3.2Het Slachtoffer
Het slachtoffer ( [verzoeker] ) die de installatie bediende, is relatief nieuw voor Hugen MfA en relatief nieuw voor het werken op de zuurstofafdeling, hij is in Oktober 2021 in dienst getreden bij HugenMfA
[verzoeker] heeft in 2021 een Human Factors en in 2022 Health & Safety opleidingen gevolgd.
(…)
6. Analyse en samenvatting
Niemand heeft ooit verwacht dat een dergelijk ongeluk kon plaatsvinden. Binnen de Aerosafety
groep zijn wereldwijd meerdere gelijksoortige zuurstof onderhoudswerkplaatsen in bedrijf, de
gezamenlijke expertise op operationeel en technisch gebied is enorm, echter in de historie van al
deze bedrijven die bij elkaar honderdduizenden zuurstofflessen hebben gevuld met behulp van
gelijksoortige vulstations is zoiets als dit nog nooit voorgevallen. Er zijn zeker achteraf verbeteringen denkbaar in onder andere de Oxygenshop, echter het vulstation was 20 jaar in gebruik en het onderdeel daarin dat het meest kwetsbaar is voor gevaar in combinatie met zuurstof, de pomp, is specifiek uitgerust om vonk en ontstekingsrisico’s uit te sluiten, en is bovendien opgenomen in een onderhoudsprogramma. Niemand had kunnen denken dat de druk-keuze schakelaar en de leidingen zelf aan inwendige slijtage onderhevig konden zijn. Ter illustratie van de onwaarschijnlijkheid van een dergelijk incident, ook in vliegtuigen worden leidingen voor hydraulische, brandstof en pneumatische toepassingen in principe nooit vervangen en gaan 30 jaar of meer mee naargelang de levensduur van het vliegtuig.
Uit de interviewverslagen van de medewerkers die daadwerkelijk in de Oxygen Shop werken
alsmede uit het interim verslag van het forensisch onderzoek is niet vast komen te staan of de
bediening van het vulstation een factor is geweest in het ontstaan van de steekvlam. Er is zekerheid waar de steekvlam is ontstaan, er is geen zekerheid of de bediening van de druk-keuze schakelaar er mede toe geleid heeft dat de schokgolf met alle daaropvolgende gebeurtenissen zoals beschreven in het forensisch onderzoeksrapport is ontstaan.
Alhoewel vulstations klaarblijkelijk voor vele jaren veilig kunnen werken, zijn er een aantal
kenmerkende verschillen met nieuwere versies. Nieuwe vulstations hebben een ontluchtingsopening naar achteren en niet naar voren. Een dergelijk vulstation zou niet de operator schade hebben kunnen toebrengen. Het nieuwe vervangende vulstation voor HugenMfA zal dan ook naar deze inzichten worden ingericht. Ook het ontwerp van de lage/hoge druk keuze klep zou nu niet meer volgens dit model gekozen worden. En bovendien weten we nu dat we ook het leidingwerk en de bedieningskleppen regelmatig aan inspectie, onderhoud en vervanging moeten onderwerpen.
HugenMfA en de SK Aerosafety group zal naar aanleiding van dit incident een aantal structurele
verbeteringsmaatregelen doorvoeren en hierover rapporteren aan medewerkers, management en
arbeidsinspectie.
Lijst met aanbevelingen en verbeteringen
Gerelateerd tot kennis en training
• Psychotherapeutische ondersteuning/nazorg voor het personeel
• Extra trainingen BHV/EHBO.
• Response oefeningen invoeren
• Lange termijn trainingsprogramma van basis engineering principes
• Invoeren van kledingbeleid en procedure rondom uitzonderingen
Gerelateerd tot onderhoud van hulpmiddelen
• Training en bevoegdheden overzicht machines
• Nieuwe vulmachine met aangepaste/geüpdatete gebruikseisen aanschaffen en in gebruik
nemen
• Werkinstructies/procedures machines.
• Machineonderhoud Checks (week, Maand, Jaar)
Gerelateerd tot documentatie en instructies
• Journaal optimaliseren (hulpverleners)
• Formeel Rl&E opstellen
• Risico analyse maken van elk stuk apparatuur in gebruik door het bedrijf
• Bedrijfsnoodplan optimaliseren.
• Structurele wijziging van de monitoring en uitvoering van Q.uality en H&S
• Ciliriders op rekken vol/leeg (duidelijkheid hulpverleners)
• Lokatie en bereikbaarheid van brandalarm knoppen beoordelen en evt aanpassen.
• Testen en indien nodig aanpassen van het rook- en brandalarm systeem
• Sleutel hek cilinderopslag (afsluiten cilinders) of afsluiten cilinders op afstand
• Markeren van looproutes en plaatsen waar niets opgeslagen mag worden
• Verbetering van de Halon tanks opslag achterin het gebouw
• Review van de hele shop en logistics vloer met Vervoer- en opslag flow, en indien nodig
opnieuw indelen van de shop en logistieke processen en faciliteiten