ECLI:NL:RBZWB:2018:4641

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Locatie Breda

Cluster II Handelszaken

zaaknummer / rolnummer: C/02/342973 / KG ZA 18-180

Vonnis in kort geding van 3 augustus 2018

in de zaak van

de stichting

STICHTING PROSPERO INNOVATIVE MENTAL HEALTHCARE,

gevestigd te Utrecht,

eiseres,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

1. de onderlinge waarborgmaatschappij
CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAARS U.A.,

gevestigd te Tilburg,

gedaagde,

2. de naamloze vennootschap
CENTRALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING NZV N.V. ,

gevestigd te Tilburg,

gedaagde,

3. naamloze vennootschap
OHRA ZORGVERZEKERINGEN NV,

gevestigd te Tilburg,

gedaagde,

4. naamloze vennootschap
OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN NV,

gevestigd te Tilburg,

verweerster, vrijwillig verschenen,

advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam.

Eiseres zal hierna worden aangeduid met PROspero. Gedaagden zullen tezamen in enkelvoud CZ genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding;
de vrijwillige verschijning van gedaagde sub 4;
de brieven van mr. Mous van 18 en 23 april 2018 met producties 1 t/m 27;
de conclusie van antwoord met producties 1 t/m 14;
de mondelinge behandeling;
de pleitnota van PROspero;
de pleitnota van CZ.

1.2.

De zaak is 2 weken pro forma aangehouden teneinde partijen in de gelegenheid te stellen met elkaar in overleg te treden over een mogelijke regeling. Indien partijen er niet in slagen een regeling te treffen heeft de voorzieningenrechter ter zitting bepaald dat partijen over en weer nog schriftelijk mogen reageren.

1.3.

Het verloop van de procedure blijkt voorts uit:

- de conclusie van repliek, tevens houdende akte wijziging eis, met producties 28 t/m 37;

- de conclusie van dupliek met producties 1 en 2.

1.4.

Op 29 juni 2018 heeft de voorzieningenrechter vanwege de spoedeisendheid een vonnis uitgesproken zonder overwegingen. In dit vonnis worden de overwegingen weergegeven.

2.Het geschil

2.1.

PROspero vordert na wijziging van eis, samengevat, CZ bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:

1. te verbieden om op welke wijze dan ook uitvoering te geven aan (de bevindingen van) de uitgevoerde (materiële) controle, meer in het bijzonder haar te verbieden om op basis van de bevindingen van deze (materiële) controle en/of aan deze bevindingen klaarblijkelijk ontleende en in deze procedure gehanteerde argumenten te besluiten:

a. de door PROspero aan verzekerden van CZ geleverde en te leveren zorg niet te vergoeden als verzekerde zorg overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden, en/of

b. zich in dit kader te beroepen op opschorting of inhouding van vergoeding;

2. te gebieden om binnen twee werkdagen na betekening van dit vonnis alle ingediende declaraties die betrekking hebben op door PROspero verleende zorg en die tot dusverre -al dan niet gedeeltelijk- onbetaald zijn gebleven nadat een betalingstermijn van 4 weken is verstreken, te betalen aan de (rechts)persoon die daarop aanspraak heeft, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van CZ, vermeerderd met de wette- lijke rente en op straffe van verbeurte van een dwangsom;

3. te veroordelen in de kosten van deze procedure, te vermeerderen met wettelijke rente en nakosten.

2.2.

CZ voert verweer.

2.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

3.De beoordeling

3.1.

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:

a PROspero is een stichting die op 26 januari 2017 is opgericht.

b Blijkens artikel 2 van haar statuten heeft zij -onder meer- ten doel het aangaan van een samenwerkingsverband voor het verlenen van zorg binnen de GGZ. Blijkens de inschrijving in de Kamer van Koophandel betreffen de activiteiten van PROspero: praktijken van psychiaters en dagbehandelcentra voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg.

c PROspero beschikt over een toelating in de zin van de Wet toelating zorginstel- lingen.

d CZ is een Nederlandse zorgverzekeraar.

e PROspero verleent vanaf 2017 zorg aan verzekerden van CZ.

f Tussen CZ en PROspero is geen overeenkomst gesloten met betrekking tot het verlenen van GGZ aan de verzekerden van PROspero. PROspero is derhalve te kwalificeren als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

g Bij email van 27 mei 2017 heeft PROspero zich aan CZ gepresenteerd als nieuwe zorgaanbieder. Zij heeft CZ daarbij geïnformeerd over de GGZ-instelling, haar werkwijze en haar visie. PROspero heeft daarbij aangegeven dat de cliënten die zij behandelt al meerdere behandeltrajecten hebben gehad bij andere GGZ-aanbieders, waarvan zij onvoldoende zijn hersteld en dat de cliënten worden verwezen via de huisarts. Zij biedt deze cliënten een intensief traject aan in een helende omgeving in Spanje.

h Bij email van 6 juni 2017 bericht CZ aan PROspero dat het als niet gecontracteerde zorgverlener niet mogelijk is om een betaalovereenkomst met CZ af te sluiten en dat PROspero declaraties kan indienen met een akte van cessie, middels welke de verzekerde de vordering van zijn ziektekosten heeft overgedragen aan de zorg- verlener.

i In de loop van 2017 heeft PROspero diverse verzekerden van CZ behandeld en zij heeft voor de behandeling daarvan aan CZ facturen doen toekomen.

j In de polisvoorwaarden van CZ over 2017 is - voor zover thans van belang- het navolgende opgenomen:

“B. 19.2. Gespecialiseerde GGZ algemeen

`Zorg: waar hebt u recht op?De zorg omvat gespecialiseerde GGZ, zoals psychiaters en klinisch psychologendie plegen te bieden, voor verzekerden vanaf 18 jaar.

Deze gespecialiseerde zorg kan worden geboden in combinatie met opname:


in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg); of


op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).

