de moedermelk in het lichaam verdund is geraakt. Tommelein heeft weliswaar de mogelijkheid opengelaten van een interactie tussen de moedermelknutriënten en loperamide, maar daarbij gaat het uitsluitend om een niet-onderbouwde theoretische mogelijkheid. De raadsvrouw heeft in dat verband nog gewezen op door haar aangenomen gelijktijdigheid van en correlatie tussen de toename van loperamidewaarden en de vermindering van voedingswaarden in de moedermelk.

In dat verband wijst de rechtbank erop dat van dergelijke gelijktijdigheid en correlatie geen sprake lijkt te zijn. De moedermelkwaarden nemen af vanaf 30 mei 2020 en de loperamidewaarden stijgen pas vanaf 6 juni 2020. Bovendien is de loperamidewaarde op 19 juni 2020 het hoogst terwijl op diezelfde dag de voedingswaarden weer normaal zijn. De rechtbank gaat daarom aan deze niet-onderbouwde theoretische mogelijkheid voorbij.

De rechtbank gaat op grond van het voorgaande ervan uit dat het niet anders kan dan dat de moedermelk buiten het lichaam van verdachte is verdund. De vraag die de rechtbank vervolgens moet beantwoorden is of verdachte degene is geweest die de moedermelk heeft verdund. Uit het dossier blijkt dat verdachte de spil is in het afkolven van de borstvoeding. Zij produceerde de melk, kolfde de melk en heeft daarmee elke dag de gelegenheid gehad om de moedermelk te verdunnen. Er komen geen aanwijzingen uit het dossier naar voren voor betrokkenheid bij de verdunning door anderen, zoals de echtgenoot van verdachte of medewerkers van het ziekenhuis. De rechtbank kan verder niet uit het dossier afleiden dat verdachte bij ieder kolfmoment, zowel overdag als tijdens de nacht, onder constant toezicht van anderen heeft gestaan. Zelfs als dat het wel het geval is, doet dat niet zonder meer af aan de mogelijkheid dat verdachte de moedermelk heeft kunnen verdunnen. Immers, het verdunnen van moedermelk na het kolven lijkt op zichzelf geen ingewikkelde handeling.

Het is daarnaast niet ondenkbaar dat de moedermelk met verschillende middelen is verdund wat de verhoudingsgewijze verschillen van de macronutriënten kan verklaren. Een uitleg over de wijze van verdunning heeft verdachte in ieder geval niet gegeven. Zij heeft zelf enkel verklaard over haar leefomstandigheden en gezondheid als mogelijke veroorzaker van de verdunning, maar dat heeft de rechtbank hiervoor als mogelijkheid uitgesloten.

Gelet op het bovenstaande concludeert de rechtbank dat de moedermelk in de periode van 30 mei 2020 tot en met 18 juni 2020 van buitenaf verdund is door verdachte.

4.2.3

Loperamide in de moedermelk

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat verdachte van buitenaf loperamide aan de moedermelk heeft toegevoegd. Zij heeft daarbij gewezen op de conclusie van deskundige Van der Hulst die de hoge loperamideconcentraties en de afwezigheid van desmethylloperamide veel waarschijnlijker vindt als de loperamide buiten het lichaam om in de moedermelk is terechtgekomen dan als de loperamide in de moedermelk is terechtgekomen door loperamide inname van verdachte.

Het standpunt van de raadsvrouw

De raadsvrouw heeft over de wijze waarop de loperamide in de moedermelk is gekomen – kort gezegd – het volgende naar voren gebracht. Verdachte heeft direct nadat zij wordt geconfronteerd door dokter Lemmers met de hoge loperamideconcentraties in de moedermelk aangegeven dat zij loperamide slikte. Ook nadat verdachte wordt medegedeeld dat het omzettingsproduct desmethylloperamide niet is aangetroffen, blijft zij bij haar verklaring over het slikken van loperamide.

Tevens heeft de raadsvrouw naar voren gebracht dat het scenario van inname van loperamide door verdachte niet uitgesloten kan worden.

Zij heeft daarbij gewezen op de conclusies van de door de verdediging ingeschakelde deskundigen Touw (Klinisch farmacoloog/toxicoloog van het UMC Groningen) en Tommelein die de hoge loperamideconcentraties en de afwezigheid van desmethylloperamide iets waarschijnlijker achten door inname van loperamide door verdachte dan door het buiten het lichaam toevoegen van loperamide aan de moedermelk. Ook kan niet worden uitgesloten dat contaminatie mede een rol heeft gespeeld bij de aangetroffen hoge waardes. Voor wat betreft de conclusie van Van der Hulst heeft de raadsvrouw erop gewezen dat hij zijn stelling lijkt te baseren op één enkel onderzoek, waarbij geen overdosering, geen coeliakie en geen langdurige inname/gewenning spelen.

Het oordeel van de rechtbank

Diverse deskundigen hebben gerapporteerd over de hoge loperamideconcentraties en de afwezigheid van desmethylloperamide in de moedermelk. Zij verschillen van inzicht over hoe waarschijnlijk die bevindingen zijn als sprake is van inname van loperamide door verdachte ten opzichte van een situatie waarin loperamide van buitenaf in de moedermelk is terechtgekomen. Van der Hulst (Apotheker-toxicoloog, verbonden aan het Nederlands Forensisch Instituut) concludeert – kort gezegd – dat die bevindingen veel waarschijnlijker zijn in het scenario dat de loperamide van buitenaf in de moedermelk is terechtgekomen dan in het scenario dat verdachte loperamide heeft ingenomen, terwijl Touw en Tommelein – kort gezegd – de bevindingen iets waarschijnlijker vinden als het wordt verklaard door inname van loperamide door verdachte dan door toevoeging van buitenaf.

Het verschil van inzicht tussen de deskundigen volgt uit hun andere kijk op een aantal onderwerpen. Het gaat dan om de omzetting van loperamide naar desmethylloperamide in het lichaam van verdachte, de overgang van desmethylloperamide naar de moedermelk van de verdachte en de te verwachten intoxicatie-effecten van loperamide bij verdachte. De rechtbank zal die onderwerpen hierna bespreken.

De rechtbank bespreekt daarna de simulaties die Touw en Tommelein hebben gemaakt aan de hand van bestaande modellen, waaruit volgens hen blijkt dat de loperamideconcentraties verklaard kunnen worden door inname van loperamide door verdachte. Tot slot wordt de mogelijkheid besproken dat de loperamideconcentraties zijn veroorzaakt door contaminatie van de kolfapparatuur.

De relevantie van het ontbreken van desmethylloperamide in de moedermelk

Van der Hulst heeft uiteengezet dat loperamide in de darmen en lever wordt omgezet naar desmethylloperamide door (onder meer) het enzym CYP3A4. Hij heeft gerapporteerd dat op basis van de chemische samenstelling van desmethylloperamide verwacht kan worden dat desmethylloperamide vervolgens overgaat naar moedermelk. Het ontbreken van desmethylloperamide in de moedermelk is daarom voor Van der Hulst een bevinding die beter past hij toevoegen van loperamide aan de moedermelk dan door inname van loperamide.

De omzetting van loperamide naar desmethylloperamide

Touw en Tommelein hebben gerapporteerd dat door coeliakie het enzym CYP3A4 mogelijk een verminderde werking heeft in de darm. Dit kan onder andere leiden tot een verminderde omzetting van loperamide naar desmethylloperamide in de darm. Touw heeft de mogelijkheid geschetst dat er helemaal geen omzetting naar desmethylloperamide kan plaatsvinden als het enzym CYP3A4 zowel in de lever, als in de darm is aangedaan.

Er kan daarnaast sprake zijn geweest van een ‘downregulering’ van CYP3A4 als de actieve coeliakie gepaard gaat met hevige ontstekingsprocessen, wat betekent dat het enzym CYP3A4 minder actief wordt. Tommelein heeft daarover opgemerkt dat er dan nog altijd een restactiviteit van omzetting naar desmethylloperamide zal blijven. Van der Hulst ziet de opmerkingen van Touw als een theoretische benadering. Hij heeft verklaard dat een gezond persoon genoeg CYP3A4 heeft om omzetting van loperamide naar desmethylloperamide te bewerkstelligen. Hij gaat ervan uit dat ook met coeliakie de lever van verdachte gezond is en genoeg leverenzymen heeft om loperamide om te zetten naar desmethylloperamide.

Tommelein heeft nog naar voren gebracht dat er een enzymplafond bereikt zou kunnen zijn door overdosering, waardoor er minder afbraak van loperamide is geweest. Dit leidt tot hogere loperamide- en minder hoge desmethylloperamidespiegels in het bloed. Van der Hulst heeft hierop verklaard dat zelfs bij een flinke overdosis loperamide, desmethylloperamide nog steeds gevormd blijft worden. Touw en Tommelein bevestigen deze verklaring.

De rechtbank gaat op basis van het bovenstaande ervan uit dat desmethylloperamide in het lichaam van verdachte gevormd is.

De overgang van desmethylloperamide naar de moedermelk en tolerantie

Tommelein heeft over de overgang van desmethylloperamide naar de moedermelk opgemerkt dat het enzym P-glycoproteine (PgP) daarin een grote rol speelt. Zij heeft daarover verklaard dat desmethylloperamide sterk aan PgP bindt en dat het ervoor zorgt dat het PgP niet meer werkt. Dat zou een reden kunnen zijn waarom loperamide wel naar de moedermelk van verdachte is overgegaan en desmethylloperamide niet. Daarnaast heeft zij opgemerkt dat op basis van het model van Atkinson en Begg weliswaar theoretisch berekend kan worden dat desmethylloperamide naar de moedermelk overgaat, maar daarmee niet zeker is of dat het werkelijke proces in het lichaam is geweest.

Van der Hulst heeft deze theoretische mogelijkheid met betrekking tot de werking van PgP zeer onwaarschijnlijk geacht en heeft daarvoor geen aanknopingspunten gevonden. Het PgP zit bovendien ook in de bloed-hersenbarrière en zal gelijktijdig verzadigd raken. Dan zouden er hele hoge loperamideconcentraties in het brein komen en dat zou leiden tot intoxicatieverschijnselen. Van der Hulst heeft in dat verband nog gewezen op de toename van de loperamideconcentraties van 5 op 6 juni 2020 (waar de waarde van kleiner dan 0.01 mg/L naar 1,5 mg/L gaat). Hij heeft verklaard dat hij op basis van de toxicologische bevindingen niet de indruk heeft dat verdachte daarvoor tolerant kan zijn geweest. Als sprake is geweest van inname van loperamide dan had van 5 op 6 juni 2020 acute intoxicatie moeten intreden.

Tommelein heeft opgemerkt dat er inderdaad intoxicatieverschijnselen verwacht kunnen worden als haar theorie klopt, tenzij verdachte tolerant is geworden door herhaaldelijk gebruik van loperamide in hoge doses. Volgens Tommelein is het op basis van de toxicologische bevindingen ook aannemelijk dat vanaf 28 mei 2020 sprake is geweest van een structurele dagelijkse inname. Tommelein heeft er echter ook op gewezen dat pas vanaf 8 juni 2020 loperamidewaardes worden geregistreerd die van invloed kunnen zijn op de tolerantie door middel van het PgP in de hersenen. Zij heeft bovendien geen antwoord kunnen geven op de vraag in hoeverre verdachte tolerant heeft kunnen zijn tegen de hoogst gemeten waarde op 19 juni 2020 (van 220 mg/L).

De rechtbank leidt uit bovenstaande af dat desmethylloperamide overgegaan moet zijn naar de moedermelk. De rechtbank volgt Tommelein niet in de door haar genoemde mogelijkheid dat de werking van PgP in de weg heeft gestaan aan overdracht. In dat geval hadden intoxicatieverschijnselen moeten optreden waarover verdachte in het geheel niet heeft verklaard en die blijkens het dossier niet door anderen zijn waargenomen.

De simulaties van Touw en Tommelein en het resultaat op 19 juni 2020 (TMFI)

Touw en Tommelein hebben simulaties gemaakt op basis waarvan zij concluderen dat de hoge loperamideconcentraties in de moedermelk verklaard kunnen worden door structurele verhoogde inname van loperamide door verdachte. De rechtbank overweegt daarover als volgt.

Op eigen initiatief heeft verdachte op 19 juni 2020 bij het The Maastricht Forensisch Institute (TMFI) moedermelk afgekolfd en deze moedermelk laten onderzoeken bij het UMC Groningen door Touw. Daarin werd een loperamideconcentratie (280-700 mg/L) gevonden die vele malen hoger was dan de eerder gevonden loperamideconcentraties. Touw en Tommelein hebben dit resultaat niet betrokken bij hun berekening. Tommelein zegt daarover dat zij niet over genoeg informatie beschikt om uit te rekenen hoeveel loperamide ingenomen moet zijn om dat resultaat te verklaren. Om die reden kan zij het niet betrekken bij de simulatie. Touw heeft het wel teruggerekend. Daar kwam een inname van ongeveer 1 kilogram loperamide uit. Dit komt neer op ongeveer 30.000 tabletten die verdachte moet hebben ingenomen voorafgaand aan het kolven bij het TMFI. Touw heeft daarover opgemerkt dat hij het onwaarschijnlijk vindt dat verdachte een dergelijke hoeveelheid heeft ingenomen en dat hij de waarde dus niet kan verklaren. In zijn ogen is het niet met het leven verenigbaar als er zoveel loperamide wordt ingenomen.

Van der Hulst heeft over de berekeningen van Tommelein en Touw opgemerkt dat die zijn gebaseerd op een aantal aannames en dat wordt uitgegaan van het uiterste geval. Van der Hulst heeft de uitslag van het UMC Groningen wel betrokken bij zijn waarschijnlijkheidsoordeel. In het sample van 19 juni 2020 heeft hij een loperamideconcentratie van 220 mg/l gemeten. Van der Hulst heeft hierover verklaard dat een dergelijke concentratie overeen moet komen met tientallen milligram loperamide in het bloed. Dat is volgens hem niet mogelijk, want met zulke hoge concentraties zou verdachte comateus of overleden moeten zijn.

Tommelein heeft als verklaring voor een verhoogde loperamidespiegel nog gewezen op het fenomeen van
ion trapping. Hierbij komt de medicatie vast te zitten in de moedermelk door een gewijzigde pH-spiegel. Het medicijn raakt dan door de zure omgeving geïoniseerd en kan niet meer terug naar de bloedbaan. Dat kan volgens haar leiden tot verhoogde loperamideconcentraties in de moedermelk. Tommelein en Van der Hulst hebben echter opgemerkt dat dit fenomeen de zeer hoge loperamideconcentratie op 19 juni 2020 niet kan verklaren.

De rechtbank gaat op grond het voorgaande niet mee in de conclusies die de verdediging heeft verbonden aan de door Touw en Tommelein gemaakte simulaties. Touw en Tommelein hebben bij het maken van deze simulaties niet alle onderzoeksbevindingen betrokken. Zij hebben ervoor gekozen om de meting van 19 juni 2020 niet mee te nemen, omdat zij deze uitkomst niet kunnen verklaren. Daar komt bij dat Touw en Tommelein niet hebben betrokken dat, zoals de rechtbank hiervoor heeft vastgesteld, de aangetroffen moedermelk van buitenaf is verdund.

Bij de conclusie die wordt verbonden aan de simulaties wordt daarom ten onrechte geen rekening gehouden met de omstandigheid dat de gemeten loperamideconcentratie hoger zal zijn geweest (namelijk de loperamideconcentratie vóór verdunning). De rechtbank komt ook daarom tot de conclusie dat de simulaties – als wel rekening zou worden gehouden met de verdunning – geen onderbouwing kunnen bieden voor de conclusie dat de loperamideconcentraties kunnen worden verklaard door inname.

Contaminatie

Voor wat betreft de mogelijkheid van contaminatie geldt dat de rechtbank daarvoor pas op 19 juni 2020 een aanwijzing aantreft in het dossier. Dit is ná de mededeling van het ziekenhuis aan verdachte dat er dusdanig hoge loperamideconcentraties zijn aangetroffen in de moedermelk dat die niet door inname kunnen worden verklaard. De echtgenoot van verdachte heeft weliswaar, achteraf, verklaard dat verdachte steeds slordiger werd met het schoonmaken van de kolf apparatuur en dat hij zag dat verdachte op 19 juni 2020 in de auto aan het prutsen was met capsules boven de kolftas, maar ook hij heeft tijdens de tenlastegelegde periode niet gezien dat er bijvoorbeeld granulaat (korrelig poeder van capsules of smelttabletten) in de kolftas lag. De rechtbank zal deze mogelijkheid van contaminatie daarom als onaannemelijk ter zijde schuiven en ziet dit dus ook niet als medeveroorzaker van de hoge waardes.

Conclusie

De rechtbank zal gelet op het voorgaande de conclusies van Van der Hulst gebruiken bij haar oordeel. Hoewel Touw en Tommelein verschillende verklaringen en mogelijkheden hebben opgeworpen, heeft Van der Hulst deze verklaringen en mogelijkheden steeds genuanceerd en weerlegd. Daarnaast hebben Touw en Tommelein niet alle onderzoeksbevindingen in hun berekeningen betrokken. In hun simulaties hebben zij ervoor gekozen om het onderzoeksresultaat van 19 juni 2020 niet te betrekken en daarnaast hebben zij er geen rekening mee gehouden dat het gaat om verdunde moedermelk.

Van der Hulst heeft gerapporteerd dat de gemeten loperamideconcentraties in de moedermelk en de afwezigheid van desmethylloperamide in dezelfde moedermelk veel waarschijnlijker zijn wanneer de aanwezigheid van loperamide in de moedermelk wordt verklaard door het extern toevoegen van loperamide aan de moedermelk dan wanneer het wordt verklaard door inname van loperamide door de moeder en overdracht naar de moedermelk via de bloedbaan van de moeder. Hij heeft verklaard dat ‘veel waarschijnlijker’ ongeveer de hoogste waarschijnlijkheidsuitspraak is die apothekers/toxicologen doen.

Verdachte heeft zelf verklaard dat zij loperamide gebruikte en daarover beschikking had. De loperamide is aangetroffen in de moedermelk. De rechtbank gaat ervan uit dat verdachte bij de lage waardes de loperamide in therapeutische hoeveelheden heeft geslikt. Echter, voor wat betreft de hoge waardes vanaf 6 juni 2020 gaat de rechtbank, gelet op de conclusies van Van der Hulst en met in achtneming van de rest van het dossier, uit van het van buitenaf toevoegen van loperamide aan de moedermelk.

De rechtbank heeft geen aanknopingspunten om aan te nemen dat een ander dan verdachte de loperamide aan de moedermelk heeft toegevoegd. Bovendien heeft de rechtbank hierboven vastgesteld dat verdachte zich op andere wijze reeds schuldig heeft gemaakt aan het manipuleren van de moedermelk, namelijk door de moedermelk te verdunnen.

De rechtbank komt hiermee tot de conclusie dat verdachte de loperamide aan de moedermelk heeft toegevoegd, in ieder geval vanaf 6 juni 2020.

4.2.4

De moedermelk meenemen naar het ziekenhuis

Verdachte heeft verklaard dat zij kolfde, de benodigde moedermelk naar het ziekenhuis bracht of liet brengen door haar echtgenoot om aan de dochter te laten geven en dat zij de rest van de moedermelk in de vriezer in haar woning bewaarde.

In de periode van 6 juni 2020 tot en met 19 juni 2020 zijn (hoge) loperamideconcentraties aangetroffen in de moedermelk die bestemd was voor de dochter. In de periode van 30 mei 2020 tot en met 18 juni 2020 is sprake van verdunde moedermelk met afwijkende voedingswaardes. Vanaf 28 mei 2020 heeft de dochter (weer) moedermelk gekregen. Het toedienen van moedermelk is gestaakt op 18 mei 2020. De rechtbank overweegt dat het niet denkbaar is dat in de moedermelk die aan de dochter is gegeven niet vergelijkbare loperamideconcentraties zaten als in de onderzochte moedermelk waarbij de (hoge) loperamideconcentraties zijn gevonden. Datzelfde geldt voor de verdunning. De rechtbank neemt daarbij in beschouwing dat ook in de dochter haar bloedplasma en urine loperamideconcentraties zijn gemeten.

De rechtbank concludeert gelet op bovenstaande dat de moedermelk die door verdachte werd afgekolfd naar het ziekenhuis werd gebracht door verdachte zelf of door haar echtgenoot. De rechtbank gaat daarom ervan uit dat moedermelk die aan de dochter is gegeven vergelijkbare voedingswaardes en loperamideconcentraties bevatte als de geanalyseerde moedermelk.

