Uitspraak
RECHTBANK HAARLEM
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 09 - 1529
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 19 februari 2010
in de zaak van:
[naam eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser.
gemachtigde: mr. P.J. de Rooij,
tegen:
Het Centraal Administratiekantoor (CAK),
verweerder.
1. Procesverloop
Bij besluit van 24 november 2008 heeft verweerder aan eiser meegedeeld dat zijn aanvraag om compensatie eigen risico over het jaar 2008 op grond van artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw), wordt afgewezen.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 30 december 2008 bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 6 februari 2009 heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 11 maart 2009, aangevuld bij brieven van
17 maart 2009 en 23 december 2009, beroep ingesteld.
Verweerder heeft op de zaak betrekking hebbende stukken ingezonden en een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter zitting van 8 januari 2010, alwaar eiser noch zijn gemachtigde – met bericht hiervan – niet zijn verschenen. Verweerder werd vertegenwoordigd door M. Eckhardt en J. Paulus van Pauwvliet.
2. Overwegingen
2.1 Op grond van 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Volgens het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
2.2 Op grond van artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering (verder: het Besluit), zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelen gebruik in het verleden) of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.
2.3 Volgens artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
2.4 Op grond van artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol".
2.5 Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering bevat de aangewezen FKG’s.
2.6 Uit de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3) blijkt dat de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor heeft gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Deze risicoverevening kent bepaalde omschrijvingen voor chronische ziekte (de diagnosekosten- en farmaciekostengroepen). Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, waarbij de bestanden van de risicoverevening gehanteerd worden, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen.
2.7 In de Memorie van Toelichting is verder aangegeven dat verzekerden met een chronische, in de hiervoor genoemde tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering genoemde aandoeningen (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 minimaal (of meer dan; hierover is nog discussie maar speelt in onderhavige zaak geen rol) 180 dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt voor indeling in een FKG in aanmerking komen. Op grond van artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering wordt onder een standaard dagdosering (Defined Daily Dose, DDD) verstaan de dagdosis van een geneesmiddel als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van de World Health Organisation (WHO).
2.8 Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat op basis van de beschikbare gegevens, eiser niet in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico. Het is verweerder voorts niet toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. Als dit het geval is dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerder verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens. Verweerder acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerder nogmaals gecontroleerd of eiser zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Aan verweerder is nogmaals meegedeeld dat eiser noch in 2006 noch in 2007 is ingedeeld in een FKG. Hetgeen eiser in bezwaar en beroep heeft aangevoerd kan volgens verweerder niet leiden tot het oordeel dat hetgeen Vektis heeft aangeleverd, evident onjuist is, terwijl verweerder zich bovendien op het standpunt stelt dat het CAK zelfs in zo een situatie niet van de gegevens van Vektis zou mogen afwijken.
2.9 Eiser heeft zich in beroep op het volgende standpunt gesteld. Volgens hem is artikel 3a.1, sub a, van het Besluit onverbindend wegens strijd met de wet, althans met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Uit de nota van Toelichting bij dit artikel, blijkt dat de wetgever uitdrukkelijk het risico op zich heeft genomen, dat bepaalde voorzieningen/behoeften niet en/of niet goed geregeld zijn, uit oogpunt van vereenvoudiging van regelgeving. De toelichting laat geen andere conclusie toe dan dat de regeling van de verevening uitsluitend is geschreven ten behoeve van zorgverzekeraars uit oogpunt van een redelijke, onderlinge lastenverdeling en nastreven van beperking van premiekosten. In artikel 3a.1 van het Besluit is het middel beschreven om dat doel te bereiken. De verwijzing in artikel 118a Zvw naar artikel 3a.1 van het Besluit betekent dat een wettelijke regeling wordt toegepast voor een ander doel en met andere middelen dan waarvoor het is geschreven. Daarom moet artikel 3a.1 van het Besluit onverbindend worden verklaard. Nu eiser voldoet aan artikel 118a Zvw – hij heeft meerjarige onvermijdbare zorgkosten – is de afwijzing van zijn aanvraag in strijd met de wet. Daarnaast stelt eiser zich op het standpunt dat nu het CAK verantwoordelijk is in de besluitvorming in dit soort zaken, er aan die besluitvorming eisen kunnen worden gesteld ten aanzien van zorgvuldigheid, motivering en verifieerbaarheid. Verweerder had gelet hierop de door Vektis verstrekte gegevens inhoudelijk moeten verifiëren. Verweerder kon niet enkel volstaan met de overweging niet bevoegd te zijn het oordeel van de zorgverzekeraar in twijfel te trekken. Daarom is het besluit onvoldoende gemotiveerd. Voorts heeft eiser aangevoerd dat niet de kostenaspecten maar de bij wet aangegeven doelgroep van chronisch zieken/ chronisch medicijngebruikers bepalend dient te zijn voor toekenning van compensatie, ongeacht de vraag of indeling in een FKG zou kunnen plaatsvinden.
