Uitspraak
vonnis
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Civiel recht
handelskamer
locatie Utrecht
zaaknummer / rolnummer: C/16/467017 / KG ZA 18-568
Vonnis in kort geding van 16 november 2018
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
CRISISCARE B.V.,
gevestigd in Amsterdam,
eiseres,
advocaat mr. K. Mous in Nijmegen,
tegen
de naamloze vennootschap
ASR ZIEKTENKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd in Amersfoort en kantoorhoudend in Utrecht,
gedaagde,
advocaat mr. A.H.M. van Noort in Den Haag.
Partijen zullen hierna CrisisCare en ASR genoemd worden.
1.De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding en de aanvullende producties van CrisisCare;
- de akte van ASR en de producties;
- de mondelinge behandeling op 25 oktober 2018 en de aantekeningen van de griffier;
- de pleitnota van CrisisCare;
- de pleitnota van ASR.
2.De beoordeling
2.1.
CrisisCare biedt geestelijke gezondheidszorg aan in instellingen in Amsterdam, Utrecht, Den Haag, Tilburg, Den Bosch en Nijmegen. De zorg behoort tot het basispakket van de Zorgverzekeringswet. CrisisCare sluit jaarlijks contracten met zorgverzekeraars.
CrisisCare heeft in 2016 meegedaan met het Zelfonderzoek over 2014. Daarbij toetst de zorgaanbieder zelf zijn eigen declaraties aan de hand van vooraf vastgestelde ‘controlepunten’, waarna één zorgverzekeraar dat – mede namens de andere betrokken verzekeraars – beoordeelt. Voor CrisisCare was dat in 2016 ASR.
Bij het Zelfonderzoek zijn problemen ontstaan over controlepunt 13. Het gaat hier om situaties waarbij (na afsluiting van een behandeling) een nieuwe diagnose is gesteld en een nieuwe DBC (Diagnose-Behandel-Combinatie) geopend. Een voorbeeld: de verslaving is met succes behandeld; er wordt een nieuwe primaire diagnose gesteld voor de onderliggende depressie. Het openen van een nieuwe DBC kan financieel gunstiger zijn voor de zorgaanbieder.
Uiteindelijk heeft ASR het Zelfonderzoek 2014 stilgelegd en dat voor 2015 opgeschort. CrisisCare heeft de zaak in kort geding aan de rechter voorgelegd.
2.2.
CrisisCare vordert nu, kort gezegd:
1. een gebod om controlepunt 13 als positief afgerond aan te merken en om het Zelfonderzoek af te ronden;
dan wel:
2. een gebod om controlepunt 13 op een bepaalde manier af te ronden;
3. een verbod om bij de beoordeling van controlepunt 13 de diagnose van de behandelaar inhoudelijk te beoordelen;
dan wel:
4. een gebod aan ASR om haar conclusies over controlepunt 13 te heroverwegen;
en in ieder geval:
5. een gebod om de mogelijkheid open te houden om controlepunt 13 af te ronden op basis van ‘agree to disagree’;
6. een gebod om het Zelfonderzoek 2015 te hervatten;
7. een proceskostenveroordeling.
2.3.
Dat CrisisCare een spoedeisend belang heeft bij een snelle oplossing voor dit probleem, is voldoende aannemelijk. Het is echter de vraag of die in kort geding te krijgen valt. In kort geding worden ‘onmiddellijke voorzieningen bij voorraad’ gegeven (artikel 254 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv), lid 1). Die voorzieningen hebben een voorlopig karakter. Zij kunnen altijd opzij gezet worden door een definitieve beslissing in een bodemprocedure (artikel 257 Rv). Een veroordeling tot betaling van een geldsom is dus mogelijk. Dat kan terugbetaald worden als de bodemrechter anders beslist. Zo’n betaling heeft het karakter van een voorschot, maar als zodanig heeft dat betekenis. Een straatverbod of een verbod om een bepaald boek te verkopen heeft ook zin als voorlopige voorziening: dat is een werkelijk verbod, zij het met een voorlopig en dus per definitie tijdelijk karakter. Een voorlopige verklaring voor recht heeft echter geen betekenis. Daarom is een verklaring voor recht in kort geding niet mogelijk.
2.4.
