Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/342150 / KG ZA 18-374
Vonnis in kort geding van 18 oktober 2018
in de zaak van
de stichting
STICHTING JUST CARE,
gevestigd te Den Haag,
eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat mr. S.C. van Veldhoven te 's-Gravenhage,
tegen
de coöperatie
COÖPERATIE VGZ U.A.,
gevestigd te Arnhem,
gedaagde in conventie,
eiseres in reconventie,
advocaat mr. A. Youssuf te 's-Gravenhage.
Partijen zullen hierna Just Care en VGZ worden genoemd.
1.De procedure
in conventie en in reconventie
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties 1 tot en met 19
- de akte houdende aanvullende producties 20 tot en met 27 en processuele aspecten van Just Care
- de akte houdende wijziging van eis en aanvullende producties 28 tot en met 30 van Just Care
- de akte aankondiging eis in reconventie, tevens houdende overlegging producties 1 tot en met 25 van VGZ
- de mondelinge behandeling van 4 oktober 2018
- de pleitnota van Just Care
- de pleitnota van VGZ.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
in conventie en in reconventie
2.1.
Just Care is een aanbieder van psychologische en psychiatrische zorg.
2.2.
VGZ is één van de grootste zorgverzekeraars van Nederland. Een zorgverzekering kan rechtstreeks bij VGZ worden afgesloten, maar ook via (onder andere) tussenpersoon Turien & Co B.V. (hierna: Turien & Co).
2.3.
Just Care levert aan een aantal (al dan niet via Turien & Co) VGZ-verzekerden zogenaamde niet-gecontracteerde zorg. In het kader van niet-gecontracteerde zorg krijgt de verzekerde op basis van de polisvoorwaarden van VGZ 75% van de gedeclareerde behandelkosten vergoed. In de jaren 2014, 2015 en 2016 heeft Just Care, in plaats van de verzekerde zelf, de declaraties voor de door haar verleende zorg rechtstreeks bij VGZ en Turien & Co ingediend. VGZ en Turien & Co hebben deze declaraties voor 100% vergoed.
2.4.
In juli 2016 heeft Turien & Co per brief aan Just Care kenbaar gemaakt dat uit een reguliere interne controle was gebleken dat aan Just Care 100% van haar declaraties is vergoed, terwijl op basis van de polisvoorwaarden een lager bedrag had moeten worden uitgekeerd. In deze brief heeft Turien & Co in dat verband een totaalbedrag van
€ 779.207,77 van Just Care terug gevorderd. Just Care is niet tot betaling van dat bedrag overgegaan.
2.5.
Bij brief van 23 november 2016 heeft VGZ aan Just Care bericht dat zij bereid is tot het treffen van een minnelijke regeling met Just Care ten aanzien van het door Turien & Co van haar terug gevorderde bedrag. Naar aanleiding daarvan is uiteindelijk op
7 augustus 2017 een vaststellingsovereenkomst tussen VGZ en Just Care tot stand gekomen. In deze vaststellingsovereenkomst staat onder meer het volgende vermeld:
‘(…)
Betaling
1. Zorgaanbieder betaalt aan VGZ een bedrag van € 620.895,37 (verder: ‘het Schikkingsbedrag’) ter definitieve afdoening van al hetgeen Partijen over en weer uit hoofde van het Geschil van elkaar te vorderen hebben.
2. Zorgaanbieder betaalt na ondertekening van deze vaststellingsovereenkomst het Schikkingsbedrag aan VGZ. Zorgaanbieder betaalt het Schikkingsbedrag overeenkomstig de afspraken inzake de betaling die als
bijlage 1bij deze overeenkomst zijn gevoegd. (…)
bijlage 1bij deze overeenkomst zijn gevoegd. (…)
Slotbepalingen
(…)
10. Indien Zorgaanbieder de verplichtingen uit deze vaststellingsovereenkomst niet, niet volledig of niet tijdig nakomt, dan heeft VGZ recht op het oorspronkelijke bedrag van de (terug)vordering, zijnde € 779.207,77. Voornoemd bedrag is direct opeisbaar en dient terstond door Zorgaanbieder aan VGZ te worden betaald. Een ingebrekestelling door VGZ is hiervoor niet vereist. Dit bedrag kan worden verrekend met nog te betalen declaraties door VGZ en gevolmachtigden van VGZ.
