ECLI:NL:RBGEL:2020:1396

• Datum uitspraak: 29 januari 2020
• Publicatiedatum: 3 maart 2020
• Zaaknummer: NL19.3708
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Op tegenspraak
• Rechters: T.P.E.E. van Groeningen
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vordering tot uitkering op basis van ongevallenverzekering en beoordeling van oneerlijke bedingen

In deze zaak vordert eiser, [eiser], een uitkering van Achmea Schadeverzekeringen N.V. op basis van een afgesloten ongevallenverzekering. Het ongeval vond plaats op 12 maart 2015, toen eiser struikelde over een betonnen drempel en ernstig letsel opliep, waaronder een partiële dwarslaesie. Eiser heeft aanspraak gemaakt op een uitkering van € 50.000,00, maar Achmea heeft de claim afgewezen, met als argument dat de blijvende invaliditeit niet het directe gevolg was van het ongeval, maar van een reeds bestaande aandoening. De rechtbank heeft de procedure gevolgd, waarbij diverse medische rapporten zijn ingediend, waaronder een expertiserapport van een neurochirurg. De rechtbank oordeelt dat eiser recht heeft op een uitkering van € 20.500,00, gebaseerd op een vastgesteld functieverlies van 41%. De rechtbank heeft ook de voorwaarden van de verzekering beoordeeld in het licht van de Richtlijn oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten. De rechtbank concludeert dat de bedingen in de polisvoorwaarden niet oneerlijk zijn en dat Achmea niet tekort is geschoten in haar verplichtingen. Eiser heeft recht op wettelijke rente vanaf 1 maart 2017, maar de vordering tot vergoeding van immateriële schade en buitengerechtelijke kosten wordt afgewezen. De proceskosten worden gecompenseerd.

Uitspraak

vonnis

_________________________________________________________________ _

RECHTBANK GELDERLAND

Civiel recht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer: NL19.3708

Vonnis van 29 januari 2020

in de zaak van

[eiser] ,
wonende te [woonplaats] ,
eiser, hierna te noemen: [eiser] ,
advocaat K. Hanssens te Middelburg,

tegen

de naamloze vennootschap
ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V. ,
gevestigd te Apeldoorn,
verweerster, hierna te noemen: Achmea,
advocaat M.T. Spronck te Apeldoorn.

Partijen worden hierna [eiser] en Achmea genoemd.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de procesinleiding met producties van 18 februari 2019

- het verweerschrift met producties van 3 april 2019

- de brief met producties van 11 oktober 2019 van de zijde van [eiser]

- de brief, betreffende vermeerdering van eis, met een productie van 25 oktober 2019 van de zijde van [eiser]

- de brief met producties van 29 oktober 2019 van de zijde van [eiser]

- de mondelinge behandeling van 30 oktober 2019 en de daar gebruikte spreekaantekeningen van beide partijen.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

[eiser] heeft bij Achmea een Woongarantverzekering afgesloten, die onder meer bestaat uit een ongevallenverzekering met een verzekerde som van € 50.000,00. Op deze verzekering zijn de Polisvoorwaarden Woongarantverzekering (hierna: de polisvoorwaarden) van toepassing. De ongevallenverzekering biedt onder meer dekking voor blijvend (functie)verlies of blijvende onbruikbaarheid van lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens.

2.2.

In de polisvoorwaarden is onder meer het volgende bepaald.

Bijzondere voorwaarden Ongevallen (…)

Begripsomschrijvingen

Artikel 1

(…)

1.3

Letsel

Een in aard en plaats volgens objectieve normen, geneeskundig vast te stellen lichamelijk letsel, voor zover dit letsel het directe en uitsluitende gevolg is van een onder artikel 1.4. bedoeld ongeval.

