ECLI:NL:RBGEL:2023:4116

Uitspraak

RECHTBANK GELDERLAND

Zittingsplaats Arnhem

Bestuursrecht

zaaknummer: ARN 21/3437

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 20 juli 2023

in de zaak tussen

[Eiseres A]in haar hoedanigheid van bewindvoerder van
[B](budgethouder) te [plaats C] , eiseres,

Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (het Zorgkantoor), verweerder

(gemachtigde: E. Baharifar).

Inleiding

1. Bij besluit van 22 oktober 2020 (primaire besluit) heeft het Zorgkantoor aan de budgethouder kenbaar gemaakt dat haar persoonsgebonden budget (pgb) over het jaar 2019 op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) lager is vastgesteld waardoor een bedrag van

€ 18.490,92 aan pgb ten onrechte is uitbetaald. Verweerder heeft in het besluit aangekondigd dat dit bedrag wordt teruggevorderd.

1.1.

Met het bestreden besluit van 7 juni 2021 is het Zorgkantoor bij dat besluit gebleven.

1.2.

Het Zorgkantoor heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.

1.3.

De rechtbank heeft het beroep op 1 maart 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben eiseres en de budgethouder deelgenomen. Het Zorgkantoor was, zonder bericht van verhindering, niet aanwezig.

1.4.

De rechtbank heeft het onderzoek geschorst en het Zorgkantoor in de gelegenheid gesteld vragen van de rechtbank te beantwoorden en aanvullende stukken over te leggen.

Het Zorgkantoor heeft bij e-mail van 22 maart 2023 de vragen beantwoord. Er zijn geen aanvullende stukken overgelegd. Eiseres heeft op 6 april 2023 gereageerd.

1.5.

Omdat geen van de partijen, nadat zij zijn gewezen op hun recht ter zitting te worden gehoord, heeft verklaard dat zij gebruik wil maken van dit recht, heeft de rechtbank met toepassing van artikel 8:57, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaald dat het onderzoek ter zitting verder achterwege blijft. Vervolgens is het onderzoek gesloten.

Totstandkoming van het besluit

2. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten.

2.1.

De budgethouder is geboren [in] 1989. Het CIZ heeft bij indicatiebesluit van 12 september 2012 aan de budgethouder zorgzwaartepakket VG06 toegekend.

2.2.

Op 18 januari 2018 is door de toenmalige bewindvoerder een nieuwe zorgovereenkomst (dagbesteding) tussen de budgethouder en de zorginstelling (Stichting Rhienderen Centrum) aan het Zorgkantoor toegezonden. De zorgovereenkomst is op 1 mei 2017 voor onbepaalde tijd ingegaan. Tussen de budgethouder en de zorginstelling is een vast bedrag per maand overeengekomen.

2.3.

Bij beschikking van 22 mei 2018 van de kantonrechter van de rechtbank Gelderland is eiseres benoemd tot (opvolgend) bewindvoerder van de budgethouder.

2.4.

Het Zorgkantoor heeft op 6 december 2018 de toekenningsbeschikking pgb over 2019 (aan de bewindvoerder) toegezonden.

2.5.

Bij brief van 3 april 2019 heeft het Zorgkantoor de moeder van de budgethouder als gewaarborgde hulp geaccepteerd.

2.6.

Op 30 september 2019 heeft het Zorgkantoor een huisbezoek afgelegd. Bij brief van 31 oktober 2019 heeft het Zorgkantoor eiseres gevraagd een nieuwe zorgovereenkomst en zorgbeschrijving met de zorginstelling, weekoverzichten, facturen en kopieën van de urenverantwoordingsbriefjes naar het Zorgkantoor te sturen.

2.7.

Op 3 december 2019 heeft het Zorgkantoor de toekenningsbeschikking pgb over 2020 aan de budgethouder toegezonden.

2.8.

Op 26 maart 2020 heeft de zorginstelling de nieuwe zorgovereenkomst aan het Zorgkantoor toegezonden.

2.9.

