ECLI:NL:RBGEL:2023:31

• Datum uitspraak: 5 januari 2023
• Publicatiedatum: 4 januari 2023
• Zaaknummer: 22/5637
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: J.A. van Schagen; H.J. Klein Egelink; A.S.W. Kroon
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Toekenning van PTZ-toeslag voor palliatief terminale zorg aan eiser met ALS

In deze zaak heeft de Rechtbank Gelderland op 5 januari 2023 uitspraak gedaan in een geschil tussen eiser, die lijdt aan amyotrofische laterale sclerose (ALS), en Stichting Zorgkantoor Menzis. Eiser had een aanvraag ingediend voor de PTZ-toeslag (Palliatief Terminale Zorg) op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz), die door het zorgkantoor was afgewezen. De rechtbank heeft vastgesteld dat eiser een behoefte heeft aan 24-uurs zorg, waarbij de zorgverleners niet alleen tijdens directe zorgmomenten, maar ook in de tussenliggende uren actief toezicht moeten houden. De rechtbank oordeelde dat de belangen van eiser, die in zijn laatste levensfase thuis wil blijven, zwaarder wegen dan de financiële bezwaren van het zorgkantoor. De rechtbank heeft het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat het zorgkantoor de PTZ-toeslag aan eiser moet toekennen, ter hoogte van € 6.956,69 per week. Tevens is het zorgkantoor veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten en het griffierecht van eiser.

Uitspraak

RECHTBANK GELDERLAND

Bestuursrecht

zaaknummer: ARN 22/5637

uitspraak van de meervoudige kamer in de zaak tussen

[eiser] , uit [woonplaats] , eiser

(gemachtigde: mr. E. Doornbos),

en

Stichting Zorgkantoor Menzis (het zorgkantoor)

(gemachtigde: M.H.M.M. Veldman, S. Blokzijl en E. van Verseveld).

Procesverloop

Met het besluit van 22 augustus 2022 (het primaire besluit) heeft het zorgkantoor de aanvraag van eiser voor de toeslag ‘Palliatief terminale zorg’ (PTZ-toeslag), op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), afgewezen.

Bij besluit van 14 november 2022 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.

Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.

De rechtbank heeft het beroep op 13 december 2022 op zitting behandeld. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde en zijn zoon, [naam] . Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden.

Overwegingen

1. De van toepassing zijnde bepalingen worden vermeld in de bijlage bij deze uitspraak.

Feiten

2. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten. Eiser is medio 2019 gediagnosticeerd met de spierziekte amyotrofische laterale sclerose (ALS). In februari 2022 is eiser geopereerd. Daarbij is een tracheo canule geplaatst. Na de operatie is hij weer thuis gaan wonen.

2.1.

Eiser is per 22 september 2021 geïndiceerd met zorgprofiel ‘Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ (6LG). Aan hem is een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend op grond van dit zorgprofiel. Gewaarborgde hulp is de heer [naam], een zoon van eiser.

2.2.

Bij besluit van 13 januari 2022 is door het zorgkantoor, op aanvraag, vanaf 22 september 2021 tot en met 21 september 2022 een meerzorgbudget toegekend. Per week komen 78 uur voor vergoeding vanuit een pgb-meerzorg in aanmerking. Het totale pgb komt daarmee uit op een bedrag van € 146.417,14 op jaarbasis.

2.3.

Het zorgkantoor heeft, bij besluit van 3 juni 2022, het totale pgb voor 2022 van eiser opgehoogd per 2 februari 2022 met een toeslag voor chronische invasieve beademing, vanwege de operatie die hij heeft ondergaan voor de plaatsing van de canule. Het totale pgb voor 2022 bedraagt daarmee € 172.963,94. Ook wordt er huishoudelijke hulp in Zorg in Natura (ZIN) geleverd voor een bedrag van € 8.561,96 per jaar.

2.4.

Op 22 juni 2022 heeft de gewaarborgde hulp een aanvraag ingediend voor een PTZ-toeslag. Deze aanvraag betrof 168 uur zorg per week, voor een bedrag op jaarbasis van € 361.747,88. Bij deze aanvraag is een terminaliteitsverklaring van revalidatiearts

M. Andela van 17 juni 2022 meegestuurd. Ook zijn bij deze aanvraag een budgetplan en een overzicht van de 24-uurs zorg van eiser overgelegd. Later is een brief van zijn huisarts J.H.T. van der Vinne van 8 juli 2022 ingebracht. Vervolgens is het zorgkantoor overgegaan tot afgifte van het primaire besluit
.

