Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
Sector bestuursrecht
AWB nummer: 06/318
uitspraak van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken inzake
[eiseres], wonende te Terneuzen, eiseres, gemachtigde mr. M.M. Claase,
tegen
het Bestuur van OZ Zorgverzekeringen, gevestigd te Breda, verweerder.
I. Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het op bezwaar genomen besluit van verweerder van
26 januari 2006 (hierna: het bestreden besluit). Het beroep is op 20 september 2006 behandeld ter zitting. Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mr. S.A.M. Clijsen.
II. Overwegingen
1. Bij besluit van 19 juli 2005 heeft verweerder eiseres meegedeeld dat haar verzoek voor vergoeding van plastisch chirurgische ingrepen, te weten een buikwandplastiek en dermolipectomie van de bovenarmen en bovenbenen, is afgewezen. Verweerder heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat buikwandplastiek en dermolipectomie niet voor rekening van de ziekenfondsverzekering komen.
2. Het door eiseres ingediende bezwaarschrift is bij het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. In beroep stelt eiseres dat het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt. Zij voert daartoe aan dat verweerder bij het nemen van het bestreden besluit niet is ingegaan op het standpunt van eiseres dat de borstoperatie slechts kans van slagen heeft als de buikwand-plastiek heeft plaatsgevonden en dat derhalve, nu de borstoperatie voor vergoeding in aanmerking komt, de buikwandplastiek eveneens voor vergoeding in aanmerking dient te komen. Zij voert tevens aan dat verweerder ten onrechte heeft aangegeven dat slechts bij "ernstige aantoonbare functiestoornissen" tot vergoeding kan worden overgegaan. Ingevolge de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) moet er immers sprake zijn van "aantoonbare lichamelijke functiestoornissen". Eiseres merkt hierbij op dat eiseres door de aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de vorm van smetten en schuurwonden in haar bewegingsvrijheid wordt beperkt hetgeen blijkt uit doorligwonden. Voorts stelt eiseres dat verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd waarom de verminking van eiseres niet voor vergoeding in aanmerking komt. Eiseres stelt bovendien dat zij psychisch lijdt vanwege haar uiterlijk en de aanvraag reeds om die reden gehonoreerd moet worden.
4. Blijkens het bestreden besluit en de daaraan ten grondslag liggende stukken stelt verweerder zich primair op het standpunt dat de buikwandplastiek sinds 1 januari 2005 op grond van artikel 2 van Pro de Regeling niet voor vergoeding in aanmerking komt. Volgens verweerder doet het door eiseres gestelde verband tussen de buikwandplastiek en de borstoperatie daar niet aan af. Met betrekking tot de dermolipectomie stelt verweerder zich op het standpunt dat de klachten van eiseres aan haar bovenarmen en bovenbenen niet vallen onder ernstige aantoonbare functiestoornissen die voor vergoeding in aanmerking komen en dat er evenmin sprake is van verminking. Volgens verweerder moet een lichamelijke functiestoornis objectief aantoonbaar zijn. Bovendien is er volgens verweerder van een indicatie geen sprake in de situatie dat huidplooien zijn ontstaan door vermagering en deze niet leiden tot een ernstige bewegingsbeperking. Van verminking is volgens verweerder geen sprake, omdat de huidplooien geen gevolg zijn van ziekte, ongeval of een geneeskundige verrichting en er geen sprake is van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel.
Verweerder heeft voorts gesteld dat niet de gevraagde ingrepen maar goede hygiëne en zalf doelmatige behandelingen voor smetten zijn.
5. De behandelend plastisch chirurg D.P.M. Goossens vermeldt in zijn brief van 17 mei 2006 dat er niet eerst een buikwandplastiek dient te worden uitgevoerd om een borstcorrectie bij eiseres te doen slagen. Voorts schrijft hij dat de aanvraag voor een buikwandplastiek en dermolipectomieën is ingediend, omdat door het uitzakken en het hangen van de huid er constant plooien ontstaan die smetten en er bovendien verwondingen ontstaan door het schuren van huid tegen huid. Volgens Goossens is er een medische indicatie om tot een operatie over te gaan zodra er sprake is van smetten en schuren.