4.2.5

Wat is de bedoeling van verdachte geweest met de verdunde en met loperamide gemanipuleerde moedermelk?

Hiervoor is uiteengezet op basis waarvan ervan wordt uitgegaan dat verdachte haar moedermelk heeft verdund en daaraan loperamide heeft toegevoegd. Dat roept de logische vervolgvraag op waarom verdachte dat heeft gedaan. Volgens de officier van justitie had verdachte het doel om de dochter ziek te maken en houden waarvoor het noodzakelijk was om een levensbedreigende situatie te creëren. Verdachte heeft zelf geen verklaring gegeven. Zij ontkent namelijk het verdunnen van de moedermelk en het toevoegen van de loperamide en stelt dat zij door een post partum psychose geen enkel inzicht had in haar eigen gedrag.

Door het uitblijven van een verklaring is de rechtbank bij het beoordelen van de bedoeling van verdachte aangewezen op de uiterlijke verschijningsvorm van haar gedrag (wat voor soort gedragingen zijn dat en waar lijkt dat op gericht), de omstandigheden waaronder zij dat gedrag heeft verricht en de informatie waarvan kan worden aangenomen dat die bij verdachte bekend is geweest terwijl zij dat gedrag verrichtte. De rechtbank licht haar oordeel over de bedoeling (het opzet) hieronder toe.

Opzet op de dood

Het strafrecht kent verschillende vormen van opzet. De zwaarste vorm van opzet is opzet als oogmerk, waarbij de pleger het doel heeft om het strafbare feit te plegen (in dit geval het doden van de dochter). Een lichtere vorm van opzet is het noodzakelijkheidsbewustzijn. Daarvan is sprake als het voor de verdachte noodzakelijk is om het strafbare feit te plegen om een bepaald (ander) doel te bereiken. De lichtste vorm van opzet wordt voorwaardelijk opzet genoemd.

Dan gaat het om zaken waarin waarbij de dader weet dat er een aanmerkelijke kans bestaat dat zijn handelen verkeerd uitpakt, maar waarbij hij die kans willens en wetens aanvaard. Of, met andere woorden, hij of zij weet dat de kans bestaat dat het mis gaat, maar dat maakt hem of haar niets uit.

Vol opzet en opzet als noodzakelijkheidsbewustzijn

De rechtbank heeft uit het bewijs niet de overtuiging verkregen dat verdachte heeft gehandeld met het oogmerk om de dochter te doden. Verdachte heeft immers gedurende een langere periode steeds ingrijpender de moedermelk gemanipuleerd door deze vanaf 30 mei 2020 te verdunnen en vanaf 6 juni 2020 loperamide daaraan toe te voegen. De rechtbank kan echter onvoldoende uitsluiten dat verdachte daarmee wellicht heeft geprobeerd haar dochter ernstig ziek te maken en daarbij te grote risico’s heeft genomen. De rechtbank gaat daarom niet uit van vol opzet. De rechtbank acht ook niet bewezen dat verdachte heeft gehandeld met een noodzakelijkheidsbewustzijn, zoals door de officier van jusitie is gesteld. Die situatie laat zich lastig voorstellen, omdat het erop neerkomt dat de dochter dood moest om haar ziek te maken.

Voorwaardelijk opzet: aanmerkelijke kans

De rechtbank acht wel wettig en overtuigend bewezen dat bij verdachte sprake is geweest van voorwaardelijk opzet. Daarvoor moet de rechtbank eerst de vraag beantwoorden of verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat het gevolg – in dit geval het overlijden van de dochter – zal intreden. De beantwoording van de vraag of een gedraging de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg in het leven roept, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Daarbij komt betekenis toe aan de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze is verricht. Het zal in alle gevallen moeten gaan om een kans die naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk is te achten. Uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting leidt de rechtbank onder meer het volgende af.

Loperamide mag aan kinderen onder de 3 jaar in Nederland niet gegeven worden. Daarbij was de dochter ook nog prematuur met 28 weken geboren, dus extra kwetsbaar met onrijpe orgaansystemen en er was ook geen reden om het voor te schrijven. Uit de verklaring van Terlingen, forensisch arts , volgt dat dat er in wetenschappelijke literatuur eerdere situaties zijn beschreven waarin aanwezigheid van loperamide in het bloed van kinderen heeft gezorgd voor demping van het centrale zenuwstelsel, ademhalingsdepressie en overlijden. Dit komt waarschijnlijk door de nog niet goed ontwikkelde p-glycoproteïne functie (waardoor meer loperamide beschikbaar komt in het lichaam en de hersenen).

Terlingen heeft daarnaast naar voren gebracht dat de levensbedreigende bradycardie bij de dochter zou kunnen worden verklaard door de loperamide. Kinderarts Lemmers heeft verklaard dat de hartslag van de dochter zo laag was, dat daarmee de bloedsomloop dusdanig was dat andere organen risico zouden lopen. Als zorgverleners konden zij op dat moment geen oorzaak vinden. Dat maakte het levensbedreigend.

Door de verdediging is uitgebreid stilgestaan bij andere oorzaken van de bradycardie bij de dochter. Aan die verweren gaat de rechtbank voorbij, omdat het niet uitmaakt voor de meer algemene beoordeling van de waarschijnlijkheid (de aanmerkelijke kans) dat de inname van loperamide tot het overlijden van de dochter kan leiden. Het feit dat de dochter al in het ziekenhuis lag en er een plan B lag (het toedienen van bepaalde medicatie om een verdere afzwakking van het hartritme te voorkomen), maakt het oordeel van de rechtbank over de aanmerkelijke kans ook niet anders.

De artsen wisten namelijk niet dat de dochter via de moedermelk loperamide kreeg toegediend en wisten dus niet wat de oorzaak was van de klachten. Daardoor was onzeker of een noodplan de dood (op tijd) had kunnen voorkomen.

Gelet op voornoemde feiten en omstandigheden oordeelt de rechtbank dat de kans dat de dochter kwam te overlijden door de loperamide aanmerkelijk is te achten.

Voorwaardelijk opzet: bewuste aanvaarding

Voor de vraag of sprake is van bewuste aanvaarding van die aanmerkelijke kans heeft te gelden dat uit de enkele omstandigheid dat de verdachte wetenschap heeft van de aanmerkelijke kans dat het gevolg zal intreden, niet zonder meer kan volgen dat hij de aanmerkelijke kans op het gevolg bewust heeft aanvaard, omdat ook sprake kan zijn van bewuste schuld. Bepaalde gedragingen kunnen echter naar hun uiterlijke verschijningsvorm worden aangemerkt als zozeer gericht op een bepaald gevolg dat het niet anders kan zijn dan dat de verdachte de aanmerkelijke kans op het betreffende gevolg bewust heeft aanvaard. Uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting leidt de rechtbank onder meer het volgende af.

Verdachte is [beroep 1] en was in opleiding tot [beroep 2] . Sinds het ontdekken van coeliakie is zij een regelmatig gebruiker van loperamide. Zij heeft vanaf 6 juni 2020, gedurende een periode van ongeveer twee weken, steeds loperamide aan de moedermelk toegevoegd. Verdachte wist dat deze moedermelk bestemd was voor de dochter, terwijl de dochter op dat moment nog zeer kwetsbaar was. Vanaf 12 juni 2020 was bij de dochter sprake van ernstige bradycardie. Verdachte moet zich hebben gerealiseerd dat de ernstige bradycardie veroorzaakt kan zijn door de aan de moedermelk toegevoegde loperamide. Dat baseert de rechtbank op de algemene ervaringsregel dat het zonder enig medisch voorschrift toedienen van een geneesmiddel aan baby’s, en in het bijzonder aan prematuur geborenen, een gevaar in het leven kan roepen voor hun gezondheid en op de bijzondere omstandigheid dat verdachte [beroep 1] is en zich temeer van dergelijke risico’s bewust moet zijn geweest. Doordat de dochter een ernstige en dagelijks terugkerende hartritmestoornis had, moet verdachte zich hebben gerealiseerd dat door haar handelen niet langer slechts sprake was van een gevaar, maar van levensgevaar. Verdachte is echter doorgegaan met het toevoegen van loperamide aan de moedermelk terwijl de dochter levensbedreigend ziek werd en is de hoeveelheid loperamide zelfs gaan verhogen, zonder dit mee te delen aan de artsen die worstelden met de onbegrepen bradycardie.

De rechtbank is van oordeel dat de hierboven beschreven gedragingen van verdachte naar hun uiterlijke verschijningsvorm kunnen worden aangemerkt als zozeer op het doden van de dochter gericht dat het niet anders kan zijn dan dat verdachte de aanmerkelijke kans op het betreffende gevolg bewust heeft aanvaard. Verdachte heeft bovendien geen aannemelijke verklaring afgelegd die maakt dat de rechtbank het bewijs anders waardeert. Van contra-indicaties is de rechtbank niet gebleken.

Voorbedachte raad

De rechtbank stelt voorop dat voor een bewezenverklaring van het bestanddeel ‘voorbedachte raad’ moet komen vast te staan, dat de verdachte zich gedurende enige tijd heeft kunnen beraden op het genomen besluit en zij niet heeft gehandeld in een ogenblikkelijke gemoedsopwelling, zodat zij de gelegenheid heeft gehad na te denken over de betekenis en de gevolgen van haar voorgenomen daad en zich daarvan rekenschap te geven.

Uit het dossier blijkt dat er gedurende een periode van ongeveer twee weken hoge loperamideconcentraties in de moedermelk zaten. Zelfs toen verdachte zich vanaf 12 juni 2020 moeten hebben gerealiseerd dat de ernstige bradycardie door de loperamide veroorzaakt kan zijn, bleef zij daarna dagelijks telkens de keuze maken loperamide toe te voegen aan de moedermelk die zij op meerdere momenten per dag kolfde. De loperamideconcentraties liepen in die periode zelfs op. De verdachte heeft vervolgens telkens de met loperamide gemanipuleerde moedermelk naar het ziekenhuis gebracht of laten brengen wetende dat deze op een later moment aan de dochter zou worden toegediend. Iedere dag opnieuw heeft verdachte dus ervoor gekozen om de moedermelk met loperamide te manipuleren en de moedermelk aan de dochter te laten toedienen. Daarmee heeft zij iedere dag opnieuw bewust de aanmerkelijke kans op het overlijden van de dochter aanvaard.

De rechtbank gaat vanwege het tijdsverloop tussen het dagelijks (meermaals) kolven, verpakken, vervoeren en verstrekken ervan uit dat de verdachte vóór de uitvoering van haar daad telkens voldoende tijd en gelegenheid heeft gehad om zich te beraden op het door haar genomen besluit, zodat zij de gelegenheid heeft gehad na te denken over de betekenis en de gevolgen van haar voorgenomen daad en zich daarvan rekenschap te geven. Van enige ogenblikkelijke gemoedsopwelling waarin verdachte zou hebben gehandeld is niet gebleken. Evenmin is gebleken van andere contra-indicaties die het aannemen van voorbedachte raad in de weg staan.

Ontbreken opzet door postpartum psychose

De rechtbank overweegt later in het vonnis, onder 7.3, dat zij de conclusies van de NIFP-deskundigen zal overnemen en daarom niet uitgaat van het bestaan van een postpartum psychose bij verdachte ten tijde van de tenlastegelegde feiten. Dit doet dus niet af aan het hierboven bewezen voorwaardelijk opzet.

De rechtbank acht al met al het primair tenlastegelegde, de poging tot moord, wettig en overtuigend bewezen.

4.2.6

Pleegperiode

De rechtbank leidt uit het dossier af dat vanaf 12 juni 2020 sprake is geweest van een ernstige bradycardie wat maakt dat de pleegperiode vanaf dat moment is aangevangen. Voor wat betreft het einde van de pleegperiode merkt de rechtbank op dat 13 flesjes moedermelk zonder datum zijn uitgezet (dat wil zeggen klaargemaakt) voor de dochter op 18 en 19 juni. In deze flesjes moedermelk zaten eveneens hoge loperamideconcentraties Verdachte heeft er niks aan gedaan om te voorkomen dat deze flesjes zouden worden gegeven. Op 18 juni 2020 is besloten door het ziekenhuis om de dochter geen moedermelk meer te geven maar over te gaan op flesvoeding. De rechtbank zal daarom voor wat betreft feit 1 uitgaan van een pleegperiode van 12 juni 2020 tot 18 juni 2020.

4.3

Bewijsoverweging met betrekking tot feit 2

De rechtbank stelt voorop dat bij de beantwoording van de vraag of het onder 2 tenlastegelegde feit is bewezen, moet komen vast te staan dat de in de tenlastelegging omschreven stof bestemd was tot het begaan van het misdrijf, zoals in de tenlastelegging omschreven. Daartoe dient te worden beoordeeld of het middel, naar zijn uiterlijke verschijningsvorm ten tijde van het handelen dienstig kon zijn voor het misdadige doel dat de verdachte met het gebruik daarvan voor ogen had.

Vanaf 30 mei 2020 heeft verdachte flesjes vervaardigd en voorhanden gehad met (zeer) verdunde moedermelk. In deze moedermelk ontbraken essentiële voedingsstoffen voor de dochter als prematuur geboren zuigeling. Terlingen heeft hier over naar voren gebracht dat als een prematuur geboren zuigeling twee weken te weinig voeding krijgt, in ieder geval geen goede groei te zien zal zijn. Goede voeding is essentieel voor een prematuur geboren zuigeling. Van Goudoever heeft naar voren gebracht dat pasgeborenen gedurende 4-6 maanden alleen melk als voedingsbron hebben. Verlaging van de voedingswaarde van deze voedingsbron geeft dus verlaging van benodigde voedingsstoffen van een kind. Dat leidt in eerste instantie tot verminderde groei, of zelfs afvallen van het kind, waarna er ook door tekorten van specifieke voedingsmiddelen ziektes kunnen ontstaan. Uiteindelijk kan het leiden tot het overlijden van het kind.

Vanaf 6 juni 2020 heeft verdachte flesjes vervaardigd en voorhanden gehad met (zeer) verdunde moedermelk met daarin (een zeer hoge concentratie) loperamide. De rechtbank heeft eerder in dit vonnis al vastgesteld dat inname van dergelijke moedermelk de aanmerkelijke kans in het leven roept op de dood. Het middel is daarmee geschikt om de dood te bewerkstelligen.

De volgende vraag is welk crimineel doel verdachte voor ogen heeft gehad met die middelen. Hoewel beide middelen naar hun aard en uiterlijke verschijningsvorm geschikt zijn om de dood bij de dochter te laten intreden, kan pas vanaf 12 juni 2020 wettig en overtuigend bewezen worden dat verdachte ook daadwerkelijk dat criminele doel voor ogen heeft gehad. Dat sluit aan bij het moment waarop verdachte voorwaardelijk opzet heeft gehad op de dood van de dochter. In de periode van 30 mei 2020 tot 12 juni 2020 moet verdachte zich op grond van algemene ervaringsregels hebben gerealiseerd dat het toedienen van verdunde moedermelk aan een prematuur kind als de dochter op z’n minst kan leiden tot zwaar lichamelijk letsel. Door met die wetenschap iedere dag opnieuw haar moedermelk te verdunnen heeft verdachte zich schuldig gemaakt aan de voorbereiding van zware mishandeling met voorbedachten rade. Het feit dat het ziekenhuis de moedermelk verrijkte, zoals gebruikelijk bij prematuren, doet daar niets aan af omdat zij hierbij uitgaan van moedermelk met normale waarden, die zelfs dan nog niet voldoet aan de intakebehoefte van de dochter.

Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de flesjes (zeer) verdunde moedermelk met daarin (een zeer hoge concentratie) loperamide die verdachte heeft vervaardigd en voorhanden heeft gehad naar zijn uiterlijke verschijningsvorm dienstig kon zijn – mede gelet op het daarvan gemaakte gebruik door de verdachte – voor moord en/of de zware mishandeling met voorbedachten rade. De rechtbank gaat ervan uit dat van 30 mei 2020 tot 12 juni 2020 sprake is van voorbereidingshandelingen van zware mishandeling met voorbedachten rade en van 12 juni 2020 tot en met 18 juni 2020 van voorbereidingshandelingen van moord. De rechtbank acht het wettig en overtuigend bewezen dat de flesjes moedermelk bestemd waren tot het begaan van die misdrijven.

DE ZAAK OVER DE ZOON (feit 3)

4.4

Overweging met betrekking tot feit 3

4.4.1

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht het onder feit 3, primair ten laste gelegde feit wettig en overtuigend te bewijzen. De kern van het verwijt van de officier van justitie is dat verdachte de artsen en verpleegkundigen die de zoon behandelden stelselmatig onjuiste en onvolledige informatie heeft verstrekt over de gezondheidstoestand van haar zoon en medische aanwijzingen niet of niet voldoende heeft uitgevoerd. Het gaat daarbij in de visie van het Openbaar Ministerie in het bijzonder om informatie over de twee pijlers voeding en ontlasting. Hierdoor zijn onnodig medische ingrepen verricht. De officier van justitie doelt dan op medische handelingen zoals het plaatsen van een sonde, een TPV-lijn, een stoma en een maaghevel. Verdachte heeft dit laten voortduren door wederom onjuiste en/of onvolledige informatie te verstrekken aan artsen. Allemaal met het gevolg dat de zoon zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen, in de vorm van littekens, ernstige
failure to thrive, lijninfecties, lijncomplicaties en darmproblemen.

De officier van justitie heeft om dit te onderbouwen samen met een forensisch arts het medisch dossier van de zoon vergeleken met de aantekeningen van verdachte in het dagboek voor haar zoon en met de aantekeningen van de thuisverpleegkundigen van haar zoon. Uit die vergelijking blijkt dat er een verschil is tussen aan de ene kant informatie die verdachte in haar dagboek opschrijft en aan de andere kant de informatie die zij geeft aan artsen en de waarnemingen van de thuisverpleegkundigen.

De officier van justitie heeft verzocht om verdachte vrij te spreken van de gedachtestreepjes die zien op het terugschuiven van een lijn en op het onvoldoende verlenen van basiszorg, de verschoning van pleisters en de hygiëne.

4.4.2

Het standpunt van de raadsvrouw

De verdediging heeft verzocht om verdachte vrij te spreken van feit 3. De verdediging heeft erop gewezen dat zij niet eerder zijn geconfronteerd met de bewijsconstructie van de officier van justitie, dat verdachte hierover niet is bevraagd door de politie en dat zij hierdoor zijn benadeeld in hun verdediging. Zij hebben benadrukt dat het medische dossier en de dagboekaantekeningen van verdachte niet bestemd en geschikt zijn voor strafrechtelijke bewijsvoering. Het dagboek is geen medisch logboek en in de medische dossiers gaat het veelal om notities en aantekeningen die in samenvattende vorm op een later moment zijn geschreven en niet op juistheid worden gecontroleerd. Verder heeft de raadsvrouw erop gewezen dat door een zeer selectieve en eenzijdige presentatie van het medische dossier in strijd met de werkelijkheid een beeld wordt geschetst van een moeder die foutieve informatie verstrekt aan medici. Daarnaast heeft de verdediging erop gewezen dat bij de zoon sprake is geweest van aantoonbare en geobjectiveerde darmklachten.

De verdediging heeft net als de officier van justitie verzocht om verdachte vrij te spreken van de gedachtestreepjes die zien op het terugschuiven van een lijn en op het onvoldoende verlenen van basiszorg, de verschoning van pleisters en de hygiëne.

Voor zover van belang worden de standpunten van de officier van justitie en de raadsvrouw hieronder nader besproken bij het oordeel van de rechtbank.

4.4.3

Het oordeel van de rechtbank

Inleidende opmerking

De rechtbank zal in het navolgende uitgebreider dan gebruikelijk motiveren waarom zij tot een vrijspraak zal komen van de tenlastelegging die ziet op de zoon (feit 3). Bij de zoon werd al in 2017 op twee momenten door het [ziekenhuis 2] aan PCF gedacht, en is er ook een melding bij Veilig Thuis gedaan, maar deze differentiaaldiagnose is vervolgens ook beide keren als onwaarschijnlijk beoordeeld. Na de bevindingen bij de dochter in de zomer van 2020 is opnieuw een verdenking naar verdachte ontstaan met betrekking tot de zoon. Het is van belang dat zowel de officier van justitie als de verdediging goed inzicht krijgt in de overwegingen van de rechtbank die tot vrijspraak zullen leiden.