(…)’
2.6.
In Bijlage 1 staat onder meer het volgende vermeld:
‘
Overwegende:
Overwegende:
(…)
B. VGZ reeds een bedrag van € 152.178,38 van zijn vordering heeft verrekend met het Schikkingsbedrag;
C. Dat VGZ en Zorgaanbieder ter voldoening van het restant van het Schikkingsbedrag onderstaande afspraken hebben gemaakt;
Zijn als volgt overeengekomen:
1. Zorgaanbieder zal gedurende acht maanden na ondertekening van de vaststellingsovereenkomst elke 2 maanden een declaratie indienen van verzekerden van VGZ met een minimale omvang van € 150.000,00. De eerste declaratie zal Zorgaanbieder aanbieden binnen twee weken na ondertekening van de vaststellingsovereenkomst tussen VGZ en Zorgaanbieder plaatsvinden.
2. VGZ zal, indien en voor zover de uitkomst van de beoordeling van de declaraties leidt tot een betalingsverplichting van VGZ aan Zorgaanbieder, een bedrag tot maximaal
€ 101.679,24 verrekenen met het Schikkingsbedrag. VGZ verrekent op deze wijze zijn vordering tot een bedrag van € 406.716,99.
3. (…)
4. Indien:
i. Zorgaanbieder de hierboven vermeldde afspraken nakomt; en
ii. VGZ een bedrag van € 406.716,99 heeft verrekend;
dan scheldt VGZ het nog openstaande deel van het Schikkingsbedrag, zijnde € 62.000,00 kwijt.’
2.7.
Vervolgens is een aanvang gemaakt met de uitvoering van het bepaalde in de vaststellingsovereenkomst. Just Care heeft in dat verband nieuwe declaraties bij VGZ ingediend en VGZ is tot verrekening van deze declaraties met de openstaande vordering overgegaan. Eind 2017 heeft Just Care bij VGZ een totaalbedrag van € 306.910,77 aan creditnota’s ingediend. Dit heeft zij aan VGZ bij e-mailbericht van 19 december 2017 kenbaar gemaakt. In reactie daarop is namens VGZ bij e-mailbericht van 22 december 2017 aan Just Care geschreven dat de creditering ten onrechte heeft plaatsgevonden, omdat het uitkeringen betrof ten behoeve van VGZ-verzekerden. Verder is namens VGZ in dit
e-mailbericht geschreven:
‘U moet alles wat u heeft gecrediteerd met V1700048 en V1700049 in zijn geheel opnieuw indienen. 3) Dan ontstaat er een positief saldo van 306.910,76 – 293.016,00 = € 13.894,76. Dit is reeds inclusief verplichting van € 101.679,24 van 25 december en daarmee is termijn 4 en 5 van de terugbetalingsovereenkomst ook verrekend. Deze verplichting staat nu ook in het systeem bij ons conform de hierover gemaakte afspraken tussen Just Care en VGZ.’
2.8.
Just Care heeft de gecrediteerde bedragen niet opnieuw bij VGZ gedeclareerd. Ook heeft Just Care met ingang van november 2017 geen nieuwe declaraties meer bij VGZ ingediend. Vanaf dat moment is geen verdere uitvoering aan de afspraken uit de vaststellingsovereenkomst gegeven.
2.9.
Begin 2018 heeft VGZ een zogenaamd controleplan opgesteld inzake Just Care. In dit rapport staat onder meer het volgende vermeld:
‘
Melding
Melding
Door voormalig volmacht Turien&Co. Assuradeuren BV is aan Stichting Just Care in plaats van het juiste restitutie tarief per abuis 100% uitgekeerd. Het bedrag wat hiermee is gemoeid bedraagt ruim 7 ton. De stichting heeft nooit aan Turien gemeld dat er teveel ontvangen is en nadat door VGZ als risicodrager bij de stichting de vordering is neergelegd is een conflict situatie ontstaan. De vordering is inmiddels na heroverweging bepaald op ruim 4 ton en de stichting is dit aan het terugbetalen.