2.10 Hangende beroep heeft verweerder het verweerschrift van 20 april 2009 ingetrokken en op 23 november 2009 een nieuw verweerschrift ingediend. Verweerder blijft bij het standpunt dat dient te worden afgegaan op de gegevens die de zorgverzekeraar, via Vektis, heeft verstrekt en dat verweerder geen uitspraak kan doen over de vraag of eiser terecht of onterecht niet in een FKG is ingedeeld. Het bezwaar is dan ook terecht kennelijk ongegrond verklaard, aldus verweerder. Toch heeft verweerder – na daartoe verkregen toestemming van eiser – nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiser en de door Vektis toegepaste berekening. Van Vektis heeft verweerder een overzicht gekregen van de in 2006 en 2007 aan eiser afgeleverde en door de zorgverzekeraar gedeclareerde medicamenten. Uit het Vektis-overzicht blijkt dat eiser in 2006 69 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen van een werkzame stof voorkomend op de FKG-lijst en in 2007 34 standaard dagdoseringen van een werkzame stof. Derhalve is op juiste gronden geconcludeerd dat eiser niet in een FKG was ingedeeld, zodat hij niet in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico. Eiser heeft in bezwaar en beroep geen gegevens aangevoerd die leiden tot de aanname dat hetgeen Vektis heeft afgeleverd, evident onjuist is. Er was derhalve voor verweerder onvoldoende reden om te twijfelen aan de juistheid van de gegevens van Vektis. Gelet hierop acht verweerder het bestreden besluit op goede gronden genomen.
De rechtbank overweegt als volgt.
2.11 De rechtbank volgt eiser niet in zijn standpunt dat artikel 3a.1, sub a, van het Besluit onverbindend moet worden geacht. Hiervoor is het volgende redengevend. Op grond van 118a, eerste lid, van de Zvw kunnen verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, in aanmerking komen voor compensatie van het eigen risico. Het begrip “meerjarige en onvermijdbare zorgkosten” moet vervolgens nader worden ingevuld. Uit de Memorie van Toelichting houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met het vervangen van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (Stb 2007, 542) blijkt volgens de toelichting bij artikel 3a.1 dat ervoor is gekozen om bij de invulling van het begrip verzekerden met meerjarige onvermijdbare zorgkosten aansluiting te zoeken bij de indeling in FKG’s. De rechtbank ziet zich in dit kader dan ook geplaatst voor de vraag of in redelijkheid kon worden aangesloten bij deze indeling. Uit de reeds hierboven onder rechtsoverweging 2.6 aangehaalde Memorie van Toelichting blijkt dat de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor heeft gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen. Daarmee kunnen de FKG’s, naar oordeel van de rechtbank ook worden gebruikt als indicatie voor het vaststellen van meerjarige onvermijdbare zorgkosten. De aansluiting bij de FKG’s is derhalve een geschikt en doelmatig middel voor afbakening van de groep verzekerden met meerjarige onvermijdbare zorgkosten. Daarmee is er dan ook geen reden artikel 3a.1 van het Besluit onverbindend te achten wegens strijd met de wet of de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Hieruit volgt ook dat eisers stelling dat niet de kostenaspecten maar de bij wet aangegeven doelgroep van chronisch zieken bepalend dient te zijn, niet wordt gevolgd. Immers, omdat er geen sluitende definitie voor het begrip chronisch zieken en gehandicapten bestaat, heeft de wetgever een keuze moeten maken om deze groep af te bakenen. De keuze die de wetgever heeft gemaakt, acht de rechtbank niet onredelijk.
2.12 De rechtbank is verder van oordeel dat uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan haar verstrekte gegevens. Verweerder hoeft in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG. Dit is echter anders indien een verzekerde in het kader van een aanvraag of van een bezwaar tegen de afwijzing daarvan aan verweerder controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG (zie ook Rechtbank Leeuwarden, 9 april 2009, LJN: BI0652 en rechtbank Alkmaar, 25 augustus 2009, LJN: BJ6523). Indien deze gegevens zijn verstrekt is verweerder naar het oordeel van de rechtbank gehouden in het kader van artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) nader te onderzoeken of een verzekerde ten onrechte niet in een FKG is ingedeeld. Met toestemming van een verzekerde kan verweerder bij Vektis de relevante gegevens opvragen en nader onderzoeken. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12 , eerste lid, van de Awb op haar rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat zij Vektis heeft verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken.
2.13 In bezwaar heeft eiser aangevoerd dat hij sinds jonge leeftijd lijdt aan de [naam ziekte] en [naam ziekte]. Sinds 1995 gebruikt hij het medicijn Neupogen met werkzame stof Filgastrim. Eiser stelt dat hij chronisch ziek is en altijd medicijnen gebruikt, op grond waarvan hij recht heeft op compensatie van het eigen risico. Eiser heeft een verklaring van zijn arts overgelegd, alsmede een kopie van een medicijndoosje en bijsluiter.