De rechtbank zal hierna eerst uitleggen waarom de door de officier van justitie gepresenteerde bewijsconstructie op de pijlers voeding en ontlasting niet kan leiden tot de conclusie dat verdachte de zoon zwaar heeft mishandeld (feit 3 primair) dan wel hem in hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten (feit 3 subsidiair). De rechtbank zal daarna bespreken waarom het dossier ook daarnaast onvoldoende wettig en overtuigend bewijs bevat om tot een bewezenverklaring van die feiten te komen. Maar eerst komt de rechtbank tot een aantal uitgangspunten voor de beoordeling.

De betrokkenheid van de ouders bij een diagnose

Deskundige W.A. Karst (forensisch arts bij het NFI) heeft in zijn rapport van 18 oktober 2022 opgemerkt dat een medisch diagnostisch proces een ingewikkeld proces is dat standaard begint met een uitgebreide anamnese (in geval van kleine kinderen: het verhaal van ouders/verzorgers) en een lichamelijk onderzoek. In die zin is betrokkenheid van ouders bij de diagnose een vereiste. Van beïnvloeding van medici door ouders om tot bepaalde diagnoses, onderzoeken of behandelingen te komen, is hem niet gebleken bij het bestuderen van de medisch dossiers (zonder al dan niet subtiele vormen van beïnvloeding te kunnen uitsluiten).

De rechtbank realiseert zich dat de artsen en verpleegkundigen dus deels afhankelijk zijn van hetgeen ouders aan hen meedelen over de klachten en gezondheidstoestand van hun kind, maar ook dat de artsen ook zelf lichamelijk onderzoek verrichten en allerlei onderzoeken uitzetten, zoals ook meermalen en uitvoerig is gebeurd bij de zoon. Dat hieruit geen definitieve diagnose is gekomen is niet bepalend voor de vraag of verdachte een strafrechtelijk verwijt te maken is. Voor veel darmklachten kan vaak geen verklaring worden gevonden, zo blijkt uit het dossier.

De vraag die beantwoord moet worden is of de informatie die door verdachte aan de artsen en verpleegkundigen is gegeven onjuist of onvolledig was, zodanig dat daardoor medische ingrepen zijn verricht door artsen die onnodig waren of dat deze ingrepen langer zijn gehandhaafd dan nodig was, en dat daardoor de zoon zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen of in hulpeloze toestand is gebracht of gehouden.

De bruikbaarheid van de medische dossiers voor de bewijsvoering

De rechtbank overweegt dat zij heeft gekeken naar de bruikbaarheid van de medische dossiers voor het bewijs.

Karst heeft in zijn rapport over de informatie uit de medische dossiers van de zoon opgemerkt dat de benodigde mate van nauwkeurigheid niet te herleiden is uit het omvangrijke dossier, omdat geregeld tijdstippen of zelfs data van handelingen of constateringen ontbreken of vanuit verschillende bronnen conflicteren. Zo zijn er voorbeelden van data van bevindingen die in de artsenregistratie, de verpleegkundige registratie en de medische brieven niet overeenkomen. Er zijn ook voorbeelden van bevindingen waarbij het jaartal niet overeenkomt in verschillende bronnen. Ook schrijft hij in zijn rapport als antwoord op de vraag of achterhaald kan worden in wiens aanwezigheid complicaties optraden dat reguliere medische dossiervorming daarvoor niet geschikt en niet bedoeld is.

De rechtbank heeft zelf ook geconstateerd dat de medische notities vaak een puntsgewijze samenvatting betreffen van een handeling of een gesprek. Het is vaak onduidelijk wat er gevraagd is en onduidelijk blijft hoe en door wie iets gezegd is. Vaak blijft ook onduidelijk wat de conclusie van artsen of verpleegkundigen is en wat verdachte geacht wordt te doen of te laten. Daarnaast is gebleken dat het medisch dossier niet volledig is. Van bepaalde periodes ontbreken in het geheel stukken en van andere periodes ontbreken deels stukken. Zo ontbreekt het door Veilig Thuis opgestelde dossier in 2017 over de zoon, aangezien dit in 2020 is vernietigd in het kader van een overeenkomst tussen Veilig Thuis en onder andere verdachte. Hoewel het Openbaar Ministerie in haar vorderingen aan het ziekenhuis om de volledige medische dossiers heeft verzocht en ook de verdediging in de gelegenheid heeft gesteld het dossier aan te vullen, is gedurende de inhoudelijke behandeling gebleken dat door de verdediging telkens weer nieuwe medische notities zijn overgelegd uit periodes waarover al stukken beschikbaar waren.

Gelet op het voorgaande zal de rechtbank met terughoudendheid omgaan met bij het interpreteren van het medisch dossier. Dit geldt ook voor de notities die door de thuisverpleegkundigen zijn gemaakt in hun online dossier.

De bruikbaarheid van de dagboekaantekeningen voor de bewijsvoering

Verdachte heeft erop gewezen dat haar dagboekaantekeningen geen medisch logboek zijn en dat deze geschreven zijn voor de zoon om later terug te lezen. Deze aantekeningen zijn niet volledig en daaraan kan niet altijd de betekenis wordt ontleend zoals de officier van justitie dat heeft gedaan, aldus verdachte. De rechtbank constateert wel dat de aantekeningen die zij heeft gemaakt in het dagboek op momenten zeer gedetailleerd en zorgvuldig overkomen. Al met al zal de rechtbank ook terughoudend omgaan bij het interpreteren van deze aantekeningen.

De eerste pijler: voeding

De periode juli tot en met november 2016

Kort gezegd heeft de officier van justitie uit de vergelijking tussen het dagboek en het medische dossier afgeleid dat verdachte in 2016 de zoon stelselmatig minder flessen voeding heeft aangeboden dan zij heeft verteld tegen de artsen.

De rechtbank kan dit hieruit niet afleiden. Bij de opname op 27 juli 2016 kreeg de zoon in het ziekenhuis dezelfde hoeveelheid voeding aangeboden als hij thuis volgens het dagboek kreeg. Hieruit blijkt niet dat verkeerde informatie is verstrekt aan de artsen. In tegenstelling tot de officier van justitie leidt de rechtbank uit het medisch dossier af dat de zoon – ook in het ziekenhuis – niet goed dronk toen hij in september 2016 werd opgenomen.

De ophoging van de voedingen in het ziekenhuis hebben er dus niet toe geleid dat de zoon voldoende voeding ontving. Daarom is een knoop doorgehakt door de artsen om over te gaan op sondevoeding.

De rechtbank ziet verder geen indicatie in het medisch dossier dat verdachte over de sondevoeding begonnen is. De rechtbank kan ook niet vaststellen dat verdachte in deze periode heeft gelogen over de hoeveelheid voeding die de zoon heeft gekregen, dan wel dat verdachte de oorzaak is geweest van de in het ziekenhuis waargenomen verminderde inname van voeding en dat daardoor de sonde is geplaatst.

De rechtbank leidt wel uit het dagboek af dat verdachte en haar echtgenoot inderdaad niet doen wat er in het ziekenhuis is voorgeschreven, door de zoon na zijn ontslag uit het ziekenhuis vanaf 8 oktober 2016 volledig over de sonde te gaan voeden in plaats van hem eerst de fles aan te bieden en het restant zo nodig via de sonde te geven. Uit het dagboek leidt de rechtbank echter ook af dat de zoon wel voldoende voeding lijkt te krijgen. Het is de rechtbank verder niet gebleken dat de zoon door dit handelen van verdachte en haar echtgenoot zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen of in een hulpeloze toestand is gebracht of gelaten. De vermindering van sondevoeding op 25 oktober 2016, zoals dat blijkt uit de dagboekaantekening, kan bovendien worden verklaard als deze wordt gelezen tegen de achtergrond van de medische notitie van 24 oktober 2016 waarin staat dat de sondevoeding moet worden verlaagd, en dat verdachte en haar echtgenoot vervolgens volgens die afspraak minder voeding geven.

De periode december 2016 tot en met maart 2017

De rechtbank concludeert verder dat de duodenumsonde niet geplaatst is doordat verdachte foutieve medische informatie heeft doorgegeven. De duodenumsonde is volgens de stukken geplaatst door het spugen vanaf begin december 2016. Het toenemende spugen is in december 2016 ook in het ziekenhuis gezien. Dat verdachte niets over het spugen heeft opgenomen in haar dagboek in de periode daarvoor, is niet relevant. Het spugen stond mogelijk bij haar in die periode niet op de voorgrond, gelet op de problemen met het drinken van de flessen en de sondevoeding.

Over de periode eind december 2016 en begin januari 2017 leidt de rechtbank uit het dossier af dat de zoon in overleg met dokter [B] minder flesjes aangeboden krijgt. Volgens verdachte wordt de zoon namelijk oncomfortabel als de voeding opgehoogd is. Uit het dossier blijkt dat het medisch personeel dat ook heeft waargenomen en vervolgens geen flesje besluit te geven. Gelet op het voorgaande concludeert de rechtbank dat er niet minder flesjes zijn gegeven enkel door de informatie van verdachte.

Over de periode januari tot en met maart 2017 concludeert de rechtbank dat het plaatsen van de gastrostoma op 7 maart 2017 bedoeld was om de continuïteit van voeding te waarborgen, aangezien de duodenumsonde steeds eruitviel. De gastrostoma is dus niet geplaatst doordat verdachte foutieve medische informatie heeft verstrekt. Uit het dossier blijkt ook niet dat door verdachte is onjuiste informatie heeft verstrekt over het eruit vallen van de duodenumsonde. Uit het dossier blijkt weliswaar dat ouders al tijdens een gesprek met dokter [B] op 9 februari 2017 willen dat actief wordt nagedacht over een gastrostoma, maar dat is dus niet de reden voor het plaatsen daarvan. In hoeverre verdachte is overvallen door het bericht over het plaatsen van de gastrostoma in maart 2017, doet voor de beoordeling door de rechtbank dan ook verder niet ter zake.

De periode mei tot en met juli 2017

De rechtbank leidt uit het dossier af dat op 5 mei 2017 de Hickmanplaatsing voor TPV is geweest. Daarmee kon de zoon direct via de bloedbaan worden gevoed. Uit het dossier kan worden afgeleid dat door het medisch personeel is voorgesteld om over te gaan op TPV vanwege de gewichtsafname van de zoon en het uitblijven van groei. De rechtbank ziet geen aanwijzingen in het dossier voor verwijtbare betrokkenheid van verdachte bij het besluit om TPV te geven van verdachte. Uit een medische notitie blijkt dat verdachte al eerder, op 23 december 2016, heeft gevraagd of er een moment komt dat TPV moet worden overwogen. Dat verdachte onder andere omstandigheden in december 2023 heeft gevraagd wanneer TPV moet worden overwogen, betekent niet dat een later door medisch personeel gedaan voorstel voor haar rekening moet komen.

Anders dan de officier van justitie heeft betoogd ziet de rechtbank in het dossier wel degelijk aanknopingspunten voor de conclusie van het [ziekenhuis 2] dat de zoon tijdens de observatieperiode in juni 2017 is afgevallen, zonder dat verdachte betrokken was bij de verzorging van de zoon.

De rechtbank kan verder over de periode juni tot augustus 2017 niet afleiden dat verdachte foutieve informatie heeft gegeven waardoor het volume aan sondevoeding is verminderd. De rechtbank leidt uit het dossier af dat in deze periode is geprobeerd om de zoon via de sonde te voeden naast TPV. Dit verdroeg de zoon initieel goed en de hoeveelheid sondevoeding werd geleidelijk aan verhoogd. Op 10 juli 2017 hebben de artsen besloten om de hoeveelheid sondevoeding te verminderen vanwege het vermoeden dat de zoon niet goed groeit in combinatie met de waarneming dat de zoon voeding teruggeeft vanuit het gastrostoma. Dat besluit werd eerst genomen door de artsen op basis van hun eigen waarnemingen. Kort daarna is een verdere verlaging gevraagd, maar het is niet gebleken dat daarbij onjuiste informatie over de plasluiers is verstrekt. De enkele omstandigheid dat verdachte ook ná het terugbrengen van de sondevoeding naar stand 20 ml/uur nog plasluiers blijft verschonen in de nacht maakt niet dat tot conclusie kan worden gekomen dat verdachte daarover eerder verkeerde informatie moet hebben gegeven. Daar komt bij dat de pompstand kort daarna weer gaat naar 30 ml/uur en van die periode juist medische aantekeningen beschikbaar zijn waaruit de ruime urineproductie blijkt.

De periode augustus 2017 tot 2018

De rechtbank begrijpt de officier van justitie zo dat zij heeft bedoeld dat verdachte in de periode augustus 2017 tot 2018 eraan in de weg heeft gestaan dat de zoon vaste voeding heeft gekregen door terughoudend te zijn met het geven daarvan en door voor te wenden dat hij daardoor is gaan spugen. De rechtbank deelt deze conclusie niet.

De rechtbank leidt uit het dossier af dat ouders en de thuisverpleegkundigen vanaf oktober 2017 vast voedsel zijn gaan geven aan de zoon. Uit de weinige notities die beschikbaar zijn over deze periode blijkt inderdaad dat ouders daarna terughoudend zijn geweest bij het geven van de vaste voeding. Dat deze informatie is opgenomen in een aantekening betekent echter ook dat ouders daarover dus hebben gecommuniceerd met het medisch personeel en daarmee dus géén onvolledige of onjuiste medische informatie hebben gegeven. Uit het dossier blijkt verder dat verdachte op 23 november 2017 bij de diëtiste navraag heeft gedaan naar wat voor voedsel zij kan geven wat juist betekent dat verdachte heeft geprobeerd om naar manieren te zoeken om vaste voeding te geven. Ouders hebben in deze periode weliswaar niet gevraagd om het terugplaatsen van de sonde of het verlagen van TPV, maar dat lijkt te komen omdat zij zien dat zoon het goed doet op de TPV.

Dat zij niet hebben gevraagd om een andere medische aanpak is niet hetzelfde als het actief verstrekken van verkeerde of onjuiste medische informatie. Uit het dossier kan de rechtbank verder niet afleiden dat verdachte onjuist of onvolledige informatie heeft gegeven over het teruggeven van voeding. Het is daarvoor niet genoeg dat informatie over het spugen ontbreekt in de verslagen van de thuisverpleegkundigen, omdat daaruit niet zonder meer kan worden afgeleid dat het spugen dus niet heeft plaatsgevonden.

De periode 2018 tot oktober 2020

De rechtbank begrijpt de officier van justitie verder zo dat het haar bevreemdt dat ouders blij zijn dat de zoon in juli 2018 tijdelijk volledig met TPV werd gevoed en dat zij informatie hebben achtergehouden over zijn koorts en energieniveau om op vakantie te kunnen. De rechtbank merkt op dat uit het dossier niet is gebleken dat verdachte een aandeel heeft gehad bij het besluit om over te gaan op volledige TPV. De rechtbank leidt uit het dossier af dat dokter [E] op 9 juli 2018 heeft besloten om de zoon tijdelijk volledig met TPV te voeden vanwege herhaaldelijke problemen met sondes en de stoma en het feit dat ouders binnenkort op vakantie gaan. In de medische notitie van 18 juli 2018 waarnaar de officier van justitie verwijst blijkt niet van blijdschap van ouders, maar daarin staat uitsluitend dat de zoon meer energie heeft, vrolijker is en minder slaapt. De thuisverpleegkundigen hebben op 13, 16 en 17 juli 2018 weliswaar een ander beeld beschreven, maar daarmee is niet gezegd dat het beeld van de ouders op 18 juli 2018 dus niet klopt. Daarnaast kan nog steeds niet de conclusie worden getrokken dat het verstrekken van die informatie heeft geleid tot een bepaalde medische handeling.

Het is de rechtbank verder gebleken dat in deze periode een andere duodenumsonde is geplaatst en daarna een jejunostoma, waarna de jejunostoma vanwege complicaties weer is verwijderd. De rechtbank kan uit het dossier niet afleiden dat verdachte verkeerde/onjuiste informatie heeft gegeven waardoor de duodenumsonde, de jejunostoma of een TPV-lijn geplaatst werden.

De rechtbank begrijpt de officier van justitie zo dat zij heeft bedoeld dat verdachte in de periode september 2018 tot oktober 2020 eraan in de weg heeft gestaan dat de zoon (meer) vast voedsel is gaan eten. Dat blijkt uit het feit dat hij normaal at in het [ziekenhuis 4] toen verdachte geen invloed had op het beleid.

De rechtbank overweegt dat de zoon vanaf augustus 2017 onder behandeling is gekomen van dokter [E] van het [ziekenhuis 3] . Zijn medisch beleid is vooral gericht geweest op het brengen van rust rondom de zoon door niet (steeds) nieuwe onderzoeken en handelingen uit te laten voeren. Het is weliswaar de bedoeling van dokter [E] geweest om de zoon (meer) vast voedsel te laten eten, maar dat had geen prioriteit. Verdachte heeft daarover ook zelf verklaard dat de behandelaanpak van dokter [E] gericht was op geleidelijk toewerken naar vast voedsel.

Dat was anders bij dokter [A] van het [ziekenhuis 4] onder wiens behandeling de zoon in oktober 2020 werd geplaatst. Zijn aanpak was juist hoofdzakelijk gericht op het geven van vast voedsel. Daaruit bleek dat de zoon vast voedsel goed verdroeg.

De rechtbank leidt uit het bovenstaande af dat zonder de directe betrokkenheid van verdachte in korte tijd succesvol is toegewerkt naar het geven van vast voedsel en het stoppen met de TPV.

Die enkele omstandigheid is echter niet voldoende voor het bewijs van zware mishandeling of het opzettelijk brengen of laten in een hulpeloze toestand door verdachte in deze periode tussen 2018 en 2020. Daarin speelt een belangrijke rol dat het dossier over deze periode niet compleet is zodat er geen duidelijk beeld is van het handelen van verdachte. Er is daarmee onvoldoende wettig en overtuigend bewijs dat en hoe het handelen van verdachte heeft geleid tot één van de ten laste gelegde vormen van zwaar lichamelijk letsel of het brengen of laten in een hulpeloze toestand. Daarbij merkt de rechtbank in het bijzonder op dat zij hiervoor heeft overwogen dat medische ingrepen (zoals het plaatsen van diverse sondes en stoma’s) telkens hebben plaatsgevonden nadat daar een medisch-relevant en geobjectiveerd incident aan is voorafgegaan, zoals verminderde groei of complicaties met sondes.

De tweede pijler: de ontlasting

De periode juli 2016 tot oktober 2016

Over deze periode kan de rechtbank niet constateren dat verdachte over het poepen van de zoon onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. De aantekeningen daarover zijn voor meerdere uitleg vatbaar. Zelfs als de uitleg van de officier van justitie de juiste is, is niet gebleken dat in deze periode hierdoor onnodig medische handelingen zijn verricht.

De periode oktober 2016 tot augustus 2017

De rechtbank leidt over deze periode uit het dossier af dat de zoon problemen blijft houden met poepen. Hij heeft klysma’s gekregen, maar dat heeft niet tot verandering geleid. Van 7 tot en met 9 oktober 2016 wordt de zoon opgenomen in het ziekenhuis vanwege deze problemen. Uit een echo blijkt dat er wel poep in de buik van de zoon zit. Na spoelingen in het ziekenhuis is die poep eruit gekomen. Eenmaal thuis is hij weer gestopt met poepen. Daarom heeft een arts op 13 oktober 2016 besloten dat de zoon eenmaal daags gespoeld moet worden. De rechtbank leidt uit het dagboek af dat hij vanaf die dag eenmaal per dag is gespoeld, vanaf 21 oktober 2016 tweemaal daags is gespoeld en vanaf 26 oktober 2016 een aantal keer driemaal daags wordt gespoeld.

Uit de dagboekaantekeningen kan weliswaar worden opgemaakt dat er meer wordt gespoeld dan bij ontslag is geadviseerd, maar daarmee is nog niet gegeven dat de spoelingen onnodig zijn geweest. De rechtbank wijst in dat verband erop dat ook in het ziekenhuis meerdere spoelingen nodig zijn geweest voordat de poep is vrijgekomen. Daarnaast wijst de rechtbank erop dat verdachte het (uiteindelijke) driemaal daagse spoelen in ieder geval op 25 oktober 2016 heeft gemeld bij dokter [C] , zoals dat blijkt uit bijlage 17 van het door verdachte opgemaakte stuk met de titel ‘Weerlegging het structureel te weinig voeding geven en te veel darmspoelingen uitvoeren’. In deze periode kan dan ook niet gesproken worden van onnodig spoelen waarover verdachte foutieve mededelingen heeft gedaan.