[naam zorginkoper], Zorginkoper Curatieve GGZ, afdeling Zorginkoop, heeft echter nader onderzoek gedaan naar Stichting Just Care. Daarbij zijn de volgende zaken opgevallen:
- Los van de onverschuldigde betaling valt Stichting Just Care op omdat zij uitzonderlijk duur is (de kosten per CV en DBC zijn uitzonderlijk hoog; geen enkele gecontracteerde aanbieder heeft soortgelijke ambulante gemiddelde prijzen en ook het aantal DBC’s per jaar is erg hoog)
- Stichting Just Care is ondoorzichtig (hoog rendement op het eigen vermogen; 32% waar dit vaak 2% is, externe advieskosten a 400k en AWBZ-begeleiding in 2015!)
- Er zijn twijfels zijn over de kwaliteit van de zorg
- Verder valt op dat zowel de RvB als RvC uit één persoon bestaan (resp. [naam 1] en [naam 2])
- Ook is opgevallen dat de hoofdbehandelaar slechts voor 0,22 fte beschikbaar is voor de hele instelling.
[naam zorginkoper] heeft vervolgens contact opgenomen met de afdeling Veiligheidszaken om deze vermoedens en bevindingen te delen. De afdeling Veiligheidszaken heeft vervolgens contact opgenomen met de afdeling Medisch Advies om de datagegevens te bespreken. Hieruit zijn de volgende opvallend heden besproken:
- Met bezetting zoals in IGZ-rapport opgenomen en op website te zien is, zouden er eigenlijk dbc’s tot circa 1800 minuten kunnen zijn, niet zwaarder. (…)
- De restgroep is best groot, normaal schaar je hier zo min mogelijk onder.
- Persoonlijkheid is wel een grote grep gezien bezetting, vooral omdat dit eigenlijk door psychotherapeuten of GZ-psychologen behandeld moet worden.
- Website: WAIS: geen ZVW-zorg. EMDR: moet door EMDR-therapeuten behandeld worden, dus met speciale EMDR-training, niet door maatschappelijk werkster of basispsycholoog.
- Advies zou zijn om hier eerst info bij instelling op te vragen; hoe is de urenbesteding per behandelaar, evt. per cliënt, en hoe gaan zij om met indirect/directe tijd, wat scharen ze hieronder.
Verder is bekend dat de Inspectie voor de Gezondheidsdienst (IGZ) op 4 februari 2016 en op 19 februari 2016 op bezoek is geweest bij de stichting en dat er veel zaken niet goed zijn ingericht betreffende:
“de organisatie heeft de genoemde randvoorwaarden voor veilige en verantwoorde zorg niet beschreven en geïmplementeerd.”Op 19 mei 2016 heeft de stichting hierover aanvullende documenten aan de IGZ gezonden. Wegens deze documenten en de beoordelingen van 4 en 19 februari 2016 heeft de IGZ op 6 december 2016 de stichting opnieuw bezocht. De conclusie van dit bezoek was als volgt:
“De inspectie concludeert dat de raad van bestuur onvoldoende verantwoording aflegde en transparant was. De raad van bestuur toonde onvoldoende lerend en zelfreinigend vermogen. Daarnaast concludeert de inspectie dat de raad van bestuur onvoldoende omgevingsbewust en participatief was. Met betrekking tot de zorgverlening voldeed Just Care niet aan alle normen die zijn getoetst op 6 december 2016. Beiden geven een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de patiënt.”Op 21 juni 2017 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de IGZ en de raad van Bestuur en de Raad van toezicht van de stichting. Aansluitend heeft op 3 juli 2017 een onaangekondigd inspectiebezoek plaatsgevonden om te toetsen in hoeverre de stichting verbetermaatregelen heeft genomen op de eerder getoetste thema’s en in hoeverre deze verbetermaatregelen reeds geïmplementeerd zijn in de organisatie. De IGZ heeft vervolgens besloten dat de kwaliteit en de veiligheid van zorg vrijwel niet aan de randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg op het gebied van governance, personeel, dossier en medicatieveiligheid voldoen. De bestuurder heeft onvoldoende verbetermaatregelen genomen naar aanleiding van de eerdere bevindingen van de inspectie om aan deze voorwaarden te voldoen. De verbetermaatregelen die zijn genomen zijn niet of onvoldoende geïmplementeerd. Just Care handelt daarmee (onder meer) in strijd met de artikelen 2, 3, en 7 van de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