1.4

Ongeval

Een plotseling, onafhankelijk van de wil van de verzekerde, van buiten rechtstreeks op het lichaam inwerkend fysiek geweld, dat letsel of overlijden tot gevolg heeft. (…)

Wat is verzekerd

Artikel 3

3.1

Verzekerde bedragen

Per ongeval keren wij in geval van overlijden of bij blijvend (functie)verlies van lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens maximaal 100% van de daarvoor geldende verzekerde bedragen per verzekerde uit.

(…)

3.3

Uitkering bij blijvend (functie)verlies

a. Recht op uitkering:

In geval van blijvend (functie)verlies of blijvende onbruikbaarheid van lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens, bestaat er recht op uitkering, indien en voor zover dit (functie)verlies of deze blijvende onbruikbaarheid direct en uitsluitend het gevolg is van het onder artikel 1.3 bedoelde letsel en is ontstaan binnen 2 jaar na het ongeval.

b. Reeds aanwezige onbruikbaarheid/gebrekkigheid:

Voor het geheel of gedeeltelijk (functie)verlies of gedeeltelijke onbruikbaarheid van lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens, die reeds voor het ongeval onbruikbaar of gebrekkig waren, wordt alleen een uitkering verleend, indien en voor zover dit (functie)verlies of deze onbruikbaarheid de reeds voor het ongeval bestaand blijvend (functie)verlies of blijvende onbruikbaarheid van lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens te boven gaat.

(…)

Omvang van de uitkering

Artikel 5

(…)

5.2

Blijvend (functie)verlies

In geval van blijvend (functie)verlies worden aan de getroffen verzekerde de volgende percentages van het verzekerde bedrag uitgekeerd, met dien verstande dat de uitkering nooit meer dan 100% van het verzekerde bedrag zal bedragen:

(…)

- Bij gedeeltelijk (functie)verlies of gedeeltelijke onbruikbaarheid van de in dit artikel genoemde lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens, vastgesteld volgens algemeen aanvaarde medische maatstaven, wordt een gedeelte van de genoemde uitkeringspercentages evenredig aan de mate van dat (functie)verlies uitgekeerd. (…)

- In geval van blijvend functieverlies of blijvende onbruikbaarheid van lichaamsdelen of zintuiglijke vermogens als gevolg van een letsel of een combinatie van letsels die niet als zodanig in het voorgaande zijn omschreven, is het uitkeringspercentage van het verzekerde bedrag gelijk aan het percentage blijvend (functie)verlies, dat is vastgesteld volgens de Nederlandse richtlijnen of, indien er geen Nederlandse richtlijnen beschikbaar zijn, volgens in Nederland gebruikelijke richtlijnen. Daarbij blijven het beroep of de werkzaamheden van de verzekerde buiten beschouwing.

Vaststelling uitkeringspercentage

Artikel 6

6.1

Het uitkeringspercentage zal door onze medisch adviseur worden vastgesteld op basis van de als definitief erkende toestand van de getroffen verzekerde, voor zover mogelijk binnen 2 jaar na het ongeval.

6.2

Het is mogelijk dat na de beëindiging van de geneeskundige behandeling nog geen definitief erkende toestand is ingetreden. In dat geval wordt de wettelijke rente over het uiteindelijk te betalen bedrag vergoed vanaf de dag waarop de geneeskundige behandeling wordt beëindigd tot de dag waarop de uitkering plaatsvindt.

Bestaande gezondheidstoestand

Artikel 7

7.1

Indien de gevolgen van een ongeval worden vergroot door een ziekelijke toestand of door lichamelijke en/of geestelijke afwijkingen van de verzekerde die reeds voor het ongeval bestonden, wordt er niet meer uitgekeerd dan er zou zijn uitgekeerd indien eenzelfde ongeval een persoon zonder een zodanige ziekte of afwijking zou zijn overkomen. (…)

Medische expertise

Artikel 8

Indien wij een medische expertise noodzakelijk achten om het uitkeringspercentage te kunnen vaststellen, is de verzekerde verplicht hieraan zijn medewerking te verlenen. De verzekerde dient zich daartoe door een door ons nader aan te wijzen arts te laten onderzoeken of voor onderzoek te laten opnemen in een door ons nader aan te wijzen instelling of inrichting. De medische expertise dient in Nederland plaats te vinden. De kosten hiervan komen voor onze rekening.