Onder deze gespecialiseerde GGZ verstaan wij:


diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) gevolgd door


gespecialiseerde behandeling van (zeer) complexe 9ingewikkelde) psychiatrische aandoeningen.

Bij de behandeling is een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken.

De tijdsduur van de behandeling, inclusief langdurige opname in de Gespecialiseerde GGZ is omschreven in het Reglement GGZ.

(…)

Voorwaarden

Algemeen:

De voorwaarden met betrekking tot zorgverlener, verwijzing en voorgestelde behandeling (voorschrift)staan vermeld in het reglement GGZ

(…)

Plaats

De zorg vindt plaats:


in de praktijk van de behandelend gevestigde zorgverlener


in een in Nederland toegelaten instelling conform de Wet toelating zorginstellingen (WTZi)

zijnde:

o
een instelling voor gespecialiseerde GGZ zonder dat er sprake is van een opname;

o
een instelling voor gespecialiseerde GGZ dan wel de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis bij opname.

(…)

B.19.3. Gespecialiseerde GGZ met opname

(…)Vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) hebt u recht op verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met gespecialiseerde GGZ gedurende een onafgebroken periode van 1095 dagen.(…)

De zorg vindt plaats in een in Nederland toegelaten instelling conform de WTZi zijnde:


een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis voor zorg onder de Zvw;


een instelling voor gespecialiseerde GGZ voor zorg onder de Zvw en/of de Wet langdurige zorg (Wlz).

De polisvoorwaarden 2018 bevatten soortgelijke bepalingen. Ten aanzien van artikel B 19.2, zijn de navolgende voorwaarden opgenomen:

Zorgverlener


Binnen een instelling is de regiebehandelaar een psychiater of een klinisch psycholoog (…)


Bij vrijgevestigde zorgverleners is de regiebehandelaar een klinisch psycholoog, klinisch neuro-psycholoog, psychotherapeut of psychiater.


(…)


Iedere zorgverlener dient een eigen kwaliteitsstatuut te hebben opgesteld aan de hand van het model Kwaliteitsstatuut GGZ en handelt daarnaar.”.

In het Reglement GGZ 2017 en 2018 (hierna: het Reglement) is bepaald dat elke zorgverlener per 1 januari 2017 een eigen kwaliteitsstatuut heeft opgesteld aan de hand van het model Kwaliteitsstatuut GGZ en daarnaar handelt.

k Het kwaliteitsstatuut is een kwaliteitsstandaard als bedoeld in artikel 1 sub z en artikel 66c Zvw. Het Zorginstituut Nederland heeft in het door haar gehouden register van kwaliteitsstandaarden als bedoeld in artikel 66b, van de Zorgverze- keringswet een model voor een kwaliteitsstatuut opgenomen waarover iedere zorgaanbieder van gespecialiseerde GGZ met ingang van 1 januari 2017 dient te beschikken. De verplichting om een kwaliteitsstatuut op te stellen en te registreren vloeit voort uit artikel 2 van de Wet kwaliteit, klachten geschillen zorg (Wggkz), waarin is bepaald dat de zorgaanbieder goede zorg aanbiedt, waaronder wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard. In het kwaliteitsstatuut is beschreven waaraan geleverde zorg moet voldoen om te gelden als ‘goede zorg’. PROspero beschikt vanaf 13 oktober 2017 over een kwaliteitsstatuut.

l CZ heeft PROspero bij brief van 19 september 2017 (welke brief PROspero stelt eerst te hebben ontvangen bij email van 17 oktober 2017) bericht dat zij een controle heeft uitgevoerd op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de ingediende nota’s met betrekking tot verzekerde zorg met [AGB-code] . CZ heeft aangegeven dat ten aanzien van vier declaraties onduidelijk is of deze betrekking hebben op verzekerde zorg en zij wenst ten aanzien van die declaraties nadere informatie.

m Vervolgens heeft er een emailwisseling plaatsgevonden tussen PROspero en CZ met betrekking tot ingediende facturen. Bij email van 20 februari 2018 heeft CZ aan PROspero bericht dat zij niet overgaat tot vergoeding van de (inmiddels) zeven facturen van PROspero en dat zulks eveneens geldt voor iedere andere factuur die zij ontvangen heeft of nog gaat ontvangen. De redenen om de facturen niet te vergoeden zijn, samengevat:

1 de medische indicatie waarvoor zorg verleend is betreft burn-out of daaraan gerelateerde medische indicaties. Zorg bij deze indicatie is per 2012 uitgesloten van vergoeding van de zorgverzekeringswet.

2 bij geen enkele verzekerde is een medische noodzaak vastgesteld voor een opname. Indien dit wel het geval zou zijn had opname plaats moeten vinden in een daartoe volgens de in Nederlands wet- en regelgeving bevoegde c.q. erkende GGZ-instelling.

3 er dient sprake te zijn van complexe problematiek ten gevolge van een psychische stoornis waarvoor een geneeskundige behandeling op maat in de 2e lijns-GGZ is geïndiceerd. Bij geen enkele verzekerde is er sprake van een geneeskundige behandeling maar van een begeleiding naar een leefstijlaanpassing met onder ander meer bewegen en gezondere voeding en ontspanning. Voor zover er al sprake is van een psychische stoornis zijn de verzekerden daar niet voor behandeld. Daarnaast is er bij al van deze verzekerden sprake van een standaardprogramma van 5 weken en is er dus geen sprake van maatwerk toegespitst op de specifieke psychische problematiek van de betreffende verzekerde.

4 er wordt erg veel dagbesteding op iedere factuur vermeld. Aan de hand van de dossiergegevens is nog steeds niet duidelijk wat voor dagbesteding het hier betreft, met welk doel en door wie gegeven. Bij de tijdregistraties is ook niet inzichtelijk of groepssessies juist naar rato zijn verdeeld.

5 de kwalificaties van enkele zorgverleners van PROspero zijn nog niet duidelijk. Ook is niet bij iedereen duidelijk waar de zorgverleners fysiek aanwezig zijn.

