ECLI:NL:RBLIM:2023:7194

• Datum uitspraak: 29 november 2023
• Publicatiedatum: 11 december 2023
• Zaaknummer: C/03/316188 / HA ZA 23-150
• Instantie: Rechtbank Limburg
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: T.A.J.M. Provaas
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Fraude bij persoonsgebonden budget en terugvordering door zorgverzekeraar

In deze zaak heeft de Rechtbank Limburg op 29 november 2023 uitspraak gedaan in een civiele procedure tussen de Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ Groep U.A. (hierna: CZ) en een gedaagde partij. CZ heeft een zorgovereenkomst gesloten met de gedaagde, waarbij CZ persoonsgebonden budget (PGB) heeft uitgekeerd voor verleende zorg. Tijdens de procedure is gebleken dat de gedaagde door frauduleus handelen te veel geld van CZ heeft ontvangen. De gedaagde heeft ter zitting de vorderingen erkend, wat heeft geleid tot de toewijzing van de vorderingen door de rechtbank.

De procedure begon met een dagvaarding en omvatte verschillende producties, waaronder een conclusie van antwoord en een akte eisvermeerdering. CZ heeft in de periode van 2016 tot medio 2021 een aanzienlijk bedrag aan zorgkosten vergoed aan de gedaagde, maar heeft later ontdekt dat de gedaagde onterecht zorgkosten heeft gedeclareerd. CZ heeft een onderzoek ingesteld naar de ingediende declaraties en heeft vastgesteld dat de gedaagde zich schuldig heeft gemaakt aan fraude door niet geleverde zorg te declareren.

De rechtbank heeft geoordeeld dat CZ recht heeft op terugvordering van het onterecht uitgekeerde bedrag van € 160.756,76, vermeerderd met wettelijke rente. De gedaagde is ook veroordeeld in de proceskosten, die zijn begroot op € 10.566,14. De rechtbank heeft het vonnis uitvoerbaar bij voorraad verklaard en het meer of anders gevorderde afgewezen.

Uitspraak

RECHTBANK Limburg

Civiel recht

Zittingsplaats Maastricht

Zaaknummer: C/03/316188 / HA ZA 23-150

Vonnis van 29 november 2023

in de zaak van

onderlinge waarborgmaatschappij met uitgesloten aansprakelijkheid

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CZ GROEP U.A. ,

te Tilburg,

eisende partij,

hierna te noemen: CZ,

advocaat: mr. J. Janssen,

tegen

[gedaagde] ,

te [woonplaats] ,

gedaagde partij,

hierna te noemen: [gedaagde] ,

advocaat: mr. C.C. Berends.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met producties 1 tot en met 12
- de conclusie van antwoord

- de akte eisvermeerdering van CZ met producties 13 tot en met 19

- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 20 november 2023, waaronder de

door CZ overgelegde spreekaantekeningen.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

CZ is een aanbieder van (aanvullende) zorgverzekeringen als bedoeld in de Zorgverzekeringswet.

2.2.

In 2015 zijn CZ en [gedaagde] een zorgovereenkomst aangegaan, die jaarlijks (in elk geval) tot en met 31 december 2021 is voortgezet.

2.3.

Omdat [gedaagde] zorgbehoevend was / is heeft zij op 26 november 2015 een

aanvraag voor persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (hierna: PGB VV) bij CZ ingediend (productie 1). Over de periode nadien heeft [gedaagde] jaarlijks (in elk geval tot en met 2021) een nieuwe aanvraag ingediend bij CZ. [gedaagde] heeft daarmee bij de aanvraag (punt 9) ingestemd met het Reglement PGB VV (hierna: het Reglement, productie 3).

2.3.1.

In het Reglement staat - voor zover thans van belang - het volgende:

“(...)
Beëindiging

4.9

Wanneer wordt uw pgb vv herzien of ingetrokken?

Uw pgb vv kan worden herzien of ingetrokken met terugwerkende kracht vanaf de datum van toestemming als

a. u de informatie die wij bij u opvragen niet dan wel niet tijdig ter beschikking stelt;

b u niet meewerkt aan een dossieronderzoek.

c er bij het dossieronderzoek onregelmatigheden op basis wet- en/of regelgeving naar voren

komen;

d u onvoldoende aannemelijk kunt maken dat het pgb vv zal voorzien in toereikende zorg van

goede kwaliteit;

e u onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de juiste! volledige gegevens tot een

andere beslissing zouden hebben geleid;

f. u het reglement pgb vv niet naleeft;

(...)

Artikel 6 Verantwoordelijkheden verzekerde met een pgb budget verpleging en verzorging

6.1

Als u er voor kiest om zorg in te kopen via een pgb vv betekent dit dat u zelf overeenkomsten sluit met zorgverleners. Hierin legt u afspraken over de te leveren zorg vast en hoeveel u daarvoor betaalt. De zorgverlener en u tekenen deze overeenkomst(en) Wij kunnen deze overeenkomst bij u opvragen. Een voorbeeld overeenkomst vindt u op onze website.

(...)

6.7

U bent verplicht om een dossier te beheren en na het beëdigen van het pgb vv voor minimaal vijf jaar te archiveren. Dit dossier bevat tenminste:

• de volledige pgb aanvraagformulieren set zorgovereenkomsten inclusief bijlagen/zorgplan.
• de beschikking van de rechtbank in geval van een wettelijk vertegenwoordiger
• facturen of urenregistraties met naam van de zorgverlener(s) waarop uurloon, eenheden, de soort zorg en een toelichting op de ontvangen zorg staat.
• bancaire betalingsbewijzen (bewijzen van contante betalingen worden niet geaccepteerd of loonstaten van de Sociale Verzekeringsbank (SVB).
• kopieën van nota’s van zorgverleners en kopieën van ingediende declaraties.

U bent voorts verplicht om gegevens uit dit dossier zo spoedig mogelijk aan ons te overhandigen wanneer wij daarom vragen. Ook als de Sociale Verzekeringsbank (SVB) aan uw zorgverleners betaalt, moet u zelf dit dossier beheren.

(...)

Artikel 7 Hoe kunt u declareren?

(...)

7.9

Wij zijn gerechtigd om controles uit te voeren om vast te stellen dat de zorg die gedeclareerd is ook daadwerkelijk geleverd is door de zorgverleners die u hebt gecontracteerd en in lijn is met uw indicatiestelling. Daarnaast kunnen wij de doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg beoordelen. Indien van toepassing. kunnen wij u adviseren hoe deze zorg doelmatiger ingezet kan worden. (...)”

2.4.

In art. A.6.4. van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden “Zorgverzekeringen en

aanvullende verzekeringen”, geldig vanaf 1 januari 2021 (productie 12), van CZ staat - voor

zover thans van belang - het volgende:

“Als u zich tegenover ons of een gecontracteerde zorgverlener schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging, hebben wij het recht:

• al uw verzekeringen bij ons per direct te beëindigen;
• aanspraken op zorg of vergoeding van kosten op zorg op te schorten;
• betaalde vergoedingen terug te vorderen;
• kosten van onderzoek op u te verhalen;
• aangifte te doen bij de politie;
• u te registreren in het gangbare waarschuwingssysteem tussen financiële instellingen.”

Verzekeringsvoorwaarden van CZ uit voorgaande jaren kenden een soortgelijke bepaling.

2.5.

Op basis van gestelde indicaties heeft CZ aan [gedaagde] van 1 januari 2016 tot en met 31 december 2021 een PGB VV toegekend (producties 2A-2F).

2.6.

In de periode van 2016 tot en met medio 2021 heeft CZ naar aanleiding van de door [gedaagde] ingediende declaratieformulieren een bedrag van € 181.135,11 aan [gedaagde] vergoed.

2.7.

Op niet nader geduid moment heeft CZ een onderzoek ingesteld naar de door [gedaagde] ingediende declaratieformulieren. Bij brief van 14 januari 2022 (productie 4) heeft CZ - kort gezegd - aan [gedaagde] laten weten dat haar zorgverlener [naam zorgverlener] te [plaats] heeft verklaard dat [gedaagde] meer zorg declareerde dan waarop zij recht had. CZ heeft onderzocht of de inhoud van dat fraudesignaal juist is. Op grond van het door CZ gedane onderzoek bestaat bij CZ het ernstige vermoeden dat [gedaagde] zich schuldig maakt aan frauduleus handelen door niet geleverde zorg te declareren. Gezien het fraudevermoeden zal CZ de door [gedaagde] ingediende nota’s niet uitbetalen totdat de rechtmatigheid daarvan is vastgesteld. CZ heeft ten slotte in de brief laten weten een verdergaand fraudeonderzoek te zullen opstarten.

2.8.

Bij brief van 18 januari 2022 (productie 6) heeft [gedaagde] aan CZ - voor zover thans van belang - het volgende laten weten:

“(...) Vanaf 1 juni klopt het dat ik de facturen op [naam zorgverlener] heb in gestuurd heb, omdat ik anderen mensen had die mij hielpen met de medicijnen en de pleister deden plakken.

En dat ik ook niet wist dat ze er mee zou stoppen en dus van iedereen op haar declaratieformulier gezet heb, en ik hoorde ook pas in December dat ik de formulieren ook anders had moeten in vullen .En dat is dus geen kwade opzet geweest van mij omdat ik het niet anders wist hoe ik dat moest doen vandaar dus.

En dacht ook gooi alle mensen op 1 formulier met alle bedragen tot dat ik te horen kreeg in december dat ik ze anders moest gaan in vullen.

En dat was ik nu ook van plan om ze anders in te gaan vullen.

Dus door alle toestanden en ziekte ook van mij is alles in de soep gelopen vorige jaar en dat spijt me ook ontzettend dat t zo gelopen is. (...)

Omdat ik meerdere mensen hier heb die me helpen op een formulier te gaan gooien. Omdat ze worden uit

betaald zonder declaratieformulier, dacht ik echt dat het geen kwaad kon, dus dat is niet waar mijn excuus daar

voor was nooit mijn bedoeling om het zo te doen hoor.

Maar de omstandigheden spelden daar ook een grote rol in mee zoals ik al zei de omstandigheden en mijn ziekte en andere dingen.

Dus mijn grote excuus hier voor was niet de bedoeling. (...)”

2.9.

Bij brief van 15 februari 2022 (productie 7) heeft CZ aan [gedaagde] kort gezegd - laten weten dat CZ van mening is dat er sprake is van fraude. Aangezien [naam zorgverlener] per juni 2021 is gestopt met het leveren van zorg aan [gedaagde] , staat voor CZ in voldoende mate vast dat haar declaraties vanaf 1 juni 2021 tot dan toe valselijk zijn opgemaakt, omdat zij niet in overeenstemming zijn met de werkelijkheid. In de periode voor 1 juni 2021 ontving [gedaagde] wel zorg van [naam zorgverlener] , waarvoor [gedaagde] vanaf 2016 tot en met mei 2021 maandelijks declaratieverzoeken bij CZ heeft ingediend. Onderzoek heeft aangetoond dat [gedaagde] over die periode meer zorgkosten declareerde dan waarop zij recht had. [gedaagde] maakt zich schuldig aan het declareren van zorgkosten met behulp van valselijk opgemaakte declaratieformulieren met het doel vergoedingen van CZ te ontvangen, hetgeen fraude is. Ook fraudeert [gedaagde] met indicatiestellingen door geïndiceerde zorguren onrechtmatig te hebben opgehoogd. Volgens CZ heeft [gedaagde] in relatie tot [naam zorgverlener] vanaf 2016

€ 181.135,11 aan zorgkosten bij CZ gedeclareerd, terwijl [naam zorgverlener] stelt in totaal € 25.165,74

van [gedaagde] te hebben ontvangen. Het verschil van € 155.969,37 wordt door CZ

gevorderd. Ten slotte somt CZ in de brief de gevolgen van de door haar geconstateerde fraude op.

2.10.

Bij e-mailbericht van 28 februari 2022 (productie 8) heeft [gedaagde] CZ verzocht wat betreft terugbetaling van het bedrag van € 155.969,37 in te stemmen met een betalingsregeling van € 50,00 per maand.

2.11.

Bij e-mailbericht van 15 maart 2022 (productie 9) heeft CZ aan [gedaagde] laten weten dat een betalingsregeling van € 50,00 per maand geen oplossing biedt voor het totaal terug te betalen bedrag van € 153.870,87. CZ heeft een eenmalige betalingsregeling van 2 termijnen van € 50,00 voorgesteld in de verwachting na 2 maanden het restantbedrag van € 153.770,87 ineens te ontvangen. Bij brief van diezelfde datum (achter productie 9) heeft CZ aan [gedaagde] het volgende - voor zover thans van belang - laten weten:

“(...) U hebt ons gevraagd om een betalingsregeling af te spreken over het bedrag van € 153.870,87. Dit doen wij graag. Deze brief is de bevestiging van de betalingsregeling.

Welke betalingsregeling sprak u af?