2.3.

[eiser] is op 12 maart 2015 op een parkeerterrein in Hulst, Zeeland, gestruikeld over een betonnen drempel (ook wel ‘biggenrug’ genoemd). Na het ongeval is [eiser] met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Ten tijde van het ongeval was [eiser] 73 jaar.

2.4.

Na het ongeval is gebleken dat [eiser] ernstig letsel heeft opgelopen, onder meer bestaande uit een partiële dwarslaesie.

2.5.

Op 16 maart 2015 heeft [eiser] het ongeval bij Achmea gemeld en aanspraak gemaakt op een uitkering. Achmea heeft de melding met een brief van 16 maart 2015 schriftelijk aan [eiser] bevestigd. [eiser] heeft op 28 maart 2015 een schademeldingsformulier ingevuld, ondertekend en naar Achmea verzonden. Achmea heeft de aanspraak van [eiser] in behandeling genomen.

2.6.

[eiser] heeft na het ongeval diverse medische/geneeskundige behandelingen ondergaan bij verschillende artsen en therapeuten in Nederland en België.

2.7.

Op 27 januari 2017 heeft Achmea een medische machtiging aan [eiser] verzonden, om daarmee informatie te kunnen opvragen bij artsen en therapeuten van [eiser] . Achmea heeft informatie opgevraagd en ontving deze in maart, mei, juni en juli 2017. De medisch adviseur van Achmea schrijft in een medisch advies van 10 november 2017 dat hij geen blijvende invaliditeit als ongevalsgevolg in de zin van de polis kan vaststellen, omdat naar zijn mening de bij de val ontstane kneuzing van het nekzenuwmerg het gevolg is van een bestaande artrose in de nek van [eiser] en deze zich zeer waarschijnlijk niet zou hebben voorgedaan wanneer er geen artrose was geweest. Om te kunnen beoordelen wat de blijvende invaliditeit zou zijn indien er geen sprake zou zijn van ‘de reeds voor het ongeval bestaande degeneratieve cervicale afwijkingen’ raadt de medisch adviseur in zijn advies van 24 januari 2018 een neurochirurgische expertise aan. Achmea zou deze aanvragen bij [naam dokter] te Amsterdam, maar na bezwaren van [eiser] in april 2018 is in mei 2018 een expertiseaanvraag gedaan bij [naam dokter] te Rotterdam. Toen Achmea op 27 juli 2018 navraag deed bij [eiser] bleek dat hij nog geen oproep voor een onderzoek had ontvangen, omdat [naam dokter] inmiddels gepensioneerd bleek te zijn. Achmea heeft vervolgens voorgesteld om een aanvraag te doen bij neurochirurg [naam neurochirurg] te Nijmegen. [eiser] heeft daarmee ingestemd. Achmea heeft de expertise bij brief van 6 augustus 2018 aangevraagd.

2.8.

Per brief van 1 november 2018 aan Achmea heeft de advocaat van [eiser] verzocht en gesommeerd om een bedrag ter grootte van € 62.207,40 aan [eiser] te betalen. Dit bedrag bestaat uit het verzekerd bedrag (€ 50.000,00) vermeerderd met wettelijke handelsrente en buitengerechtelijke incassokosten. In verdere correspondentie tussen partijen, die zich ook nog heeft voortgezet na het indienen van de procesinleiding, is zijdens [eiser] aangedrongen op betaling en heeft Achmea gewezen op de gang van zaken rond de expertiseaanvraag en de wachttijden die daarvoor gelden en heeft zij voorts geschreven dat in afwachting van het expertiserapport nog geen percentage van blijvende invaliditeit kan worden vastgesteld. Deze contacten hebben niet tot uitkering geleid.

2.9.

