Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
Sector civiel recht
Kenmerk: 72984 / BZ RK 2010-192
Beschikking d.d. 30 juli 2010
in de zaak van:
[klager],
wonende te Kloetinge, gemeente Goes,
klager,
advocaat: mr. M.W. Dieleman te Middelburg,
tegen:
DR. [verweerder],
in zijn hoedanigheid van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon
als bedoeld in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz),
werkzaam bij Emergis, Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg te Kloetinge,
verweerder,
advocaat: mr. V. Jongepier te Middelburg.
1. Het procesverloop
1.1 Klager heeft op 3 mei 2010 een verzoekschrift als bedoeld in artikel 41a lid 5 Wet Bopz) bij de rechtbank ingediend.
1.2 Op 18 mei 2010 heeft de rechtbank een brief met bijlagen ontvangen van klager.
1.3 Op 27 mei 2010 is een verweerschrift ingekomen.
1.4 De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 31 mei 2010 in een kantoorruimte van Emergis te Kloetinge. Hierbij waren aanwezig klager, bijgestaan door mr. Dieleman en verweerder, bijgestaan door mr. Jongepier.
1.5 Van de zitting is proces-verbaal opgemaakt.
1.6 Bij brief van 11 juni 2010 heeft verweerder klager en de rechtbank de volgende stukken toegestuurd:
1. het meest recente behandelplan d.d. 22 februari 2010
2. de evaluatie van het voorlaatste behandelplan d.d. 2 november 2009
3. het plan verpleegkundige
4. voortgangsrapportages.
1.7 Klager heeft hierop gereageerd bij brief van 24 juni 2010.
2. De feiten
2.1 Klager verblijft op grond van een machtiging tot voortgezet verblijf gedwongen in het psychiatrisch ziekenhuis Emergis te Kloetinge. Verweerder is aangewezen als de voor de behandeling van verzoeker verantwoordelijke persoon.
2.2 Klager is gediagnosticeerd met de geestesstoornis paranoïde schizofrenie.
2.3 Sinds eind december 2007 wordt dwangmedicatie toegepast bij klager. Klager kon zich met dit besluit niet verenigen en heeft zowel in 2008 als in 2009 een klacht ingediend bij de interne klachtencommissie die beide keren ongegrond is verklaard. Vervolgens heeft klager beide keren een verzoekschrift ex artikel 41a lid 5 Wet Bopz ingediend bij de rechtbank. Ook in die twee procedures werd de klacht ongegrond verklaard.
2.4 Bij brief van 17 februari 2010 heeft klager op grond van artikel 41 van de Wet Bopz bij de klachtencommissie van Emergis een klacht ingediend tegen de beslissing, onder verantwoordelijkheid van verweerder, om hem onder dwang medicatie toe te dienen. De klachtencommissie heeft deze klacht behandeld op 11 maart 2010. Op 19 maart 2010 heeft de klachtencommissie de klacht ongegrond verklaard.
3. De klacht
3.1 Klager verzoekt thans de klacht alsnog gegrond te verklaren en de beslissing tot het toedienen van medicatie onder dwang te vernietigen en voorts de voor de behandeling verantwoordelijke persoon op te dragen de behandeling voort te zetten zonder dwangmedicatie.
3.2 Klager is van oordeel dat er geen reden is om dwangmedicatie toe te passen, omdat dit niet volstrekt noodzakelijk is om gevaar binnen de inrichting af te wenden. Als er al sprake is van een mogelijk gevaarlijke situatie in de inrichting, dan kan dat gevaar met minder vergaande dwangmiddelen, bijvoorbeeld kortdurende separatie worden afgewend.
Klager is van mening dat dwangbehandeling moet voldoen aan eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Dwangbehandeling moet immers volstrekt noodzakelijk zijn.
Klager is van mening dat een dwangbehandeling voor onbepaalde tijd in strijd is met de wet. Noch door de behandelaar noch anderszins is enige beperking aan de duur van de behandeling opgenomen. Er is bovendien ook niet opgenomen in de beslissing tot dwangbehandeling op welke wijze en op welke termijn deze wordt geëvalueerd en aan welke eisen voldaan moet zijn om de dwangbehandeling voort te zetten.
Er is sprake van onrechtmatige dwangmedicatie.
Verder voert klager aan dat verweerder het verkeerde regime volgt. Het te volgen regime zou dat van artikel 38c lid 1 sub a Wet Bopz moeten zijn.
Als laatste stelt klager dat de Klachtcommissie een onjuist criterium heeft gehanteerd in de uitspraak. Het gaat niet om wenselijkheid maar om volstrekte noodzaak.