6 ook al zou er op basis van een juiste primaire medische indicatie volgens de verwijzing in eerste instantie wel sprake zijn van verzekerde zorg dan is de zorg niet bij iedere verzekerde ook doelmatig is gebleken nu enkele verzekerden elders een vervolgtraject geadviseerd wordt.

n Bij email van 28 februari 2018 heeft de (advocaat van) PROspero uiteengezet waarom de afwijzingsgronden van CZ onjuist zijn. CZ is verzocht/gesommeerd over te gaan van alle door PROspero ingediende facturen en te bevestigen dat CZ alle facturen die PROspero in de toekomst indient binnen een termijn van veertien dagen zal betalen, tenzij sprake is van een rechtsgeldige reden om betaling te weigeren. CZ heeft hieraan niet voldaan.

o Bij brief van 20 maart 2018 heeft CZ haar standpunt nader onderbouwd met de navolgende argumenten (doornummering vindt plaats op hetgeen onder m. wordt genoemd):

7. er zijn onduidelijkheden ten aanzien van de WTZi-toelating, meer speciaal met betrekking tot de adresgegevens van PROspero voor wat betreft het vestigingsadres en de behandellocatie. 8. het kwaliteitsstatuut van PROspero is gedateerd op 13 oktober 2017. Facturen die betrekking hebben op geleverde zorg vóór die datum komen niet voor vergoeding in aanmerking. Daarbij is het voorbehoud gemaakt ingeval het Zorginstituut Nederland tot conclusie komt dat aan goedkeuring terugwerkende kracht kan worden verleend.

9. uit het kwaliteitshandboek blijkt dat er sprake is van een holistische benadering (sport, yoga, wellness en massage). Dit betreft activiteiten die buiten de aanspraken van de Zorgverzekeringswet vallen en niet mogen worden opgenomen in een behandelplan onder het begrip ‘aanleren van een gezond leefpatroon, beweging en gezonde voeding). Aangegeven dient te worden hoe geborgd wordt dat dergelijke behandelvormen niet ten laste van de Zorgverzekering worden gebracht.

10. Bij geen van de verzekerden blijkt dat wordt voldaan aan het criterium van ernstig suïciderisico of andere dwingende redenen voor klinische zorg, danwel is de medische noodzaak voor een klinische behandelepisode niet aanwezig.

CZ heeft aangegeven dat zij naast het toetsen van de algemene informatie tevens de aangeleverde informatie per factuur (verzekerde) heeft beoordeeld. Bij de brief is een bijlage gevoegd waarin deze beoordelingen zijn weergegeven.

p Bij brief van 29 maart 2018 heeft CZ aan PROspero bericht dat zij inmiddels contact heeft gehad met het Zorginstituut Nederland en dat deze heeft gemeld dat het kwaliteitsstatuut van PROspero met ingang van 13 oktober 2017 is goed- gekeurd en dat de goedkeuring geen terugwerkende kracht heeft.

q Nadat partijen met elkaar in onderhandeling zijn getreden heeft CZ aan PROspero de “zuivere behandeltijd” (dat wil zeggen: geen verblijfkosten en dagbesteding) van 11 van de 25 ingediende declaraties betaald. CZ heeft in geen van de declaraties de dagbesteding vergoed. Daarnaast heeft CZ de productcode verblijf niet geaccepteerd. In totaal heeft CZ aan PROspero omstreeks € 73.000,= voldaan. Voor wat betreft de declaraties ten aanzien van behandelingen van vóór 13 oktober 2017 heeft CZ niets vergoed.

Spoedeisend belang

3.2.

PROspero heeft gesteld dat zij afhankelijk is van de vergoedingen die zij (direct of indirect) van CZ ontvangt voor de uitgevoerde behandelingen. De weigering van CZ om de zorgverlening door PROspero volledig te vergoeden leidt ertoe dat zij patiënten niet in behandeling kan nemen, terwijl deze een indicatie hebben voor behandeling door PROspero en PROspero bereid en in staat is om die geïndiceerde behandeling aan de patiënten te geven. Daarnaast is er sprake patiënten die in de eerste helft van 2017 zijn behandeld en waarvoor al declaraties bij CZ zijn ingediend. Ten slotte zijn er nog patiënten die al wel zijn behandeld maar waarvoor door PROspero nog geen declaratie is ingediend bij CZ. Deze patiënten vertegenwoordigen tezamen een omzet van € 550.000,=. Door de weigering van CZ om de zorgverlening volledig te vergoeden komt PROspero in financiële problemen.

3.3.

Anders dan CZ meent is de voorzieningenrechter van oordeel dat PROspero hiermee het spoedeisend belang voldoende heeft onderbouwd. Zij heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij de vergoedingen van CZ nodig heeft voor haar bedrijfsvoering.

de geschilpunten

3.4.

PROspero legt aan haar vorderingen ten grondslag dat CZ jegens haar onrechtmatig handelt door:

(1) op onjuiste en ongefundeerde gronden te weigeren haar declaraties te vergoeden .

(2) de wettelijke aanspraak van patiënten/verzekerden op (vergoeding van) zorg ten onrechte te beperken.

3.5.

Partijen hebben in hun conclusies van repliek en dupliek aangegeven dat het geschil zich nog beperkt tot:

(1) het kwaliteitsstatuut, de cliëntenraad, de raad van toezicht, en de WTZi-toelating.

(2) de medische noodzaak voor verblijf, de inhoud en verantwoording van de dagbesteding en de vraag of deze voor vergoeding in aanmerking komt.

3.6.

Op hetgeen partijen verder ter ondersteuning van hun standpunten hebben aangevoerd, zal in het hiernavolgende – voor zover van belang – nader worden ingegaan.

het kwaliteitsstatuut, de cliëntenraad, de raad van toezicht, en toelating WTZi

Standpunt PROspero

3.7.1.