[naam neurochirurg] heeft [eiser] op 20 december 2018 onderzocht. Achmea heeft op 19 maart 2019 navraag bij [naam neurochirurg] gedaan. Aan Achmea is gemeld dat het rapport in april verstuurd zou worden.

2.10.

Op 17 augustus 2019 heeft [naam neurochirurg] een neurochirurgisch expertiserapport verstrekt aan Achmea. Het rapport is mede gebaseerd op het medisch dossier van [eiser] en het onderzoek van [eiser] door [naam neurochirurg] op 20 december 2018. In het rapport beantwoordt [naam neurochirurg] een aantal door Achmea gestelde vragen. In het rapport is onder meer vermeld (pagina 19):

Volgens de “combined values chart” wordt vervolgens hieruit een totale blijvende invaliditeit berekend van 41%. Dit percentage blijvende invaliditeit is rechtstreeks en volledig het gevolg van het ongeval op 12 maart 2015.

3. Het geschil

3.1.

[eiser] vordert na eiswijziging, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, de veroordeling van Achmea tot betaling aan [eiser] van een bedrag van € 88.238,91, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf 25 oktober 2019 tot de dag der algehele voldoening, met veroordeling van Achmea in de kosten van het geding.

3.2.

Het gevorderde bedrag van € 88.238,91 is opgebouwd uit een bedrag van € 50.000,00 op grond van de verzekeringsovereenkomst, € 27.813,58 aan kosten voor gerechtelijke en buitengerechtelijke ‘juridische hulp en bijstand’, € 4.000,00 aan immateriële schadevergoeding en € 6.425,33 aan wettelijke rente over die drie posten vanaf 1 januari 2016 tot en met 25 oktober 2019.

3.3.

[eiser] legt aan zijn vorderingen ten grondslag dat Achmea op grond van de ongevallenverzekering op 1 januari 2016 verplicht was om de gehele verzekerde som aan [eiser] uit te keren. Daarbij moet, aldus [eiser] , worden meegewogen dat hij sinds het onderzoek van dr. [naam neurochirurg] vier keer met hoge koorts is opgenomen in het ADRZ te Goes en dat zijn gezondheid sterk is achteruit gegaan. [eiser] moet, zo voert hij aan, katheteriseren. Daarbij kan een bacterie in de bloedbaan terecht komen. Als gevolg daarvan heeft hij regelmatig blaasontsteking. Aan [eiser] is door zijn behandelaars meegedeeld dat hij resistent zal worden voor medicatie, hetgeen levensbedreigend is. Volgens [eiser] heeft Achmea bovendien de schade niet correct en tijdig afgewikkeld en is zij daarom tekortgeschoten in de nakoming van de op haar rustende verplichtingen en/of heeft zij onrechtmatig gehandeld. Achmea is, zo voert [eiser] aan, daarom verplicht de daardoor veroorzaakte kosten en schade en verschuldigde wettelijke rente te vergoeden.

3.4.

Achmea voert verweer.

3.5.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Het geschil spitst zich toe op twee hoofdonderwerpen. Ten eerste, welke uitkering komt [eiser] toe uit hoofde van de ongevallenverzekering en, daarmee samenhangend, wat is de omvang van zijn blijvend functieverlies, en, ten tweede, is sprake van een tekortkoming of onrechtmatig handelen van Achmea doordat zij de schade niet tijdig of correct heeft afgehandeld.

Richtlijn oneerlijke bedingen

4.2.

Voor de beoordeling van voornoemde geschilpunten zijn de in rov. 2.2. aangehaalde bedingen uit de polisvoorwaarden van belang. Niet in geschil is dat [eiser] die voorwaarden heeft ontvangen en evenmin dat hij de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten als consument. Op grond van vaste rechtspraak (HR 13 september 2013, ECLI:NL:HR:2013:691) is de rechtbank gehouden om ambtshalve na te gaan of een dergelijk contractueel beding, als dat het voorwerp vormt van het geding, binnen de werkingssfeer valt van
Richtlijn 93/13 betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten (waarop een aantal artikelen in afdeling 3, titel 5 van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek is gebaseerd; hierna: ‘de Richtlijn’, ). Indien daarvan sprake is, moet dat beding worden getoetst aan de in de Richtlijn neergelegde eisen inzake consumentenbescherming; vastgesteld moet worden of sprake is van een oneerlijk beding dat moet worden vernietigd en de consument niet bindt.