Er zijn geen dagboekaantekeningen of medische aantekeningen over het verloop van het spoelen en de voeding in de periode van 13 november 2016 tot 15 december 2016. Op 15 december 2016 wordt de zoon opgenomen in het ziekenhuis. Het is de rechtbank opgevallen dat in deze periode in de medische aantekeningen wordt beschreven dat nog steeds spoelingen worden verricht. Daarbij lijkt bovendien ontlasting te zijn vrijgekomen die eerder niet spontaan is vrijgekomen. Bij de zoon zijn vanwege een operatie op 3, 4 en 5 januari 2017 geen spoelingen uitgevoerd. Daarna is voor korte duur sprake geweest van een ‘open gordijnen’-beleid waarbij medische (zorg)handelingen uitsluitend door medisch personeel zijn verricht. Uit deze aantekeningen leidt de rechtbank af ook het medisch personeel het (meermalen per dag) spoelen nodig heeft geacht. Daarmee is naar het oordeel van de rechtbank de noodzaak van het spoelen medisch geobjectiveerd geraakt.

Uit een notitie van hoofdbehandelaar [B] van 9 januari 2017 blijkt dat het streven 1 maal daags spoelen was, maar dat dit naar 2-3 maal daags spoelen moet. Dit is mede beoordeeld door een verpleegkundige.

In juni 2017 wordt de zoon ernstig ziek. Bij een operatie wordt een colostoma aangelegd. Op 16 juni 2017 blijkt dat hij ziek werd door een infectie van de TPV-lijn. Hij krijgt daarna een complicatie aan zijn colostoma en hij krijgt een darmprolaps waardoor een deel van zijn dunne darm wordt verwijderd. In de periode daarna zien de artsen, in tegenstelling tot de stomaverpleegkundige, geen indicatie voor spoelen. Zij vinden het normaal dat het stoma minder loopt omdat hij zijn voeding voornamelijk via TPV krijgt. Uit een notitie van 28 juli 2017 van [D] blijkt dat de zoon is gespoeld omdat mogelijk sprake was van verstopping. Zelfs als dit onjuiste of onvolledige informatie zou zijn die door verdachte is verstrekt, is niet duidelijk dat dit tot medisch ingrijpen heeft geleid met zwaar lichamelijk letsel tot gevolg.

De periode augustus 2017 tot oktober 2020

In augustus 2017 is de zoon overgegaan naar het [ziekenhuis 3] . De officier van justitie verwijt verdachte dat zij niet aan de behandelend arts , dokter [E] , heeft gezegd dat de artsen in het [ziekenhuis 2] spoelen niet nodig vonden. Echter, uit notities van 6 en 19 september 2017 van [F] blijkt dat hij voor de stomazorg in het [ziekenhuis 2] blijft. Het is de rechtbank daarom niet gebleken dat het niet vermelden van die informatie aan dokter [E] neerkomt op het verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie en dat dit tot onnodige medische ingrepen heeft geleid.

Over de periode oktober 2017 tot augustus 2018 leidt de rechtbank uit de medische notities het volgende af. Uit verschillende anamneses van dokter [E] blijkt dat verdachte en haar echtgenoot (ook) onverteerde etensresten zien komen bij het spoelen. Dit duidt erop dat de zoon dus niet enkel sondevoeding krijgt, maar ook vast voedsel. De rechtbank kan op basis daarvan enkel vaststellen dat verdachte en haar echtgenoot naar eigen inzicht vast voedsel gaven aan de zoon waardoor hij mogelijk vastliep en waardoor hij gespoeld moest worden. Het beleid was op dat moment nog steeds dat gespoeld mocht worden bij vastlopen. De rechtbank deelt daarom niet de conclusie van de officier van justitie dat deze spoelingen onnodig waren enkel omdat hij weinig sondevoeding kreeg.

Over de periode 2019 stelt de rechtbank vast dat de officier van justitie een structuur heeft geprobeerd aan te brengen op basis van één mededeling van verdachte dat de colostoma van de zoon 2x per week wordt gespoeld, te weten op woensdag en zondag. Of er maandenlang volgens de structuur in die mededeling is gehandeld, kan de rechtbank niet vaststellen. Uit vele notities van de thuisverpleegkundigen in die periode die door verdachte zijn overgelegd blijkt ook dat er niet (altijd) volgens die structuur is gespoeld.

De rechtbank overweegt dat uit de periode in het [ziekenhuis 4] blijkt dat de zoon aan het eten is en zijn stoma doorloopt, terwijl er op dat moment nog gespoeld wordt. Achteraf zou je hieruit mogelijk kunnen afleiden dat het spoelen medisch gezien minder noodzakelijk was, maar dat zegt niet veel over de periode daarvoor. Het mogelijk vaker spoelen dan medisch strikt noodzakelijk heeft echter niet tot littekens, medisch ingrepen,
failure to thrive, lijninfecties en/of lijncomplicaties of ernstige darmproblemen geleid. Uit het dossier blijkt dat het spoelen vervelend en pijnlijk is geweest voor de zoon, maar het spoelen heeft niet geleid tot zwaar lichamelijk letsel.

De rechtbank kan op basis van de verklaringen van verdachte niet vaststellen dat door het – op sommige momenten – preventief spoelen door verdachte, de stoma en zoon zelf de gelegenheid is ontnomen om ontlasting te produceren.

Conclusie over de twee pijlers

De rechtbank is hiervoor uitgebreid ingegaan op de bewijsconstructie van het Openbaar Ministerie. Naar het oordeel van de rechtbank kan op basis van de vergelijking tussen het medisch dossier en het dagboek mogelijk worden geconcludeerd dat verdachte op momenten onnodig heeft gespoeld en het medisch beleid niet heeft opgevolgd door uitsluitend sondevoeding aan te bieden. Er kan echter niet worden geconcludeerd dat daardoor zwaar lichamelijk letsel is ontstaan of dat de zoon daardoor in een hulpeloze toestand is gebracht of gebleven.

De lijninfecties en de teruggeschoven lijn

De officier van justitie en de raadsvrouw hebben gevraagd om partiële vrijspraak de gedachtestreepjes die zien op het terugschuiven van een lijn en op het onvoldoende verlenen van basiszorg, de verschoning van pleisters en de hygiëne.

Voor wat betreft de hygiëne overweegt de rechtbank dat Karst heeft verklaard dat een deel van de infecties verklaard kunnen worden door wild vlees bij de insteekopeningen en de relatief dichtbij elkaar gelegen stoma’s. Dokter [E] vond de hoeveelheid infecties niet opvallend groot. Voor wat betreft het terugschuiven van de lijn geldt dat de rechtbank geen bewijs in het dossier heeft aangetroffen dat verdachte dit zou hebben gedaan.

De rechtbank is het dan ook met de officier van justitie en de raadsvrouw eens dat verdachte dient te worden vrijgesproken van deze onderdelen.

Mogelijk andere strafbare rol en houding van verdachte

De rechtbank heeft zichzelf de vraag gesteld of verdachte door haar rol en houding strafbaar heeft gehandeld zoals omschreven in de tenlastelegging. Verdachte heeft ter terechtzitting meerdere keren benadrukt dat zij vooral moeder wilde zijn en dat de artsen de beslissingen namen. Een dergelijke terughoudendheid wordt niet herkend door de rechtbank. De rechtbank houdt echter rekening met het gegeven dat verdachte vanwege deze strafzaak belang erbij meent te hebben om zichzelf als terughoudend te omschrijven.

Uit het dossier komt volgens de rechtbank juist een beeld van verdachte naar voren die bepalend, sturend en voortdurend kritisch is geweest op het medische beleid. Zij lijkt daarbij haar kennis als [beroep 1] te gebruiken door bijvoorbeeld actief medische behandelingsalternatieven aan te dragen, zoals het overgaan op TPV of het plaatsen van een gastrostoma (peg-sonde). Ook heeft verdachte een hemoglobinemeter aangeschaft om zelf de hemoglobine waarde in het bloed van de zoon te meten. Dit werd door medisch personeel juist afgeraden. De rechtbank heeft verder de indruk gekregen dat zij het medisch personeel constant dicht op de huid gezeten, dat verdachte liever haar eigen plan trekt en de controle blijft houden. Deze zelfbepalende houding van verdachte blijkt temeer uit het dagboek van verdachte waarin teksten voorkomen als: “
geven vandaag en morgen stiekem alles via de sonde (laat de zweeftut van de logopediste het niet horen)” en “
we volgen gewoon ons gevoel, instinct klopt dusver steeds”.

Zoals de rechtbank eerder heeft opgemerkt, beschikt de rechtbank in deze zaak over een incompleet medisch dossier met voornamelijk samengevatte aantekeningen van gesprekken met het medische personeel.

De rechtbank kan daardoor niet met voldoende mate van zekerheid vaststellen dat de zelfbepalende, sturende houding van verdachte met betrekking tot de gezondheidsproblemen van de zoon en het beleid heeft geleid tot onnodig medisch ingrijpen. Daarbij merkt de rechtbank op dat de
failure to thriveen de darmproblemen medisch zijn geobjectiveerd door artsen en verpleegkundigen. De rechtbank heeft daarom geen strafrechtelijke betrokkenheid van verdachte kunnen vaststellen bij het ontstaan van de klachten en de medische ingrepen die op die klachten zijn gevolgd.

Schakelbewijs met de bewezenverklaring van de dochter?

Zoals hiervoor is overwogen, zal de rechtbank bewezen verklaren dat verdachte verdunde moedermelk met loperamide aan de dochter heeft toegediend in 2020. De rechtbank leidt uit het dossier af dat op 15 juni 2017 tijdens een multidisciplinair overleg in het [ziekenhuis 2] is gesproken over de mogelijkheid dat loperamide (imodium) een mogelijke verklaring kan zijn voor het ziektebeeld van de zoon. Het is opvallend dat deze mogelijkheid al wordt genoemd ruim vóór de ontwikkelingen in de zaak van de dochter. Ook is opvallend dat verdachte over de zoon heeft verteld dat de diagnose CIPO was gesteld in het [ziekenhuis 3] , terwijl dit een werkdiagnose was. Het is verder opvallend dat de zoon jarenlang - met betrokkenheid van de moeder – gevoed heeft moeten worden via sondes en lijnen, terwijl daar kort na zijn opname in het [ziekenhuis 4] – zonder de betrokkenheid van moeder – geen enkele noodzaak voor is gebleken. Op 6 oktober 2020 is de zoon immers voor een
second opinionop verzoek van Veilig Thuis opgenomen in het [ziekenhuis 4] waar de voeding via de bloedbaan in korte tijd is afgebouwd en gestopt, waarna duidelijk werd dat eten via de mond mogelijk was. De toegang tot de bloedbaan, de kunstmatige toegang naar de maag en de kunstmatige darmuitgang konden worden verwijderd, waarna hij zelfstandig ontlasting had. Sindsdien ontwikkelt de zoon zich goed, volgens zijn behandelend arts dokter [A] heeft hij geen speciaal dieet meer nodig en hoeft hij niet meer gespoeld te worden
.De behandelend artsen uit zowel het [ziekenhuis 3] als later het [ziekenhuis 4] hebben uiteindelijk geconcludeerd dat de zoon nooit CIPO heeft gehad.

Naar het oordeel van de rechtbank is het bewijs van feiten 1 en 2 in samenhang met deze opvallendheden echter onvoldoende om buiten redelijke twijfel te achten dat verdachte het ten laste gelegde heeft gepleegd. Daarbij heeft de rechtbank betrokken dat er - anders dan bij de dochter - in het medisch dossier van de zoon geen aanwijzing is aangetroffen dat hij loperamide toegediend heeft gekregen, zoals ook Karst heeft geconcludeerd in zijn rapport van 18 oktober 2022. Uit het rapport van toxicoloog Van der Hulst van 29 maart 2022 blijkt dat in het onderzochte lichaamsmateriaal van de zoon geen sporen van loperamide zijn aangetroffen. De behandelend arts in het [ziekenhuis 3] , dokter [E] , die de zoon vanaf de zomer van 2017 tot oktober 2020 heeft behandeld, heeft hierover in juli 2023 bij de rechter-commissaris verklaard dat hij verwacht dat het uit stofwisselingsonderzoek gebleken zou moeten zijn als de zoon gedurende zo’n lange tijd loperamide toegediend heeft gekregen. Hoewel hij het niet kan uitsluiten heeft hij heeft hiervoor nooit aanwijzingen gezien. Ook is er in het medisch dossier geen aanwijzing gevonden dat de zoon verdunde voeding heeft gekregen in de tenlastegelegde periode.

Bovendien zijn de medische klachten op een aantal momenten door artsen geobjectiveerd, waaronder tijdens twee periodes waarbij de door verdachte verrichte handelingen bij de zoon zijn geobserveerd.

Eindconclusie en beslissing op voorwaardelijk verzoek

De rechtbank heeft hiervoor uiteengezet waarom zij op basis van de beschikbare stukken niet wettig en overtuigend bewezen acht dat verdachte feit 3 heeft begaan. De rechtbank zal verdachte daarom vrijspreken van feit 3.

De raadsvrouw heeft verzocht om aanhouding van de zaak, indien de rechtbank het dagboek en de medische notities als fundament voor een bewijsconstructie zou gebruiken. Nu de rechtbank tot een vrijspraak komt voor wat betreft feit 3, zal de rechtbank geen beslissing nemen op het gedane voorwaardelijk verzoek.

5.BEWEZENVERKLARING

De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte:

feit 1, primair:

zij op tijdstippen in de periode van 12 juni 2020 tot

en met 18 juni 2020te [woonplaats] ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om haar kind [de dochter] , geboren op [2020] te [geboorteplaats] opzettelijk en met voorbedachten radevan het leven te beroven, (telkens)

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide (een voor het leven en de gezondheid

schadelijke stof) in de moedermelk bestemd voor die [de dochter] heeft gedaan en/of

- die moedermelk (zeer) heeft verdund en

- die moedermelk heeft meegenomen naar het ziekenhuis waar die [de dochter]

verbleef en (aldaar) heeft laten toedienen aan die [de dochter]

terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid.

feit 2:

zij op tijdstippen in de periode van 30 mei 2020 tot en met 18 juni 2020 te [woonplaats]

ter voorbereiding van het misdrijf waarop naar de wettelijke omschrijving een gevangenisstraf van acht jaren of meer is gesteld, te weten poging moord en/of zware mishandeling met voorbedachten rade op/van [de dochter] , geboren op [2020] te [geboorteplaats] ,

opzettelijk (telkens) meerdere flesjes (zeer) verdunde moedermelk met daarin (een zeer hoge

concentratie) loperamide bestemd tot het begaan van die misdrijven, heeft, vervaardigd, en

voorhanden heeft gehad.

Voor zover in het bewezen verklaarde deel van de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Verdachte is daardoor niet in de verdediging geschaad.

Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. Verdachte wordt hiervan vrijgesproken.

6.STRAFBAARHEID VAN DE FEITEN

Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezen verklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.

Het bewezen verklaarde levert volgens de wet de volgende strafbare feiten op:

De eendaadse samenloop en/of de voortgezette handeling van

feit 1: poging tot moord, meermalen gepleegd,

feit 2: voorbereiding van moord, meermalen gepleegd, en voorbereiding zware mishandeling met voorbedachten rade, meermalen gepleegd.

De eendaadse samenloop ziet op de flesjes (zeer) verdunde moedermelk met daarin (een zeer hoge concentratie) loperamide die zijn meegenomen naar het ziekenhuis om daar aan de dochter gegeven te worden. De voortgezette handeling ziet op de flesjes (zeer) verdunde moedermelk met daarin (een zeer hoge concentratie) loperamide die nog in de vriezer lagen bij verdachte thuis.

7.STRAFBAARHEID VAN VERDACHTE

7.1

Het standpunt van de raadsvrouw

De raadsvrouw heeft naar voren gebracht dat indien de rechtbank mocht menen dat de postpartum psychose niet leidt tot het ontbreken van (voorwaardelijk) opzet, dat verdachte dan dient te worden ontslagen van alle rechtsvervolging ten aanzien van feiten 1 en 2, omdat die feiten haar – wegens het op dat moment bestaan van een psychische stoornis – niet kunnen worden toegerekend. De raadsvrouw heeft ter onderbouwing daarvan gewezen op de bevindingen van het [ziekenhuis 3] , de crisisdienst van Altrecht en de rapportages van Pop en Bergink.

7.2

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat niet vastgesteld kan worden dat sprake is geweest van een postpartum psychose ten tijde van feiten 1 en 2. De officier van justitie heeft daarbij gewezen op het triple onderzoek van het NFI. Daarnaast heeft de officier van justitie gewezen op het gedrag van verdachte ten tijde van de ten laste gelegde periode dat niet aansluit bij de aanwezigheid van een psychotische stoornis.

7.3

Het oordeel van de rechtbank

Het triple onderzoek

In opdracht van het Openbaar Ministerie hebben de pro justitia deskundigen A.H.A.C. van Bakel, psychiater, K.J. de Wijs-Heijlaerts, gezondheidszorgpsycholoog, en M. van Opstal, forensisch milieuonderzoeker op 29 juli 2021 een gedragskundig rapport opgesteld omtrent verdachte. Zij hebben ten tijde van het onderzoek, dus in de eerste helft van 2021, geen psychiatrisch toestandsbeeld bij verdachte kunnen vaststellen, met name geen depressie en psychose. Verder is er bij haar geen sprake van autistiforme problematiek, van een evident beperkt IQ of van een probleem in het gebruik van genotsmiddelen.

Wat de persoonlijkheidsorganisatie betreft is er volgens de letter van DSM-5 ook geen sprake van persoonlijkheidsstoornis.

De deskundigen hebben de persoonlijkheid van verdachte ook beschreven vanuit de structuurdiagnostiek. Structuurdiagnostiek is een manier om de persoonlijkheid van alle mensen, dus ook psychisch gezonde mensen te beschrijven. In dat kader rijst uit het onderzoek van de deskundigen het beeld op van een vrouw die voor zichzelf de lat hoog legt, gedreven in het leven staat. Deze houding heeft haar in het leven veel gebracht. Deze succesvolle kant gaat echter hand in hand met een massale afweer van en een overmatige controle op interne onlustgevoelens en zaken van buiten die haar onwelgevallig zijn. Bovenstaande psychodynamiek past vanuit de structuurdiagnostiek het beste bij de borderline persoonlijkheidsorganisatie. Bij deze persoonlijkheidsstructuur is sprake van onrijpe of primitieve afweermechanismen, waaronder loochening en projectieve identificatie, van identiteitsdiffusie – namelijk het ontbreken van een geïntegreerd beeld van zichzelf en anderen, met zowel positieve als negatieve kanten – maar wel van een doorgaans intacte realiteitstoetsing, die hooguit een enkele maal, onder hoge druk, kan leiden tot kortdurende (rand)psychotische fenomenen.

De deskundigen hebben ook onderzocht of er in de periode waarin de tenlastegelegde feiten plaats zouden hebben gevonden – de periode 3 mei 2017 t/m 6 oktober 2020 – naast de geschetste persoonlijkheidsopbouw van afwerende, controlerende, niet mentaliserende aard nog iets anders heeft gespeeld. De afdeling Psychiatrie van het [ziekenhuis 3] in [vestigingsplaats] stelt dat er bij opname van verdachte op 23 juni 2020 sprake was van de DSM-5-classificatie ‘depressieve stemmingsstoornis met aanwijzingen voor melancholische en stemmingscongruente psychotische kenmerken, ernstig, met post-partum begin’.

Onderzoekers zijn er in de loop van hun onderzoek echter niet van overtuigd geraakt dat verdachte op dat moment, of op welk moment in de periode waarin de tenlastegelegde feiten zouden hebben plaatsgevonden dan ook, depressief gedecompenseerd is geweest. Dat zij in de periode na de bevalling van haar dochter niet in normale, goede doen was lijkt aannemelijk, en is op basis van de omstandigheden van dat moment ook goed voorstelbaar. Verdachte is in de periode tussen de bevalling ( [2020] ) en het definitieve bericht dat er forse hoeveelheden loperamide in de moedermelk waren aangetroffen (19 juni 2020), niet door een psycholoog, psychiater of SPV gezien. Ook lijkt ze in deze periode haar huisarts niet te hebben bezocht. Een professioneel gedragskundig oordeel is in genoemde periode dus niet geveld. De deskundigen hebben het moeten doen met hetgeen de crisisdienst van Altrecht en de afdeling Psychiatrie van het [ziekenhuis 3] vier à vijf dagen na het ontvangen van het bericht dat er loperamide in de melk was aangetroffen hebben gezien, of gezien menen te hebben.