PROspero stelt het navolgende. De omstandigheid dat zij vanaf haar oprichting tot 13 oktober 2017 niet beschikte over een kwaliteitsstatuut is geen reden om door haar ingediende declaraties met betrekking tot de door haar verleende zorg niet te vergoeden. Zij heeft immers van het kwaliteits-instituut GGZ een coulance gekregen om haar kwaliteitsbeleid en -processen in de loop van het jaar in het kwaliteitsstatuut te beschrijven en haar is bevestigd dat deze goedkeuring terugwerkt tot 1 januari 2017. Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst PROspero naar haar producties 20 (email van 14 december 2017) en 24. Bovendien is het niet mogelijk om declaraties van een (startende) zorgaanbieder af te wijzen omdat deze nog geen kwaliteitsstatuut heeft of omdat deze niet op de juiste wijze is gepubliceerd. Het ontbreken van een kwaliteitsstatuut doet niets af aan de vergoedbaarheid van de zorg als zodanig. Artikel 2 Wkkgz beschrijft waaraan verzekerde zorg moet voldoen en heeft geen betrekking op het declareren van verleende zorg. Ook artikel 66 Zvw heeft niet de strekking het verzekerd pakket te beperken tot zorg verleend door zorgaanbieders met een goedgekeurd en geregistreerd kwaliteitsstatuut. PROspero verwijst voorts naar de door haar als productie 35 overgelegde brief van de Minister van VWS van 26 april 2016 aan de Tweede Kamer alsmede naar het daarbij gevoegde juridisch advies van AKD waaruit blijkt dat het voldoen aan het model kwaliteitsstatuut als geheel geen voorwaarde voor declareren kan zijn. CZ kan derhalve in de verzekeringspolissen geen voorwaarden stellen ten aanzien van het beschikken over een kwaliteitsstatuut aangezien zorgverzekeraars geen extra (bovenwettelijke) voorwaarden mogen stellen aan het verzekerde pakket. De verwijzing naar het ‘Reglement GGZ’ is niet gelijk te stellen aan een vermelding in de polisvoorwaarden zelf. Overigens zijn dit reglement en de daarin beschreven voorwaarden niet op correcte wijze bekend gemaakt aan verzekerden en is het daarom niet rechtsgeldig overeengekomen tussen CZ en haar verzekerden. Om die reden kan het reglement geen invloed hebben op het recht op vergoeding van deze verzekerden (dat is overgedragen aan PROspero). Ten slotte is PROspero van mening dat het onder de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat facturen voor geleverde zorg vanaf 13 oktober 2017 wel voor vergoeding in aanmerking zouden komen en facturen van voor die datum niet.

3.7.2.

PROspero beschikt over een raad van toezicht. Zij heeft geen cliëntenraad en is daartoe ook niet verplicht. CZ mag in haar verzekeringspolissen geen voorwaarden hierover opnemen. Voor wat betreft de locatie die genoemd wordt in de WTZi-toelating stelt PROspero dat het daarin vermelde adres te Utrecht de statutaire vestigingsplaats is, maar dat dit niet de behandellocatie betreft en dat de behandellocatie niet in de toelatingsbeschikking hoeft te worden vermeld.

Standpunt CZ

3.8.1.

CZ stelt het navolgende ten aanzien van deze onderwerpen. Zolang niet met voldoende zekerheid vastgesteld kan worden dat PROspero overeenkomstig de gegevens die zij aan het CBIG heeft verstrekt, in Nederland beschikt over een klinische capaciteit, over een raad van toezicht en een cliëntenraad, en er onduidelijkheden zijn ten aanzien van de WTZi-toelating -meer in het bijzonder met betrekking tot de adresgegevens van PROspero-.

CZ gerechtigd is de declaraties niet te betalen. Dit betekent immers dat de organisatie van PROspero niet voldoet aan de voorschriften van de WTZi.

Het kwaliteitsstatuut is een kwaliteitsstandaard als bedoeld in artikel 2 Wkkgz. CZ verlangt derhalve slechts dat een zorgaanbieder handelt met inachtneming van de voor deze geldende wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de kwaliteit van zorg. PROspero voldeed daar vóór 13 oktober 2017 niet aan.

Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen de zorg waarop een verzekerde aanspraak heeft en de voorwaarden die gesteld zijn aan een aanbieder van die zorg, wil de door die aanbieder geboden zorg voor vergoeding in aanmerking komen. De voorwaarden die gesteld worden aan een zorgaanbieder zijn geen beperking van de aanspraak op zorg. Het is een voorwaarde die gesteld is aan de zorgaanbieder net als de voorwaarde dat een zorgaanbieder dient te beschikken over een toelating in de zin van de WTZi. De brief van de minister van WVS waarop PROspero zich beroept dient vanuit dit oogpunt te worden gelezen. CZ heeft in haar verzekeringsvoorwaarden aangegeven dat de bepalingen waaraan een zorgaanbieder dient te voldoen, opgenomen zijn in het Reglement. In het Reglement heeft CZ vervolgens vastgelegd dat zorg geboden wordt door een zorgaanbieder die voldoet aan het kwaliteits-statuut. Zowel de verzekeringsvoorwaarden als het Reglement GGZ zijn tijdig voorafgaand aan de totstandkoming van zorgverzekeringen voor de jaren 2017 en 2018 bekend gemaakt in overeenstemming met de daarvoor door de NZa gegeven voorschriften en zijn door de NZa goedgekeurd.

