Uitspraak
RECHTBANK HAARLEM
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 09 - 5265 AWBZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 22 januari 2010
in de zaak van:
[naam eiser],
eiser,
en
[naam eiseres],
eiseres,
in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigers van [naam kind],
wonende te Purmerend,
tegen:
Stichting Centrum indicatiestelling zorg,
verweerster.
1. Procesverloop
Bij besluit van 5 augustus 2009 heeft verweerster in het kader van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) geen indicatie gesteld voor (individuele) begeleiding voor de zoon van eisers, [naam zoon].
Tegen dit besluit hebben eisers bij brief van 17 augustus 2009 bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 19 oktober 2009 heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit hebben eisers bij brief van 21 oktober 2009, aangevuld bij brief van 28 november 2009, beroep ingesteld.
Verweerster heeft op de zaak betrekking hebbende stukken ingezonden en een verweerschrift ingediend.
Verweerster heeft bij brief van 8 december 2009 het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) van 8 december 2009 in het geding gebracht.
Het beroep is behandeld ter zitting van 21 december 2009, alwaar eiser in persoon is verschenen en verweerster zich niet heeft doen vertegenwoordigen.
De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting geschorst.
Verweerster heeft bij fax van 30 december 2009 een aanvullend medisch onderzoeksverslag van 11 december 2009 in het geding gebracht.
Het beroep is opnieuw behandeld ter zitting van 7 januari 2010, alwaar eiser in persoon is verschenen en verweerster zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus.
2. Overwegingen
2.1 [naam zoon] is geboren op [geboorte datum]. Hij heeft een oogafwijking (het syndroom van Türk-Stilling-Dunana, type I) en een verstandelijke handicap. Ten behoeve van [naam zoon] is een indicatie voor (individuele) begeleiding gevraagd, omdat de naschoolse opvang (nso) te kennen heeft gegeven met de gebruikelijke begeleiding niet in staat te zijn [naam zoon] op te vangen.
Bevoegdheid verweerster
2.2 Ter zitting heeft verweerster zich op het standpunt gesteld dat het Bureau Jeugdzorg in dit geval het aangewezen indicatieorgaan is, omdat – kort samengevat – op grond van (de toelichting op) artikel 5 van de Wet op de Jeugdzorg (WJZ) in geval sprake is van psychiatrische problemen dan wel gedragsproblemen Bureau Jeugdzorg aangewezen is AWBZ-zorg te indiceren.
2.3 De rechtbank onderschrijft dit standpunt niet. Het vermoeden van verweerster dat bij [naam zoon] mogelijk sprake is van een (onderliggende) psychiatrische aandoening (autisme spectrum stoornis) wordt door de in het geding gebrachte medische gegevens niet ondersteund. Ter zitting heeft eiser verklaard dat het medisch kinderdagverblijf (mkd) geen reden heeft gezien onderzoek te (laten) verrichten naar autisme bij [naam zoon], omdat hij daar geen kenmerken van vertoonde. De rechtbank ziet geen reden te twijfelen aan de verklaring van eiser en gaat er daarom vanuit dat de dominante grondslag de verstandelijke handicap van [naam zoon] is. Verder ziet de rechtbank geen aanleiding verweerster te volgen in haar opvatting dat ook in geval sprake is van een verstandelijke handicap Bureau Jeugdzorg het aangewezen indicatieorgaan zou zijn. Weliswaar was voor de invoering van de WJZ voorzien dat Bureau Jeugdzorg ook het vaststellen van de benodigde AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten als taak zou krijgen, maar dit artikelonderdeel (tweede lid, c) is (nog) niet ingevoerd. De rechtbank merkt hierbij nog op dat gelet op artikel 9 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg de zorg, waarvoor Bureau Jeugdzorg dient te indiceren, verband moet houden met een psychiatrische aandoening van de jeugdige. Vooralsnog is bij [naam zoon] geen psychiatrische aandoening vastgesteld.