Een pregnant document bij het ophelderen van het toestandsbeeld van verdachte in de periode na de bevalling van haar dochter is het dagboek dat verdachte voor haar geschreven heeft in de periode 22 april 2020 t/m 11 juni 2020. Uit de teksten in dit dagboekje komt volgens de onderzoekers het beeld naar voren van een coherent denkende, goed in de realiteit zijnde vrouw die op doorleefde wijze en uit eigen ervaring en herinnering verhaalt over haar gedachten en wederwaardigheden.

Daar tegenover staat het verhaal dat verdachte zelf aan onderzoekers vertelt, een verhaal waarin sprake is van forse, invaliderende psychische klachten, die de realiteitstoetsing ook flink onder druk lijken te hebben gezet.

Weliswaar spreken [ziekenhuis 3] en crisisdienst over ‘paranoïdie’, ‘forse achterdocht’ en een ‘irreële gedachtegang’, maar ze beschrijven niet dat die door hen in het contact ook gevoeld is. Men lijkt zijn diagnostische conclusies toch vooral op basis van haar eigen verhaal getrokken te hebben.

Verdachte lijkt in de periode tussen de bevalling ( [2020] ) en het ontvangen van het bericht dat er loperamide in de melk is aangetroffen (18 en 19 juni 2020) niet in normale, goede doen te zijn geweest, zo is eerder al gesteld, maar of ze depressief is geweest, laat staan psychotisch depressief, is maar zeer de vraag. Het is voor de onderzoekers goed voorstelbaar dat ze door de tegenvallende zwangerschap, de onfortuinlijke bevalling (inclusief infectie), het ongewenste verblijf van haarzelf en haar dochter in het [ziekenhuis 2] , de beperkingen door de corona-pandemie, het kolven en – mogelijk ook – het ziek worden van haar dochter, in de loop van enkele weken dermate uitgeput is geraakt dat ze is gaan dissociëren en projecteren, waarbij devaluerende gedachten die haar door haar persoonlijkheidsstructuur werden ingegeven de vorm aannamen van een stem. Het horen van een stem duidt met andere woorden niet direct en niet per se op het bestaan van een psychose, of zelfs maar van een depressie. Hetzelfde geldt voor het zien van personen die door anderen niet gezien worden, of het denken dat je iemand gezien hebt die door anderen niet gezien is. Voor genoemde fenomenen geldt dat het psychisch apparaat nog intact kan zijn, alleen wel op een ander, beperkter niveau functioneert dan men gewoonlijk bij die persoon ziet.

Een wezenlijk kenmerk van elke psychiatrische decompensatie – of het nu een depressie is of een psychose of een psychotische depressie of een manie – is het verdwijnen van bodem en de vrije val die daarvan het gevolg is. Indruk van de onderzoekers is dat verdachte gedurende langere tijd wel degelijk nog bodem gevoeld heeft – afgaande op het dagboekje tot 11 juni 2020 zelfs nog een flinke bodem – en mogelijk helemaal nooit door die bodem heen is gezakt. Als dat laatste juist is, is er geen sprake geweest van een depressie (met psychotische kenmerken), maar van het innemen van een welbepaalde ego-positie. Wanneer de externe stressor of de oververmoeidheid in zo’n geval verdwijnt, komt er vrij snel weer ruimte voor andere, ‘normalere’ ego-posities. Bij een depressie treedt spontaan herstel niet snel op, gaan daar vaak enkele maanden overheen en is vaak ook medicatie nodig. Dat verdachte medicatie voorgeschreven heeft gekregen en geruime tijd nodig gehad lijkt te hebben om weer enigszins tot zichzelf te komen, is volgens de onderzoekers niet bewijzend voor het bestaan van een depressie, maar kan ook verklaard worden vanuit het alsmaar aanhouden van bijna bovenmenselijke stress, tot de dag van vandaag.

De suïcidaliteit lijkt dus pas te zijn ontstaan nadat zich een gigantische nieuwe stressor had aangediend, een stressor die verdachte’s leven in een klap volledig ontwrichtte. Verdachte raakte vervolgens in een gedragsmatige crisis, werd op 23 juni 2020 eerst beoordeeld door de crisisdienst van Altrecht – die zich uitdrukte in termen van ‘achterdocht’ – en later die dag opgenomen op de afdeling psychiatrie van het [ziekenhuis 3] – waar zij aangaf stemmen gehoord te hebben, mensen gezien te hebben die er niet waren en vanuit niet navolgbare motieven grote hoeveelheden loperamide te hebben geslikt. Dit verhaal, tezamen met de suïcidaliteit en het fors ontregelde gedrag dat zij liet zien, heeft bij de crisisdienst en bij het [ziekenhuis 3] geleid tot de conclusie dat er op dat moment sprake was van een evidente psychiatrische decompensatie – van verlies van bodem dus –, die primair als een depressie moest worden aangemerkt, maar waarbij ook sprake leek te zijn van psychotische overschrijdingen.

Belangrijk in deze gedachtegang is de veronderstelling dat er een intrinsieke samenhang bestaan heeft tussen het als psychotisch geduide relaas van verdachte enerzijds en het parasuïcidale, fors ontregelde gedrag van dat specifieke moment anderzijds. De onderzoekers zijn echter van mening dat beide aspecten duidelijk van elkaar gescheiden moeten worden. Verdachte was vóór de gesprekken op 18 en 19 juni 2020 al langer niet in goede doen – zo geven ook anderen aan –, zegt later dat ze daarbij op een gegeven moment ook dingen dacht, zag en hoorde die er niet waren – hoewel dat door niemand geobserveerd is –, maar reageerde pas na het zich aandienen van de gigantische stressor loperamide/Veilig Thuis/politie met een forse gedragsontregeling en met suïcidale uitspraken. Het is derhalve niet correct wanneer men haar functioneren vóór het optreden van genoemde stressor beziet en evalueert door de bril van de opnamesituatie van enkele dagen later. Die bril vertroebelt het beeld eerder dan dat hij dat verheldert.

Of er nu sprake is geweest van een ontmaskering of van een voor verdachte volslagen onbegrijpelijke aantijging, de consequenties waren in beide gevallen vergelijkbaar: het subjectieve verlies van zo goed als alle perspectief, zeker tegen de achtergrond van hetgeen zij in het verleden al met Veilig Thuis had meegemaakt. Verdachte ging onderuit. Ze lag nu óp de bodem, kon alleen nog maar rudimentair getuigen van haar angst en haar perspectiefloosheid en was tot geen enkele constructieve en pro-sociale uiting of gedraging meer in staat.

De gerapporteerde hallucinaties in de vorm van het horen van stemmen kunnen ook begrepen worden vanuit haar persoonlijkheidsorganisatie. Verdachte vond zichzelf een slechte moeder, maar deze gedachte was voor haar zo moeilijk te dragen, dat zij haar eigen gevoelens van insufficiëntie projecteerde op medewerkers van het [ziekenhuis 2] (“zij zeggen dat ik een slechte moeder ben”). Ook de redenering “ik nam loperamide vanuit het idee dat het goed was voor de borstvoeding (en daarmee ook indirect ‘goed’ zou zijn voor haar dochter)” is een overdekking van het tegendeel van wat er feitelijk gebeurde, in een poging het zelfbeeld kunstmatig overeind te houden. Deze regressieve reactie bereikt kort na het moment dat ze geconfronteerd wordt met de vondst van loperamide in de moedermelk en de nieuwe melding bij Veilig Thuis een hoogtepunt, door de suïcidale gedragingen en het beschreven toestandsbeeld bij de crisisdienst en verdere opname. Zodra ze weer enigszins gestabiliseerd is, wordt de massale afweer direct weer geïnstalleerd als vertrouwde bestuurder. Haar regressieve gedragingen worden volledig afgeweerd, door te stellen dat ze in die periode “niet zichzelf was”. Deze visie blijft tijdens de onderzoeksgesprekken, ondanks de vele pogingen om anders tegen de gebeurtenissen en haar voelen en handelen aan te laten kijken, nog altijd overeind, omdat dit de enige inkadering is die voor haar draaglijk is: “door een paar weken van verwardheid, ben ik nu mijn hele gezin kwijt”.

Samenvattend zijn onderzoekers van mening dat er met betrekking tot de periode 22 mei 2020 tot en met 19 juni 2020 (d.w.z. de periode waarin de feiten 1 en 2 van de tenlastelegging zouden hebben plaatsgevonden), niet overtuigend kan worden aangetoond dat er toen sprake is geweest van een psychiatrisch toestandsbeeld. Het bestaan van een psychiatrisch toestandsbeeld, bv. een depressie met psychotische kenmerken, wordt door onderzoekers niet volledig uitgesloten, maar wordt aan de andere kant ook niet heel waarschijnlijk geacht. Onderzoekers achten het wel waarschijnlijk dat verdachte op enig moment na de geboorte van haar dochter anders is gaan functioneren dan voorheen. Die manier van functioneren kan echter ook in niet-pathologische termen begrepen worden, bv. als het innemen van andere ego-posities dan zij gewoon was.

Ook het gedragsmatig volledig onderuit gaan van verdachte in de periode van 18 tot 22 juni 2020 kan begrepen worden in termen die niet aan psychopathologie refereren.

Rapporten ingebracht door de verdediging

Door verdachte zijn over haar toestandsbeeld in de periode van de tenlastegelegde feiten onder 1 en 2 twee andere rapporten ingebracht.

Het eerste rapport is op 30 juni 2023 opgemaakt door V.J.M. Pop, arts , emeritus hoogleraar Eerstelijnszorg, Vakgroep Medische & Klinische Psychologie, Universiteit Tilburg.

Pop is geen psychiater en komt op basis van beperkt dossieronderzoek en zonder verdachte te hebben onderzocht tot de volgende diagnose betreffende het psychisch lijden van verdachte: conform de DSM-V diagnostiek: ernstige postpartum depressie met psychotische kenmerken, resulterend in irreële gedachten dat falen van kolven impliceert dat haar kind haar zal worden afgenomen.

Het tweede rapport dat door de verdediging is overgelegd is van 22 december 2023, opgesteld door psychiater prof. V. Bergink, thans werkzaam aan Icahn School of Medicine aan Mount Sinai in New York en klinisch en wetenschappelijk directeur Womens Mental Health. Bergink is wel psychiater, heeft een beperkt dossier bestudeerd en heeft verdachte en haar echtgenoot via beeldbellen een ‘psychiatrisch diagnostisch interview’ afgenomen. Zij komt in haar rapport tot de conclusie dat bij verdachte sprake was van een postpartum depressie met psychotische kenmerken. Zij concludeert ook dat er geen persoonlijkheidsprobleem of stoornis is en geen andere psychiatrische diagnose gesteld kan worden. Er is geen sprake van een nagebootste stoornis (factitious disorder), het is niet mogelijk deze symptomen langdurig na te bootsen. Er is geen sprake van nabootsen van ziekte bij haar kinderen (Factitious Disorder Imposed by Another, ook wel Munchausen by proxy). Verdachte heeft volgens Bergink geen psychiatrische risicofactoren voor Munchhausen by proxy, zij heeft geen persoonlijkheidsstoornis en geen jeugdtrauma.

De ondervraging van de deskundigen ter zitting

Gelet op de omstandigheid dat het Triple onderzoek inmiddels ouder is dan twee jaar en gelet op de verschillende conclusies waartoe gekomen is de genoemde rapporteurs, heeft de rechtbank ter zitting de psychiater en psycholoog van het Triple onderzoek en dr. Pop als deskundigen gehoord. Hierbij zijn aan de psychiater en de psycholoog aanvullende vragen gesteld die op voorhand aan hen zijn toegezonden en zijn de deskundigen over en weer over hun bevindingen bevraagd.

In dat kader en in aanvulling op het Triple onderzoek hebben de psychiater en de psycholoog verklaard dat zij bij hun overwegingen en conclusies blijven, óók na bestudering van de beide rapporten die zijn ingebracht door de verdediging. Zij hebben, anders dan het [ziekenhuis 3] en de crisisdienst van Altrecht, alsmede Pop en Bergink, geen diagnostiek in een hulpverleningskader toegepast, maar forensisch diagnostisch onderzoek verricht. De deskundigen hebben kennisgenomen van een groot deel van het strafrechtelijk dossier en hebben volgens de standaard forensisch diagnostisch onderzoek uitgevoerd. Dat betekent dat er heel andere belangen spelen dan wanneer iemand met een hulpvraag komt. In dat laatste geval is er geen enkele reden om te twijfelen aan de betrouwbaarheid of consistentie van iemand zijn verhaal. Dat is echt anders in een forensische setting waarbij veel andere belangen spelen en het ook aan de rapporteur is om daar alert op te zijn. Daarom kunnen de deskundigen ook niet blind varen op iemand zijn verhaal. Zij hebben gekeken naar het bredere stuk, wat clinici eerder verklaard hebben, het proces-verbaal, alle bronnen, een eigen klinisch onderzoek en een test-psychologisch onderzoek. Diagnostiek wordt dan een heel zorgvuldige afweging van al die bronnen.

Van Bakel beschrijft dat Pop in zijn rapport veel algemene wetenschappelijke kennis presenteert maar dat hij van algemene kennis niet naar de waarheid rondom een individuele casus kan komen, zeker nu hij verdachte niet gezien heeft.

Met betrekking tot het rapport van psychiater Bergink benadrukt Van Bakel dat zij een rapport van 8 pagina’s schrijft waarin ook zij het vooral over algemene kennis heeft. Weliswaar rept ze over een klinisch interview, maar dat is via beeldbellen gebeurd. Ze beschrijft geen psychiatrisch onderzoek. Gelet hierop zijn de deskundigen niet overtuigd door de rapporten van Pop en Bergink.

Van Bakel beschrijft het psychisch systeem als vitaal, afhankelijk van de kracht die het heeft. Een psychiatrisch toestandsbeeld bestaat eruit dat dat systeem als het ware uit elkaar knalt. Als de bodem eruit knalt heb je een depressie, als het dak eruit knalt heb je een manie, als het helemaal uit elkaar knalt dan heb je een psychose. Dan zit je dus buiten die glazen pot die het systeem in essentie is en waar dat krachtenspel zich in afspeelt. Zolang de glazen pot nog intact is, is er geen sprake van psychopathologie / toestandsbeelden.

Er is een enorme gedragsverandering te zien is geweest in de twee dagen nadat door het ziekenhuis is aangegeven dat loperamide is aangetroffen en dat Veilig Thuis wordt ingeschakeld. Dat is wat ze bij de crisisdienst gezien hebben en dat hebben ze in het [ziekenhuis 3] gezien. Van Bakel wijst op de Hamilton Scale (HDRS) waar Pop ook belang aan hecht. Dit is geen schaal om een diagnose depressie mee te stellen. Als een depressie eenmaal is vastgesteld, dan kan je de ernst van de depressie volgen met die schaal. Wat opvalt is dat de HDRS op 28 juni, 33 is, en een week later op 5 juli, 19, dus bijna gehalveerd. Een dag voor de eerste meting, op 27 juni, is gestart met nortriptyline, een sterk antidepressivum wat uiteindelijk een therapeutische spiegel bereikt, maar die therapeutische spiegel bereik je pas na 5 dagen. Als er op 27 juni gestart is met nortriptyline dan bereik je een in potentie werkzame spiegel op 2 juli. 3 dagen later is de HDRS ongeveer gehalveerd, dat kan nooit een therapeutisch effect zijn van de medicatie, dat is iets anders. Het feit dat verdachte uiteindelijk opknapt, is niet bewijzend voor het feit dat dit een depressie is geweest. Ook de duur van de opname van verdachte in het [ziekenhuis 3] zegt niets over de ernst of wat er aan de hand is.

Ook het mogelijke geheugenverlies zegt niets over een diagnose. Als iemand onder forse druk staat en op de bodem ligt, dan is het voorstelbaar dat niet alles goed opgeslagen wordt en men, weer bij de positieven gekomen, niet alles meer terug kan halen. Zeker bij verdachte, die normaal gesproken alles heel goed wist en alles goed kon opslaan in haar geheugen. In een depressie hoeft je geheugen niet slecht te functioneren. Ook in een psychose hoeft je geheugen niet slecht te functioneren.

Pop heeft ter zitting de door hem gestelde diagnose genuanceerd in die zin dat hij heeft verklaard dat hij verdachte niet zelf heeft onderzocht en geen psychiatrische diagnose heeft willen stellen, maar slechts heeft willen zeggen dat hij de (werk)diagnose van het [ziekenhuis 3] onderschrijft. Voorts heeft hij verklaard dat hij volgens zijn taakopvatting geen rekening hoeft te houden met de mogelijkheid dat wat verdachte heeft verklaard niet waar zou kunnen zijn, of ingegeven is door haar procespositie. Hij heeft er nog wel op gewezen dat een post partum psychose in het algemeen een verborgen karakter kent wat wellicht heeft geleid tot het late ontdekken van de psychose.

Conclusie rechtbank over de persoon van de verdachte

De rechtbank acht de conclusies van het Triple onderzoek goed onderbouwd en consistent, neemt deze conclusies over en maakt deze tot de hare. Hoewel het rapport inmiddels meer dan twee jaar oud is hebben de deskundigen ter zitting verklaard ook nu nog bij hun conclusies te blijven, ook na kennisname van de later opgestelde rapporten van de verdediging over verdachte.

Gelet op de onderbouwing hiervoor, - zakelijk weergegeven - dat de rapporten van Pop en Bergink vooral gebaseerd zijn op algemene kennis en in het bijzonder op de door verdachte en haar omgeving gepresenteerde klachten kort voor de opname in de GGZ, zonder rekening te houden met de strafrechtelijke belangen die spelen, hecht de rechtbank onvoldoende waarde aan hun conclusies.

Hierbij betrekt de rechtbank ook het volgende. De NIFP-deskundigen hadden bij hun onderzoek nog niet de beschikking over het filmpje van het kolven door verdachte in [woonplaats] op 19 juni 2020 en over de tapgesprekken tussen verdachte en onder meer haar echtgenoot rondom het weekend van 20 juni 2020. De rechtbank leidt uit dit filmpje en de afgeluisterde gesprekken volstrekt niet af dat verdachte in die periode door de bodem was gezakt of, zoals Van Bakel het ter zitting formuleerde: dat de glazen bol (het psychische systeem van verdachte) volledig uit elkaar geklapt was. Deze informatie levert eerder een zekere bevestiging op van de conclusie van de deskundigen dat zij geen depressie en geen psychose hebben kunnen vaststellen in die periode. Dit betekent dat er bij de verdachte tijdens het begaan van de feiten onder 1 en 2 geen gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens bestond. Zelfs als de onderzoekers tot het bestaan van een psychotisch toestandsbeeld hadden kunnen komen, zouden ze niet in staat zijn geweest om inzichtelijk te maken hoe dat tot de bewezenverklaarde feiten zou hebben kunnen leiden. De kloof die gaapt tussen haar relaas en de bewezenverklaarde feiten is daarvoor te groot.

Is er sprake van Münchhausen by proxy?

In en rondom deze zaak is de vraag opgeworpen of hier sprake is van Münchhausen by proxy. Dit syndroom bestaat feitelijk uit twee onderdelen.
Pediatric Condition Falsification(PCF) is de medische diagnose die bij het kind wordt gesteld.
Factitious Disorder imposed on anotherof
by proxy(FDIA of FDP) is de ziekelijke behoefte van een ouder, meestal een moeder, aan medische aandacht of om over te komen als een zorgzame en competente ouder. Hiervan hoeft niet altijd sprake te zijn in de gevallen waarin iemand bij een kind fysieke signalen of symptomen voorwendt of een verwonding of ziekte veroorzaakt of verergert. De dader is in de meeste gevallen bewust bezig. Soms ligt hieronder een stoornis zoals bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis of het syndroom van Münchhausen.

De deskundigen hebben verklaard dat voor het vaststellen van PCF (of in dit geval beter gezegd van FDIA) het bewezen zijn van de feiten een noodzakelijke (maar geen voldoende) voorwaarde is. Gelet op de bewezenverklaring is daar inmiddels sprake van. Daarom heeft de rechtbank overwogen of zij zich voldoende voorgelicht acht over de vraag of er bij verdachte mogelijk sprake is van FDIA. Deskundige Van Bakel heeft ter zitting verklaard dat een bewezenverklaring niet maakt dat zij in dat geval wel tot een diagnose kunnen komen, waar ze dat eerder niet konden. Het functioneren van verdachte in de tenlastegelegde periode (2020) blijft grotendeels in nevelen gehuld. De rechtbank ziet in het dossier en het verhandelde ter zitting onvoldoende aanwijzingen dat verdachte bij een aanhouding van de zaak en nader onderzoek wel met een narratief over haar handelen in die periode zal komen die past bij de bewezenverklaring.