Het gaat daarbij niet om de formulering maar om de inhoud. Als een verklaring voor recht voor de vorm verpakt wordt in een verbod of gebod zonder praktische gevolgen, dan maakt dat voor de betekenis geen verschil. Zelfs als ASR in dit kort geding veroordeeld zou worden om een brief te schrijven met een bepaalde inhoud, zou dat geen betekenis hebben. Aan die inhoud is zij namelijk in een bodemprocedure niet gebonden. Daarom kunnen ook dergelijke vorderingen in kort geding niet worden toegewezen.
2.5.
Het eerste onderdeel van de vordering is geformuleerd als een gebod, namelijk dat de voorzieningenrechter ASR:
1. gebiedt controlepunt 13 onmiddellijk als positief afgerond aan te merken en derhalve het Zelfonderzoek onmiddellijk af te ronden, dat wil zeggen dat ASR zal dienen te concluderen dat in de gecontroleerde onderzoeksmassa géén sprake is geweest van het vroegtijdig beëindigen van DBC’s en dat bovendien, vanwege het stellen van een nieuwe diagnose, een gegronde reden bestond voor het openen van een nieuwe DBC, zodat geen aanleiding bestaat de doelmatigheid van de betreffende DBC’s ter discussie te stellen.
Dit komt neer op een verklaring voor recht dat controlepunt 13 positief is afgerond en dat het Zelfonderzoek is afgerond. De extra woorden die CrisisCare gebruikt, hebben geen andere functie dan dit te verpakken als iets anders dan het is. Dit onderdeel is daarom niet toewijsbaar.
2.6.
Hetzelfde geldt voor het (subsidiaire) tweede onderdeel:
2. gebiedt controlepunt 13 binnen veertien kalenderdagen af te ronden op basis van de uitgangspunten zoals vastgelegd in de F0, te weten:
a. controlepunt 13 dient als positief afgerond en doelmatig te worden aangemerkt indien voor de vijf door ASR geselecteerde dossiers is vastgesteld dat de behandelaar een nieuwe (primaire) diagnose heeft gesteld en de behandeling op basis van de tweede diagnose verschilt van de behandeling op basis van de eerste diagnose;
b. voor een inhoudelijke beoordeling (van de medische noodzakelijkheid) van een nieuwe (primaire) diagnose, bestaat geen grondslag/basis bij de beoordeling van controlepunt 13; en
c. controlepunt 13 ziet enkel op doelmatigheid en niet op rechtmatigheid of gepast gebruik.
Ook dit kan daarom niet worden toegewezen.
2.7.
Onderdeel 3:
3. verbiedt om bij de beoordeling van controlepunt 13 tot een inhoudelijke (her)beoordeling van een diagnose van een behandelaar van CrisisCare over te gaan.
Ook deze vordering komt neer op een verklaring voor recht dat ASR de diagnoses van CrisisCare niet inhoudelijk mag beoordelen. Het verbod om dat te doen zou weer geen praktische gevolgen hebben. Het gaat CrisisCare er immers niet om dat ASR (in afwachting van een bodemprocedure) die diagnoses niet mag beoordelen, maar dat definitief wordt vastgesteld dat een dergelijke herbeoordeling geen gevolgen heeft voor CrisisCare. Dat is in kort geding niet mogelijk.
2.8.
Overigens: naar het voorlopig oordeel van deze voorzieningenrechter lijkt het erop dat CrisisCare hier dingen door elkaar laat lopen. Dat een behandelaar gevraagd wordt om een bepaalde beoordeling te verantwoorden, is op zich nog geen inhoudelijke herbeoordeling, en hoeft daartoe ook niet te leiden. CrisisCare citeert uit een recent vonnis van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant (3 augustus 2018 ECLI:NL:RBZWB:2018:4641):
Op welke zorg een patiënt is aangewezen wordt in samenspraak met de patiënt in beginsel bepaald door de verwijzende en de behandelend arts. Indien de behandelend arts op basis van zijn specialistische deskundigheid tot de conclusie komt dat de patiënt is aangewezen op een bepaalde vorm van specialistische behandeling, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel als uitgangspunt te nemen. Als een zorgverzekeraar twijfels heeft over de door de behandelend arts gegeven indicatie, dient zij zich te richten tot die behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Het staat een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan.
Dat wil echter niet zeggen dat de behandelaar tegenover de verzekeraar zijn beoordeling niet hoeft toe te lichten en te verantwoorden. Sterker nog: als een zorgverzekeraar onder omstandigheden mag beslissen om dat oordeel niet te volgen (zij het alleen gemotiveerd) dan zou alleen daaruit al volgen dat hij naar die toelichting en verantwoording mag vragen.