Wat zijn de standpunten van partijen?

3. Het zorgkantoor heeft aan het bestreden besluit - samengevat - het volgende ten grondslag gelegd. Het zorgkantoor kan een PTZ-toeslag toekennen op grond van artikel 5.1c van de Regeling langdurige zorg (Rlz). PTZ is zorg in de laatste levensfase, waarbij er enkele voorwaarden gelden om voor deze toeslag in aanmerking te komen. Deze voorwaarden zijn vastgelegd in de Regeling Mogelijkheden voor extra budget in 2022. Naast deze voorwaarden toetst het zorgkantoor of de zorg die ingezet gaat worden noodzakelijk is en of met deze zorg sprake is van een verantwoorde situatie. Daarbij geldt dat met het pgb Wlz het volledig inkopen van 24-uurszorg in de thuissituatie niet mogelijk is. ^[1] Eiser is per 22 september 2021 geïndiceerd met zorgprofiel ‘Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ (6LG). Het zorgkantoor heeft eiser op basis van dit zorgprofiel een pgb Wlz toegekend. De keuze van eiser om thuis te blijven wonen en zorg thuis te ontvangen middels zijn pgb Wlz noopt ertoe dat de benodigde 24-uurszorg toezicht en/of nabijheid wordt opgevangen door familie en/of mantelzorgers. De adviserend verpleegkundige heeft een beoordeling verricht, waarbij zij is uitgegaan van directe zorguren. Toezicht en zorg in de nabijheid worden niet aangemerkt als directe zorguren en komen niet voor vergoeding uit het pgb Wlz in aanmerking. ^[2] De adviserend verpleegkundige concludeert dat er 89 uren per week zijn aan te merken als zorg, dus van pgb-vergoedbare uren. De hoogte van de PTZ-toeslag wordt vastgesteld aan de hand van directe uren zorg. Vastgesteld is dat er 580 minuten overdag zijn aan te merken als pgb-vergoedbare uren en in de nacht 180 minuten. In zijn totaliteit is 88,66 uur per week aan te merken als pgb-vergoedbare zorg, afgerond 89 uur. Uit het document ‘24 uur zorg Dhr. van den Hurk’ blijkt dat er in de nacht sprake is van verpleegkundig toezicht. Ook is er van 14:30 uur tot 17:00 uur sprake van meerdere zorghandelingen maar ook van zorg in de nabijheid. Voor een belangenafweging bestaat geen aanleiding.

4. Eiser heeft – samengevat – het volgende aangevoerd. Het zorgkantoor meent ten onrechte dat de nachtelijke uren niet als directe zorg kunnen worden betiteld. Er is 24 uur per dag een verpleger in de woning van eiser aanwezig, omdat hij op ieder moment in de nacht direct noodzakelijke en specialistische hulp nodig heeft. Soms is dat een enkele keer per nacht, soms meerdere malen. Van tevoren is niet te voorspellen hoe vaak en op welk tijdstip dat nodig is. Er dient daarom de hele nacht een verpleegkundige aanwezig te zijn om direct in te kunnen grijpen. Het zorgkantoor meent te kunnen bepalen hoeveel uren een persoon in de nacht zorg nodig heeft. Het gevolg hiervan is dat er slechts voor enkele uren per nacht zorg kan worden ingekocht. Het gevolg van deze beslissing zal zijn dat de eerste nacht dat de noodzakelijke zorg niet aanwezig is eiser zal komen te overlijden. Dat is ontoelaatbaar en juridisch onhoudbaar. Het door eiser gevraagd aantal uren is simpelweg voor vergoedbare zorg. Ook de uren overdag zijn niet geheel juist vastgesteld door het zorgkantoor.

Het is niet correct dat er in het bestreden besluit geen belangenafweging heeft plaatsgevonden. De belangenafweging dient bovendien in het voordeel van eiser door te slaan. Zijn belang is extreem groot. Dat de financiële impact van het toekennen van de PTZ-toeslag te groot is, is onvoldoende om de belangen van eiser ter zijde te schuiven.