De verdediging heeft op voorhand aangegeven dat zij geen knip wensen tussen een bewezenverklaring en de einduitspraak om hiernaar onderzoek te doen. Bovendien merkt de rechtbank op dat, zelfs als de deskundigen tot de conclusie zouden komen dat er sprake is van FDIA, dit gelet op het voorgaande over de bewustheid van het handelen van deze daders in beginsel niet tot ontoerekeningsvatbaarheid leidt, maar hoogstens tot een verminderde toerekenbaarheid. Alles overziend ziet de rechtbank onvoldoende noodzaak om de zaak aan te houden en nader onderzoek te laten verrichten.

Er is geen omstandigheid gebleken of aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit. Verdachte is dan ook strafbaar.

8.OPLEGGING VAN STRAF

8.1

De vordering van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gevorderd verdachte ter zake van het door de officier van justitie bewezen geachte te veroordelen tot een gevangenisstraf van 11 jaren, met aftrek van het voorarrest. Voorts heeft de officier van justitie gevorderd om bij eindvonnis de schorsing van de voorlopige hechtenis van verdachte op te heffen.

8.2

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft geen strafmaatverweer gevoerd gelet op haar conclusie tot vrijspraak van alle feiten, dan wel tot ontslag van alle rechtsvervolging in verband met de postpartum depressie met psychotische kenmerken waarin verdachte zou hebben verkeerd ten tijde van de tenlastegelegde feiten onder 1 en 2. De verdediging heeft verzocht om bij vrijspraak het geschorste bevel tot voorlopige hechtenis zo spoedig mogelijk op te heffen.

8.3

Het oordeel van de rechtbank

Bij het bepalen van de straf heeft de rechtbank rekening gehouden met de ernst van het bewezen verklaarde, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon van verdachte, zoals ter terechtzitting is gebleken. De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

De ernst van de feiten

Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan poging tot moord op haar prematuur geboren jongste dochter en aan voorbereidingshandelingen daartoe. Haar handelen betreft één van de meest ernstige vormen van geweld tegen een kind. Zij heeft in een periode van ruim twee weken de moedermelk die haar dochter in de couveuse in het ziekenhuis kreeg gemanipuleerd, eerst door deze te verdunnen en vervolgens door er ook loperamide aan toe te voegen, in steeds hogere doseringen. In deze periode werd haar dochter steeds zieker, en toch is ze deze gemanipuleerde moedermelk blijven inleveren. Hierdoor heeft ze niet alleen haar dochter essentiële voedingsstoffen onthouden, maar haar ook blootgesteld aan een medicijn dat niet wordt voorgeschreven aan kinderen onder de drie jaren in Nederland, laat staan aan een prematuur geboren baby, in verband met de ernstige risico’s voor hun gezondheid. In haar vriezer zijn nog hoeveelheden van deze moedermelk aangetroffen als reserve. Toen het ziekenhuis ondanks alle pogingen daartoe geen verklaring kon vinden voor de gezondheidsproblemen van haar dochter is breed onderzoek uitgezet naar alle mogelijke oorzaken, waaronder het onderzoeken van de moedermelk. Hierdoor is het handelen van verdachte aan het licht gekomen en gestopt. Haar dochter kreeg vervolgens kunstvoeding en kon buiten de invloedsfeer van verdachte herstellen.

Zij is inmiddels bijna 4 jaar en ontwikkelt zich goed.

Verdachte heeft met dit handelen op onvoorstelbare wijze het vertrouwen beschaamd van haar dochter, haar man (vader van haar kinderen) en haar andere twee kinderen. Haar dochter was als kwetsbare prematuur geborene zeer afhankelijk van volwassenen en op dat moment van de moedermelk. De samenleving vertrouwt erop dat een moeder haar eigen kind geen kwaad doet, maar haar beschermt en haar verzorgt. Verdachte heeft ook de artsen en verpleegkundigen ernstig misleid door zich voor te doen als een bezorgde moeder die het beste voor haar kind wilde doen door te kolven en de moedermelk in te leveren voor haar dochter. Met als gevolg dat deze artsen en verpleegkundigen op het verkeerde been zijn gezet in hun behandelmogelijkheden toen haar dochter ademhalingsproblemen kreeg en hartritmestoornissen. De rechtbank weegt daarbij ook mee dat verdachte [beroep 1] is en specialist in opleiding was. Op een [beroep 1] rust in het bijzonder de verplichting respect voor het leven te hebben, lijden te verlichten en geen schade te toebrengen. Verdachte heeft dus zowel het vertrouwen in haar als moeder als het vertrouwen in haar als [beroep 1] op grove wijze beschaamd.

Toen verdachte door het ziekenhuis geconfronteerd werd met de hoge concentraties loperamide in haar moedermelk heeft zij getracht het aantreffen van loperamide bij haar dochter te verklaren door het zelf in grote hoeveelheden slikken van loperamide voor haar coeliakie. Hierdoor zou het in de moedermelk terecht zijn gekomen. Zij heeft geprobeerd om dit aan te tonen door bij een onafhankelijk instituut onder toezicht te kolven. In deze moedermelk zat echter een zodanig hoog percentage loperamide dat zij comateus of dood had moeten zijn als zij daadwerkelijk een dergelijke hoeveelheid loperamide zou hebben geslikt. Vervolgens heeft zij elke verantwoordelijkheid voor haar handelen afgehouden door te stellen dat zij geen actieve herinnering meer heeft aan die periode, omdat zij in een post partum psychose zou hebben verkeerd.

Het is een feit van algemene bekendheid dat slachtoffers van zeer ernstige kindermishandeling daarvan later zeer nadelige psychische en lichamelijke klachten kunnen ondervinden. Niet alleen voor haar dochter maar ook voor haar andere twee kinderen zal dit op enig moment een enorme impact krijgen op hun ontwikkeling. Bekend is dat kinderen die dergelijke ervaringen hebben problemen kunnen ontwikkelen bij het aangaan van sociale contacten, aandacht- en concentratie stoornissen, een laag zelfbeeld, traumabelevingen en hechtingsproblemen krijgen. De dochter is door verdachte en de vader/echtgenoot van verdachte op de hoogte gebracht van hun visie op de verdenkingen. Aan haar is voorgehouden dat deze verdenkingen onterecht zijn. Verdachte heeft door de voorwaarden bij de schorsing van de voorlopige hechtenis een band op kunnen bouwen met haar dochter.

Een complicerende factor daarbij is dat de echtgenoot van verdachte en vader van haar kinderen volledig achter haar staat, net zoals de familie om hen heen, waardoor geen ruimte bestaat voor twijfel. De vraag is dan ook of de vader en de familie de noodzaak kunnen en zullen inzien om hulpverlening in te zetten voor de kinderen en zichzelf om met deze situatie om te leren gaan. Zij geloven op dit moment oprecht dat verdachte de tenlastegelegde feiten niet heeft begaan, dan wel dat dit haar niet kan worden toegerekend. Zij geven de instanties als Veilig Thuis en justitie de schuld van de omstandigheid dat hun moeder niet alleen bij de kinderen mag zijn en niet thuis mag slapen. Zij zullen wellicht langdurig begeleiding en hulp moeten krijgen om zich te verhouden tot het handelen van hun moeder en echtgenote en met alle gevolgen daarvan.

Voor deze noodzakelijke hulpverlening aan de kinderen en haar echtgenoot is binnen het strafrecht geen ruimte, maar dit zal in een ander juridisch kader vorm moeten krijgen, mogelijk de komende periode in het kader van een ondertoezichtstelling. Het is de rechtbank bekend dat de huidige ondertoezichtstelling tot 18 mei 2024 loopt.

Feiten als bewezen verklaard leiden tot grote verontwaardiging en onrust in de maatschappij. Dit blijkt uit de grote aandacht in de pers over deze zaak en vergelijkbare zaken.

De persoon van de verdachte

Uit het uittreksel justitiële documentatie betreffende verdachte van 27 december 2022, blijkt dat de verdachte niet eerder voor soortgelijke feiten is veroordeeld. De rechtbank houdt hiermee niet in strafmatigende zin rekening. Zij is inmiddels volledig arbeidsongeschikt verklaard.

Bij haar beslissing houdt de rechtbank rekening met de inhoud van de triple rapportage die over verdachte is uitgebracht, zoals uitvoerig is besproken onder hoofdstuk 7 van dit vonnis.

Zoals daar is overwogen acht de rechtbank verdachte volledig toerekeningsvatbaar.

Verdachte heeft sinds de zomer van 2020 en na de schorsing van het bevel tot voorlopige hechtenis in februari 2021 onder voorwaarden contact met haar kinderen mogen hebben, waarbij de voorwaarden in toenemende mate versoepeld zijn. Deze zijn ingegeven door de bescherming van de kinderen tegen het geven van voeding en het uitvoeren van medische handelingen door verdachte in het licht van de verdenkingen die er bestonden. De rechtbank ziet dat deze voorwaarden haar, haar echtgenoot en de kinderen hebben belemmerd in hun ongedwongen contact en dat zij allen hierdoor in hun gezinsleven zijn beperkt. De rechtbank zal hiermee hooguit in beperkte mate rekening houden. Immers is de rechtbank inmiddels tot een bewezenverklaring gekomen van een poging tot moord op haar dochter, waarmee ook achteraf de beschermende voorwaarden van de schorsing volledig op zijn plaats zijn gebleken. Verdachte heeft in ieder geval de laatste jaren in vrijheid geleefd en contact met de kinderen kunnen hebben binnen het gezin.

Overschrijding redelijke termijn

Met betrekking tot de overschrijding van de redelijke termijn overweegt de rechtbank dat verdachte op 15 september 2020 in de zaak de dochter is verhoord en op 15 december 2020 in de zaak van de zoon. Op 28 januari 2021 is verdachte aangehouden. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verdachte vanaf de dag van haar aanhouding in redelijkheid kunnen verwachten dat tegen haar ter zake van een bepaald strafbaar feit door het openbaar ministerie een strafvervolging zal worden ingesteld. De redelijke termijn is daarmee aangevangen op 28 januari 2021 en de rechtbank doet op 19 maart 2024 uitspraak. Het gaat in dit onderzoek om een bijzonder complexe verdenking. Op verzoek van onder meer de verdediging is veel en langdurig onderzoek verricht door diverse deskundigen. Dit maakt dat de redelijke termijn waarbinnen een strafzaak dient te worden afgerond met een einduitspraak in dit concrete geval op drie jaar moet worden gesteld. Dat betekent dat de redelijke termijn met anderhalve maand is overschreden. De rechtbank is van oordeel dat vanwege deze beperkte mate van overschrijding in een complexe zaak als deze kan worden te volstaan met het oordeel dat de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 lid 1 EVRM is overschreden.

De conclusie

Gelet op de bijzondere ernst van de delicten en de omstandigheden zoals die bekend zijn dient een straf die vrijheidsbeneming met zich brengt te volgen.

Er zijn niet veel recente uitspraken in soortgelijke zaken, waarbij de rechtbank acht kan slaan op straffen die daarin zijn opgelegd. In het oog springt uiteraard de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West Brabant van 13 juli 2023 (ECLI:NL:RBZWB:2023:4873), waarin aan een moeder die is veroordeeld voor doodslag op en het in hulpeloze toestand brengen van haar 11 jarig kind, een gevangenisstraf van 10 jaar is opgelegd. Bij die verdachte was sprake van Münchhausen by proxy, hetgeen tot een verminderde toerekenbaarheid heeft geleid. In onderhavige zaak gaat het om poging tot moord door op meerdere momenten gemanipuleerde moedermelk aan haar dochter te laten geven in het ziekenhuis en de voorbereiding van moord en zware mishandeling met voorbedachte raad. Deze strafbare feiten zijn verdachte volledig toe te rekenen. Anders dan in de zaak van 13 juli 2023 is hier de dochter hersteld en ontwikkelt zij zich goed. De rechtbank heeft daarnaast gekeken naar de lengte van gevangenisstraffen ten aanzien van een poging tot moord (al dan niet in het criminele circuit). In dergelijke zaken gaat het vaak om vol opzet van verdachte op de dood, een éénmalige handeling ten opzichte van meestal een volwassen slachtoffer waarbij de dader uit winstbejag heeft gehandeld en volledig toerekeningsvatbaar is. De rechtbank komt ten aanzien van verdachte tot een lagere graad van opzet, namelijk voorwaardelijk opzet. Het slachtoffer van verdachte was destijds een baby, nu een jong kind, die nog haar volledige leven voor zich heeft. Verdachte heeft niet slechts éénmaal gepoogd haar dochter, die volledig afhankelijk was van de zorg van volwassenen, te vermoorden, maar meerdere keren. De rechtbank heeft gezien dat voor een poging tot liquidatie vaak tussen de 13 en 15 jaargevangenisstraf wordt opgelegd.

Alles overwegende is de rechtbank van oordeel dat een gevangenisstraf van 11 jaar met aftrek van het voorarrest, passend en geboden is. Hoewel de rechtbank zich bewust is van het feit dat de kinderen van hun moeder houden en zij hierdoor ook geraakt worden, acht de rechtbank de lange duur van deze straf vooral op zijn plaats omdat de kinderen van verdachte beschermd moeten worden en de kans moeten krijgen om veilig en in goede gezondheid verder op te groeien. Ook moeten zij de tijd krijgen om met behulp van deskundige hulpverlening het gebeurde te verwerken en te onderzoeken hoe zij zich moeten verhouden tot hun moeder. Deze lange duur stelt mogelijk ook verdachte in staat om deskundige hulp te zoeken.

Tenuitvoerlegging van de op te leggen gevangenisstraf zal volledig plaatsvinden binnen de penitentiaire inrichting, tot het moment dat de verdachte in aanmerking komt voor deelname aan een penitentiair programma, als bedoeld in artikel 4 Penitentiaire beginselenwet, dan wel de regeling van voorwaardelijke invrijheidsstelling, als bedoeld in artikel 6:2:10 Wetboek van Strafvordering, aan de orde is.

9.VOORLOPIGE HECHTENIS

De rechtbank zal bij deze einduitspraak de opheffing bevelen van de schorsing van het bevel tot voorlopige hechtenis van de verdachte.

De rechtbank is van oordeel dat de gronden voor voorlopige hechtenis nog steeds aanwezig zijn. In het bijzonder de gezondheid van personen maakt de onmiddellijke vrijheidsbeneming van de verdachte noodzakelijk. Er is bovendien een veroordeling voor een feit waarop de wet een gevangenisstraf van twaalf jaren of meer stelt en de rechtsorde is hier ernstig door geschokt.

In 2021 is beslist dat verdachte onder voorwaarden haar proces in vrijheid mocht afwachten waarmee haar persoonlijke belangen zwaarder zijn gewogen dan de maatschappelijke belangen bij voortduren van de voorlopige hechtenis.

Deze afweging valt thans anders uit door de veroordeling tot poging tot moord op haar dochter. Gelet op de ernst van de bewezenverklaarde feiten en de omstandigheid dat verdachte geen verantwoordelijkheid heeft genomen voor haar handelen dienen de bescherming van de kinderen en daarmee van de maatschappij nu voorrang te krijgen. Dat doet ook recht aan de geschokte rechtsorde waarvan sprake zal zijn als de schorsing onder deze omstandigheden zou voortduren. De schorsing van de voorlopige hechtenis zal daarom per heden worden opgeheven.

10.BENADEELDE PARTIJEN

10.1

[de dochter]

De wettelijk vertegenwoordiger van [de dochter] , mr. H. Hooijer, heeft zich als benadeelde partij in het geding gevoegd en vordert een bedrag van € 10.000,-. Dit bedrag bestaat uit immateriële schade, ten gevolge van het aan verdachte onder feit 1 en feit 2 ten laste gelegde feit.

10.1.1

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft de rechtbank gevraagd de vordering geheel toe te wijzen.

10.1.2

Het standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft verzocht om de vordering niet-ontvankelijk te verklaren gelet op de verzochte vrijspraak.

10.1.3

Het oordeel van de rechtbank

Vaststaat dat de benadeelde partij als gevolg van het hiervoor onder feit 1 en feit 2 bewezen verklaarde feit rechtstreeks schade heeft geleden. De hoogte van de gevorderde schadevergoeding is niet betwist, dus de rechtbank kan enkel afwijken indien de gevorderde schadevergoeding onrechtmatig voorkomt. Hiervan is geen sprake. De rechtbank zal de gevorderde schadevergoeding geheel toewijzen, te vermeerderen met de gevorderde wettelijke rente vanaf 18 juni 2020 tot de dag van volledige betaling.

Verdachte zal ook worden veroordeeld in de kosten die de benadeelde partij heeft gemaakt en ten behoeve van de tenuitvoerlegging van deze uitspraak nog zal maken. Deze kosten worden tot op dit moment begroot op nihil.

Als extra waarborg voor betaling zal de rechtbank ten behoeve van [de dochter] aan verdachte de verplichting opleggen tot betaling aan de Staat van het bedrag van € 10.000,-, te vermeerderen met de gevorderde wettelijke rente vanaf 18 juni 2020 tot de dag van volledige betaling. Als door verdachte niet wordt betaald, zal deze verplichting worden aangevuld met 85 dagen gijzeling, waarbij toepassing van de gijzeling de betalingsverplichting niet opheft.

De betaling die is gedaan aan de Staat wordt op de verplichting tot betaling aan de benadeelde partij [de dochter] in mindering gebracht. Dit geldt andersom ook indien betaling is gedaan aan de benadeelde partij.

De rechtbank zal bepalen dat de als gevolg van deze uitspraak te betalen schadevergoeding zal worden gestort op een ten behoeve van de benadeelde partij te openen rekening met een zogenoemde BEM (Belegging, Erfenis en andere gelden Minderjarigen)-clausule. Een dergelijke BEM-clausule is bedoeld ter bescherming van de belangen van de minderjarige. De minderjarige en haar wettelijke vertegenwoordiger kunnen aldus slechts met toestemming van de kantonrechter over het vermogen van de minderjarige beschikken tot zij achttien jaar is.

10.2

[de zoon]

De wettelijk vertegenwoordiger van [de zoon] , mr. H. Hooijer, heeft zich als benadeelde partij in het geding gevoegd en vordert een bedrag van € 10.000,-. Dit bedrag bestaat uit immateriële schade, ten gevolge van het aan verdachte onder feit 3 ten laste gelegde feit.

10.2.1

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft de rechtbank gevraagd de vordering geheel toe te wijzen.

10.2.2

Het standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft verzocht om de vordering niet-ontvankelijk te verklaren gelet op de verzochte vrijspraak.

10.2.3

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank zal de benadeelde partij niet-ontvankelijk verklaren in de vordering nu verdachte van het onder feit 3 ten laste gelegde zal worden vrijgesproken. De benadeelde partij kan de vordering bij de burgerlijke rechter aanbrengen.

Nu de benadeelde partij niet-ontvankelijk wordt verklaard in haar vordering, zal de benadeelde partij in de kosten van verdachte worden veroordeeld voor zover deze betrekking hebben op het verweer tegen de vordering. Deze kosten worden tot op dit moment begroot op nihil.

11.TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN

De beslissing berust op de artikelen 36f, 45, 46, 55, 56, 57 en 289 van het Wetboek van Strafrecht, zoals de artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde.