Op 13 augustus 2020 verzoekt het Zorgkantoor opnieuw om toezending van (aanvullende) stukken, waaronder de zorgbeschrijving met en de urenverantwoording van de zorginstelling over de periode van 1 januari 2020 tot en met juli 2020. Eiseres stuurt op 25 augustus 2020 en 4 september 2020 stukken toe.

2.10.

Hierop volgt het besluit van 22 oktober 2020. Het Zorgkantoor heeft vastgesteld dat aan de budgethouder een bedrag van € 18.490,92 teveel aan pgb is uitbetaald. Dit ziet op de door de zorginstelling bij de budgethouder in rekening gebrachte zorg (dagbesteding). Volgens het Zorgkantoor heeft de budgethouder die zorg over 2019 niet ontvangen, althans is die zorg niet verantwoord.

Beoordeling door de rechtbank

3. De rechtbank beoordeelt of het Zorgkantoor op terechte gronden het pgb over 2019 op een lager bedrag heeft vastgesteld en het (daardoor) teveel betaalde pgb heeft teruggevorderd. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiseres.

4. Het beroep is gegrond
.Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.

4.1.

De van belang zijnde wet- en regelgeving is opgenomen in een aparte bijlage.

Wat is het karakter van het primaire besluit?

5. De rechtbank stelt vast dat, ondanks de ongelukkige aanduiding door het Zorgkantoor in de onderwerpregel van het besluit van 22 oktober 2020 (‘wijziging subsidieverlening’), dit besluit moet worden aangemerkt als een vaststellingsbesluit als bedoeld in artikel 5.21 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) en artikel 4:46 van de Awb.

5.1.

Dat (de aanduiding ongelukkig is geweest en) met dat besluit het pgb over 2019 is vastgesteld, is door het Zorgkantoor met zoveel woorden in de aanvullende reactie van

22 maart 2023 erkend.

Heeft het Zorgkantoor terecht het pgb over 2019 lager vastgesteld?

6. In het bestreden besluit is gesteld dat de door de zorginstelling over 2019 geleverde zorg niet overeenstemt met de in de zorgovereenkomst overeengekomen zorg. Anders gezegd, de budgethouder heeft niet over heel 2019 dagbesteding bij de zorginstelling ontvangen. Bovendien zou aan een aantal verplichtingen, zoals neergelegd in de Rlz inzake het controleren van de gedeclareerde zorg en het hebben van een gewaarborgde hulp, niet zijn voldaan.

6.1.

In zijn uitspraak van 16 februari 2022 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) overwogen dat in de systematiek van de Wlz controles ‘aan de voorkant’ plaatsvinden: voorafgaand aan de verleningsbeschikking én voorafgaand aan de betaling van de declaratie.^[1]Deze controles moeten voorkomen dat zorg wordt ingekocht waarin de Wlz niet voorziet en dat de SVB betalingen verricht voor andere zorg dan de zorg die uit de verleningsbeschikking en de schriftelijke zorgovereenkomst met de zorgbeschrijving volgt. Deze systematiek beoogt de verzekerde te beschermen.

Als controle aan de voorkant niet deugdelijk geschiedt, kan dit volgens deze uitspraak van de CRvB in de besluitvorming niet zonder gevolgen blijven. Als het zorgkantoor pas ná betalingen uit het pgb zaken controleert, op basis van informatie die al voorafgaand aan uitbetaling van de declaraties had kunnen worden getoetst, én de gevolgen hiervan afwentelt op de verzekerde, handelt het zorgkantoor in strijd met de door de wetgever gekozen systematiek. De door de wetgever beoogde bescherming van de verzekerde wordt hiermee immers ondergraven en in feite illusoir gemaakt.

Het kan zijn dat eerst bij een controle aan de achterkant van de besluitvormingsketen blijkt dat als gevolg van een onvoldoende controle aan de voorkant ten onrechte door de Svb betalingen zijn gedaan die niet gedaan hadden mogen worden. In een dergelijk geval zal een besluit aan de achterkant van de besluitvormingsketen, waarbij de gevolgen van een niet deugdelijke controle aan de voorkant volledig op de verzekerde worden afgewenteld, vrijwel steeds in strijd komen met de wet of met een of meer algemene beginselen van behoorlijk bestuur, waaronder het rechtszekerheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel. Dit kan anders zijn als de verzekerde (budgethouder) bij de aanvraag om een pgb, bij de goedkeuring van de zorgovereenkomst of bij het indienen van declaraties bij de Svb, een niet eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven.