CZ betwist dat op grond van een coulanceregeling het kwaliteitsstatuut van PROspero met terugwerkende kracht tot 1 januari 2017 zou zijn goedgekeurd. De mededeling in de email van 14 december 2017 was onjuist. Zij verwijst naar de door haar als productie 34 over-gelegde email van het kwaliteitsstatuut van 23 april 2018. Bovendien was het kwaliteits-statuut niet bevoegd namens zorgverzekeraars en dus ook niet namens CZ toezeggingen te doen of een coulanceregeling overeen te komen en heeft CZ niet het vertrouwen gewekt afwijkende toezeggingen te aanvaarden. PROspero voldeed niet aan de coulanceregeling die door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld en waarvan PROspero kennis had kunnen nemen. Aangezien het GGZ Kwaliteitsstatuut deze regeling wel kende en toepaste, had PROspero kunnen weten dat de mededeling van het GGZ Zorginstituut niet juist was. CZ stelt dat de omstandigheid dat PROspero geen kwaliteitsstatuut had toen zij startte, voor haar rekening en risico dient te komen. PROspero heeft geen (bijzondere) omstandigheden genoemd waarom zij niet in staat zou zijn geweest een statuut tijdig voorafgaand aan de start van haar onderneming gereed te hebben. Zij betwist dat haar beroep op de verzekeringsvoorwaarden in dit geval in strijd zou zijn met normen van redelijkheid en billijkheid. Bovendien heeft te gelden dat voor zover PROspero als cessionaris de vordering die een verzekerde oorspronkelijk op CZ had, geldend kan maken, PROspero ook te maken heeft met de voorwaarden die deel uitmaken van de overeenkomst tussen CZ en haar verzekerde. Redelijkheid en billijkheid staan in beginsel niet in de weg aan een beroep door CZ op die voorwaarden omdat afspraken partijen binden. Als de verzekerde geen vordering heeft op CZ dan kan die verzekerde ook geen vordering overdragen en heeft PROspero dus ook niet een vordering waarvan zij betaling kan verlangen.

Overwegingen voorzieningenrechter

3.9.1.

PROspero is geen contractspartij van CZ. PROspero baseert haar vordering op de aan haar gecedeerde vorderingen van haar patiënten op CZ. De vraag die beantwoord dient te worden is of CZ gehouden is de door PROspero verleende zorg te vergoeden aan haar verzekerden ondanks het ontbreken van het kwaliteitsstatuut, de cliëntenraad, de raad van toezicht, en de eventuele tekortkomingen in de toelating WTZi.

Op de relatie tussen CZ en haar verzekerden zijn de polisvoorwaarden en het Reglement GGZ 2017 en 2018 van toepassing. Beoordeeld dient te worden of de verzekerden van CZ aan de hand van het daarin bepaalde moesten begrijpen dat zij dienen te controleren of de zorgverlener een kwaliteitsstatuut, een cliëntenraad, een raad van toezicht heeft en of zij eventuele tekortkomingen in de toelating WTZi van PROspero moesten opsporen en daarbij tevens moesten begrijpen dat als er op een of meerdere punten zich tekortkomingen zouden voordoen aan de zijde van hun zorgverlener, zij geen aanspraak zouden hebben op vergoeding van geleverde zorg. Uit de bepalingen van de verzekeringsvoorwaarden van CZ en uit de bepalingen van het Reglement GGZ 2017 en 2018 volgt dit niet, althans blijkt zulks onvoldoende helder. Uit de mededeling aan de verzekerde dat iedere zorgverlener een eigen kwaliteitsstatuut dient te hebben opgesteld aan de hand van het model Kwaliteitsstatuut GGZ volgt immers nog niet dat de verzekerde erop dient toe te zien dat de zorgverlener hieraan voldoen en dat bij gebreke daarvan de zorg niet wordt vergoed door CZ. Daarbij komt dat van een dergelijke controle door de verzekerde ook weinig te verwachten is in de situatie dat PROspero meende dat zij onder een coulanceregeling viel en daarvan ook mededeling had gekregen. Waar het kwaliteitsinstituut op dit punt op zijn minst wisselende standpunten heeft ingenomen en de raadslieden van partijen tot en met de dupliek met elkaar in debat zijn over de vraag of ten aanzien van PROspero een coulanceregeling geldt, kunnen op dit punt geen hoge eisen worden gesteld aan een verzekerde.

3.9.2

Het vorenstaande geldt eveneens indien en voor zover ten aanzien van de overige formele punten die CZ heeft aangevoerd (cliëntenraad, raad van toezicht en de onduidelijkheden ten aanzien van de vestigingsplaats/behandellocatie in de toelatingsbeschikking van de WTZi) sprake zou zijn van terechte bezwaren van CZ. Noch op grond van de polisvoorwaarden noch op grond van het Reglement GGZ 2017 en 2018 zijn de verzekerden van CZ gehouden hun zorgverlener op deze punten te controleren en na te gaan of de WTZi toelating al dan niet terecht is verleend.

3.9.3

De voorzieningenrechter is voorts met PROspero van oordeel dat deze door CZ naar voren gebrachte bezwaren PROspero betreffende, gegeven de WTZi toelating, niet met zich meebrengen dat PROspero de door haar verleende zorg niet aan haar cliënten in rekening mag brengen. Het ontbreken van een kwaliteitsstatuut doet naar het oordeel van de voorzieningenrechter op de gronden als weergegeven door PROspero niet af aan de vergoedbaarheid van de zorg als zodanig en dat geldt eveneens voor de overige door CZ aangevoerde punten met betrekking tot PROspero zelf.

3.9.4.

Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het standpunt van CZ dat zij niet gehouden is om declaraties aan PROspero te vergoeden van vóór 13 oktober 2017 verleende zorg vanwege het ontbreken van een kwaliteitsstatuut onjuist is. Ook de bezwaren van CZ in verband met het ontbreken van een cliëntenraad, een raad van toezicht, en de bezwaren tegen de toelating WTZi brengen niet met zich mee dat CZ niet gehouden is de facturen van PROspero te voldoen.

verblijf en dagbesteding.