12.BESLISSING

De rechtbank:

Geldigheid dagvaarding

- verklaart de dagvaarding geldig;

Vrijspraak

- verklaart het onder feit 3, primair en subsidiair ten laste gelegde niet bewezen en spreekt verdachte daarvan vrij;

Bewezenverklaring

- verklaart het onder feit 1, primair en feit 2 ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor in rubriek 5 is vermeld;

- verklaart het meer of anders ten laste gelegde niet bewezen en spreekt verdachte daarvan vrij;

Strafbaarheid

- verklaart het bewezen verklaarde strafbaar en kwalificeert dit zoals hiervoor in rubriek 6 is vermeld;

- verklaart verdachte strafbaar;

Oplegging straf

- veroordeelt verdachte tot
een gevangenisstraf van 11 jaren;

- bepaalt dat de tijd, door verdachte vóór de tenuitvoerlegging van deze uitspraak in verzekering en voorlopige hechtenis doorgebracht, bij de tenuitvoerlegging van de gevangenisstraf in mindering zal worden gebracht;

Voorlopige hechtenis

- heft op het bevel tot schorsing van de voorlopige hechtenis met ingang van heden;

Benadeelde partij [de dochter]

- wijst de vordering van [de dochter] toe tot een bedrag van € 10.000,-;

- veroordeelt verdachte tot betaling aan [de dochter] van het toegewezen bedrag, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 18 juni 2020 tot de dag van volledige betaling;

- veroordeelt verdachte ook in de kosten door de benadeelde partij gemaakt en ten behoeve van de tenuitvoerlegging van deze uitspraak nog te maken, tot op heden begroot op nihil;

- legt verdachte de verplichting op ten behoeve van [de dochter] aan de Staat € 10.000,- te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 18 juni 2020 tot de dag van volledige betaling, bij niet betaling aan te vullen met 85 dagen gijzeling;

- bepaalt dat verdachte van zijn verplichting tot het vergoeden van schade is bevrijd als hij op een van de hiervoor beschreven manieren de schade aan de benadeelde dan wel aan de Staat heeft vergoed;

- bepaalt dat de als gevolg van deze uitspraak te betalen schadevergoeding zal worden gestort op een ten behoeve van de benadeelde partij te openen rekening met een BEM-clausule;

Benadeelde partij [de zoon]

- verklaart [de zoon] niet-ontvankelijk in de vordering en bepaalt dat de vordering kan worden aangebracht bij de burgerlijke rechter;

- veroordeelt de benadeelde partij in de kosten door de verdachte gemaakt, tot op heden begroot op nihil.

Dit vonnis is gewezen door mr. L.E. Verschoor-Bergsma, voorzitter, mr. E.A.A. van Kalveen en mr. S.D. Groen, rechters, in tegenwoordigheid van mr. B. Matser en mr. B.S.M. Hevink, Msc, griffiers, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van 19 maart 2024.

Bijlage I: de tenlastelegging

Aan verdachte wordt ten laste gelegd dat:

Feit 1:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2020] tot en met 19 juni 2020 te [woonplaats] ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om haar kind [de dochter] , geboren op [2020] te [geboorteplaats] opzettelijk en met voorbedachten rade van het leven te beroven, (telkens)

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide (een voor het leven en/of de gezondheid schadelijke stof) in de moedermelk bestemd voor die [de dochter] heeft gedaan en/of

- die moedermelk (zeer) heeft verdund en/of

- die moedermelk heeft meegenomen naar het ziekenhuis waar die [de dochter] verbleef en (aldaar) heeft laten toedienen aan die [de dochter] en/of zelf heeft toegediend,

terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide (een voor het leven en/of de gezondheid schadelijke stof) in de moedermelk bestemd voor die [de dochter] heeft gedaan en/of

- die moedermelk (zeer) heeft verdund en/of

- die moedermelk heeft meegenomen naar het ziekenhuis waar die [de dochter] verbleef en (aldaar) heeft laten toedienen aan die [de dochter] en/of zelf heeft toegediend,

terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

meer subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2020] tot en met 19 juni 2020 te [woonplaats] aan haar kind [de dochter] , geboren op [2020] te [geboorteplaats] opzettelijk en met voorbedachten rade (telkens) zwaar lichamelijk letsel, te weten

- failure to thrive en/of gewichtsafname en/of

- meerdere malen, althans eenmaal een ernstige (levensbedreigende) bradycardie (hartritmestoornis) als gevolg van een loperamidevergifting en/of

- ademhalingsproblemen

heeft toegebracht door (telkens)

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide (een voor het leven en/of de gezondheid schadelijke stof) in de moedermelk bestemd voor die [de dochter] te doen en/of

- die moedermelk (zeer) te verdunnen en/of

- die moedermelk mee te nemen naar het ziekenhuis waar die [de dochter] verbleef en (aldaar) heeft laten toedienen aan die [de dochter] en/of zelf toe te dienen en/of

- andere handelingen bij die [de dochter] uit te voeren;

meest subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2020] tot en met 19

juni 2020 te [woonplaats] ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om haar kind [de dochter] , geboren op [2020] te [geboorteplaats] opzettelijk en met voorbedachten rade

(telkens) zwaar lichamelijk letsel toe te brengen, (telkens)

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide (een voor het leven en/of de gezondheid schadelijke stof) in de moedermelk bestemd voor die [de dochter] heeft gedaan en/of

- die moedermelk (zeer) heeft verdund en/of

- die moedermelk mee heeft genomen naar het ziekenhuis waar die [de dochter] verbleef en (aldaar) heeft laten toedienen aan die [de dochter] en/of zelf heeft toegediend en/of

terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

uiterst subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou

kunnen leiden:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2020] tot en met 19

juni 2020 te [woonplaats] roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend, (telkens)

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide heeft geslikt, terwijl zij kolfde om moedermelk voor die [de dochter] te produceren en/of

- het gebruik van loperamide niet heeft gemeld bij de behandeld artsen van die [de dochter] en/of

- ( een zeer hoge concentratie) loperamide (een voor het leven en/of de gezondheid schadelijke stof) in de moedermelk bestemd voor die [de dochter] heeft gedaan en/of

- die moedermelk (zeer) heeft verdund en/of

- die moedermelk mee heeft genomen naar het ziekenhuis waar die [de dochter] verbleef en (aldaar) heeft laten toedienen aan die [de dochter] en/of zelf heeft toegediend en/of waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat die [de dochter] zwaar lichamelijk letsel, te weten

- failure to thrive en/of gewichtsafname en/of

- meerdere malen, althans eenmaal een ernstige (levensbedreigende) bradycardie (hartritmestoornis) als gevolg van een loperamidevergifting en/of

- ademhalingsproblemen,

heeft bekomen,

althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte was ontstaan;

Feit 2:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2020] tot

en met 18 juni 2020 te [woonplaats] en/of Nijmegen ter voorbereiding van het misdrijf waarop naar de wettelijke omschrijving een gevangenisstraf van acht jaren of meer is gesteld, te weten poging moord en/of poging doodslag en/of zware mishandeling met voorbedachten rade op/van [de dochter] , geboren op [2020] te [geboorteplaats] , opzettelijk (telkens) meerdere flesjes (zeer) verdunde moedermelk met daarin (een zeer hoge concentratie) loperamide

bestemd tot het begaan van dat/die misdrijf/misdrijven, heeft verworven, vervaardigd, ingevoerd, doorgevoerd, uitgevoerd en/of voorhanden heeft gehad;

Feit 3:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2016] tot en met 6 oktober 2020 te [woonplaats] en/of Nijmegen en/of Maastricht en/of elders in Nederland

tezamen en in vereniging met een of meer anderen, althans alleen, aan haar kind [de zoon]

(geboren op [2016] te [geboorteplaats] )

opzettelijk zwaar lichamelijk letsel, te weten:

- littekens en/of

- medische ingrepen en/of

- ( ernstige) failure to thrive en/of

- ( ernstige) lijninfecties en/of lijncomplicaties en/of

- ( ernstige) darmproblemen

heeft doen toebrengen door:

- ziektebeelden en/of informatie aan ziekenhuizen door te geven die onjuist en/of onvolledig zijn/waren en/of

- ( relevante) informatie niet aan behandelend artsen en/of verpleegkundigen door te geven en/of

- gewijzigde medische omstandigheden niet, althans onvoldoende door te geven aan de behandelend artsen en/of verpleegkundigen en/of

- ( medische) aanwijzingen/opdrachten van (medische) personeel niet althans onvoldoende uit te voeren en/of

heeft toegebracht door:

- [de zoon] onvoldoende voeding te geven en/of

- onvoldoende aandacht te besteden aan de basis-zorg en/of de verschoning van pleisters

en/of gazen rondom de insteekopeningen van de lijnen van die [de zoon] en/of de hygiëne

in huis en/of

- een lijn van die [de zoon] die deels uit de insteekopening geschoven was, zelf terug te

schuiven en/of

- bij [de zoon] (onnodig) vaak darmspoelingen uit te voeren

waardoor artsen/verpleegkundigen (onnodige) medische ingrepen hebben uitgevoerd bij

[de zoon] , danwel waardoor bij [de zoon] failure to thrive en/of ernstige darmproblemen en/of maagproblemen en/of voedingsproblemen en/of infecties ontstonden;

Subsidiair, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:

zij op één of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van [2016] tot en met 6

oktober 2020 te [woonplaats] en/of Nijmegen en/of Maastricht en/of elders in Nederland

tezamen en in vereniging met een of meer anderen, althans alleen, opzettelijk (bij) haar kind [de zoon] , geboren op [2016] te [geboorteplaats] tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging zij, verdachte, als moeder krachtens wet en/of overeenkomst verplicht was,

- onvoldoende aandacht heeft besteedt aan de basiszorg en/of de verschoning van pleisters

en/of gazen rondom de insteekopeningen van de lijnen van die [de zoon] en/of de hygiëne

in huis en/of

- een lijn van die [de zoon] die deels uit de insteekopening geschoven was, zelf terug heeft

geschoven en/of

- ziektebeelden en/of informatie aan ziekenhuizen door heeft gegeven die onjuist en/of

onvolledig zijn/waren en/of

- ( relevante) informatie niet aan behandelend artsen en/of verpleegkundigen heeft doorgegeven en/of

- gewijzigde medische omstandigheden niet, althans onvoldoende heeft doorgegeven aan de behandelend artsen en/of verpleegkundigen, en/of

- [de zoon] onvoldoende voeding heeft gegeven en/of

- [de zoon] (onnodig) vaak darmspoelingen heeft gegeven

waardoor artsen/verpleegkundigen (onnodige) medische ingrepen hebben uitgevoerd bij

[de zoon] , danwel waardoor bij [de zoon] failure to thrive en/of ernstige darmproblemen en/of maagproblemen en/of voedingsproblemen en/of infecties ontstonden en/of bleven bestaan en/of

waardoor [de zoon] in een hulpeloze toestand werd gebracht althans waardoor zij [de zoon] in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of heeft gelaten ten gevolge waarvan [de zoon] zwaar lichamelijk letsel te weten:

- littekens en/of

- ( ernstige) failure to thrive en/of

- ( ernstige) lijninfecties en/of lijncomplicaties en/of

- ( ernstige) darmproblemen

heeft opgelopen en/of medische ingrepen heeft moeten ondergaan.

Bijlage II: bewijsmiddelenoverzicht^[1]

Ten aanzien van feit 1 en feit 2

Ter zitting heeft verdachte het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

Ik was de enige in het gezin die loperamide gebruikte.^[2]

Proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 15 september 2020

Verdachte heeft bij de politie onder meer het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

Ik ben [beroep 2] (de rechtbank begrijpt: [beroep 1] in [beroep 2] ).^[3]

In het begin leverden we alle melk in en later alleen wat nodig was en de rest wat ik teveel kolfde, dat ging in de vriezer. Alles wat ik kolfde dat naar het ziekenhuis moest namen we (de rechtbank begrijpt: verdachte of haar echtgenoot) in een koeltas mee naar het ziekenhuis.^[4]

Proces-verbaal van bevindingen d.d. 20 juni 2020

Verbalisant [verbalisant 1] heeft in het proces-verbaal van bevindingen onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

[de dochter]

Geboren op [2020] te [geboorteplaats]

De ouders zijn:

[G] en [verdachte]

[de dochter] is met 28 weken geboren in het [ziekenhuis 2] ( [ziekenhuis 2] ) te [geboorteplaats] en ligt sinds geboorte opgenomen in dit ziekenhuis.^[5]

Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 1] d.d. 26 augustus 2020

Getuige [getuige 1] , verpleegkundige neonatologie, heeft bij de politie onder meer het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

Verder viel het mij dat weekend op dat de moedermelk die [verdachte] mij meerdere keren had overhandigd er bijzonder uitzag. De kleur en ik keek er doorheen.

lk had dat nooit eerder zo gezien.^[6]

Een geschrift, te weten een meldformulier Veilig Thuis Utrecht voor professionals d.d. 19 juni 2020

Kinderarts [getuige 2] heeft in het meldformulier onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Vanaf 12-6 tot 18-6 (de rechtbank begrijpt: van 12 juni 2020 tot 18 juni 2020) was er (de rechtbank begrijpt: bij de dochter) sprake van een ernstige bradycardie.

Een geschrift, te weten een overzicht van voedingen, zakelijk weergegeven:^[7]

Datum

Voeding

Frequentie

Aantal ml

28-05-2020

mm (de rechtbank begrijpt: moedermelk)

29-05-2020

30-05-2020

31-05-2020

01-06-2020

12x

02-06-2020

12x

03-06-2020

12x

04-06-2020

12x

05-06-2020

12x

06-06-2020

12x

07-06-2020

12x

08-06-2020

12x

09-06-2020

12x

10-06-2020

12x

11-06-2020

12x

12-06-2020

12x

13-06-2020

12x

14-06-2020

12x

15-06-2020

12x

16-06-2020

12x

17-06-2020

12x

18-06-2020

Nenatal Start

12x

Proces-verbaal van doorzoeking ter inbeslagneming d.d. 25 juni 2020 met bijlage

Verbalisant [verbalisant 2] heeft in het proces-verbaal van bevindingen onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Voor een doorzoeking ter inbeslagneming binnengetreden in een woning aan de [adres] , [woonplaats] . De zoeking werd geopend op het moment dat de hoofdbewoners, [G] en [verdachte] (de rechtbank begrijpt: verdachte), niet aanwezig waren. Gedurende de zoeking kwamen [G] en [verdachte] thuis.

In de achtertuin stond een schuur. In deze schuur werd een tafelmodel vriezer aangetroffen. De bovenste vrieslade was volledig gevuld met in totaal 82 zakjes moedermelk. Deze moedermelk is in beslag genomen.

Per zakje was beschreven op welke datum gekolfd was en hoeveel melk in dat zakje zat.^[8]

Proces-verbaal forensisch onderzoek d.d. 21 augustus 2020

Verbalisanten [verbalisant 3] en [verbalisant 4] hebben in het proces-verbaal van bevindingen onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Aan mij, verbalisant [verbalisant 3] , werd op 24 juni 2020 op het bureau van politie aan de Kaap Hoorndreef te Utrecht, door [verbalisant 2] van de politie Midden-Nederland, verschillende inbeslaggenomen goederen overgedragen (de rechtbank begrijpt: afkomstig uit de woning van verdachte aan de [adres] te [woonplaats] ). Dit betrof onder andere de door ons onderzochte kolftas met inhoud en de in dit proces-verbaal genoemde borstvoeding.^[9]

SIN: AANZ4884NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 31/5, 5 zakjes in één zak

SIN: AANZ4879NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 2/6, 3 zakjes in één zak

SIN: AANZ4875NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 4/6, 2 zakjes in één zak

SIN: AANZ4874NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 3/6, 5 of 6 zakjes in één zak

SIN: AANZ4873NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 3/6, 2 zakjes in één zak

SIN: AANZ4871NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 11/6, 1 zakje in één zak

SIN: AANZ4866NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 8/6, 2 zakjes in één zak

SIN: AANZ4864NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 12/6, los zakje

SIN: AANZ4863NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 30/5, 3 zakjes in één zak

SIN: AANZ4862NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 6/6, 2 zakjes in één zak

SIN: AANZ4861NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 13/6, 2 zakjes in één zak

SIN: AANZ4860NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 5/6, 4 zakjes in één zak

SIN: AANZ4856NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 1/6, 3 zakjes in één zak

SIN: AANZ4854NL

Bijzonderheden: Gekolfde borstvoeding, datum 9/6, 1 zakje in één zak^[10]

Proces-verbaal forensisch onderzoek d.d. 15 juli 2020

Verbalisant [verbalisant 5] heeft het proces-verbaal van bevindingen onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Onderzoekslocatie: de afdeling Neonatologie van het [ziekenhuis 3] , gevestigd [adres] te [vestigingsplaats] .

Bevindingen: Op de afdeling Neonatologie werd ik aangesproken door een medewerkster van de afdeling. Ik deelde haar het doel van mijn komst mede en ik kreeg van haar vervolgens 15 plastic kokertjes met ingevroren moedermelk.

SIN: AA0A0038NL

Inhoud: 13 kunststof flesjes met paarse schroefdop, kolfdatum onbekend, max inhoud 50 ml

Bijzonderheden: betreft afgekolfde moedermelk

SIN: AAN06409NL

Inhoud: 1 kunststof flesje met paarse schroefdop, kolfdatum 15/6 19:00 uur

Bijzonderheden: betreft afgekolfde moedermelk

SIN: AAN06410NL

Inhoud: 1 kunststof flesje met paarse schroefdop kolfdatum 16/6 06:00 uur

Bijzonderheden: betreft afgekolfde moedermelk^[11]

Een foto betreffende 13 kolfflesjes d.d. 30 augustus 2022 met een briefje met de volgende tekst:

18/6/2020

Deze voeding was al uitgezet voor 18/6 – 19/6. Datum kolfen dw onbekend.

Is mm met toevoegingen.4,4% BMF, 0,5% NPF, 0,5% colagen.^[12]

Proces-verbaal van bevindingen d.d. 29 augustus 2020

Verbalisant [verbalisant 6] heeft in het proces-verbaal van bevindingen onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Ik, verbalisant [verbalisant 6] , heb op 1 juli 2020 de volgende sporen in ontvangst genomen van de ziekenhuis-apotheek van het [ziekenhuis 5] :

SIN: AANZ5946NL

Spijtserum/bloed [de dochter] [2020]

Bijzonderheden: van datum 17-06-2020

SIN: AANZ5948NL

Spijtserum/bloed [de dochter] [2020]

Bijzonderheden: van datum 16-06-2020

SIN: AANZ5949NL

Spijtserum [de dochter] [2020]

Bijzonderheden: van datum 11-06-2020

SIN: AANZ5950NL

Spijtserum [de dochter] [2020]

Bijzonderheden: van datum 19-06-2020

SIN: AANZ5951NL

Urine van [de dochter] [2020]

Bijzonderheden: van datum 17-06-2020

SIN: AANZ5945NL

Afgekolfde moedermelk [verdachte] , [1986]

Bijzonderheden: van datum 17-06-2020^[13]

Een geschrift, te weten een e-mail van TMFI Maastricht d.d. 30 september 2020

[H] heeft in een e-mail naar S.C. Sassen onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Op 19 juni 2020 is mevrouw [verdachte] naar het TMFI gekomen om moedermelk af te kolven. Eén sample moedermelk van ongeveer 7 ml is afgenomen. Na afname heb ik dit sample in het bijzijn van beide vrouwen overgegoten in een steriele 50 ml tube van ons laboratorium. Direct daarna is deze tube verzegeld met onze rode verzegelingsstickers en ingevroren.^[14]

Ter zitting heeft deskundige J.B. van Goudoever het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

Wat mij opvalt is dat als we kijken naar de macronutriënten dat je ziet dat het vanaf 10 mei heel normale waardes zijn. Ze worden ineens afwijkend vanaf 30 mei (de rechtbank begrijpt: 30 mei 2020). Dan volgt een reeks met opeenvolgende afwijkende waardes. Het
overallplaatje van deze waardes is afwijkend.^[15]

U, jongste rechter, houdt voor dat opvalt dat bij het laatst gemeten moedermelkmonster van 19 juni 2020 de voedingswaarde weer binnen de normaalwaarden van macronutriënten valt. Dan is het moedermelk van verdachte dus weer te vergelijken met een ‘normale’ groep mensen. Verdachte heeft verklaard dat zij op 16 juni is gestopt met kolven. U, jongste rechter, vraagt mij in hoeverre een dergelijk herstel naar de normaalwaarden verwacht kan worden bij het niet geven van moedermelk gedurende twee dagen (17 en 18 juni)?