4.3.

De beoordeling van het oneerlijke karakter van bedingen op grond van de Richtlijn heeft geen betrekking op bedingen die het eigenlijke voorwerp van de overeenkomst bepalen (ook aangeduid als kernbedingen) en evenmin op de onderlinge gelijkwaardigheid van prijs en prestatie, voor zover die bedingen duidelijk en begrijpelijk zijn geformuleerd (artikel 4 tweede lid van de Richtlijn). Uit de considerans van de Richtlijn kan worden opgemaakt dat als een dergelijk kernbeding van een verzekeringsovereenkomst kan worden beschouwd een beding dat zo wezenlijk is voor de afbakening van de verzekerde risico's dat het al dan niet deel uitmaken daarvan van de polisvoorwaarden de schadelast en daarmee de premiestelling rechtstreeks beïnvloedt (vgl. Hof Arnhem-Leeuwarden 9 april 2013, ECLI:NL:GHARL:2013:BZ6718).

4.4.

De hoofdverplichting van Achmea bestaat uit het verstrekken van een uitkering bij blijvend (functie)verlies, indien en voor zover dat het directe en uitsluitende gevolg is van een ongeval en is ontstaan binnen twee jaar na het ongeval. Deze verplichting is omschreven (en daarmee ook afgebakend) in de onderling samenhangende artikelen 1.3, 1.4, 3.1, 3.3, 5.2 en 7.1 van de polisvoorwaarden. De rechtbank is van oordeel dit kernbedingen zijn. Zonder deze bedingen is van een objectief bepaalbare verbintenis geen sprake (meer); elk willekeurig blijvend (functie)verlies, ook als dat geen gevolg is van een ongeval, zou dan aanspraak geven op een uitkering. De bedingen maken dus enerzijds de verzekering tot wat zij is, een ongevallenverzekering, en bakenen het verzekerd risico duidelijk af en zijn anderzijds rechtstreeks van invloed op de premie. Daarnaast zijn de omschrijvingen van Achmea in de polisvoorwaarden voldoende transparant om het economisch gevolg te kunnen inschatten: alleen dát blijvend (functie)verlies waarvan het ongeval de uitsluitende en directe oorzaak is, geeft aanspraak op een uitkering – van ten hoogste € 50.000,00 – en blijvend (functie)verlies met een overige oorzaak niet. Deze bedingen vallen buiten het (verdere) toetsingskader van de Richtlijn.

4.5.

De overige bedingen die voorwerp vormen van het geding en waarop hier een beroep wordt gedaan (artikel 6 en 8) zijn niet oneerlijk, aangezien die niet leiden tot een aanzienlijke verstoring van het evenwicht ten nadele van de consument in strijd met de goede trouw (vgl. HR 28 september 2019, ECLI:NL:HR:2018:1800). Het gaat om een omschrijving van de wijze van vaststelling van het uitkeringspercentage (inclusief streeftermijn en wettelijke rente, artikel 6), en het eventueel gebruik maken van een medische expertise (artikel 8). De specifieke economische gevolgen van die bedingen – die vooral procedurele zaken betreffen – kunnen goed door de consument kunnen worden ingeschat. Van een aanzienlijke verstoring van het evenwicht is geen sprake, omdat de bedingen de consument niet in een minder gunstige positie plaatsen dan de positie die uit het nationale recht voortvloeit; ze houden geen afwijking in het nadeel van de consument in ten opzichte van het wettelijk verzekeringsrecht (titel 17, afdeling 1 en 3 van boek 7 BW, vgl. HR 28-09-2018, ECLI:NL:HR:2018:1800). Ook van strijd met goede trouw is geen sprake. Er is geen aanleiding te veronderstellen dat de consument de bedingen niet had aanvaard als daarover op eerlijke en billijke wijze was onderhandeld.