2.9.
Onderdeel 4 (meer subsidiair) luidt als volgt:
gebiedt om tot heroverweging over te gaan van de door haar getrokken (voorlopige) conclusies ten aanzien van controlepunt 13 en bij die heroverweging de professionele autonomie van de behandelaar in acht te nemen door:
a. een inhoudelijke (her)beoordeling van een diagnose van een behandelaar deugdelijk te motiveren; en
b. bij afwijking van een diagnose van een behandelaar concreet aan te geven en te onderbouwen op grond van welke concrete beroepsnormen die afwijking gerechtvaardigd is, bij gebreke waarvan ASR de gestelde diagnose moet respecteren.
Ook dit heeft in kort geding geen betekenis. De voorzieningenrechter kan ASR verplichten om een heroverweging te maken, maar die heeft alleen voorlopige betekenis. In een bodemprocedure is ASR niet gebonden aan zo’n voorgeschreven heroverweging, en de bodemrechter al helemaal niet. Een voorzieningenrechter kan nooit een definitief oordeel geven over de verhouding tussen behandelaar en verzekeraar.
2.10.
Onderdeel 5 (zowel primair, subsidiair als meer subsidiair)
gebiedt de mogelijkheid tot afronding van controlepunt 13 op basis van ‘agree to disagree’ open te houden, wat concreet betekent dat ten aanzien van dit controlepunt nog géén conclusie is getrokken omdat partijen hierover geen overeenstemming konden bereiken en dat in bilateraal overleg met individuele zorgverzekeraars tot een afronding van dit controlepunt dient te worden gekomen.
Ook dit heeft in kort geding geen betekenis. Ook als de voorzieningenrechter dit afwijst, blijft de mogelijkheid open dat de bodemrechter een beslissing geeft die erop neerkomt dat partijen over controlepunt 13 geen overeenstemming hebben. Een gebod om die mogelijkheid open te houden is zinloos, omdat die feitelijk open blijft totdat partijen het eens worden of totdat de bodemrechter erover beslist.
2.11.
Onderdeel 6 heeft betrekking op het Zelfonderzoek 2015. CrisisCare vordert een gebod:
om de opschorting van het Zelfonderzoek 2015 ongedaan te maken en de werkzaamheden ten behoeve van het Zelfonderzoek 2015 te hervatten.
Werkzaamheden kunnen ook op voorlopige basis hervat worden. Dat is geen garantie dat het Zelfonderzoek 2015 wordt afgerond, maar is wel zinvol als voorlopige maatregel om zo’n afronding in de toekomst mogelijk te maken.
2.12.
ASR heeft geen goede reden gegeven voor het opschorten van het Zelfonderzoek 2015. Zij betwist niet dat afronding van het onderzoek over 2014 geen voorwaarde is, dat veel controlepunten van 2014 wel naar tevredenheid zijn afgerond en dat controlepunt 13 (de seriële DBC’s) in het onderzoek over 2015 niet voorkomt. In de mail van 4 juli 2018 (productie 22 bij de dagvaarding) geeft zij als reden alleen dat de uitkomsten van 2014 invloed hebben op haar vertrouwen in CrisisCare en dus op de diepgang van de controle over 2015. Dat kan betekenen dat ASR voorlopig – in afwachting van de afronding over 2014 – grondiger controleert óf dat zij dat niet doet maar een voorbehoud maakt, maar het is geen overtuigende reden om de werkzaamheden helemaal op te schorten. Daarom kan dit onderdeel worden toegewezen.
2.13.
Omdat geen van beide partijen volledig gelijk krijgt, zullen de proceskosten worden gecompenseerd, zodat ieder de eigen kosten moet dragen.
3.De beslissing
De voorzieningenrechter
3.1.
gebiedt ASR om de opschorting van het Zelfonderzoek 2015 ongedaan te maken en de werkzaamheden ten behoeve van het Zelfonderzoek 2015 te hervatten;
3.2.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
3.3.
compenseert de kosten van deze procedure tussen partijen, zodat iedere partij de eigen kosten draagt;
3.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.E. The-Kouwenhoven en in het openbaar uitgesproken op 16 november 2018. Omdat mr. The afwezig was, is het ondertekend door mr. P. Dondorp. [1]