3.3. In reactie op de aanvullende stukken van verweerder heeft klager gesteld dat uit de stukken blijkt dat veel aandacht wordt besteed aan het punt van dwangbehandeling. Klager verwijst hierbij naar punt 6 van het verzoekschrift en stelt dat het goed zou zijn als dat meer expliciet gebeurt. Verder stelt klager dat uit de verslagen volgt dat medicamenteuze behandeling voor onbepaalde tijd noodzakelijk is. Om deze behandeling geen dwangbehandeling te laten zijn is nodig dat de behandeling wordt geaccepteerd door klager. De behandelstrategie blijkt in zoverre niet effectief dat het verzet tegen de dwangbehandeling onverminderd voortduurt, dit al gedurende een lange reeks van jaren.
4. Het verweer
4.1 Verweerder stelt dat uitgangspunt van artikel 38b sub c Wet Bopz is dat een patiënt niet tegen zijn wil kan worden behandeld. De wet maakt op dit punt evenwel een uitzondering voor zover (a) aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of (b) voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden. Verweerder stelt zich op het standpunt dat sprake is van de situatie zoals voormeld onder (b).
4.2 Er bestaat een zeer grote kans dat klager het verpleegkundig personeel, de psychiaters of medepatiënten ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, indien hij geen medicatie krijgt toegediend. Deze agressie bij klager zorgt voor een blijvend dreigend gevaar binnen de inrichting.
Van belang is dat de symptomen die gedurende de periode dat klager in 2007 geen medicatie kreeg toegediend, precies dezelfde waren als de symptomen die jaren geleden tot een agressie-incident en een gedwongen opname hebben geleid. Dit is vrij typisch voor een recidiverende chronische psychose en het betekent een zeer groot gevaar dat klager zich, zonder de toegepaste medicatie, wederom agressief zal gedragen. Gezien de voorgeschiedenis van klager – de delicten die hem ten laste waren gelegd werden beschreven als feitelijke aanranding van de eerbaarheid, bedreiging met zware mishandeling – dienen de symptomen zeer serieus te worden genomen.
4.3 Naast gevaar voor anderen, bestaat gevaar voor klager zelf, ook binnen de inrichting. Een groot gevaar is dat klager maatschappelijk te gronde gaat. Bij klager zal, indien gestopt wordt met de medicatie, als gevolg van zijn geestesstoornis een zodanig verval optreden, ontaardend in een onethische en inhumane toestand, dat die toestand als ernstig gevaar voor klager moet worden aangemerkt. Het zal leiden tot heropleving van het gevaar, voortvloeiend uit verergering van het ziektebeeld waarvan agressiviteit een belangrijk symptoom is. De psychoses zullen blijven voortleven, zodat klager niet geresocialiseerd kan worden. De sociale en psychische toestand van klager zal verslechteren en een levenslange opname binnen een gesloten afdeling, met regelmatig separatie, zal nodig zijn om het gevaar dat buiten de gesloten afdeling van het ziekenhuis ontstaat te blijven afwenden. Daarnaast heeft de chronisch verlopende ziekte schizofrenie bij klager tot gevolg gehad (en heeft dat nog) dat onherstelbare hersenschade ontstaat en dat die schade verergert als er geen behandeling plaatsvindt, hetgeen kan eindigen met ernstige invaliditeit door het uitvallen van cognitieve functies.
4.4 Een derde mogelijk gevaar voor klager is dat hij met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen. Zodra klager geen medicatie krijgt toegediend, blijkt er zoveel onwenselijk gedrag van klager plaats te vinden dat de kans zeer groot is dat dit agressie van anderen zal oproepen, met alle vervelende gevolgen van dien.
4.5 Er wordt voldaan aan de eis dat de dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk is om het gevaar af te wenden. Als ‘volstrekt noodzakelijk ’ wordt alleen die behandeling beschouwd (1) die doelmatig is in het bestrijden van het gevaar (effectiviteit), (2) waarbij belasting en risico’s staan in verhouding tot het doel (proportionaliteit), en (3) die niet door een minder ingrijpend alternatief kan worden bereikt (subsidiariteit).
4.6 De medicatie is zeer effectief. Eind september 2007 moest de dwangmedicatie worden gestopt. Vanaf dat moment ging de toestand van klager snel achteruit. Sinds eind november 2007 krijgt klager weer dwangmedicatie toegediend. Binnen zes weken nadien was de toestand van klager reeds zodanig verbeterd dat geen sprake meer is van gevaar. Isolatie blijkt zelden tot nooit meer nodig te zijn en klager krijgt meer vrijheden.