6. De rechtbank overweegt als volgt.
7. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op medisch specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp. Ingevolge het derde lid van artikel 8 van Pro de Zfw kan de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. Artikel 12 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bepaalt dat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Ziekenfondswet mede omvat genees-, heel en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge het vierde lid van dit artikel kan de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Met ingang van 1 januari 2005 luidt artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet voor zover hier van belang:
1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
2. De in het eerste lid bedoelde behandelingen omvatten niet:
b. abdominoplastiek en liposuctie van de buik;
8. De rechtbank overweegt ten aanzien van het door eiseres gestelde psychisch lijden vanwege haar uiterlijk dat de Regeling geen ruimte biedt voor honorering van de aanvraag op basis van psychische klachten. Verweerder heeft zich derhalve terecht op het standpunt gesteld dat de aanvraag voor zover die berust op psychisch lijden moet worden afgewezen.
9. De rechtbank overweegt met betrekking tot de aanvraag om vergoeding van buikwandplastiek dat in beginsel toepassing moet worden gegeven aan artikel 2, tweede lid, onder b, van de Regeling in welke bepaling vergoeding voor buikwandplastiek wordt uitgesloten. Slechts onder zeer bijzondere omstandigheden zou er aanleiding kunnen zijn om van deze bepaling af te wijken. Naar het oordeel van de rechtbank doet zich hier een dergelijke situatie niet voor. De stelling van eiseres, dat de buikwandplastiek voor vergoeding in aanmerking zou komen omdat zonder deze ingreep een eventuele opnieuw uit te voeren borstcorrectie niet zou slagen, verwerpt de rechtbank. Blijkens de brief van de behandelend plastisch chirurg Goossens is er geen sprake van een verband tussen de buikwandplastiek en een eventueel uit te voeren borstcorrectie. Derhalve is de rechtbank van oordeel dat verweerder de aanvraag voor vergoeding van de kosten van buikwandplastiek terecht heeft afgewezen.
10. Ten aanzien van de gevraagde vergoeding van dermolipectomie van de bovenarmen en bovenbenen overweegt de rechtbank het volgende. Uit de Regeling volgt dat eiseres aanspraak kan maken op behandeling van plastisch chirurgische aard indien het huidsurplus gepaard gaat met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. De Centrale Raad van Beroep acht het blijkens haar jurisprudentie (CRvB 04/5909 ZFW d.d.9/8/'06, LJN AY6877) voor de beoordeling van de aanwezigheid van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen van belang dat er sprake is van smetten en huidirritatie. Tussen partijen is niet in geding dat eiseres vanwege het huidsurplus lijdt aan smetten. Dat de door Goossens gestelde diagnose door verweerder is overgenomen en verweerder daarbij een eigen of aanvullend onderzoek van eiseres niet nodig achtte, acht de rechtbank bij haar beoordeling van belang. Goossens heeft naast de diagnose van smetten eveneens gewezen op de verwondingen die zijn ontstaan door het schuren van de overtollige huid, hetgeen van ernstiger aard is dan huidirritatie. Eiseres heeft in dit kader nog aangevoerd dat zij vanwege de smetten en schuren beperkt wordt in haar bewegingen en er daardoor doorligwonden zijn ontstaan. Dat de smetten en schuurwonden, ontstaan vanwege het huidsurplus, leiden tot een bewegingsbeperking acht de rechtbank voldoende aannemelijk. Gelet op het voorgaande, volgt de rechtbank eiseres in haar stelling dat het huidsurplus zoals zich dat in haar geval voordoet, een afwijking in het uiterlijk is die gepaard gaat met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Verweerder heeft zich dan ook onterecht op het standpunt gesteld dat eiseres geen aanspraak maakt op een behandeling van plastisch-chirurgische aard.
11. Dit betekent dat het beroep gegrond is. Het bestreden besluit zal derhalve worden vernietigd vanwege strijd met het bepaalde in de Regeling.
III. Uitspraak
De Rechtbank Middelburg verklaart het beroep gegrond; vernietigt het bestreden besluit; bepaalt dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 37,- (zevenendertig euro) vergoedt; veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op € 644,- (zeshonderdvierenveertig euro), te betalen door het Bestuur van OZ Zorgverzekeringen aan de griffier.
Aldus gedaan en in het openbaar uitgesproken op 21 november 2006 door mr. T. Damsteegt, in tegenwoordigheid van G.M.A. de Keuning-Jongelings, griffier.
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen. Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.
Nota bene: In deze uitspraak is het beroep (deels) gegrond verklaard en is het bestreden besluit vernietigd.
Als de rechtbank daarbij gronden van uw beroep uitdrukkelijk heeft verworpen en u wilt daarin niet berusten, moet daartegen binnen bovengenoemde termijn hoger beroep worden ingesteld.
Afschrift verzonden op: