ECLI:NL:RBLIM:2017:2108

Uitspraak

RECHTBANK LIMBURG

Burgerlijk recht

Zittingsplaats Maastricht

Zaaknummer: 5231919 \ CV EXPL 16-6643

Vonnis van de kantonrechter van 8 maart 2017

in de zaak van:

de onderlinge waarborgmaatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Tilburg,

eisende partij,

gemachtigde GGN Mastering Credit N.V.,

tegen:

[gedaagde],

wonend [adres 1] ,

[woonplaats 1] ,

gedaagde partij,

gemachtigde mr. J. Nouta.

Partijen zullen hierna CZ en [gedaagde] worden genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

het exploot van dagvaarding met producties
de conclusie van antwoord met producties
de rolbeslissing waarbij een comparitie na antwoord is gelast
de brief van CZ met aanvullende producties ten behoeve van de comparitie
het proces-verbaal van comparitie van 1 december 2016
de akte van gedaagde met producties
de antwoordakte van CZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

[gedaagde] heeft voor zichzelf als verzekeringnemer (relatienummer 010502435) en voor zijn echtgenote [naam echtgenote] (relatienummer 023433630, hierna: [naam echtgenote] ) een zorgverzekeringsovereenkomst afgesloten bij CZ. Op deze verzekering was een eigen risico van toepassing van € 360,00 per persoon op jaarbasis. Uit de polis blijkt dat de premie automatisch wordt afgeschreven van bankrekening [bankrekeningnummer] .

2.2.

Op 1 april 2014 heeft [gedaagde] bij CZ een nota van Bangkok Pattaya Hospital, gedateerd 06.01.14 met nummer 02-R008493213, ingediend die betrekking had op een ziekenhuisopname van [naam echtgenote] in Thailand, vergezeld van een medisch certificaat met nummer 08341. [gedaagde] heeft daarbij vermeld dat hij deze nota in Thailand heeft voldaan. De nota vermeldt een bedrag van “90811.00” in Thaise Baht en een stempel “Paid” gevolgd door een bedrag van “2019.75”. Dit laatste bedrag is door [gedaagde] bij CZ gedeclareerd.

2.3.

CZ heeft vervolgens een bedrag van € 1.659,75 aan gedaagde uitgekeerd, nadat zij het voor gedaagde geldende eigen risico op het uit te keren bedrag in mindering heeft gebracht.

2.4.

Bij brief van 23 januari 2015 heeft CZ [naam echtgenote] op de hoogte gebracht van haar vermoedens van fraude en van de bevindingen van haar Bureau Bijzonder Onderzoek, waaruit is gebleken dat [naam echtgenote] niet in dat ziekenhuis heeft gelegen en is vermeld op welke punten de nota afwijkt van originele nota’s van Bangkok Hospital Pattaya:

- het formaat waarin de datum is weergegeven niet wordt gebruikt door het Bangkok Hospital Pattaya

- het logo op de nota is een oud logo dat vanaf 2007 niet meer wordt gebruikt

- er ontbreken standaard kostenposten op de nota

- het bijgevoegde medische certificaat wijkt af op de volgende punten:

- deze worden nooit getypt maar altijd handgeschreven

- het formaat waarin de datum wordt aangegeven wordt nooit gebruikt

- de handtekening op het certificaat is niet correct.

CZ heeft [naam echtgenote] verzocht om een schriftelijke reactie.

2.5.

[naam echtgenote] heeft bij ongedateerde brief gereageerd. Zij schrijft ondermeer dat zij dit schandalig vindt, dat zij “half dood” was en vraagt of zij in die toestand ’t formaat, logo en standaardkostenposten moet controleren. Zij vraagt verder of het bij CZ niet opkomt “dat ze in ’t ziekenhuis misschien frauderen.” Zij stelt dat zij er in ieder geval is geweest en daar getuigen voor kan aandragen.

2.6.

Bij brief van 10 maart 2015 heeft CZ aan [naam echtgenote] meegedeeld dat de door haar ingediende nota afwijkt van een originele nota van het Bangkok Hospital Pattaya en dat het medisch certificaat sterk afwijkt van een origineel medisch certificaat. [naam echtgenote] wordt door CZ verantwoordelijk gehouden voor het indienen van een nota die valselijk is opgemaakt wat onder meer tot gevolg heeft dat zij de ontvangen vergoeding terug moet betalen en de directe beëindiging van haar ziektekostenverzekering bij CZ. Ook worden haar persoonsgegevens opgenomen in het Extern Verwijzingsregister (EVR) en wordt haar dossier gemeld bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV).

2.7.

Op 11 maart 2015 heeft een telefoongesprek plaatsgevonden tussen [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] van Bureau Bijzonder Onderzoek van CZ (hierna: [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] ) en de heer [medewerker Assurantie Adviesbureau DS] van Assurantie Adviesbureau DS, waarbij [naam echtgenote] aanwezig was. Tijdens dit gesprek werd duidelijk dat [naam echtgenote] het niet eens was met de door CZ gestelde fraude en heeft [naam echtgenote] aangegeven dat zij vier dagen opgenomen is geweest in Bangkok Hospital Pattaya wegens voedselvergiftiging op kamer B6209 en getuigenverklaringen wil overleggen. In een e-mail van die datum aan de heer [medewerker Assurantie Adviesbureau DS] heeft [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] meegedeeld dat hij het besluit van CZ om de verzekering van [naam echtgenote] te beëindigen zal heroverwegen na ontvangst van de getuigenverklaringen.

2.8.

Namens [gedaagde] is door zijn assurantieadviseur op 13 maart 2015 aan CZ per e-mail een getuigenverklaring toegezonden van [getuige 1] en [getuige 2] .

2.9.

Bij brief van 18 maart 2015 heeft CZ aan [naam echtgenote] meegedeeld dat zij haar standpunt na heroverweging handhaaft en de verzekering per 1 april 2015 beëindigt.

2.10.

Bij nota van 19 april 2015 heeft CZ aan [gedaagde] gevraagd vóór 4 mei 2015 het bedrag van € 1.659,75 terug te betalen, op 21 mei 2015 heeft CZ aan [gedaagde] een herinnering gestuurd met verzoek tot betaling vóór 6 juni 2015 en op 5 november 2015 een aanmaning met aanzegging van buitengerechtelijke kosten indien niet vóór 21 november 2015 is betaald.

2.11.

Bij brief van 12 mei 2015 heeft mr. Helgers-Crompvoets namens [gedaagde] en [naam echtgenote] op de brieven van CZ van 23 januari, 10 maart en 18 maart 2015 gereageerd.

2.12.

[gedaagde] heeft geen terugbetaling aan CZ gedaan.

3.Het geschil

3.1.

CZ vordert samengevat - veroordeling van [gedaagde] tot betaling van een bedrag van € 1.949,28 (samengesteld uit een hoofdsom van € 1.659,75, rente van € 40,57 en incassokosten van € 248,96) vermeerderd met wettelijke rente en proceskosten.

3.2.

CZ stelt dat [gedaagde] een valse factuur bij haar heeft gedeclareerd en dat zij de vergoeding van € 1.659,75 dus onverschuldigd heeft betaald. Zij wijst erop dat zij heeft ontdekt dat er meer valse facturen met de naam van Bangkok Hospital Pattaya in omloop zijn en dat de factuur die door gedaagde is ingediend afwijkt van andere facturen die zij van dit ziekenhuis onder ogen heeft gehad, waarna zij navraag heeft gedaan bij Bangkok Hospital Pattaya. Uit het onderzoek van [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] van Bureau Bijzonder Onderzoek CZ (hierna: [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] ) bleek dat gedaagde daar niet opgenomen is geweest en dat zij dus ten onrechte een uitkering heeft gedaan. Zij onderbouwt dit standpunt met verwijzing naar haar productie 7 waarin een e-mailwisseling is opgenomen van [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] met [naam hoofd afdeling facturatie] , hoofd van de afdeling facturatie en verzekering van het Bangkok Hospital Pattaya (hierna: [naam hoofd afdeling facturatie] ). Voorafgaand aan de comparitie heeft CZ nog ondertekende verklaringen in het geding gebracht van [naam hoofd afdeling facturatie] , [naam cardioloog] , M.D., Cardioloog van Bangkok Hospital Pattaya, Ms. [naam hoofd afdeling incasso] , Hoofd van de afdeling incasso van Bangkok Hospital Pattaya en Mrs. [naam hoofd afdeling registratie] , Hoofd van de afdeling registratie van Bangkok Hospital Pattaya.

3.3.

[gedaagde] voert verweer. Hij stelt onder meer dat hij ten onrechte wordt aangesproken omdat [naam echtgenote] de beweerdelijk valse declaratie heeft ingediend. Hij betwist vóór mei 2015 betalingsverzoeken of aanmaningen te hebben ontvangen en stelt rauwelijks te zijn gedagvaard, reden waarom hij geen proceskosten verschuldigd is. Hij betoogt dat er geen sprake is van fraude, dat [naam echtgenote] in het ziekenhuis is behandeld, wat blijkt uit de gedeclareerde nota die opnameduur en kamernummer vermeldt. Zou toch blijken dat het gaat om een valse nota dan is [naam echtgenote] zelf slachtoffer geworden van een oplichtingspraktijk. Tenslotte betwist hij wettelijke rente en buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd te zijn.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

Is [gedaagde] terecht in rechte betrokken?

4.1.

[gedaagde] heeft de stellingen van CZ niet betwist dat hij verzekeringnemer is, dat [naam echtgenote] op zijn polis is meeverzekerd tegen ziektekosten en dat hij de gedeclareerde vergoeding van € 1.659,75 heeft ontvangen. Indien in het hiernavolgende onderzoek blijkt dat de door [gedaagde] gedeclareerde nota vals is en CZ ten onrechte dit bedrag aan hem heeft uitgekeerd, kan CZ hem aanspreken tot terugbetaling van dit bedrag. Dit verweer wordt dan ook verworpen.

Is de gedeclareerde rekening van “Bangkok Pattaya Hospital” gedateerd 06.01.14 met nummer 02-R008493213 vals?

4.2.

CZ heeft ter onderbouwing van haar stellingen de e-mailwisseling tussen [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] en [naam hoofd afdeling facturatie] overgelegd. Daaruit blijkt het volgende (samengevat weergegeven):

- in zijn e-mail van 20 januari 2015 heeft [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] zich tot Bangkok Hospital Pattaya gewend met de vraag of haar verzekerden in de periode genoemd in 11 nota’s waarvan CZ vermoedt dat zij vervalsd zijn, opgenomen zijn geweest. Daarbij was ook de nota van [naam echtgenote]

- in zijn e-mail van 21 januari 2015 deelt [naam hoofd afdeling facturatie] mee dat [gedaagde] nooit in het ziekenhuis is geregistreerd en dat ook acht andere cases negatief zijn

- [naam hoofd afdeling facturatie] schrijft in een e-mail van 30 januari 2015 dat de medical certificates die bij de verdachte facturen gebruikt worden al een hele tijd in onbruik zijn

- op 3 maart 2015 heeft [medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek] nadere vragen aan [naam hoofd afdeling facturatie] gesteld.

- [naam hoofd afdeling facturatie] antwoordt bij e-mail van 4 maart 2015 op de vraag naar de mogelijkheid dat verzekerden door een medewerker van het Bangkok Hospital Pattaya zijn opgelicht

“Ik kan uiteraard niet uitsluiten dat de medische certificaten / invoices nagemeaakt en verkocht zijn door iemand van ons personeel. Het zou hem/haar wel plotsklaps kandidaat maken voor “worlds dumbest”omdat van iemand die hier werkt toch wel verwacht zou moeten worden om een betere vervalsing te maken met documenten die momenteel in gebruik zijn, bestaande kamernummers, ’t verschil kennend tussen een OPD en een IPD invoice...”

Op de bewering van de verzekerde dat zij weldegelijk in het ziekenhuis heeft gelegen reageert hij:
“Dit is dus, zoals met (onleesbaar gemaakt) reeds uitgelegd (…) 100% onmogelijk. Het zou vereisen dat de dader en medeplichtigen (afdelingsverpleegkundigen, poetsdienst, technisch personeel, restauratiepersoneel…) de patient op een patientenkamer binnensmokkelt zonder deze in te schrijven, medicatie gaat aanschaffen in apothekers buitenaf (wat voor injectables niet mogelijk is), eten van externe restaurants laat aanrukken … Een episodelijn in ons HIS verwijderen is (…) onmogelijk. Zelfs van een patient die abuislijk dubbel geregistreerd werd (gebeurt nogal eens door onduidelijkheid met Westerse namen en middle names e.d.) kunnen we niet 1 verwijderen maar hebben we een merge procedure om 2 HN nummers aan elkaar te koppelen. Beide HN nummers kunnen dan nog gezien / geopend worden maar alle inhoud wordt automatisch aan elkaar gekoppeld. (…)”

Op de vraag of het gebruikelijk is dat men bedragen van circa €2000,- contant voldoet? “
Het is niet ongebruikelijk, veel thaise patenten hebben geen credit card met limieten waarmee ze zulke bedragen kunnen betalen, ook voor buitenlanders zijn de credit card limieten soms te laag en die gaan dan iedere dag pinnen tot ze het bedrag bij mekaar gepind hebben. Overschrijving is wel mogelijk (en voor Thaise patienten gebeurt dit nogal ‘s). voor buitenlanders echter ongebruikelijk aangezien zulk een transfer 3 dagen (gemiddeld) duurt vooraleer deze zichtbaar is in onze financien.”

Op de vraag hoe het afrekenen verloopt
“Gewoonlijk gaat op de dag van ontslag de dokter de patient meedelen dat hij naar huis mag. Dan schrijft de arts de home medication voor. Zodra dit klaar is, kan de “chart”(het electronisch dossier) gesloten worden en bellen de verpleegkundigen dit door aan de kassier (IPD kassier, op 4de verdieping). De kassier maakt dan de rekening, belt de verpleegkundige die dan de patient naar de 4de verdieping brengt om af te rekenen (betalien in geval van zelf-betalende patient, rekening handtekenen in geval van third party payer).”

- In een e-mail van 12 maart 2015 meldt [naam hoofd afdeling facturatie] o.a. dat kamer B6209 geen patiëntenkamer was in 2014 maar gesitueerd was op een afdeling waar repatriëringsteams werden gehuisvest of patienten die na een opname nog niet naar huis konden vliegen maar wiens hotel al wel uitgeboekt was en herhaalt hij
“dat fraude door het ziekenhuis alleen mogelijk is als in het complot betrokken zijn het interne registratie-personeel, opname-personeel, verpleegkundigen, artsen, poetsdienst (extern), catering (extern), IT (extern), kassiers, pharmacy…”

4.3.

CZ heeft voorts schriftelijke ondertekende verklaringen in het geding gebracht van vier medewerkers van Bangkok Hospital Pattaya die op briefpapier van Bangkok Hospital Pattaya zijn geprint, zijn gesteld in de Engelse taal, zijn gedateerd op 27 september 2016 en de volgende inhoud hebben:

a. voormelde [naam hoofd afdeling facturatie] verklaart onder meer:

-
“(…) the attached medical certificate, with our hospital stamp and my signature on them, with number 08341 is not a genuine medical certificate as also declared bij Dr. Manoon whose name is in het medical certificate

- this template of medical certificates has not been used in our hospital for several years (since 2006). The signature of the doctor is also not his signature. The date format is not as we used it in our hospital

- Ms. [naam echtgenote] , d.o.b. [geboortedatum] has never been as patient in our hospital

- the attached invoice, with our hospital stamp and my signature on them, with number 02-R008493213 is not an invoice issued by our hospital, Bangkok Hospital Pattaya Thailand as also declared by Ms. [naam hoofd afdeling incasso] , Head of AR Department

- In this invoice, our hospital logo is not correct anymore, our website is not correct anymore. It is the format of our out-patient invoices but mentions a room and in-patient stay (in a date format that we don’t use). The items of the invoice are not the items that we use under those names and are not numbered as in our genuine invoices. The amounts are in another format as used by our invoice system (we have separators for Thousands). The cashier’s signature is not genuine. The invoice number does not exist and the patient’s identification number is not correct. The room number is not an existing room.

- in the past years we have been receiving the same templates of fraudulent invoices and medical certificates from different worldwide insurance companies for different persons, in total 76 claims of which 66 from the Netherlands. (…)”

b. [naam cardioloog] , M.D., Cardiologist Bangkok Hospital Pattaya verklaart onder meer:

-
“(…)the Medical Certificate with number 08341 in name of Ms. [naam echtgenote] , d.o.b. [geboortedatum] , with HN nummer 02-99-064427 is not a Medical Certificate

issued by me, Dr. [naam cardioloog] , Cardiologist at Bangkok Hospital Pattaya, Thailand whose name is printed (in Thai letters) at the bottom of this Medical Certificate. The aforementioned Ms. [naam echtgenote] , d.o.b. [geboortedatum] has never received any medical or other services in our hospital

- No Medical Certificates in this patient’s name have ever been issued by me or any of my colleagues-physicians of Bangkok Hospital Pattaya Thailand. (…)”

c. Ms. [naam hoofd afdeling incasso] , Head of Collection Department Bangkok Hospital Pattaya verklaart onder meer:

-
“(…)the invoice with document number 02-R008493213, dated 06/01/2014 in name of Ms. [naam echtgenote] , d.o.b. [geboortedatum] with HN number 02-99-064427 is not an invoice issued by our hospital, Bangkok Hospital Pattaya, Thailand. The aforementioned Ms. [naam echtgenote] , d.o.b. [geboortedatum] never been treated in our hospital or never received any services in our hospital

- no invoices in this patient’s name have ever been issued or paid by Bangkok Hospital Pattaya Thailand (…)“

d. Mrs. [naam hoofd afdeling registratie] , Head of Registration Department Bangkok Hospital Pattaya verklaart onder meer:

-“(…)Ms. [naam echtgenote] , d.o.b. [geboortedatum] has never been registered as a patient in our hospital, Bangkok Hospital Pattaya, Thailand

- she has never received any treatment (out-patient nor in-patient) here nor any other hospital service. There has never been any invoice, medical certificate issued fort his person and there has never been any amount of money paid for any service given to this person.(...)”

4.4.

[gedaagde] stelt tegenover deze verklaringen de brief van [naam echtgenote] (zie hierboven 2.5) en de bij e-mail van 13 maart 2015 door [medewerker Assurantie Adviesbureau DS] van Assurantieadviesbureau DS aan CZ toegezonden verklaring:

“(…)L.S.,

Hierbij verklaren wij, [getuige 1] en [getuige 2] dat wij op 2 januari 2014 [naam echtgenote] samen in het Bangkok Pattaya Hospital hebben afgezet [naam echtgenote] was heel ziek en bleek later voedselvergiftiging te hebben gehad.

We hebben haar daarna weer met [gedaagde] opgehaald 6 januari, en hebben hem 90.000 bath geleend om te rekening te betaald, welke hij aldaar cash heeft verrekend aan de balie.

Hoogachtend;

[getuige 1] en [getuige 2]

[adres 2]

[woonplaats 2]

Mail [mailadres] ”

4.5.

De kantonrechter stelt vast dat [gedaagde] de concrete en gedetailleerde verklaringen omtrent de valsheid van de bij CZ ingediende rekening en het bijbehorende medische certificaat niet hebben betwist. Daarmee staat in deze procedure vast dat die rekening (evenals dat certificaat) een vervalsing is en dat CZ op basis van dit document geen vergoeding aan [gedaagde] hoeft te betalen. De door [gedaagde] overgelegde verklaring van [getuige 1] en [getuige 2] kan hier geen verandering in brengen. Uit die niet van handtekeningen of verifieerbare persoonsgegevens voorziene verklaring volgt immers alleen maar dat [naam echtgenote] in het Bangkok Hospital Pattaya is afgezet en daar ook weer is opgehaald. Er blijkt niet uit dat zij daar opgenomen is geweest en enige medische behandeling heeft ondergaan.

4.6.

Ook het verweer van [gedaagde] dat indien de nota als vervalsing wordt aangemerkt [naam echtgenote] slachtoffer is geworden van oplichting, leidt niet tot enige vergoedingsplicht van CZ. Het risico van het indienen van een vervalste declaratie ligt immers bij [gedaagde] en [naam echtgenote] . Of [naam echtgenote] mogelijk slachtoffer is geworden van oplichting is voor de beoordeling van de vordering van CZ niet van belang.

Hetgeen overigens door [gedaagde] nog is aangevoerd kan niet tot een ander oordeel leiden. De vordering van CZ met betrekking tot de hoofdsom ligt daarmee voor toewijzing gereed.

Wettelijke rente

4.7.

[gedaagde] heeft terecht gesteld dat de gevorderde wettelijke rente niet van een inzichtelijke onderbouwing is voorzien. Deze vordering zal daarom slechts worden toegewezen vanaf de dag van dagvaarding.

Buitengerechtelijke incassokosten

4.8.

[gedaagde] heeft nog gesteld dat hij geen buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd is omdat CZ niet heeft gesteld dat incassowerkzaamheden nodig waren en wanneer en in welke omvang zij zijn uitgevoerd. Dit verweer slaagt niet. CZ heeft [gedaagde] immers bij brief van 5 november 2015 deze kosten aangezegd en heeft hem daarbij een termijn van ruim veertien dagen gegeven om nog zonder extra kosten te betalen. Ingevolge ECLI:NL:HR:2014:1405 en ECLI:NL:HR:2014:2704 is een consument-schuldenaar de forfaitaire incassokosten verschuldigd na aanmaning in de vorm van een zogenoemde “veertiendagenbrief”: een brief waarbij de consument-schuldenaar nog een laatste betalingstermijn van veertien dagen wordt gesteld. De gevorderde buitengerechtelijke incassokosten vallen binnen de gebruikelijke staffel en liggen voor toewijzing gereed.

Proceskosten

4.9.

[gedaagde] dient als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij de proceskosten zoals tot op heden aan de zijde van CZ gevallen te vergoeden. Hij heeft weliswaar gesteld dat CZ hem rauwelijks heeft gedagvaard, maar daarvan is niet gebleken. Uit de brief van mr. Helgers-Crompvoets van 12 mei 2015 blijkt immers dat [gedaagde] vanaf de ontvangst van de brief van CZ 23 januari 2015 aan [naam echtgenote] op de hoogte was van de vermoedens van CZ omtrent de vervalsing van de ingediende rekening van Bangkok Hospital Pattaya en het daarna gevolgde onderzoek.

De kosten van de procedure aan de zijde van CZ worden tot aan vandaag begroot op:

Exploot € 96,01

Griffierecht € 471,00

Salaris gemachtigde
€ 375,00(2,5 punt x tarief € 150,00)

Totaal € 942,01

5.De beslissing

De kantonrechter

5.1.

veroordeelt [gedaagde] om aan CZ te betalen een bedrag van € 1,908,71 (€ 1.69,75 + € 248,96), vermeerderd met wettelijke rente vanaf 22 juni 2016 tot aan de dag van algehele betaling,

5.2.

veroordeelt [gedaagde] tot betaling van de proceskosten aan de zijde van CZ tot op vandaag begroot op € 942,01,

5.3.

wijst af het meer of anders gevorderde,

5.4.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. W.E. Elzinga en in het openbaar uitgesproken.

type: WE