“de organisatie heeft de genoemde randvoorwaarden voor veilige en verantwoorde zorg niet beschreven en geïmplementeerd.”Op 19 mei 2016 heeft de stichting hierover aanvullende documenten aan de IGZ gezonden. Wegens deze documenten en de beoordelingen van 4 en 19 februari 2016 heeft de IGZ op 6 december 2016 de stichting opnieuw bezocht. De conclusie van dit bezoek was als volgt:
“De inspectie concludeert dat de raad van bestuur onvoldoende verantwoording aflegde en transparant was. De raad van bestuur toonde onvoldoende lerend en zelfreinigend vermogen. Daarnaast concludeert de inspectie dat de raad van bestuur onvoldoende omgevingsbewust en participatief was. Met betrekking tot de zorgverlening voldeed Just Care niet aan alle normen die zijn getoetst op 6 december 2016. Beiden geven een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de patiënt.”Op 21 juni 2017 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de IGZ en de raad van Bestuur en de Raad van toezicht van de stichting. Aansluitend heeft op 3 juli 2017 een onaangekondigd inspectiebezoek plaatsgevonden om te toetsen in hoeverre de stichting verbetermaatregelen heeft genomen op de eerder getoetste thema’s en in hoeverre deze verbetermaatregelen reeds geïmplementeerd zijn in de organisatie. De IGZ heeft vervolgens besloten dat de kwaliteit en de veiligheid van zorg vrijwel niet aan de randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg op het gebied van governance, personeel, dossier en medicatieveiligheid voldoen. De bestuurder heeft onvoldoende verbetermaatregelen genomen naar aanleiding van de eerdere bevindingen van de inspectie om aan deze voorwaarden te voldoen. De verbetermaatregelen die zijn genomen zijn niet of onvoldoende geïmplementeerd. Just Care handelt daarmee (onder meer) in strijd met de artikelen 2, 3, en 7 van de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Onderzoeksplan:
Het analyseren van declaraties die door Stichting Just Care bij Coöperatie VGZ UA (VGZ Zorgverzekeraar NV en haar volmachten) zijn ingediend over de periode 15 augustus 2011 tot en met 17 augustus 2017 zijn ingediend. Hierbij wordt onderzocht of er verbanden gelegd kunnen worden tussen de gedeclareerde zorg en zorg welke niet conform aanspraken verzekerde zorg zijn of niet conform stand der wetenschap en praktijk zijn.
(…)
Onderzoeksdoel:
Vaststellen of de declaraties rechtmatig bij Coöperatie VGZ UA (VGZ Zorgverzekeraar NV en haar volmachten) zijn ingediend.
(…)’
2.10.
Naar aanleiding van dit rapport is nadere informatie bij Just Care opgevraagd. Deze informatie heeft VGZ bij e-mailbericht van 28 maart 2018 van Just Care ontvangen. De verkregen informatie heeft bij VGZ de nodige vragen opgeroepen en bij brief van
11 mei 2018 heeft VGZ aan Just Care aangekondigd dat op 12 juni 2018 op kantoor van Just Care een dossiercontrole zal worden uitgevoerd door haar medisch adviseurs. De dossiercontrole heeft vervolgens op 12 juni 2018 plaatsgevonden, waarbij de medisch adviseurs negentien dossiers hebben beoordeeld. De medisch adviseurs hebben hun bevindingen uitgewerkt in negentien rapporten. De conclusies van enkele van deze rapporten luiden onder meer als volgt:
‘
Casus 1 (geboortedatum 20 augustus 1981, verzekeringsnummer xxx1200)
Casus 1 (geboortedatum 20 augustus 1981, verzekeringsnummer xxx1200)
“(…) Er is geen sprake van een rechtmatige verwijzing op basis hiervan kan de nota worden afgewezen. Daarnaast is er geen verslaglegging van psychiatrisch onderzoek cq. diagnostiek aanwezig in het dossier. Ook geen onderbouwing van een gedeclareerde classificatie. Psychiater [naam 3] heeft geen aantoonbare verrichtingen uitgevoerd en is er dus geen directe tijd geleverd door de regiebehandelaar. Op basis hiervan kan de dbc worden afgewezen (…).
Casus 2 (geboortedatum 24 november 1978, verzekeringsnummer xxx8871)
“(…) Er is geen rechtmatige verwijzing, geen directe tijd door de psychiater en geen aantoonbare behandeling geleverd daardoor mag de geleverde begeleiding niet worden bekostigd vanuit de ZVW.”