Juridisch kader

5. Het zorgkantoor kan op grond van artikel 5.1c, tweede lid, van de Regeling langdurige zorg, het persoonsgebonden budget verhogen in het geval dat een verzekerde is aangewezen op palliatief terminale zorg, voor zover die verhoging nodig is met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om palliatief terminale zorg thuis te ontvangen.

5.1.

Het zorgkantoor heeft voor het toekennen van extra budget beleid ontwikkeld dat is vastgelegd in de Regeling Mogelijkheden voor extra budget in 2022 (het beleid). Daarin is een aantal algemene voorwaarden voor extra budget vastgesteld. Ook is in het beleid een aantal specifieke voorwaarden voor de PTZ-toeslag opgenomen.

5.2.

Als algemene voorwaarden voor extra budget zijn in het beleid gesteld:

• de besteding van het pgb moet doelmatig en verantwoord zijn;
• er moet kwalitatief goede Wlz-zorg worden verleend;
• gekeken moet worden naar wat de mantelzorg kan betekenen;
• gekeken moet worden of er geen sprake is van gebruikelijke zorg.

5.3.

In het beleid zijn de volgende specifieke voorwaarden voor de PTZ-toeslag gesteld:

• er is sprake van een zwaardere zorgbehoefte vanwege extra zorg in de laatste levensfase;
• de budgethouder komt niet uit met het huidige of resterende pgb budget;
• de budgethouder beschikt over een verklaring van een arts die vast heeft gesteld dat hij of zij in de laatste levensfase zit en wat de inschatting is van de levensverwachting.

De beoordeling door de rechtbank

6. De rechtbank stelt allereerst vast dat tussen partijen niet in geschil is dat er in de situatie van eiser voldaan is aan de specifieke voorwaarden voor de PTZ-toeslag. In geschil is allereerst de vraag of er bij eiser sprake is van een behoefte aan 24-uurs zorg. Vervolgens ligt aan de rechtbank, wanneer zij heeft geoordeeld dat daarvan sprake is, de vraag ter beoordeling voor of deze 24-uurs zorg met een pgb kan worden ingekocht. Daarbij gaat het met name om de vraag of de besteding van het pgb dan nog doelmatig en verantwoord is.

Is er sprake van een behoefte aan 24-uurs zorg?

7. De rechtbank stelt vast dat met name in geschil is of het toezicht dat overdag tussen 14:30 uur en 17:00 uur en in de nachtelijke uren door de zorgverleners bij eiser wordt verricht, is aan te merken als passief toezicht of actief toezicht.

7.1.

In de woning van eiser is 24 uur per dag en zeven dagen per week een verpleger aanwezig. In de nacht verblijft deze verpleger in een logeerkamer in deze woning. Bij eiser is canule geplaatst in een tracheostoma, waardoor hij beademd wordt. Voortdurend bestaat het risico dat deze canule van de tracheostoma afschiet of dat de canule verstopt raakt. Op het moment dat dat gebeurt, wat meerdere malen overdag en in de nacht mogelijk is en regelmatig ook gebeurt, dient er acuut ingegrepen te worden door de verpleger. Ook dient er door de verpleger acuut te worden ingegrepen wanneer er een defect optreedt bij het beademingsapparaat. Wanneer er niet acuut, binnen enkele seconden, wordt ingegrepen zullen er fatale gevolgen ontstaan voor eiser. Eiser kan op dit moment nog, wanneer er iets mis gaat, met zijn hoofd middels een bel alarm slaan. Ook slaat hij ’s nachts ook om andere redenen alarm, bijvoorbeeld voor het uitzuigen van zijn keel en longen, het ophoesten met de hoestmachine, vernevelen, en het uitzuigen van de canule. Ter zitting is door de daar aanwezige verplegers verklaard dat er gemiddeld vijf tot zes keer per nacht, dient te worden gereageerd en gehandeld door de verplegers. Daarnaast dient er in de nacht ook andere zorg aan eiser verleend te worden, zoals het doorbewegen van de armen en benen, het insmeren van de huid en de benen of armen goedleggen.

7.2.

Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit 7.1 dat het in de praktijk niet mogelijk is een splitsing te maken tussen toezicht dan wel zorg in de nabijheid en directe zorg. De rechtbank hecht er hierbij belang aan dat er sprake is van zeer intensieve bemoeienis van de verpleging die feitelijk dag en nacht aan eiser moet worden verleend. Het is onvoorspelbaar wanneer deze zorg precies moet worden verleend maar zeker is dat die zorg zeer frequent nodig is en bij uitblijven fatale gevolgen zal hebben. Daarom moet naar het oordeel van de rechtbank de zorg aan eiser op een lijn worden gesteld met actief toezicht. Het zorgkantoor concludeert terecht dat de verplegers in de nacht niet continu direct bij het bed van eiser aanwezig dienen te zijn maar het is wel zo dat zij acuut moeten reageren en ingrijpen wanneer eiser via het belletje alarmeert, omdat het kan gaan om een acute situatie. Er is daarom geen sprake van een situatie waarin de zorgverlener, zoals het zorgkantoor in het verweerschrift stelt, slaapt in de logeerkamer. De zorgverlener dient continu alert te blijven en direct te reageren als er door eiser gealarmeerd wordt. Daarbij overweegt de rechtbank dat eiser op dit moment nog wel in staat is om zelf te alarmeren, maar dat er, gelet op het progressieve karakter van ALS, een moment komt waarop hij daartoe niet meer in staat zal zijn. Verder acht de rechtbank van belang dat de werkzaamheden die in de nacht moeten worden verricht met betrekking tot de beademing en andere zorghandelingen mogelijk kunnen worden aangeleerd door de echtgenote van eiser en zijn mantelzorgers maar de rechtbank acht het in een situatie als van eiser niet reëel dat dit door het zorgkantoor wordt tegengeworpen. Het gaat om zeer specialistische handelingen die onder zeer stressvolle omstandigheden moeten worden verricht zodat in dit geval niet verwacht kan worden dat deze handelingen door de echtgenote of de mantelzorgers verricht worden. Daar komt bij dat de gevolgen van niet tijdig of onjuist handelen te groot zijn, om deze zorghandelingen aan niet deskundigen over te laten. Eén van de verplegers heeft ter zitting, aan de hand van een concreet incident, ook toegelicht dat alleen verplegers voldoende deskundig zijn om te handelen bij calamiteiten verband houdende met de beademingsapparatuur van eiser. De rechtbank is daarom, anders dan het zorgkantoor, van oordeel dat de benodigde 24-uurszorg in dit geval niet kan worden opgevangen door de familie en/of de mantelzorgers van eiser.

7.3.

Gelet op 7.1 en 7.2 is de rechtbank van oordeel dat er bij eiser sprake is van een situatie van dermate actief toezicht in de uren waarin geen directe zorghandelingen verricht worden, dat ook deze uren aangemerkt moeten worden als directe zorguren. Dat betekent dat er bij eiser sprake is van een behoefte aan 24-uurs zorg.

Kan deze 24-uurs zorg worden ingekocht met een pgb?

8. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat het volledig inkopen van 24-uurszorg in de thuissituatie niet mogelijk is met een pgb. Zij baseert haar standpunt onder meer op de uitspraak van de CRvB van 25 april 2018. ^[3] Het zorgkantoor concludeert dat de zorg die aan eiser verleend wordt door het volledig inkopen van 24-uurs zorg in de thuissituatie niet meer doelmatig zal zijn, omdat daarmee de zorg thuis duurder zal zijn dan de zorg die hij in een instelling zou krijgen. Ook heeft het zorgkantoor zich, onder verwijzing naar de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 1 februari 2019, op het standpunt gesteld dat de hoogte van een pgb inclusief toeslag voor meerzorg nooit hoger kan zijn dan het bedrag dat bij opname in een gecontracteerde Wlz-instelling bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht. ^[4] Het zorgkantoor heeft daarbij opgemerkt dat het door eiser gevraagde budget van € 361.747,88 fors de kosten overschrijdt die zouden worden gemaakt in een intramurale setting. In het geval van het zorgprofiel van eiser zouden deze kosten

€ 196.720 op jaarbasis betreffen, indien geen sprake is van dagbesteding. Indien wel sprake is van dagbesteding komt het bedrag op € 215.566,05 op jaarbasis. Volgens het zorgkantoor is bij het volledig inkopen van 24-uurs zorg geen sprake van meer van doelmatige zorg.

8.1.