Dat gaat ervan uit dát er een herstel is van een afwijkende waarde die ook geproduceerd wordt door de borstklier of melkklier. Ik kan mij niet voorstellen dat er een melkproductie is die deze samenstelling heeft. Dus een herstel van functie van de melkklier is een vraag die ik niet kan beantwoorden. Die eerdere waardes zijn zo afwijkend.^[16]

De omstandigheden moeten heel erg extreem zijn, wil de moedermelksamenstelling af gaan wijken. Laat ik het zo zeggen: hongersnood
an sichis niet extreem genoeg. Stress is zeker niet van invloed op macronutriënten en de kwaliteit van moedermelk. Een ander mooi voorbeeld is dat wij steeds meer mensen zien die veganistisch zijn. Daarvan hebben wij onderzoek gedaan naar bepaalde vitamines in het bloed van de moeder en in de moedermelk. Daarvan zien we dat het bloed te lage waardes heeft, terwijl het peil in de moedermelk keurig op niveau blijft.^[17]

Ik kan volgen dat de raadsvrouw zegt dat het geleidelijk steeds lagere waardes zijn. Het is wel een abrupte daling van 29 mei naar 30 mei. Ik zie daar wel een duidelijke trend in als je dat vergelijkt met de dagen daarvoor. Ineens daalt het over de hele linie fors. Dit is geen biologisch of biochemisch fenomeen. Ik heb net al aangegeven dat de omstandigheden waarin moedermelk niet meer binnen de normaalwaardes valt, dat zeer extreme situaties zouden moeten zijn. Die extreme situatie kan ik mij niet voorstellen, dat die van 29 mei overnacht naar 30 mei zijn vertaald. Ik zou verwachten dat de samples vanaf 30 mei geleidelijk aan verdund zijn, omdat ze afnemen in macronutriënten.^[18]

Een geschrift, te weten een rapport van het [ziekenhuis 4] d.d. 10 januari 2023

Prof. dr. J.B. van Goudoever heeft in het rapport onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Tabel 2: Samenstelling van samples. Indien de cel rood gekleurd is geeft dit aan dat deze onder de normale range is voor dat specifieke macronutriënten of totale energie.^[19]

Eiwit

g/100 ml

Koolhydraat

g/100 ml

Vet

g/100 ml

Energie

Kcal/100 ml

AAOR4573NL^[20]

1,55

8,71

2,16

63,3

AAOR4589NL

0,65

4,60

1,46

35,5

AAOR4591NL

1,04

8,35

2,88

65,8

AAOR4593NL

0,56

3,70

1,29

29,8

AAOR4595NL

0,45

2,19

0,83

18,9

AAOR4597NL

0,47

2,08

0,75

17,8

AAOR4599NL

1,08

8,41

1,96

57,8

AAOR4601NL

Moeilijk te bepalen

Wisselende bepalingen

AAOR4603NL

0,76

6,25

1,71

45,0

AAOR4605NL

0,27

0,47

0,24

5,4

AAOR4607NL

0,34

0,92

0,43

9,4

AAOR4609NL

0,54

3,05

1,14

25,6

AAOR4611NL

0,93

8,33

1,64

53,7

AAPT1525NL

0,49

3,04

1,04

24,5

AAPT1527NL

0,51

3,35

0,80

23,6

AAPT1529NL

0,64

6,52

1,74

45,8

AAPT1531NL

0,82

6,59

1,63

46,0

AAPT1533NL

0,43

2,11

0,50

15,4

AAPT1535NL

0,53

3,04

1,08

25,0

AAPT1537NL

0,51

3,00

0,87

22,8

AAPT1539NL

0,98

8,36

3,14

68,0

AAPT1541NL

0,98

8,65

1,92

57,8

AAPT1543NL

0,99

8,75

2,28

61,7

AAPT1545NL

0,31

0,90

0,21

7,1

AAPT1547NL

0,60

4,95

1,16

33,8

AAPT1549NL

0,50

3,65

1,37

30,1

AAPT1551NL

0,39

3,99

0,92

26,7

AAPT1553NL

0,62

4,15

1,29

32,0

AAPT1555NL

1,02

8,61

2,64

64,6

AAPT1557NL

1,00

8,71

3,64

74,1

AAPT1559NL

1,05

8,60

1,72

56,2

AAPT1561NL

1,00

8,85

2,56

64,8

AAPT1563NL

0,31

1,64

0,54

13,1

AAPT1565NL

0,43

2,31

0,92

20,0

AAPT1567NL

0,35

0,85

0,54

10,1

AAPT1569NL

0,38

1,38

0,49

12,0

AAPT1571NL

0,36

1,15

0,35

9,7

AAPT1595NL

1,12

8,65

3,25

70,9

AAPT1597NL

1,11

8,84

2,71

66,7

AAPT1599NL

1,06

8,56

3,06

68,4

AAPT1601NL

1,01

8,54

2,79

65,7

AAPT1603NL

0,97

8,24

3,22

68,2

AAPT1605NL

1,17

8,76

2,47

64,4

AAPT1607NL

1,18

8,79

2,60

65,8

AAPT1609NL

1,07

8,29

2,78

64,8

AAPT1611NL

1,12

8,69

2,89

67,7

AAPT1613NL

1,05

8,62

2,72

65,5

AAPT1615NL

1,10

8,80

2,95

68,7

AAPT1617NL

1,09

8,73

2,88

67,6

AAPT1619NL

1,07

8,51

3,27

70,3

AAPT1621NL

1,07

8,01

3,47

70,2

AAPT1623NL

1,00

8,51

3,63

73,2

AAPT1625NL

0,98

8,56

4,40

80,4

AAPT1627NL

1,03

8,31

2,93

66,1

AAPT1629NL

0,96

8,81

2,03

59,5

AAPT1631NL

0,94

8,54

4,22

78,5

AAPT1633NL

1,06

8,50

3,15

69,0

AAPT1635NL

1,11

8,52

3,14

69,3

AAPT1637NL

1,06

8,58

4,33

80,3

AAPT1639NL

1,05

8,47

2,99

67,4

AAPT1641NL

1,05

8,55

3,68

74,2

AAPT1643NL

1,04

8,31

3,21

68,8

AAPT1645NL

0,99

8,74

3,28

70,9

AAPT1647NL

0,99

8,63

2,84

66,4

AAPT1649NL

0,97

8,95

1,95

59,3

AAPT1651NL

1,08

8,32

2,43

61,8

AAPT1653NL

1,07

8,60

2,81

66,4

AAPT1655NL

1,10

8,77

2,50

64,4

AAPT1657NL

1,12

8,60

1,98

59,0

AAPT1659NL

0,99

8,48

2,16

59,5

AAPT1661NL

0,88

8,54

2,57

62,9

AAPT1663NL

0,88

8,50

2,49

62,1

AAPT1665NL

0,87

8,55

2,75

64,6

AAPT1667NL

0,86

8,46

3,27

69,0

AAPT1669NL

0,72

8,81

1,28

51,2

AAPT1671NL

0,85

8,83

1,52

54,2

AAPT1673NL

1,77

5,11

1,02

39,5

AAPT1676NL

1,82

5,10

1,00

39,5

AAPT1679NL

1,91

5,39

0,98

41,0

AAPT1682NL

1,91

5,09

1,22

42,0

AAPT1685NL

1,81

5,05

1,05

39,7

AAPT1688NL

1,85

5,17

1,03

40,2

AAPT1691NL

1,84

5,12

1,03

39,9

AAPT1694NL

1,82

5,08

1,01

39,5

AAPT1697NL

1,84

5,27

1,01

40,4

AAPT1700NL

1,82

5,08

1,03

39,7

AAPT1703NL

1,85

5,25

0,99

40,2

AAPT1706NL

1,83

5,06

1,06

40,0

AAPT1709NL

1,83

5,10

1,02

39,7

Conclusie

De samenstelling is buiten de normale waarden (meer dan 2 standaarddeviaties) voor 39 van de 89 aangeleverde samples.

Wat zijn de gevolgen van het geven deze moedermelk met de afwijkende waarden was tevens een vraag.

De gevolgen hangen af van hoe lang deze samples van deze melk is gegeven aan een kind en op welke leeftijd dat is gedaan. Pasgeborenen hebben gedurende de eerste 4-6 maanden alleen melk als voedingsbron. Verlaging van de voedingswaarde van deze voedingsbron geeft dus verlaging van benodigde voedingsstoffen van een kind. Dat leidt in eerste instantie tot verminderde groei, of zelfs afvallen van het kind, waarna er ook door tekorten van specifieke voedingsmiddelen ziektes kunnen ontstaan. Uiteindelijk kan het leiden tot het overlijden van het kind.^[21]

Een geschrift, te weten een rapport van het NFI d.d. 20 december 2020

Drs. R. van der Hulst heeft in het rapport onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Tabel: Resultaten toxicologisch onderzoek in het lichaamsmateriaal van [de dochter]^[22]

Stof:

AANZ5949NL

AANZ5948NL

AANZ5951NL

AANZ5946NL

AANZ5950NL

Loperamide

0,25 mg/l

0,24 mg/l

Aangetoond

ca. 0,11 mg/l

0,022 mg/l

Een geschrift, te weten een rapport van het NFI d.d. 1 februari 2023

Drs. R. van der Hulst heeft in het rapport onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

SIN: AAPZ1320NL

Omschrijving: buis met moedermelk, afkomstig van UMCG (de rechtbank begrijpt: voor het UMCG afkomstig van het TMFI)^[23]

In de ontvangen monsters is met het aanvullende onderzoek geen aspartaam en

geen desmethylloperamide aangetoond. De stabiliteit van aspartaam in humaan

moedermelk is onbekend, waardoor strikt genomen op basis van de resultaten van

het uitgevoerde onderzoek ook niet kan worden uitgesloten dat aspartaam in de

moedermelk aanwezig is geweest.^[24]

Tabel: Resultaten toxicologisch onderzoek in de moedermelk^[25]

Omschrijving

SIN

bij ontvangst

SIN

verpakking

SIN

deelmonster

Datum

Resultaat

aspartaam

Resultaat

loperamide

Resultaat

Desmethyl-

loperamide

13 potjes

AAOA0038NL

AAPT1710NL

AAPT1708NL

onbekend

ca 5,6

AAOA0038NL

AAPT1707NL

AAPT1705NL

onbekend

ca 5,9

AAOA0038NL

AAPT1704NL

AAPT1702NL

onbekend

ca 8,2

AAOA0038NL

AAPT1701NL

AAPT1699NL

onbekend

ca 5,5

AAOA0038NL

AAPT1698NL

AAPT1696NL

onbekend

ca 6,4

AAOA0038NL

AAPT1695NL

AAPT1693NL

onbekend

ca 5,7

AAOA0038NL

AAPT1692NL

AAPT1690NL

onbekend

ca 6,0

AAOA0038NL

AAPT1689NL

AAPT1687NL

onbekend

ca 6,0

NA1

AAOA0038NL

AAPT1686NL

AAPT1684NL

onbekend

ca 6,7

NA1

AAOA0038NL

AAPT1683NL

AAPT1681NL

onbekend

ca 9,5

NA1

AAOA0038NL

AAPT1680NL

AAPT1678NL

onbekend

ca 9,6

NA1

AAOA0038NL

AAPT1677NL

AAPT1675NL

onbekend

ca 5,7

NA1

AAOA0038NL

AAPT1674NL

AAPT1672NL

onbekend

ca 5,6

NA1

2 verpakkingen

AANZ4862NL

AA0A8238NL

AAOR4606NL

6-jun

ca 0,002 -

NA*

AANZ4862NL

AAPT1524NL

AAPT1572NL

6-jun

1,5

2 verpakkingen

AANZ4866NL

AAOA8517NL

AA0A8523NL

8-jun

0,85*

NA*

AANZ4866NL

AAOA8518NL

AA0A8520NL

8-jun

0,69*

NA*

1 verpakking

AANZ4854NL

AAOA8513NL

9-jun

1,8*

NA*

1 verpakking

AANZ4871NL

AAOA8528NL

11-jun

5,7*

NA*

I verpakking

AANZ4864NL

AAOR4602NL

12-jun

8,7*

Ong*

2 verpakkingen

AANZ4861NL

AAOA8244NL

AAOR4608NL

13-jun

6,7*

Ong*

AANZ486INL

AAPT1511NL

AAPT1546NL

13-jun

ca 4,4

1 flacon

AANO6409NL

AAOA8504NL

15-jun

17*

NA*

1 flacon

AANO6410NL

AAOA8506NL

16-jun

<0,010*

NA*

1 buis

AANZ5945NL

17-jun

3,4*

1 buis

AAPZ1320NL

19-jun

ca 220

NA = Niet aangetoond, rapportage grens 0,005 mg/l

Ca = circa

< = minder dan * Resultaat uit eerder uitgevoerd toxicologisch onderzoek aanvraag 006 en 016 van hetzelfde zaaknummer

Een geschrift, te weten een rapport van het NFI d.d. 28 februari 2023

Drs. R. van der Hulst heeft in het rapport onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

1. Wat is de waarschijnlijkheid van de toxicologische onderzoeksbevindingen onder de volgende hypothesen?

Hypothese I: De aanwezigheid van loperamide in de moedermelk wordt verklaard door contaminatie of toevoegen van loperamide aan moedermelk.

Hypothese II: De aanwezigheid van loperamide in de moedermelk wordt verklaard door inname van loperamide door de moeder en overdracht naar de moedermelk via de bloedbaan van de moeder.

De gemeten loperamideconcentraties in de moedermelk en de afwezigheid van desmethylloperamide in dezelfde moedermelk zijn veel waarschijnlijker wanneer hypothese 1 waar is, dan wanneer hypothese II waar is.

De waarschijnlijkheidsuitspraak is gebaseerd op de volgende overwegingen:

- In de moedermelk zijn hoge concentraties moedermelk gemeten in de orde van grootte van milligrammen per liter, waaronder twee hoge concentraties van 17 en 220 mg/l. Deze moedermelkconcentraties zijn 85 tot meer dan 1000 keer hoger dan maximale loperamideconcentraties gemeten in plasma bij personen met intoxicatieverschijnselen. Dit is vele malen hoger dan de vastgestelde moedermelk-plasma verhoudingen van een aantal veelvoorkomende geneesmiddelen, zoals gepubliceerd door Larsen et al. en vele malen hoger dan de enige in de literatuur gepubliceerde verhouding waar loperamide is gemeten in plasma én moedermelk.

- Er is geen desmethylloperamide aangetoond in de moedermelk waarin loperamide in hoge concentraties aanwezig was. Gezien de chemische eigenschappen van desmethylloperamide zal deze in theorie ook in moedermelk gemeten moeten worden. Desmethylloperamide is, evenals loperamide, goed in vet oplosbaar. De plasmaconcentraties van desmethylloperamide zijn bij therapeutisch gebruik hoger dan loperamideconcentraties. Als het model van Atkinson wordt gebruikt om een indruk te krijgen over de overgang in moedermelk, zal desmethylloperamide in hogere concentraties voorkomen in de moedermelk dan in het plasma (verhouding melk/plasma is groter dan 1) en daardoor ook meetbaar moeten zijn.^[26]

Ter zitting heeft deskundige R. Van der Hulst het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

Ik vind de toxicologische bevindingen ‘veel waarschijnlijker’. Ik wil benadrukken dat ‘veel waarschijnlijker’ een heel hoge waarschijnlijkheidsgraad is in de toxicologie. Dit is ongeveer de hoogste waarschijnlijkheidsuitspraak die ik kan doen.^[27]

Een geschrift, te weten een rapport van het NFI d.d. 30 mei 2023

Drs. H.C. Terlingen heeft in het rapport onder meer het volgende gerelateerd, zakelijk weergegeven:

Wat betreft kinderen wordt geschreven dat er cases zijn van demping van het

centrale zenuwstelsel, ademhalingsdepressie en overlijden na inname (de rechtbank begrijpt: van loperamide) door jonge kinderen, zuigelingen, waarschijnlijk door nog niet goed ontwikkelde p-glycoproteine functie (waardoor meer loperamide beschikbaar komt in het lichaam en de hersenen).^[28]

In dit geval is er in lichaamsmateriaal van [de dochter] een medicijn, te weten loperamide,

aangetroffen. Uit de medische gegevens bleek niet dat dat was voorgeschreven door

een arts en ook niet dat het werd toegediend door (para) medisch personeel. Voorts

was er geen indicatie, en was het vanwege haar leeftijd gecontra-indiceerd.

Ciproxin was voorgeschreven en geïndiceerd.

De literatuur beschouwend acht ik de hartritmestoornis bij [de dochter] waarschijnlijker

onder de hypothese veroorzaakt door loperamide dan onder de hypothese veroorzaakt door Ciproxin.^[29]

Samenvattend werden in meerdere uitgebreide reviewstudies geen cardiale

bijwerkingen met een afwijkend hartritme door Fluconazol beschreven.

Fluconazol is dus niet de primaire veroorzaker van de hartritmeproblemen.^[30]

Een recente Cochrane Systematic review (2023) vergeleek de voordelen en

gevaren van opioïden toediening mogelijk pijnlijke ingrepen bij op tijd en te vroeg

geboren neonaten in vergelijking met onder andere een placebo. Ten aanzien van

bradycardie werd geconcludeerd dat het bewijs erg onzeker was betreffende het

effect van opioïden op episodes van bradycardie.

Dit in combinatie met het gegeven dat [de dochter] al geruime tijd Morfine kreeg (onder

andere bij perioden van beademing) vóór het optreden van de hartritmestoornissen

en ook erna, in het [ziekenhuis 3] , zonder dat de hartritmestoornissen werden

gezien, maakt dat ik de Morfine als oorzaak van de bradycardieën bij [de dochter]

onaannemelijk acht.^[31]

Bij [de dochter] is medicatie aangetroffen in haar lichaam, te weten loperamide, in een concentratie die door de toxicologen zijn geduid als hoog en dat blijkt ook uit de literatuur. Het was niet voorgeschreven en het was zeker ook niet geïndiceerd.

Het mag bij kinderen onder de 3 jaar in Nederland (en de Wereldgezondheidsorganisatie zegt onder de 2 jaar) niet gegeven worden. Daarbij was [de dochter] ook nog prematuur geboren, dus extra kwetsbaar met onrijpe orgaansystemen en er was ook geen reden om het voor te schrijven.^[32]

Ter zitting heeft deskundige H.C. Terlingen het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

U, voorzitter, vraagt mij wat de gevolgen van verlaagde voedingswaardes zijn. Als je twee weken te weinig voeding krijgt, dan zal je in ieder geval geen goede groei zien. Goede voeding is essentieel voor een zuigeling en met name voor een prematuur geboren zuigeling.^[33]

Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 2] d.d. 25 november 2020

Getuige [getuige 2] heeft bij de politie onder meer het volgende verklaard, zakelijk weergegeven:

O: Volgens de cardioloog (literatuuronderzoek) kunnen de ECG afwijkingen passen bij loperamide-intoxicatie.

V: Wat wordt daarmee bedoeld?

A: Ze had een levensbedreigende bradycardie, waar we geen goede verklaring voor hadden. Als we het hele rijtje afgaan wat de mogelijke oorzaken hiervan zouden kunnen zijn, is medicatie een oorzaak. Toen we de loperamide vonden in het serum van het kind, hebben wij de kindercardioloog erbij gehaald. Deze is toen in de literatuur, wetenschappelijke onderzoeken, heel specifiek naar gaan zoeken. Uiteindelijk kwam hij met een wetenschappelijk artikel dat de combinatie van de loperamide met de bradycardie mogelijk zou zijn. De bradycardie met het ziektebeeld van het kind, paste een op een op elkaar. Dit werd mede ondersteund door een hartfilmpje. Er is toen besloten om haar geen borstvoeding meer te geven maar over te zetten op fles voeding. We zagen dat het kind daarna snel herstelde.

V: U zegt dat [de dochter] een levensbedreigende bradycardie had. Wat maakte het dat dat op dat moment levensbedreigend was?

A: Dat de hartslag zo laag was, dat je daarmee de bloedsomloop dusdanig was dat andere organen risico zouden lopen. Als zorgverleners konden we op dat moment geen oorzaak vinden. Dat maakte het levensbedreigend. Je weet niet welke kant het opgaat en je kan het niet of onvoldoende beïnvloeden.

De hiervoor weergegeven bewijsmiddelen worden steeds gebruikt tot het bewijs van het feit of de feiten, waarop zij blijkens hun inhoud uitdrukkelijk betrekking hebben. Sommige onderdelen van de bewijsmiddelen hebben niet betrekking op alle feiten, maar op één of meerdere feiten.

ECLI:NL:RBMNE:2024:1595

Poging tot moord en zware mishandeling door manipulatie van moedermelk

Uitspraak

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

1.ONDERZOEK TER TERECHTZITTING

2.TENLASTELEGGING

3.VOORVRAGEN

4.WAARDERING VAN HET BEWIJS

5.BEWEZENVERKLARING

6.STRAFBAARHEID VAN DE FEITEN

7.STRAFBAARHEID VAN VERDACHTE

8.OPLEGGING VAN STRAF

9.VOORLOPIGE HECHTENIS

10.BENADEELDE PARTIJEN

11.TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN

12.BESLISSING

Voetnoten