Verder heeft de CRvB in deze uitspraak overwogen dat als de Svb een declaratie ontvangt, de Svb eerst zal moeten toetsen of de declaratie in overeenstemming is met de verleningsbeschikking, de goedgekeurde zorgovereenkomst en de daarvan deel uitmakende zorgbeschrijving.^[2]De Svb gaat pas tot uitbetaling over als dit het geval is. De Svb kan beslissen tot beëindiging van de betalingen of weigering van de betaling als de ingediende declaratie niet voldoet aan de zorgovereenkomst, de zorgbeschrijving of de verlenings-beschikking. De Svb nodigt de verzekerde uit tot herstel van de declaratie als deze niet voldoet aan de daaraan te stellen voorwaarden. De Svb weigert de betaling geheel of gedeeltelijk als de declaratie niet binnen de daarvoor gestelde termijn is hersteld.

De CRvB heeft in de bedoelde uitspraak verder overwogen dat uit het voorgaande zeker niet mag worden afgeleid dat het zorgkantoor bij de uitvoering van de Wlz geen zorginhoudelijke controle zou kunnen of moeten uitvoeren.^[3]Het zorgkantoor kan naar aanleiding van onder andere signalen omtrent de kwaliteit van de zorg gedurende de gehele besluitvormingsketen een zorginhoudelijk onderzoek verrichten. Het zorgkantoor kan, óók achteraf, controleren of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk wordt en is geleverd en of sprake is van voldoende kwaliteit en verantwoorde zorg.

6.2.

Het Zorgkantoor heeft pas na het huisbezoek op 30 september 2019 aanleiding gezien om de zorgovereenkomst en bijbehorende zorgbeschrijving en de daarvoor in rekening gebrachte facturen op inhoud en kwaliteit van de zorg en juistheid te controleren. Het Zorgkantoor heeft dat voor het eerst in de brief van 31 oktober 2019 aan eiseres en de budgethouder bekend gemaakt.

6.3.

Het onderzoek door het Zorgkantoor naar de inhoud en kwaliteit van de overeengekomen zorg (dagbesteding) had naar het oordeel van de rechtbank kunnen en moeten plaatsvinden ‘aan de voorkant’ en had, als onregelmatigheden aan het licht zouden zijn gekomen, bijvoorbeeld kunnen leiden tot weigering van betalingen uit het pgb. Nu deze controle aan de voorkant niet deugdelijk heeft plaatsgevonden, kunnen naar het oordeel van de rechtbank de gevolgen van de correctie niet zonder meer op de budgethouder worden afgewenteld. Aangezien in het bestreden besluit niet is bepaald dat de vaststelling van het pgb op een lager bedrag dan het toegekende voor de budgethouder geen of slechts beperkte gevolgen zal hebben, berust het in zoverre niet op een zorgvuldige belangenafweging.

6.4.

Voor wat betreft de stelling van het Zorgkantoor dat in dit geval achteraf een zorginhoudelijke controle heeft plaatsgevonden en dat daarom de hiervoor uiteengezette lijn van de CRvB in deze niet gevolgd zou hoeven worden, merkt de rechtbank het volgende op.

6.4.1.

Het Zorgkantoor heeft kennelijk op enig moment signalen ontvangen.^[4]Het had op de weg van het Zorgkantoor gelegen om zo spoedig mogelijk na ontvangst van die signalen een onderzoek naar de kwaliteit en omvang van de verleende zorg in te stellen. Wat die signalen dan zijn geweest en wanneer en van wie die zijn ontvangen, heeft het Zorgkantoor niet toegelicht. De rechtbank kan dan ook niet beoordelen of het Zorgkantoor zo voortvarend als mogelijk heeft gehandeld. Dat betekent dat de SVB wellicht langer (dan verantwoord was) de betalingen uit het pgb aan de zorginstelling heeft verricht dan bij een tijdige (voorafgaande dan wel tussentijdse) controle het geval zou zijn geweest. Dat die betalingen plaatsvonden op basis van een vooraf overeengekomen vast maandbedrag en niet op basis van maandelijks achteraf opgesteld facturen, doet daaraan niet af.