4.7 Voor de proportionaliteit geldt het volgende. De genoemde gevaren zijn dermate ernstig dat de maatregel om dwangmedicatie toe te dienen in verhouding staat tot deze gevaren. Bovendien gaat de dwangmedicatie niet verder dan strikt noodzakelijk. De dwangbehandeling wordt regelmatig geëvalueerd en getoetst aan wettelijke criteria .
4.8 Met een lichtere maatregel kan niet worden volstaan (subsidiariteit). Het gevaar kan niet worden afgewend door verblijf op een gesloten afdeling zonder medicatie. In dat geval zou sprake moeten zijn van zeer langdurige separatie. Dit is volgens verweerder een inhumane en onethische optie. Klager doet zijn uitspraken onder invloed van zijn aandoening en is dienaangaande volgens verweerder ontoerekeningsvatbaar.
4.9 Verweerder hecht er aan op te merken dat de huidige medicatie het meest effectief is tegen psychotische symptomologie (conform het belang van bestrijden van wanen en hallucinaties), het bewezen effectief is tegen geweld bij psychotische patiënten (en omgekeerd stijgt de parameter vijandigheid bij het stoppen met antipsychotische medicatie), het gebruik ervan controleerbaar is en het orale medicatie betreft (en derhalve het minst intrusief).
4.10 Het voortzetten van de dwangmedicatie is volstrekt noodzakelijk ter afwending van het gevaar voor anderen en voor klager zelf.
5. De ontvankelijkheid
Klager is ontvankelijk in zijn klacht nu deze op de wet, in het bijzonder op artikel 41a van de Wet Bopz is gegrond en de daarbij geldende bepalingen in acht zijn genomen.
6. De beoordeling
6.1 Klager heeft te kennen gegeven bezwaar te hebben tegen de voortzetting van de dwangbehandeling. Naar het oordeel van de rechtbank is geen bepaald moment aan te wijzen waarop die beslissing tot voortzetting is genomen. Het gaat om een feitelijk steeds voortdurende situatie van dwangbehandeling sinds november 2007. Nu de rechtbank bij beschikking van 21 april 2008 reeds onherroepelijk heeft beslist over de beslissing tot dwangbehandeling op 27 november 2007 zal de toetsing in onderhavige beschikking zich – zoals ook door klager verzocht – enkel richten op de vraag in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de ten tijde van de beslissing geldende omstandigheden nog volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden. Daarbij dient te rechtbank na te gaan of de gekozen vorm van dwangbehandeling aan de vereisten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid voldoet.
6.2. Nu de rechtbank de klacht op de onder 6.1. genoemde wijze volledig toetst, kan in het midden blijven of de klachtencommissie een onjuist criterium heeft toegepast. Dit deel van de klacht passeert de rechtbank.
Gevaar
6.3 Naar het oordeel van de rechtbank bestaat een grote kans dat klager het verpleegkundig personeel, de psychiaters of medepatiënten ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, indien hij geen medicatie krijgt toegediend. Deze agressie bij klager zorgt voor een blijvend dreigend gevaar binnen de inrichting. Vast staat dat de symptomen die gedurende de periode dat klager in 2007 geen medicatie kreeg toegediend, precies dezelfde waren als de symptomen die jaren geleden tot een agressie-incident en een gedwongen opname hebben geleid. Dit betekent een zeer groot gevaar dat klager zich, zonder de toegepaste medicatie, wederom agressief zal gedragen. Gezien de voorgeschiedenis van klager – de delicten die hem ten laste waren gelegd werden beschreven als feitelijke aanranding van de eerbaarheid, bedreiging met zware mishandeling – dienen de symptomen zeer serieus te worden genomen. Klager heeft hetgeen verweerder hierover heeft gesteld, onvoldoende weersproken en erkent dat medicamenteuze behandeling voor onbeperkte tijd noodzakelijk is. Naar het oordeel van de rechtbank is gelet op het voorgaande voldoende komen vast te staan dat de geestesstoornis van klager en het daaruit voortvloeiende gevaar binnen de inrichting nog steeds voortduren.
6.4. Uit het vorenstaande leidt de rechtbank af dat sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 38 lid 1 sub b Wet Bopz en niet van artikel 38 lid 1 sub a Wet Bopz, zodat de rechtbank het deel van de klacht dat ziet op het toepassen van een verkeerd regime passeert.
Proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid
6.5 Klager is van mening dat voornoemd gevaar met minder vergaande dwangmiddelen, bijvoorbeeld kortdurende separatie kan worden afgewend. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder echter voldoende aannemelijk gemaakt dat separatie voor klager geen behandelmethode is, dat de psychische situatie van klager daardoor niet zal verbeteren, en dat separatie gezien de daaraan voor een patiënt klevende nadelige gevolgen voor een langere periode in dit geval niet verantwoord is. Door medicatie wordt het voor de klager mogelijk buiten de separeercel te verblijven. Langdurige separatie is in dit geval een ingrijpender dwangmiddel dan de toegepaste dwangmedicatie. Weliswaar is dwangmedicatie een inbreuk op de lichamelijke integriteit, doch dat geldt in nog sterkere mate voor separatie. De rechtbank oordeelt dan ook dat er geen alternatief voor handen is en het gevaar niet op een minder ingrijpende wijze is af te wenden. Tevens is de rechtbank van oordeel dat de verhouding tussen doel en middel evenredig is en er geen schending is van het proportionaliteitsbeginsel.
6.6. Het doelmatigheidsbeginsel (ook wel genoemd effectiviteitsbeginsel) vereist dat de dwangtoepassing effectief is, althans voorzienbaar effectief kan zijn. Klager heeft aangevoerd dat de behandelstrategie in zoverre niet effectief is dat het verzet tegen de dwangbehandeling onverminderd voortduurt, dit al gedurende een lange reeks van jaren. Het doel van dwangtoepassing is echter niet alleen het verkrijgen van ziekte-inzicht. In dat verband is van belang dat klager niet betwist dat de medicatie zeer effectief is. Eind september 2007 moest de dwangmedicatie worden gestopt. Vanaf dat moment ging de toestand van klager snel achteruit. Sinds eind november 2007 krijgt klager weer dwangmedicatie toegediend. Binnen zes weken nadien was de toestand van klager reeds zodanig verbeterd dat geen sprake meer is van gevaar. Isolatie blijkt zelden tot nooit meer nodig te zijn en klager krijgt meer vrijheden. De rechtbank oordeelt dat in voldoende mate is voldaan aan het doelmatigheidsbeginsel.
6.7 De rechtbank verwerpt de stelling van klager dat sprake is van onrechtmatige dwangbehandeling, omdat een dwangbehandeling voor onbepaalde tijd in strijd is met de wet en bovendien niet is opgenomen in de beslissing tot dwangbehandeling op welke wijze en op welke termijn deze wordt geëvalueerd en aan welke eisen voldaan moet zijn om de dwangbehandeling voort te zetten.
Vooropgesteld dient te worden dat de wet in het onderhavige geval waarbij sprake is van gevaar binnen de inrichting geen termijnen heeft gesteld. Uit het systeem van de wet vloeit voort dat de dwangbehandeling ex artikel 38c lid 1 sub b Wet Bopz samenhangt met het gedwongen verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis. De dwangbehandeling kan derhalve niet langer duren dan de periode waarvoor de voorlopige machtiging is verleend. Er is dan ook geen sprake van een dwangbehandeling voor onbepaalde tijd.
Het wettelijk systeem is geënt op een behandelingsplan van de patiënt (artikel 36 e.v. Wet Bopz). Uit de overgelegde stukken blijkt dat de evaluatie van de dwangbehandeling is opgenomen in het reguliere behandelplan van klager. Daaruit blijkt bijvoorbeeld de afspraak dat klager een keer in de maand praat met zijn behandelaar over het huidige medicatiebeleid en de afspraak dat er regelmatig een evaluatie is of klager bereid is tot vrijwillige medicatie inname. Naar het oordeel van de rechtbank is de onderhavige evaluatie in samenhang met het reguliere behandelplan voldoende. Voor een meer expliciete evaluatie van de dwangbehandeling – zoals klager bepleit – ziet de rechtbank dan ook geen aanleiding. Ook ziet de rechtbank geen reden tot het opnemen van eisen voor voortzetting van de dwangbehandeling, nu deze in essentie samenvallen met de behandeldoelen in het behandelingsplan van klager.
6.8 Het vorenstaande leidt tot het oordeel dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond dient te worden verklaard.
7. De beslissing
De rechtbank:
verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond.
Deze beschikking is gegeven op 30 juli 2010 door mr. J. de Graaf, voorzitter,
mr. M.P. Meeuwisse, rechter, en mr. H.K.N. Vos, rechter, in tegenwoordigheid van de griffier.