inhoudelijk
2.4 Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
2.5 Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
2.6 Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
2.7 Artikel 6 BZA luidt:
Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie,
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
2.8 Verweerster heeft gesteld dat voor de oppasfunctie geen AWBZ-aanspraak bestaat. Dat standpunt acht de rechtbank juist. Op grond van de AWBZ bestaat geen aanspraak op zorg ten behoeve van kinderen met een handicap tijdens de opvang door reguliere nso’s. Wanneer sprake is van bovengebruikelijke zorg kan wel een indicatie bestaan voor AWBZ-zorg, ook als die zorg tijdens de opvanguren nodig is.
2.9 Voor zover het gaat om bovengebruikelijke zorg heeft verweerster overwogen dat niet gebleken is dat er bij [naam zoon] sprake is van bovengebruikelijke zorg of eventuele overbelasting van ouders. Dit standpunt van verweerster is gebaseerd op de beleidsregels indicatiestelling AWBZ en de rapportages van de medisch adviseur.
2.10 Eisers hebben aangevoerd dat [naam zoon] wel degelijk bovengebruikelijke zorg nodig heeft. Eisers hebben daarbij gewezen op het evaluatieverslag van het mkd, waaruit blijkt dat er sprake is van probleemgedrag. Eisers wijzen er voorts op dat [naam zoon] het enorm naar zijn zin heeft op de nso en dat het sinds de ingezette extra begeleiding heel goed met hem gaat. Ter zitting heeft eiser nog toegevoegd dat [naam zoon] niet meer op de nso terecht kan, nu de financiële mogelijkheden om zijn begeleiding zelf te bekostigen zijn uitgeput. Eiser benadrukt dat [naam zoon] één op één begeleiding nodig heeft en dat dit door de reguliere nso niet kan worden gerealiseerd, omdat daar één leidster op tien kinderen staat.
2.11 In de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ Bijlage 3, ‘Gebruikelijke zorg’ is opgenomen dat een kind aangewezen is op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke begeleiding in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. Met substantieel kan gedacht worden aan een omvang, op weekbasis, van gemiddeld meer dan een uur per etmaal. Alleen voor de omvang vanaf dit extra uur per etmaal kan voor een het kind een aanspraak op AWBZ-zorg worden bepaald. In Bijlage 1 van deze bijlage is opgesomd wat als gebruikelijke zorg geldt bij kinderen
van 3 tot 5 jaar:
- kunnen niet zonder toezicht van volwassenen;
- hebben begeleiding en stimulans nodig bij hun psychomotorische ontwikkeling;
- kunnen zelf zitten, en op gelijkvloerse plaatsen zelf staan en lopen;
- ontvangen zindelijkheidstraining van ouders/verzorgers;
- hebben gedeeltelijk hulp en volledig stimulans en toezicht nodig bij aan- en uitkleden, eten en wassen, in- en uit bed komen, dag- en nachtritme en dagindeling bepalen;
- hebben begeleiding nodig bij hun spel en vrijetijdsbesteding;
- zijn niet in staat zich zonder begeleiding in het verkeer te begeven.
van 5 tot 12 jaar:
kinderen vanaf 5 jaar hebben een reguliere dagbesteding op school;
- kunnen niet zonder toezicht van volwassenen;
- hebben toezicht nodig en nog maar weinig hulp bij hun persoonlijke verzorging;
- hebben begeleiding en stimulans nodig bij hun psychomotorische ontwikkeling;
- zijn overdag zindelijk, en 's nachts merendeels ook; ontvangen zonodig zindelijkheidstraining van de ouders/verzorgers;
- hebben begeleiding van een volwassene nodig in het verkeer wanneer zij van en naar school of activiteiten ter vervanging van school gaan;
- hebben een reguliere dagbesteding op school, oplopend van 22 tot 25 uur/week.