6.4.2.

Het Zorgkantoor is kennelijk tijdens het huisbezoek op 30 september 2019 tot de (voorlopige) conclusie is gekomen dat de door de zorginstelling verleende zorg niet (langer) overeenkwam met de zorgbeschrijving. Het Zorgkantoor heeft niet eerder dan 31 oktober 2019 daadwerkelijk stappen gezet om de kwaliteit en inhoud van de verleende zorg te controleren. Ook op dat moment heeft het Zorgkantoor niet zo voortvarend als mogelijk gehandeld door bijvoorbeeld de betalingen uit het pgb te laten stopzetten. En heeft de SVB mogelijk opnieuw, langer dan vermoedelijk verantwoord was, zorgkosten uit het pgb aan de zorginstelling voldaan.

6.4.3.

Anders gezegd, niet valt uit te sluiten dat door het trage handelen van het Zorgkantoor te lang en te veel pgb is uitbetaald, waardoor de terugvordering nodeloos is opgelopen. Dat staat haaks op de beschermingsgedachte die door de wettelijke systematiek wordt beoogd.

6.5.

Verder betrekt de rechtbank bij haar oordeel dat het Zorgkantoor in dit dossier meerdere, administratieve, steken heeft laten vallen. In ieder geval heeft het Zorgkantoor de eigen administratie niet op orde.

6.5.1.

Gelet op het aan de budgethouder toegekende zorgprofiel (VG06) rustte op de budgethouder de verplichting een gewaarborgde hulp aan te stellen. Daartoe is zij ook overgegaan. Het Zorgkantoor heeft de voorgestelde gewaarborgde hulp, zoals volgt uit de brief van 3 april 2019, ook geaccepteerd.

Het is in dat licht onbegrijpelijk en in ieder geval storend dat het Zorgkantoor de budgethouder en eiseres eerst het verwijt maakt dat de kwaliteit van de gewaarborgde hulp onvoldoende is^[5], het Zorgkantoor vervolgens opmerkt dat er nooit een gewaarborgde hulp is voorgedragen^[6]en het Zorgkantoor tot slot, nadat eiseres erop heeft gewezen dat er wel degelijk een door het Zorgkantoor geaccepteerde gewaarborgde hulp is aangesteld, opmerkt dat de voorgestelde gewaarborgde hulp per abuis is geaccepteerd.^[7]

Conclusie

7. Hetgeen hiervoor is overwogen brengt mee dat het beroep gegrond is. Het bestreden besluit wordt vernietigd. Het Zorgkantoor dient een nieuwe beslissing op het bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank ziet geen reden om de rechtsgevolgen van het besluit in stand te laten of zelf een beslissing te nemen. Ook draagt de rechtbank niet aan het Zorgkantoor op om het gebrek te herstellen met een betere motivering of een ander besluit (een zogenoemde bestuurlijke lus). Dit omdat te verwachten is dat het onderzoek dat nodig is om het gebrek te herstellen lang zal duren en te onzeker is wanneer dat kan worden afgerond.

Proceskostenveroordeling

8. Omdat het beroep gegrond is moet verweerder het griffierecht aan eiseres vergoeden. Daarbij krijgt eiseres ook een vergoeding voor de door haar gemaakte proceskosten. Verweerder moet die vergoeding betalen.

8.1.

De vergoeding wordt met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht als volgt berekend. Aan reiskosten, berekend op basis kosten openbaar vervoer 2e klasse, wordt toegekend een bedrag van € 36,08. Aan verletkosten aan de zijde van eiseres wordt toegekend € 262,-.