2.14 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen was verweerder op basis van deze concrete gegevens gehouden nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van eiser en derhalve naar de vraag of eiser onder een FKG valt. Ook had verweerder, indien verweerder op basis van dit nadere onderzoek van mening was dat eiser niet in aanmerking kwam voor de indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dit niet het geval was.
2.15 Anders dan verweerder is de rechtbank van oordeel dat uit artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving noch uit de toelichting daarop kan worden afgeleid dat verweerder zijn besluit betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie ook in de onder 2.10 beschreven gevallen uitsluitend mag baseren op de al dan niet door Vektis verstrekte gegevens. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerder is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Dit laat onverlet dat de desbetreffende verzekerden de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan het verweerder kunnen verstrekken of aan verweerder toestemming kunnen geven deze gegevens bij derden op te vragen, zoals in dit geval is gebeurd. Artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden verweerder in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens in zijn besluitvorming te betrekken. Op grond van artikel 3:2 van de Awb is verweerder daartoe naar het oordeel van de rechtbank zelfs gehouden. Het feit dat dit hogere uitvoeringskosten met zich meebrengt, kan aan het voorgaande niet afdoen. Zie voor dit standpunt ook bovengenoemde uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 9 april 2009. Voor zover verweerder meent dat door eiser geen controleerbare gegevens in bezwaar zijn overgelegd is de rechtbank van oordeel dat de door eiser gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Dit nadere onderzoek heeft immers ook plaatsgevonden na het door eiser ingestelde beroep.
2.16 Nu eiser in bezwaar melding heeft gemaakt van de door hem gebruikte medicijnen was verweerder, alvorens het bestreden besluit te nemen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van eiser in 2006 en 2007 en te beoordelen of eiser op basis van zijn medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG. Nu verweerder dit nader onderzoek pas tijdens deze beroepsprocedure heeft verricht, komt het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2, 3:46 en 7:12 Awb.
2.17 Het beroep zal dan ook gegrond worden verklaard.
2.18 Ten aanzien van het medicijngebruik van eiser, overweegt de rechtbank als volgt. Eiser gebruikt voor zijn aandoeningen verschillende medicijnen, maar niet al deze medicijnen bevatten werkzame stoffen voorkomend op de FKG-lijst. Het medicijn Neupogen dat eiser gebruikt bevat de werkzame stof filgastrim. De standaard dagdosering voor deze stof is volgens de WHO 0,35 mg. In 2006 heeft eiser 80 injecties afgeleverd gekregen met 300 microgram filgastrim en in 2007 40 injecties met 300 microgram filgastrim. Omgerekend heeft eiser in 2006 69 standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen en in 2007 34 standaard dagdoseringen. Hiermee voldoet eiser niet aan de voorwaarden voor compensatie van het eigen risico. Dat wil niet zeggen dat eiser niet chronisch ziek zou zijn, zoals hij zelf meent, maar hij is geen verzekerde met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten als bedoeld in artikel 118a Zvw.
2.19 De uitkomst van het bestreden besluit blijft dan ook gelijk, zodat de rechtbank de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, Awb geheel in stand zal laten. Verweerder hoeft dus geen nieuwe beslissing te nemen op het bezwaarschrift van eiser.
2.20 Er bestaat aanleiding voor een proceskostenveroordeling ten aanzien van verweerder. In dit geval ziet de rechtbank aanleiding verweerder met toepassing van artikel 8:75, eerste lid, Awb te veroordelen in de door eiser gemaakte proceskosten, zulks met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht. De kosten zijn op voet van het bepaalde in het bovengenoemde Besluit vastgesteld op € 322,-- (1 punt voor het beroepschrift, wegingsfactor 1). Voorts zal verweerder het door eiser betaalde griffierecht aan hem dienen te vergoeden.
3. Beslissing
De rechtbank:
3.1 verklaart het beroep gegrond;
3.2 vernietigt het bestreden besluit van 6 februari 2009;
3.3 bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
3.4 veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten tot een bedrag van
€ 322,-- te betalen door het Centraal Administratiekantoor aan eiser;
3.5 gelast dat het Centraal Administratiekantoor het door eiser betaalde griffierecht van
€ 41,- aan hem vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.J.A.M. van Brussel, rechter, en op 19 februari 2010 in het openbaar uitgesproken, in tegenwoordigheid van mr. A. Buiskool, griffier.
afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. Het hoger beroep dient te worden ingesteld door het indienen van een beroepschrift binnen zes weken onmiddellijk liggend na de dag van verzending van de uitspraak door de griffier.