De omvang van het blijvend functieverlies en de hoogte van de aan [eiser] toekomende uitkering.

4.6.

Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] recht heeft op een uitkering van Achmea, vanwege letsel dat het directe en uitsluitende gevolg is van het ongeval van [eiser] op 12 maart 2015. Evenmin is in geschil dat de verzekerde som maximaal

€ 50.000,00 bedraagt. Tussen partijen is verder niet (meer) in geschil dat er, in ieder geval inmiddels, sprake is van een medische eindtoestand, dat de omvang van het blijvend functieverlies in de zin van de artikelen 1.4, 3.1, 3.3, 5.2 en 7.1 van de polis tenminste 41% bedraagt en dat er in zoverre geen sprake is van de in artikel 7.1. van de polisvoorwaarden bedoelde situatie dat de gevolgen van het ongeval zijn vergroot door een ziekelijke toestand of lichamelijke en/of geestelijke afwijkingen van de verzekerde die al voor het ongeval bestonden. Dit percentage is gebaseerd op het rapport van [naam neurochirurg] . De inhoud en de conclusies van dit rapport worden door Achmea aanvaard.

4.7.

[eiser] heeft aangevoerd dat het functieverlies groter is dan voornoemde 41%, omdat bij de vaststelling van dit percentage geen rekening is gehouden met de ernstige gevolgen van de neurogene blaasstoornis van [eiser] , te weten kramp, een voortdurend gevoel te moeten plassen en andere ongemakken, katheterisatie, daardoor veelvuldige blaasontsteking, en, in verband met het risico op resistentie, levensgevaar. In het rapport van [naam neurochirurg] is, aldus [eiser] , die stoornis wel genoemd, maar zijn de gevolgen daarvan niet meegewogen. Indien die gevolgen daarbij wel worden betrokken is er, zo stelt [eiser] , sprake van een functieverlies van 100%.

4.8.

De rechtbank stelt voorop dat [eiser] op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv de stelplicht en zo nodig de bewijslast ervan draagt dat bij hem sprake is van een groter functieverlies in de zin van de polis dan het door Achmea erkende percentage van 41%. Hij verbindt immers aan deze stelling het rechtsgevolg dat hem op grond van de verzekeringsovereenkomst een grotere uitkering toekomt. De stelling dat sprake is van een groter functieverlies acht de rechtbank echter onvoldoende onderbouwd. [eiser] heeft geen concrete bezwaren geuit tegen het door [naam neurochirurg] uitgevoerde onderzoek, zijn overwegingen en gevolgtrekkingen, die de rechtbank overigens overtuigend voorkomen, of tegen de wijze van totstandkoming van het rapport, waarin tot een percentage van 41% wordt geconcludeerd. De stellingen van Achmea, dat niet is gebleken dat [eiser] nog heeft willen reageren op het rapport van [naam neurochirurg] en dat hij ook geen gebruik heeft gemaakt van zijn blokkeringsrecht, zijn niet betwist. [eiser] heeft evenmin stukken, bijvoorbeeld van medisch adviseurs of behandelaars, overgelegd waaruit een hoger percentage zou kunnen volgen. De stelling van [eiser] dat sprake is van veelvuldige blaasontstekingen, dreigende resistentie en levensgevaar zijn niet met stukken onderbouwd. Het is op dat punt enkel bij stellingen gebleven. Evenmin heeft [eiser] onderbouwd in welke zin of op welke grond kramp, ongemakken, resistentie of levensgevaar tot (een verhoging van het percentage) functieverlies leidt in de zin van de polisvoorwaarden. Dit is zonder toelichting, die ontbreekt, niet vanzelfsprekend. Dat er los van de aan de blaasstoornis gerelateerde klachten aanleiding is om tot een hoger functieverlies te komen is evenmin onderbouwd.