Standpunt PROspero

3.10.1

PROspero stelt in het kader van het resterende debat tussen partijen het navolgende. Er is voor de betreffende verzekerden een medische noodzaak voor verblijf. De medische indicatie voor de zorg die PROspero verleent betreft nooit alleen een burn-out, maar altijd een specialistische DSM V-diagnose. Burn-out kan dus alleen behandeld worden als deze het gevolg is van een stoornis. Patiënten zonder ernstige psychiatrische problematiek komen niet in aanmerking voor een behandeltraject bij PROspero. Alle patiënten die bij haar in behandeling komen hebben een verwijzing van de huisarts voor een intensieve behandeling vanwege complexe klachten en daarbij gaat het om patiënten die niet tot herstel komen in de eigen omgeving, waardoor het nodig is hen uit de bestaande omgeving te halen en de klachten en onderliggende patronen geheel los van bestaande stressoren en belastende factoren te behandelen. PROspero biedt een specialistisch psychologisch behandelprogramma aan van 5 weken volgens de GGZ-richtlijnen, met een holistische zienswijze. Binnen dat programma verleent zij zorg op maat. Een zorgprogramma met (in beginsel) vaste termijnen is niet ongebruikelijk. In het kader van het door haar aangeboden programma is verblijf geïndiceerd. Omdat de patiënten op meerdere terreinen in hun leven vastlopen, wordt bij iedere behandeling ook aandacht besteed aan activering en levensstijlverandering. Dit draagt bij aan de behandeling van de onderliggende psychische problematiek. De behandelingen hebben niets te maken met een leefstijlaanpassing. Volgens de normen van de beroepsgroep is klinische behandeling geïndiceerd als eerdere (ambulante, deeltijd of klinische) behandeling onvoldoende effect heeft gehad. De psychiater/psychotherapeut van PROspero is betrokken bij elke intake, diagnostiek en indicatiestelling van iedere patiënt en fungeert als voorzitter van het groot-MDO binnen de instelling van PROspero. De indicatiestelling voor opname vindt altijd plaats op basis van de criteria die genoemd worden in de als productie 21 overgelegde ‘Behandel- protocollen en inclusiecriteria voor opname’. Aldus is gewaarborgd dat alleen patiënten met een indicatie voor een klinische behandeling worden opgenomen in het behandelprogramma. PROspero biedt nooit een verblijf aan van een verblijfscategorie die zwaarder is dan ‘categorie A’. Patiënten die behoefte hebben aan een zwaarder verblijfsregime worden niet in behandeling genomen, net zo min als patiënten die geen behoefte hebben aan een intensief programma met verblijf. De enige afweging die dus plaatsvindt is of voldaan wordt aan de hiervoor bedoelde inclusiecriteria. De criteria die CZ hanteert voor een verblijfsindicatie (suïciderisico of een andere crisissituatie) zijn onjuist. CZ dient de professionele autonomie van de behandelaar in acht te nemen en mag niet op de stoel van de behandelaar gaan zitten. Slechts bij evidente afwijkingen mag de zorgverzekeraar de indicatiestelling in twijfel trekken, maar niet nadat deze de behandelaar om uitleg heeft gevraagd en die uitleg niet afdoende blijkt te zijn. Dit alles doet zich thans niet voor. In géén van de beoordeelde gevallen is sprake van evidente afwijking van beroepsnormen bij de indicatiestelling. CZ heeft de betwisting van de indicatiestelling niet onderbouwd. PROspero is niet gehouden om persoonsgegevens van patiënten/verzekerden aan CZ te verstrekken ten behoeve van de beoordeling van de medische noodzaak van verblijf.

3.10.2.

PROspero is gerechtigd de zorg te verlenen op een andere locatie dan het adres dat is vermeld in de beschikking WTZi-toelating. Het verblijf in Spanje leidt niet tot een kosten-verhoging voor CZ. PROspero declareert de zorg- net als alle andere (niet gecontracteerde) aanbieders - op basis van tarieven die door de NZa zijn vastgesteld en vergoed worden op basis van de polisvoorwaarden van CZ. De zorg die PROspero in Spanje levert is dus niet duurder dan de zorg die een willekeurige zorgaanbieder in Nederland verleent in geval van een vergelijkbaar traject. Het gezondheidscentrum op het complex in Spanje waar PROspero ruimtes huurt en zorg verleent is niet bestemd voor toeristen.

3.10.3

Indien en voor zover CZ een beroep doet op eventuele beperkende voorwaarden in haar polis, zijn deze voorwaarden niet rechtsgeldig omdat CZ, zoals eerder aangegeven, enkel processuele en administratieve voorwaarden mag stellen.

3.10.4.

Aangezien dagbesteding wèl gedeclareerd kan worden bij een ambulante behan-deling. staat daarmee vast dat de aanspraak van PROspero op vergoeding van dagbesteding, niet afhankelijk is van de vraag of een medische noodzaak bestaat voor opname/verblijf. PROspero voldoet bij het verlenen en declareren van dagbesteding aan de daarvoor door de NZa beschreven voorwaarden Door de behandelaar wordt het aantal uren dat de patiënt dagbesteding krijgt geregistreerd. Als vormen van dagbesteding op grond van de DBC-systematiek worden onderscheiden: sociaal(ontmoeting), activering en educatie. De door haar aangeboden dagbesteding valt altijd in een van deze categorieën en wordt bovendien door daartoe bevoegd en bekwaam personeel uitgevoerd. Alle groepstherapieën worden door een klinisch psycholoog, psychotherapeut of GZ-psycholoog verzorgd (met een basispsycholoog als co-therapeut). De DBC-registratie van de twee therapeuten wordt evenredig verdeeld over het aantal patiënten in de groep.

3.10.5.

Ten slotte stelt PROspero dat de omstandigheid dat een behandeling in enkele gevallen niet heeft geresulteerd in volledig en duurzaam herstel inherent is aan de GGZ in zijn algemeenheid en aan de zware doelgroep van PROspero in het bijzonder. Een korte klinische behandeling geeft niet in alle gevallen volledig resultaat en dus is er soms aanvullende behandeling nodig. Dit zegt niets over de doelmatigheid van de door haar verleende zorg.