De rechtbank overweegt dat het bestreden besluit geen blijk geeft van een juiste belangenafweging. Het zorgkantoor heeft zich, ook ter zitting, beperkt tot het vermelden van (aanzienlijke) financiële gevolgen die het verstrekken van de PTZ-toeslag aan eiser zal hebben. Met andere woorden: het zorgkantoor is van mening dat zorg leveren door middel van een pgb met de PTZ-toeslag geen verantwoorde besteding van overheidsgelden (meer) is. De rechtbank kan het zorgkantoor volgen in zijn standpunt dat overheidsgeld verantwoord moet worden besteed maar is in dit geval van oordeel dat de belangen van eiser zwaarder wegen.

8.2.

De rechtbank overweegt daartoe in de eerste plaats dat het belang van eiser erin belangrijke mate in is gelegen dat hij zijn laatste levensfase kan doorbrengen in zijn eigen huis temidden van zijn naasten en zijn vertrouwde zorgverleners. Eiser acht zich daar emotioneel gesteund en eiser en zijn echtgenote hebben de mogelijkheid elke dag samen door te brengen. Verplaatsen van eiser naar een verpleeginstelling (in de omgeving van Arnhem en dus relatief ver weg van zijn woonplaats) zal onherroepelijk tot gevolg hebben dat eiser veel minder tijd met zijn naasten zal kunnen doorbrengen. De rechtbank acht verder van belang dat veel van de zorgverleners, wanneer er geen PTZ-toeslag wordt toegekend, zullen stoppen met het verlenen van de zorg die zij aan eiser leveren. Ook is vanuit de zijde van eiser aangegeven dat hij ervoor kiest om, wanneer hij thuis geen of minder zorg meer krijgt, niet opgenomen te worden in een verpleeghuis. Eiser neemt daarbij de eventuele gezondheidsrisico’s die door het wegvallen van een groot deel van de zorg zullen ontstaan voor lief. Wegvallen van de zorg zal onherroepelijk tot gevolg hebben dat eiser op zeer korte termijn zal overlijden.

8.3.

Ook dient naar het oordeel van de rechtbank bij de beoordeling te worden betrokken dat ALS een progressieve ziekte is, waarbij de medische situatie van eiser verder zal komen te verslechteren. Het zorgkantoor heeft ter zitting aangegeven dat bij een gewijzigde, verder verslechterde, medische situatie van eiser er een nieuw weegmoment kan ontstaan, waarbij beoordeeld dient te worden of er bij hem wel sprake is van behoefte aan 24-uurs zorg in of deze 24-uurs zorg dan wel kan worden ingekocht met het pgb. De rechtbank acht het, gelet op de snelle progressieve verslechtering van de medische situatie van eiser, niet in zijn belang dat hij, wanneer het zorgkantoor gevolgd zou worden in haar standpunt, eerst opgenomen dient te worden in verpleeghuis en later weer de benodigde zorg kan krijgen in zijn thuissituatie. Ook is van belang dat, gelet op de levensverwachting van eiser, de kosten die gemoeid zijn met de PTZ-toeslag veel lager zullen uitvallen dan door verweerder genoemd. Eiser zal geen jaar meer te leven hebben.

8.4.

Het bovenstaande leidt de rechtbank tot de slotsom dat de belangen van eiser zwaarder wegen dan die van het zorgkantoor en aan eiser PTZ-toeslag dient te worden verstrekt.

Conclusie en gevolgen

9. Gelet op het bovenstaande is het beroep gegrond. Het bestreden besluit komt wegens een gebrek in de motivering voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien door het primaire besluit te herroepen en te bepalen dat de aanvraag van eiser voor de PTZ-toeslag wordt toegewezen. Dat betekent dat het zorgkantoor een PTZ-toeslag aan eiser dient te betalen ter hoogte van een bedrag van

(€ 361.747,88 : 52) € 6.956,69 per week.

10. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart moet het zorgkantoor het griffierecht ter hoogte van € 50 aan eiser vergoeden. Ook krijgt eiser een vergoeding voor de proceskosten die hij heeft gemaakt. Het zorgkantoor moet die vergoeding betalen. De vergoeding wordt met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht als volgt berekend. De bijstand door een gemachtigde levert 4 punten op (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift met een waarde van € 541, 1 punt voor het verschijnen op de hoorzitting met een waarde van € 541, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift met een waarde van € 837, en 1 punt voor het verschijnen op de zitting met een waarde van € 837), bij een wegingsfactor 1. Toegekend wordt € 2.756.