4.9.

De conclusie is dat de stelling dat sprake is van een hoger blijvend functieverlies dan 41% als onvoldoende onderbouwd wordt verworpen en dat er in rechte van kan worden uitgegaan dat het blijvend functieverlies 41% bedraagt. Achmea heeft niet betwist dat [eiser] recht heeft op een uitkering ter grootte van een daarmee corresponderend percentage van de verzekerde som van € 50.000,00, dus € 20.500,00. Niet betwist is dat uitbetaling van dit bedrag, ook nog na ontvangst door Achmea van het rapport van [naam neurochirurg] in augustus 2019, is uitgebleven. In zoverre is de door [eiser] gevorderde veroordeling van Achmea toewijsbaar.

Tekortkoming of onrechtmatig handelen.

4.10.

Volgens [eiser] was zijn medische eindsituatie binnen een aantal weken na het ongeval bereikt, maar in elk geval op ‘1 januari 2016 (…) inclusief het katheteriseren met de daaraan verbonden gevaren’. Achmea was volgens hem verplicht om zich binnen de in artikel 6.1 van de polisvoorwaarden vermelde ‘fatale termijn’ van twee jaar na de melding van het ongeval een oordeel te vormen en het uitkeringspercentage vast te stellen, in welke verplichting zij toerekenbaar is tekortgeschoten. Daarnaast heeft Achmea volgens [eiser] op onrechtmatige wijze de afwikkeling van de schade vertraagd en is zij gehouden de daardoor bij [eiser] veroorzaakte schade te vergoeden. Achmea betwist dat zij is tekortgeschoten in haar verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst of dat zij onrechtmatig heeft gehandeld. Zij heeft onder meer naar voren gebracht dat het in dit geval, bij gebreke van ‘de definitief erkende toestand’ van [eiser] , niet mogelijk om was om binnen twee jaar na het ongeval een uitkeringspercentage vast te stellen, maar dat zij zich desondanks proactief heeft opgesteld richting [eiser] en derden.

4.11.

[eiser] verbindt aan de door haar gestelde tekortkoming of onrechtmatige daad van Achmea het rechtsgevolg dat Achmea aan haar een vergoeding dient te betalen van de gestelde daaruit voorvloeiende schade. Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv rust de stelplicht en zo nodig de bewijslast van feiten en omstandigheden waaruit een dergelijk tekortschieten of onrechtmatig handelen kan volgen dan ook op hem. In artikel 6.1 van de polisvoorwaarden is vermeld dat het uitkeringspercentage wordt vastgesteld ‘voor zover mogelijk binnen 2 jaar na het ongeval’. Hierin, en in de overeenkomst als geheel, kan redelijkerwijs geen fatale termijn worden gelezen of begrepen. Achmea was op grond van die bepaling dan ook niet zonder meer verplicht om uiterlijk in maart 2017 het uitkeringspercentage vast te stellen. Daarbij voorziet artikel 6.2. van de polis juist in wat het gevolg is indien na de beëindiging van de geneeskundige behandeling nog geen definitief erkende toestand is ingetreden. In dat geval wordt de wettelijke rente over het uiteindelijk te betalen bedrag vergoed vanaf de dag waarop de geneeskundige behandeling wordt beëindigd tot de dag waarop de uitkering plaatsvindt. Op grond waarvan Achmea toch gehouden zou zijn om binnen twee jaar na het ongeval uit te keren, is door [eiser] niet onderbouwd gesteld.

4.12.