Standpunt CZ

3.11.1.

CZ geeft aan er onvoldoende van overtuigd te zijn dat PROspero geen burn-out behandelt. CZ wijst erop dat tijdens de bespreking van 3 mei 2018 door het lid van de raad van toezicht van PROspero de door haar verleende zorg is gekwalificeerd als “de behandeling van burn-out in Spanje” en dat deze persoon zich gedurende de gehele bespreking alleen in die termen heeft uitgelaten. CZ sluit niet uit dat de behandeling van een burn-out door PROspero aldus wordt verwoord dat sprake is van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (“de semantische discussie). CZ behoudt zich dan ook het recht voor om de controle van dossiers ook op dit punt voort te zetten. CZ aanvaardt dat de medische inhoud van een dossier voor haar uitgangspunt dient te zijn, behoudens indien er redenen zijn een indicatie of een behandelplan inhoudelijk aan de orde te stellen. CZ heeft het aanbod gedaan zuivere behandeltijd te vergoeden, indien duidelijkheid bestaat over de betaaltitel.

3.11.2

CZ stelt niet de inhoud van de medische dossiers die in dit kort geding aan de orde zijn ter discussie te stellen en dat zij derhalve niet de indicatie en het behandelplan op medische gronden betwist. CZ stelt dat in de door PROspero overgelegde stukken en dossiers (productie 18) een medische noodzaak voor “verblijf” ontbreekt en dat “dagbesteding” niet is beschreven of verantwoord in het behandelplan. Indien een op noodzaak betrekking hebbende onderbouwing onderbreekt dan moet CZ ervan uitgaan dat die beoordeling niet heeft plaatsgevonden zodat er geen aanspraak op vergoeding bestaat. In dat geval mag en moet CZ de vergoeding van kosten van verblijf weigeren. De medisch adviseur van CZ heeft in het overleg van 3 mei 2017 aan PROspero om nadere informatie gevraagd, maar die is door haar niet gegeven, ook niet in repliek, zodat CZ ervan uit gaat dat deze informatie niet voorhanden is en dat er dus geen beoordeling van de medische noodzaak voor verblijf heeft plaatsgevonden.

3.11.3.

CZ wijst op het Reglement GGZ waarin de voorwaarde is gesteld dat de zorg doelmatig dient te zijn. In onderdeel 3.1.van het Reglement heeft CZ daarover bepaald dat de zorg “zo eenvoudig als mogelijk en niet meer kostbaar dan nodig om het behandeldoel te bereiken” mag zijn. Een verblijf van categorisch en imperatief 5,5 weken in een wellness resort in Spanje, zonder individuele beoordeling en zonder onderbouwing van de medische noodzaak, en waarbij eerdere terugkeer niet mogelijk is, voldoet daar niet aan. Daarnaast twijfelt CZ aan de doelmatigheid van het verblijf, aangezien patiënten van PROspero na terugkeer uit Spanje nog vervolgbehandelingen nodig hadden. Dat de kosten van verblijf in Nederland niet hoger zouden zijn geweest dan die in Spanje doet daar volgens CZ niet aan af, omdat zij dan hetzelfde bezwaar zou hebben gehad.

3.11.4.

CZ wijst er voorts op dat als gevolg van de inrichting van het programma van PROspero, voor iedere patiënt tijd verantwoord wordt in de minutenreeks 6.000 - 12.000. Zou de periode variëren (zoals verwacht mag worden bij een individuele beoordeling van de medische noodzaak voor verblijf) dan zouden er patiënten moeten zijn voor wie tijd verantwoord wordt in de minutenreeks 3.000 - 6.000. Dat heeft CZ niet kunnen vaststellen zodat bij haar de indruk ontstaat dat het “programma” erop gericht is, althans tot gevolg heeft dat er een declaratie wordt gestuurd op basis van een (te) hoge minutenreeks.

3.11.5

CZ doet een beroep op onderdeel 20 van paragraaf 3.1.4. van de Regeling gespecialiseerde GGZ, kenmerk NR/REG-1734 van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: “de NZa”) die van toepassing was gedurende het gehele jaar 2017, waarin is bepaald dat dagbesteding) niet geregistreerd (mag) worden met verblijf zonder overnachting. CZ heeft op basis van dit bindende voorschrift van de NZa gesteld dat als er geen medische noodzaak is voor verblijf, verblijf dus niet in rekening gebracht mag worden zodat ook dagbesteding niet voor vergoeding in aanmerking komt. Indien uitgegaan zou moeten worden van ambulante zorg, heeft Prospero niet aangetoond dat “dagbesteding” in ieder dossier op medisch inhoudelijke gronden aangemerkt dient te worden als “geneeskundige zorg”.

Overwegingen voorzieningenrechter

3.12.1

Nu CZ is overgegaan tot het betalen van de behandelkosten als opgenomen in de facturen voor verleende zorg na 13 oktober 2017, vooropgesteld dat zekerheid bestaat over het vorderingsrecht van PROspero, behoeft de vraag of sprake is van de behandeling van burn out bij de patiënten waarvan de behandelingen zijn gedeclareerd, geen beantwoording meer. Dit temeer nu de vordering van PROspero na wijziging van eis niet lijkt te zien op toekomstige facturen mede omdat PROspero aangeeft dat de vorderingen zo zijn geformuleerd dat CZ voldoende ruimte heeft om bij (nieuwe) bezwaren tegen de declaraties van PROspero niet tot vergoeding over te gaan.

3.12.2.

Indien en voor zover CZ zich thans nog op het standpunt stelt dat ten aanzien van de patiënten van PROspero niet is gebleken van een ernstig suïciderisico zodat er geen noodzaak was voor verblijf, heeft te gelden dat niet gebleken is dat van de zijde van CZ onvoldoende gemotiveerd heeft onderbouwd dat voor klinische zorg deze voorwaarde wordt gesteld.