Beslissing

De rechtbank:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- herroept het primaire besluit;

- bepaalt dat het zorgkantoor aan eiser een PTZ-toeslag op grond van de Wlz toekent ter hoogte van een bedrag van € 6.956,69 per week;

- veroordeelt het zorgkantoor in de door eiser gemaakte proceskosten tot een bedrag van € 2.756;

- bepaalt dat het zorgkantoor aan eiser het door hem betaalde griffierecht van

€ 50 vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door mr. J.A. van Schagen, voorzitter, en mr. H.J. Klein Egelink en mr. A.S.W. Kroon, leden, in aanwezigheid van mr. H. Peters, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op

griffier

voorzitter

Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:

Bent u het niet eens met deze uitspraak?

Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.

Bijlage

Wet langdurige zorg

Artikel 3.1.1, eerste lid

Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg:

a. verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval:

1°. het verstrekken van eten en drinken,

2°. het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en

3°. voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte;

b. persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging;

c. behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende:

1°. geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en

2°. geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde;

d. door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen:

1°. geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg,

2°. behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen;

3°. farmaceutische zorg;

4°. het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg;

5°. tandheelkundige zorg;

6°. kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling;

e. het individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen;

f. vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt;

g. logeeropvang, met inbegrip van de voorzieningen, bedoeld in onderdeel a, mits dit geschiedt ter ontlasting van een of meer mantelzorgers.

Artikel 3.3.1, eerste lid

De verzekerde die recht heeft op zorg, kan ervoor kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met zorg in natura, bestaande uit zorg met verblijf in een instelling, een volledig pakket thuis als bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel a, of een modulair pakket thuis als bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel b, dan wel met een persoonsgebonden budget. De verzekerde kan tevens kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met een modulair pakket thuis in combinatie met een persoonsgebonden budget.

Artikel 3.3.3, eerste lid

Het zorgkantoor verleent op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1°, alsmede van de behandeling, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d.

Besluit langdurige zorg

Artikel 3.1.1

1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.

2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.

3. De aard, inhoud en de omvang van de zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

4. Het recht op zorg kan nader worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden worden verbonden en beperkingen worden gesteld. Deze beperkingen kunnen mede betrekking hebben op gebruikelijke zorg en algemeen gebruikelijke voorzieningen.

Regeling langdurige zorg

Artikel 2.2, eerste lid, aanhef en onder e

Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en de verzekerde is aangewezen op palliatief terminale zorg en hij zijn recht op zorg tot gelding brengt met een volledig pakket thuis.

Artikel 2.2, derde lid

Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.

Artikel 5.1c, tweede lid

Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget verhogen in het geval dat een verzekerde is aangewezen op palliatief terminale zorg, voor zover die verhoging nodig is met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om palliatief terminale zorg thuis te ontvangen.

Artikel 5.14

Indien een subsidieperiode met ingang van een andere dag dan 1 januari van een kalenderjaar aanvangt of op een andere dag dan 31 december eindigt, wordt het maximum persoonsgebonden budget vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller bestaat uit het aantal dagen van de subsidieperiode in het desbetreffende kalenderjaar en de noemer uit het aantal dagen in dat kalenderjaar.

Mogelijkheden voor extra budget in 2022 (beleid zorgkantoor)

Paragraaf 1.3.2 Besteding van uw pgb: doelmatig en verantwoord

Wanneer u zelfstandig woont en zelf zorg inkoopt met een pgb, dient uw situatie ‘doelmatig en verantwoord’ te zijn. Het zorgkantoor toetst dit bij elke wijziging in de zorgvraag en daarom ook bij elke aanvraag voor extra budget.

• Doelmatig wil zeggen dat uw zorg thuis niet duurder is dan de zorg die u in een instelling zou krijgen. De zorg moet qua kwaliteit en kosten in balans zijn en aansluiten op uw zorgbehoefte. Het zorgkantoor bekijkt ook of de huidige zorg doelmatig wordt ingezet. Hierbij wordt gekeken of u redelijke tarieven heeft afgesproken met uw zorgverleners of dat u hiermee nog kunt schuiven zodat u wel alle benodigde zorg kunt inkopen.
• Verantwoord wil zeggen dat uw zorg goed aansluit bij uw zorgbehoefte waardoor een veilige woon- of leefsituatie thuis ontstaat. Dit betekent dat u alle zorg of toezicht in de nabijheid ontvangt die u nodig heeft en dat uw thuissituatie geschikt is voor zorg thuis. In bijlage 2 vindt u de randvoorwaarden voor verantwoord thuis wonen. Hierbij kijkt het zorgkantoor naar de integrale inzet van alle zorgverleners en de verhouding tussen professionele en informele zorg.

