2.2.De verzekeraar van Maasterminal heeft onderzoek (naar de toedracht van het ongeval) laten uitvoeren door Cordaet (productie 1 conclusie van antwoord). Daarvan is op
7 juni 2019 een rapport opgemaakt, waarin voor zover relevant staat:
(…) De heer [naam 1] zelf stond op de wagon om spanbanden los te maken. De heer [naam 1] gaf aan dat hij het daadwerkelijke ongeval niet heeft zien gebeuren maar dat hij, toen hij op de wagon stond, wel een paaltje op de grond hoorde kletteren. (…)
Voor zover de heer [naam 1] weet, zijn er verder geen getuigen geweest van het ongeval. Op de desbetreffende plek waar de wagon stond, hangen ook geen beveiligingscamera’s. (…)
Op de dag van het ongeval stond de desbetreffende wagon met stalen platen er en was de heer [eiser] in dat kader gekoppeld aan de heer [naam 1] , een zeer ervaren medewerker. De heer [naam 1] gaf aan dat hij de heer [eiser] , die geen Nederlands spreekt, in het Engels heeft uitgelegd wat hij moest doen en hoe de paaltjes verplaatst moesten worden. Verzekerde gaf aan dat dit ook is neergelegd in een schriftelijke instructie laden en lossen (…) maar dat deze schriftelijke instructie niet aan de heer [eiser] is gegeven omdat deze in het Nederlands is opgesteld.
Nadat de heer [naam 1] de heer [eiser] een mondelinge instructie had gegeven, heeft de heer [naam 1] ook zelf het verplaatsen van twee tot drie paaltjes voorgedaan. Vervolgens heeft de heer [naam 1] de heer [eiser] zelf vier tot vijf paaltjes laten verplaatsen om te bezien of dit goed ging.
Toen dit goed ging en bleek dat de heer [eiser] dit volgens de gegeven instructie kon uitvoeren, is de heer [naam 1] boven op de wagon geklommen om spanbanden los te maken. Vervolgens hoorde de heer [naam 1] dus een paaltje op de grond kletteren en heeft het ongeval zich voorgedaan. (…)
Ervaring met de werkzaamheden
Omdat het een proefdag was en het ongeval waarschijnlijk gebeurde bij het eerste paaltje dat de heer [eiser] niet meer onder toezicht van de heer [naam 1] verplaatste, had de heer [eiser] slechts enkele minuten ervaring met de werkzaamheden voordat het ongeval plaatsvond. (…)
Toezicht
Zoals reeds genoemd, heeft de heer [eiser] voordat hij alleen werd gelaten door de heer [naam 1] , eerst vier tot vijf paaltjes onder toezicht van de heer [naam 1] moeten verplaatsen. Vervolgens is de heer [naam 1] op de wagon geklommen om de spanbanden los te maken en heeft het ongeval zich voorgedaan. De direct leidinggevende van de heer [naam 1] , is teamleider de heer [naam teamleider] . De heer [naam teamleider] is meewerkend voorman en was op het tijdstip van het ongeval elders in hal 1 werkzaamheden aan het verrichten. De heer [naam teamleider] hield dus geen toezicht op de werkzaamheden van de heer [eiser] .
Persoonlijke beschermingsmiddelen
(…) Ten tijde van het ongeval droeg de heer [eiser] eigen veiligheidsschoenen. De overige persoonlijke beschermingsmiddelen had hij van verzekerde gekregen. De handschoenen die de heer [eiser] ten tijde van het ongeval droeg, zijn normale werkhandschoenen met aan de binnenzijde een aantal rubberen noppen voor meer grip. (…)
(…) Instructies
De heer [eiser] gaf aan dat op het moment dat hij op de dag van het ongeval rond 06.00 uur bij verzekerde is gestart, hij werd gekoppeld aan een werknemer van verzekerde. (…) Deze desbetreffende werknemer heeft de heer [eiser] één keer, ongeveer dertig seconden, laten zien wat hij moest doen, zonder verdere uitleg hoe het veilig moest gebeuren en waarom het zo moest gebeuren. Vervolgens is deze desbetreffende medewerker naar een andere wagon gelopen en heeft hij de heer [eiser] ook niet in de gaten gehouden, waarna het ongeval is gebeurd. De dertig seconden uitleg die de heer [eiser] heeft gehad in het Engels, hield enkel in: “dit zijn de paaltjes en je moet ze op deze manier verplaatsen naar een andere opening en succes ermee”. (…)”