U sprak een betalingsregeling af over het bedrag van € 153.870,87. Dit bedrag betaalt u in 3 termijnen. Wij sturen u maandelijks een acceptemail, zoals vermeld in bijgevoegd overzicht en aflossingsschema. (...)”

Het bijgevoegde overzicht en aflossingsschema vermeldt een openstaand bedrag over de periode 1-3-2022 tot en met 31-3-2022 van € 121.875,87 en van € 31.995,00 (totaal

€ 153.870,87). Het vermeldt voorts dat uiterlijk op 3-4-2022 € 50,00, op 4-5-2022 € 50,00 en op 19-5-2022 € 153.770,87 moet zijn betaald.

2.12.

[gedaagde] heeft vervolgens twee keer € 50,00 betaald aan CZ, maar niet het

restantbedrag van € 153.770,87.

2.13.

Bij brief van 28 juli 2022 (productie 10) heeft CZ een herinnering aan [gedaagde] gestuurd met betrekking tot de betalingsachterstand van € 153.770,87.

2.14.

Bij brief van 25 augustus 2022 (productie 11) heeft CZ een aanmaning aan [gedaagde] gestuurd om binnen 14 dagen het restantbedrag van € 153.770,87 te voldoen. Mocht [gedaagde] niet betalen, dan geeft CZ de zaak uit handen bij een deurwaarder en moet [gedaagde] extra (incasso)kosten van € 2.312,71 betalen.

2.15.

[gedaagde] heeft aan de aanmaning geen gehoor gegeven.

2.16.

In reactie op het bij conclusie van antwoord door [gedaagde] gevoerde verweer dat CZ het fraudeonderzoek onvoldoende zorgvuldig heeft uitgevoerd, heeft CZ (de heer [naam] , werkzaam bij CZ als Specialist Fraudebeheersing) een en ander nogmaals onderzocht en aanvullende informatie bij [naam zorgverlener] ingewonnen (productie 13). [naam zorgverlener] verklaarde dat [gedaagde] een lager bedrag aan zorg heeft betaald dan eerder was gebleken (productie 14, de geel gearceerde bedragen heeft [gedaagde] niet aan [naam zorgverlener] voldaan).

3. 3. Het geschil

3.1.

CZ vordert - na vermeerdering van eis - bij vonnis, voor zover de wet zulks toelaat uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van [gedaagde] om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan CZ te betalen een bedrag van € 160.756,76, te vermeerderen met de wettelijke rente over € 157.564,05 gerekend vanaf 9 september 2022, althans de dag der dagvaarding zulks tot aan de dag der algehele voldoening en met veroordeling van [gedaagde] in de

kosten van het geding, waaronder begrepen de nakosten conform Liquidatietarief.

3.2.

[gedaagde] voert verweer.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Ter zitting is gebleken dat [gedaagde] de vorderingen erkent. Gelet hierop zal de rechtbank deze toewijzen.

4.2.

[gedaagde] zal als in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten, tot op heden aan de zijde van CZ begroot op:

• kosten exploot € 129,14
• griffierecht € 5.737,00
• salaris advocaat

totaal € 10.566,14

4.3.

Volgens vaste rechtspraak levert een kostenveroordeling ook voor de nakosten een executoriale titel op. Een veroordeling tot betaling van de proceskosten en de wettelijke rente daarover omvat dus een veroordeling tot betaling van de nakosten en de wettelijke rente daarover, met dien verstande dat de wettelijke rente over de nakosten die zijn verbonden aan noodzakelijke betekening van de uitspraak, is verschuldigd vanaf veertien dagen na die betekening. Daarin ziet de rechtbank aanleiding de nakosten en de wettelijke rente daarover niet afzonderlijk in de proceskostenveroordeling te vermelden (vergelijk HR 10 juni 2022, ECLI:NL:HR:2022:853, rov. 2.3.).

5. De beslissing

De rechtbank

5.1.

veroordeelt [gedaagde] om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan CZ te betalen een bedrag van € 160.756,76, te vermeerderen met de wettelijke rente over

€ 157.564,05 gerekend vanaf 9 september 2022 tot aan de dag der algehele voldoening,

5.2.

veroordeelt [gedaagde] in de kosten van deze procedure, tot op heden aan de zijde van CZ begroot op € 10.566,14,

5.3.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad,

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. T.A.J.M. Provaas en in het openbaar uitgesproken op

29 november 2023.

JC