Paragraaf 1.5 Wat als uw aanvraag is afgewezen?

Het zorgkantoor kan uw aanvraag om verschillende redenen afwijzen. Denk hierbij aan:

• U voldoet niet aan de voorwaarden die worden gesteld.
• U kunt niet verantwoord thuis wonen zoals omschreven in het Toetsingskader doelmatig en verantwoord thuis wonen (zie bijlage 2).
• U zet de zorg niet doelmatig in zoals omschreven in het Toetsingskader doelmatig en verantwoord thuis wonen. Hierbij wordt gekeken naar het aantal uren zorg die u inzet en de daarbij behorende tarieven van uw zorgverleners.
• U wilt het extra budget gebruiken om 24-uurs zorg of toezicht in de directe nabijheid te regelen.
• U vraagt extra budget aan om het uurloon van zorgverleners te verhogen of om andere zorg in te kopen dan waarvoor het extra budget is bedoeld.
• U wenst naar het oordeel van het zorgkantoor onvoldoende kwalitatieve zorg in te kopen.
• Het zorgkantoor heeft gegronde reden te denken dat de (extra) zorg niet zal plaatsvinden.
• U voldoet niet aan de regels voor het pgb die staan in de Wet langdurige zorg (Wlz), de Regeling langdurige zorg (Rlz) en het Besluit langdurige zorg (Blz).
• U bent volgens het zorgkantoor niet pgb-vaardig genoeg om het pgb te beheren. Het zorgkantoor gebruikt hiervoor het Kader pgb-vaardigheid om dit te beoordelen (zie bijlage 1).
• U heeft volgens het zorgkantoor onvoldoende gemotiveerd en onderbouwd waarom u het extra budget nodig heeft.

Paragraaf 3.2 Wat zijn de voorwaarden?

Om in aanmerking te komen voor PTZ gelden de volgende voorwaarden:

▪ Er is sprake van een zwaardere zorgbehoefte vanwege extra zorg in de laatste levensfase;

▪ U komt niet uit met het huidige of resterende pgb budget;

▪ U beschikt over een verklaring van uw arts die vast heeft gesteld dat u in de laatste levensfase zit en wat de inschatting is van uw levensverwachting.

Paragraaf 3.4 Beoordeling en toekenning

Het zorgkantoor beoordeelt uw aanvraag aan de hand van de in § 1.3 genoemde beoordelingscriteria. Daarnaast beoordeelt het zorgkantoor voor PTZ uw budgetplan en kijkt of de zorg die u wilt inzetten noodzakelijk is. Ook kijkt het zorgkantoor of er met deze zorg sprake is van een verantwoorde situatie. Met het pgb is het volledig inkopen van 24-uurs zorg in de thuissituatie niet mogelijk. Daarnaast is het mogelijk dat het zorgkantoor u vraagt om een professionele zorgverlener in te zetten. Het zorgkantoor kent het extra budget PTZ in eerste instantie toe voor maximaal 3 maanden. Afhankelijk van uw situatie kan deze toeslag maximaal 3 keer verlengd worden. De maximale termijn waarvoor PTZ toegekend kan worden is 1 jaar. Het zorgkantoor kan bij een verlenging een nieuwe verklaring opvragen. Is uw gezondheidssituatie na een jaar nog hetzelfde? Neem dan contact op met uw zorgkantoor. Wanneer uw gezondheidssituatie verbetert, kan het zorgkantoor de toeslag bijstellen. Is uw aanvraag geheel of gedeeltelijk afgewezen of bent u het niet eens met het besluit van het zorgkantoor dan kunt u hiertegen in bezwaar. Lees in bijlage 4 wat u dan kunt doen.

Voetnoten

1. Bijvoorbeeld de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 25 april 2018 (ECLI:NL:CRVB:2018:1228).

2. Bijvoorbeeld de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 1 februari 2019 (ECLI:NL:RBNNE:2019:338).

3. ECLI:NL:CRVB:2018:1228.

4. ECLI:NL:RBNNE:2019:338.