Beslissing

De rechtbank:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit en draagt het Zorgkantoor op een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar;

- draagt het Zorgkantoor op het betaalde griffierecht van € 49,- aan eiseres te vergoeden;

- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 298,08.

Deze uitspraak is gedaan door mr. H.J. Klein Egelink, rechter, in aanwezigheid van mr. K.V. van Weert, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2023

griffier

rechter

Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:

Informatie over hoger beroep

Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.

Bijlage juridisch kader

Op grond van artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) is een pgb een subsidie waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 (van de Wlz) en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.

Op grond van artikel 3.6.4, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) sluit de verzekerde een schriftelijke overeenkomst met iedere zorgaanbieder of mantelzorger die hij ten laste van zijn pgb zorg wenst te laten verlenen. Dit is de zogenaamde zorgovereenkomst.

Artikel 5.16, tweede lid, aanhef en onder c, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) bepaalt dat zorgovereenkomsten ten minste bevatten: een beding, inhoudende dat het zorgkantoor een vordering heeft op de persoon die ten laste van het pgb zorg levert indien het pgb naar aanleiding van toerekenbaar handelen van die persoon is ingetrokken of herzien, ter hoogte van het bedrag dat gelijk is aan het door die persoon vanwege dat toerekenbaar handelen ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag.

In artikel 5.17, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rlz is bepaald dat het pgb uitsluitend mag worden gebruikt voor het door de Svb, op verzoek van de verzekerde, doen van betalingen voor zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet.

In artikel 5.18 van de Rlz is - voor zover hier van belang - bepaald dat bij de verlening van het pgb de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen worden opgelegd:

a. de verzekerde gebruikt het pgb uitsluitend voor het doen betalen door de Svb van zorg als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid;

b. de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;

d. de verzekerde draagt er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan veertig uur in één week voor hem werkzaamheden verricht.

In artikel 5.21 van de Rlz is het volgende bepaald:

1. Na afloop van iedere subsidieperiode wordt de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.

2. Het zorgkantoor stelt het pgb binnen een half jaar na afloop van de subsidieperiode vast.

3. Het pgb wordt vastgesteld op de som van de bedragen die de Svb op grond van artikel 5.17, eerste lid, heeft uitbetaald.

4. Indien de verzekerde geen betalingen, als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid, onder a en b, heeft laten doen dan wordt de subsidie, in afwijking van het derde lid, vastgesteld op nihil.

Artikel 5:22 Rlz (2019) luidt:

1. Het uit het persoonsgebonden budget te betalen bruto loon of de te betalen vergoeding aan een zorgaanbieder bedraagt ten hoogste € 20,- per uur, tenzij de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door:

a. (..)

b. (..)

c. (..)

2. In afwijking van het eerste lid wordt een bruto uurloon dan wel vergoeding van ten hoogste € 63,- per uur of € 58,- per dagdeel gehanteerd of een bruto loon dan wel vergoeding van ten hoogste het door de zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor de desbetreffende zorg vastgestelde hoger tarief, indien:

a. de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door een onderneming als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a of b, of een persoon als bedoeld in het eerste lid, onderdeel c; of

b. een verzekerde voor 1 januari 2014 een persoonsgebonden budget ontving als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en onafgebroken een persoonsgebonden budget als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of de wet heeft ontvangen.

In artikel 5.23, eerste lid, aanhef en onder b, van de Rlz is bepaald dat de Sociale verzekeringsbank betalingen uit het persoonsgebonden budget voor overeengekomen zorg die voortvloeit uit een arbeidsovereenkomst, een overeenkomst van opdracht of een overeenkomst voor vervoer, uitsluitend verricht aan de persoon met wie deze overeenkomst is aangegaan aan de hand van een zorgovereenkomst bij overeengekomen periodieke maandbetalingen.

In artikel 4:46, eerste lid, van de Awb is bepaald dat indien een beschikking tot subsidieverlening is gegeven, het bestuursorgaan de subsidie overeenkomstig de subsidieverlening vaststelt. In het tweede lid van dit artikel is bepaald dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien:

a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;

b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;

c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of

d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.