3.12.3

Op welke zorg een patiënt is aangewezen wordt in samenspraak met de patiënt in beginsel bepaald door de verwijzende en de behandelend arts. Indien de behandelend arts op basis van zijn specialistische deskundigheid tot de conclusie komt dat de patiënt is aangewezen op een bepaalde vorm van specialistische behandeling, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel als uitgangspunt te nemen. Als een zorgverzekeraar twijfels heeft over de door de behandelend arts gegeven indicatie, dient zij zich te richten tot die behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Het staat een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. Beide partijen lijken overigens uit te gaan van dit uitgangspunt, althans spreken dit zo uit.

3.12.4.

De beslissing van CZ de facturen met uitzondering van de zuivere behandeltijd niet vergoeden omdat zij de noodzaak van het verblijf niet kan vaststellen aan de hand van de door PROspero overgelegde dossiers voldoet onder de omstandigheden waarin dit standpunt is ingenomen en gelet op de daarbij gebezigde argumenten niet aan de daaraan te stellen eisen als uiteengezet in de vorige rechtsoverweging. Dat PROspero verblijf als aangewezen zorg beschouwt ten aanzien van de patiënten aan wie zij deze zorg heeft verleend, volgt al uit de omstandigheid dat zij deze zorg heeft verleend. Naast de niet casus- of patiëntgerichte bezwaren van CZ over de standaardduur van de opname en de locatie waar dit geschiedt – welke bezwaren reeds om die reden niet toereikend zijn - stelt CZ in feite dat uit het dossier niet de noodzaak tot verblijf blijkt. Indien dat juist is, dient de volgende stap te zijn dat dat CZ, althans haar medisch adviseur, zich richt tot de behandeld arts teneinde een toelichting te vragen. Niet is gebleken dat een dergelijk overleg ten aanzien van individuele patiënten heeft plaatsgevonden. Dit geldt in ieder geval, zo begrijpt de voorzieningenrechter ten aanzien van patiënten aan wie zorg is verleend voor 13 oktober 2017, maar ook ten aanzien van patiënten aan wie na die datum zorg is verleend lijkt het erop dat dat de discussie zich concentreerde rond bezwaren PROspero betreffende en de (inhoud) van de zorg die zij aanbiedt, maar inhoudelijk overleg op artsenniveau over de redenen van klinische opname per patiënt lijkt te ontbreken. Het aan de hand van een dossier betwisten van de noodzaak van klinische opname, onder meer omdat niet van het gevaar van suïcide is gebleken, acht de voorzieningenrechter onvoldoende, zowel ten aanzien van de wijze van het voeren van overleg als ten aanzien van de motivering. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft dit overleg onvoldoende plaatsgevonden.

3.12.5

De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat dit overleg alsnog zal plaatsvinden. Hiermee is tijd gemoeid. Waar CZ aangeeft dat een zorgvuldige procedure nu eenmaal tijd kost geldt echter voorts dat een zorgverlener er op mag rekenen dat haar terechte facturen in verband met haar bedrijfsvoering binnen redelijk termijn worden vergoed, temeer daar de zorg wel al is verleend. Teneinde dit laatste te bereiken mag van CZ worden verwacht dat zij zich in de afhandeling van facturen beperkt tot de relevante kwesties en overleg ten aanzien van onduidelijkheden ten aanzien van de indicatiestelling voortvarend voert.

3.12.6.

Nu nader overleg tussen partijen dient plaats te vinden, terwijl sprake is van oudere facturen en nijpende financiële omstandigheden aan de zijde van PROspero, zal de voorzieningenrechter de navolgende ordemaatregelen bepalen. Aangezien CZ heeft besloten de kwestie of in feite slechts sprake is van de behandeling van burn out voorshands te laten rusten en de zuivere behandeltijd vergoedt van de door PROspero ingediende facturen voor zorg verleend vanaf 13 oktober 2017, dient zij gelet op hetgeen hiervoor onder 3.9.1 t/m 3.9.3. is overwogen de zuivere behandeltijd te vergoeden ten aanzien van alle door PROspero ingediende facturen.

3.12.7.

Daarnaast zal CZ alle ingediende declaraties die betrekking hebben op door PROspero verleende zorg in de zin van in het behandelplan aangeduide dagbesteding dienen te vergoeden. Immers deze kosten dienen ook bij ambulante behandeling te worden vergoed waarbij indien de dagbesteding is opgenomen in het behandelplan, er voorshands van uit mag worden gegaan dat sprake is van een geneeskundig doel.

3.12.8.

Nu CZ slechts bevrijdend aan PROspero kan betalen indien er sprake is van cessie van de vorderingen van de verzekerden van CZ aan PROspero en zonder dat de vorderingen aan een derde zijn overgedragen, dient PROspero aan CZ bewijsstukken te overleggen waaruit dit blijkt.

3.12.9.

De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding voor het opleggen van een dwangsom. De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat CZ zich aan dit vonnis houdt. Daarbij komt dat de er geen sprake is van dermate concrete veroordelingen dat daar zonder het gevaar van het ontstaan van complexe executiegeschillen dwangsommen aan kunnen worden verbonden. Ten slotte heeft te gelden dat voor zover de vordering strekt tot betalingen aan PROspero, daaraan geen dwangsommen kunnen worden verbonden.

Proceskosten

3.13.

Aangezien partijen over en weer in het gelijk zijn gesteld zal de voorzieningen-rechter de proceskosten compenseren in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.

4.De beslissing

De voorzieningenrechter:

Als reeds uitgesproken bij vonnis van 29 juni 2018

Dit vonnis is gewezen door mr. Van den Heuvel, voorzieningenrechter, en in het openbaar uitgesproken op 3 augustus 2018 in tegenwoordigheid van mr. Van de Kar, griffier.

Weigering van zorgverzekeraar om verblijfskosten door niet-gecontracteerde zorgaanbieder te vergoeden

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

1.De procedure

2.Het geschil

3.De beoordeling

4.De beslissing