Achmea heeft voorts onderbouwd dat en waarom zij het uitkeringspercentage niet (veel) eerder heeft kunnen vaststellen. In dit verband is als niet, of onvoldoende gemotiveerd, door [eiser] weersproken, het volgende komen vast te staan. Achmea heeft na het in behandeling nemen van de melding van het ongeval aanvankelijk de beëindiging van de geneeskundige behandeling afgewacht. Tenminste tot en met februari 2017 hebben in verband met het ongeval nog geneeskundige behandelingen plaatsgevonden. In die periode (van circa twee jaar na het ongeval) hebben partijen over en weer diverse keren contact met elkaar opgenomen. Vervolgens heeft Achmea in het voorjaar van 2017 medische gegevens opgevraagd bij derden (zoals de huisarts van [eiser] ). In maart, mei, juni en juli 2017 ontving Achmea reacties. In de periode van november 2017 tot en met januari 2018 bleek dat een medische expertise noodzakelijk was. Vervolgens zijn partijen in overleg getreden over het uitvoeren van een medische expertise, om, met een ‘partijrapport’ uitsluitsel te verkrijgen over de claim. In dat proces was Achmea ook afhankelijk van factoren buiten haar invloedssfeer, zoals wachtlijsten en niet meer beschikbare of door [eiser] niet-gewenste artsen/specialisten. Pas in augustus 2019 heeft [naam neurochirurg] zijn rapport aan Achmea verstrekt, op basis waarvan zij het uitkeringspercentage heeft kunnen vaststellen.

De rechtbank is van oordeel dat in deze omstandigheden zonder nadere onderbouwing, die ontbreekt, niet kan worden aangenomen dat Achmea is tekortgeschoten in haar contractuele verplichtingen of in wat van haar, uit hoofde van de overeenkomst of van wat in het maatschappelijk verkeer betaamt, in redelijkheid verwacht had mogen worden. De omstandigheid dat sinds het ongeval inmiddels ruim vier jaren zijn verstreken en dat de service van Achmea door [eiser] als ‘slecht’ is ervaren, hoe frustrerend en vervelend ook voor [eiser] , is daarvoor onvoldoende grond. [eiser] heeft nagelaten om concreet te onderbouwen wat Achmea meer of anders had moeten doen en wat de effecten daarvan dan zouden zijn geweest.

4.13.

De conclusie is derhalve dat niet is komen vast te staan dat Achmea toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen en/of onrechtmatig heeft gehandeld, in ieder geval niet tot de ontvangst van het rapport van [naam neurochirurg] in augustus 2019. De op het bestaan van een dergelijke tekortkoming of onrechtmatige daad gestoelde vorderingen tot vergoeding van immateriële schade of buitengerechtelijke juridische bijstand komen dan ook niet voor vergoeding in aanmerking. Wel heeft [eiser] , zoals Achmea erkent, op grond van artikel 6.2. van de polisvoorwaarden recht op wettelijke rente vanaf het moment de dag dat de geneeskundige behandeling is geëindigd. Achmea heeft daarvoor 1 maart 2017 aangehouden, vanaf welke dag zij dus die wettelijke rente verschuldigd is. Zoals overwogen heeft [eiser] de met medische stukken onderbouwde stelling van Achmea dat er tot en met februari 2017 medische behandeling heeft plaatsgevonden onvoldoende gemotiveerd weersproken. Ten aanzien van de buitengerechtelijke kosten overweegt de rechtbank nog dat van een opeisbare vordering van [eiser] in elk geval tot de aanvang van onderhavige, gerechtelijke procedure geen sprake was en evenmin van verzuim van Achmea. Pas in tijdens de loop van de procedure is vastgesteld welk verzekerd bedrag Achmea aan [eiser] verschuldigd is. Voor vergoeding van buitengerechtelijke kosten is dan ook geen plaats.

Proceskosten

4.14.

De vordering van [eiser] wordt gedeeltelijk toegewezen. Nu [eiser] echter ook voor een belangrijk deel in het ongelijk wordt gesteld, zal de rechtbank daarom de proceskosten compenseren zoals hierna vermeld.

5. De beslissing

De rechtbank

5.1.

veroordeelt Achmea tot betaling aan [eiser] van een bedrag van € 20.500,00, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf 1 maart 2017 tot de dag van volledige betaling,

5.2.

verklaart deze veroordeling uitvoerbaar bij voorraad,

5.3.

compenseert de kosten van deze procedure tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt,

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 29 januari 2020.