2.12 De rechtbank acht deze beleidsregels niet onredelijk. De rechtbank is voorts van oordeel dat verweerster op goede gronden heeft geconcludeerd dat geen sprake is van bovengebruikelijke zorg. Daartoe is het volgende overwogen. De verzekeringsarts van verweerster heeft op basis van dossierstudie en informatie van het mkd geconcludeerd dat bij [naam zoon] sprake is van psychomotore retardatie (verstandelijke handicap met motorische beperkingen). Verder heeft onderzoek volgens de verzekeringsarts uitgewezen dat er sprake is van een ernstige achterstand van de taalontwikkeling. De grondslag zintuiglijke handicap is gerechtvaardigd, nu sprake is van zeer ernstige beperkingen betreffende de taalontwikkeling. De verzekeringsarts heeft geconcludeerd dat [naam zoon] door de gedragsproblemen veel begeleiding nodig heeft, vaak één op één. [naam zoon] kan zijn vrije tijd niet invullen en heeft hierin sturing nodig, hij heeft een korte concentratieboog. In de thuissituatie functioneert hij redelijk goed, omdat hij zich in de omgang met volwassenen aan de gestelde regels en grenzen houdt. De rechtbank ziet geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid van deze conclusies. Met betrekking tot het functioneren van [naam zoon] in de thuissituatie heeft eiser ter zitting nog toegelicht dat zij hebben geleerd hoe zij het best met [naam zoon] om kunnen gaan, al kan het best druk zijn.
2.13 Hoewel duidelijk is dat [naam zoon] beperkingen heeft, die in de omgang met leeftijdgenootjes voor (gedrags)problemen zorgen, vloeit daaruit nog niet voort dat een indicatie bestaat voor AWBZ-zorg. Daarvoor dient immers sprake te zijn van meer dan gebruikelijke zorg, zoals bedoeld in de hiervoor weergegeven beleidsregels. Daarvan is echter in het geval van [naam zoon] (nog) geen sprake. Niet aannemelijk is geworden dat de omvang van het toezicht en de sturing die bij [naam zoon] nodig zijn, substantieel (dat wil zeggen één uur per dag) meer is dan bij kinderen zonder beperking.
2.14 Hoewel de keuze van eisers voor een reguliere nso voor [naam zoon] begrijpelijk is, is in de AWBZ geen aanspraak neergelegd op begeleiding van kinderen met een handicap tijdens opvanguren. Zoals hiervoor reeds is vermeld bestaat slechts een indicatie indien sprake is van bovengebruikelijke zorg als bedoeld in de beleidsregels.
2.15 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerster op goede gronden heeft beslist geen indicatie te verstrekken voor (individuele) begeleiding van [naam zoon] tijdens de opvanguren bij de nso.
2.16 De gemachtigde van verweerster heeft kort voor aanvang van de zitting van 21 december 2009 verzocht om aanhouding van de behandeling in verband met de weersomstandigheden waardoor eiser tweemaal ter zitting is verschenen. De rechtbank ziet hierin aanleiding verweerster te veroordelen in de kosten die eiser heeft moeten maken om te verschijnen op 21 december 2009. Die kosten worden, overeenkomstig het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 159,27 verletkosten (3 uren, maximaal € 53,09 p.u.) en € 11,20 reiskosten, in totaal derhalve € 170,47.
3. Beslissing
De rechtbank:
3.1 verklaart het beroep ongegrond;
3.2 veroordeelt de Stichting Centrum indicatiestelling zorg in de door eiser gemaakte proceskosten tot een bedrag van in totaal € 170,47, te betalen aan eiser.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.J.A.M. van Brussel, rechter, en op 22 januari 2010 in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. J.H. Bosveld, griffier.
afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. Het hoger beroep dient te worden ingesteld door het indienen van een beroepschrift binnen zes weken onmiddellijk liggend na de dag van verzending van de uitspraak door de griffier.