Casus 3 (geboortedatum 12 maart 1976, verzekeringsnummer xxx3600)
“(…) De zorg die is geleverd is niet zorg conform SWEP en valt daarmee niet onder verzekerde zorg vanuit de ZVW. Begeleiding is het domein van de gemeente. Psychiater schrijft geen directe tijd voor intake/diagnostiek/behandeling en kan daardoor worden afgewezen.”
Casus 4 (geboortedatum 15 april 1983, verzekeringsnummer xxx4371)
“(…) Naast geen rechtmatige verwijzing, geen geleverde directe tijd door de psychiater is er tevens geen onderbouwing gevonden om te kunnen spreken van geleverde behandeling conform SWEP en daarmee is dus ook geen vergoeding mogelijk vanuit de ZVW)”
Casus 5 (geboortedatum 10 december 1958, verzekeringsnummer xxx9471)
“(…) Deze stoornis is geen verzekerde prestatie en expliciet uitgesloten door ZiNL en geeft dus geen toegang tot verzekerde zorg. Verder ontbreekt diagnostische verslaglegging ter ondersteuning aan het stellen van de diagnose en ontbreekt een behandelplan in het dossier. Concluderend kan deze DBC niet ten laste komen te vallen binnen de ZVW (Zorgverzekeringswet)”
Ook in de overige veertien onderzochte dossiers luidt de conclusie van de medisch adviseurs van VGZ dat er vanwege diverse omstandigheden, bijvoorbeeld het ontbreken van een doorverwijzing of direct bestede tijd door de psychiater, geen sprake is van verzekerde zorg die voor vergoeding als specialistische GGZ door VGZ in aanmerking komt.
2.11.
VGZ heeft haar bevindingen bij brief van 27 juni 2018 aan Just Care kenbaar gemaakt. Just Care heeft daarop bij e-mailbericht van 5 augustus 2018 gereageerd. De reactie van Just Care heeft voor VGZ geen aanleiding gevormd om haar standpunt ten aanzien van de verleende zorg te herzien en dit heeft zij bij brief van 25 september 2018 aan Just Care medegedeeld. In deze brief staat onder meer het volgende vermeld:
‘(…)
Hieronder behandelen we de bevindingen die nader uitleg behoeven:
Maatschappelijke interventie
Tijdens de dossiercontrole is vastgesteld dat binnen uw praktijk in
alleonderzochte dossiers sprake is van inzet op de thuissituatie en begeleiding bij maatschappelijke problematiek en niet van een behandeling zoals psychiaters en klinisch-psychologen die plegen te bieden. (…)
alleonderzochte dossiers sprake is van inzet op de thuissituatie en begeleiding bij maatschappelijke problematiek en niet van een behandeling zoals psychiaters en klinisch-psychologen die plegen te bieden. (…)
Directe en indirecte behandelcontacten door regiebehandelaar
Een andere bevinding van de medisch adviseurs is dat directe en indirecte behandelcontacten door de regiebehandelaar geregistreerd staan, maar dat de daadwerkelijke behandelcontacten blijken te zijn uitgevoerd door maatschappelijk werkenden. (…)
Inzet ondersteunend personeel
Zoals in de brief van 27 juni 2018 is vermeld, is het de medisch adviseurs opgevallen dat de inzet van ondersteunende beroepen – uw maatschappelijk werkenden – gemiddeld 80% tot 90% per dossier is. binnen de GGZ-behandelkaders gaat men echter uit van een maximum van 10% inzet door ondersteunende beroepen. (…)
Gezien bovenstaande bevindingen stellen wij ons op het standpunt dat sprake is van onrechtmatige declaraties. Er is sprake van een valse voorstelling van zaken. In de 19 onderzochte dossiers is een totaalbedrag gedeclareerd (en betaald) van € 1.162.709,82. Wij vorderen terugbetaling van het gehele bedrag op grond van onverschuldigde betaling, dan wel onrechtmatig handelen.
(…)
Vaststellingsovereenkomst
De vaststellingsovereenkomst over de door Turien&Co. Assuradeuren BV te veel aan u uitgekeerde declaraties (100% in plaats van 80%) komt hierbij ook te vervallen. Het restant bedrag wat tot op heden nog openstaat wordt direct invorderbaar gesteld.
(…)’
2.12.
Op 26 mei 2018, 13 juli 2018 en 20 augustus 2018 is ten laste van Just Care onder VGZ door drie verschillende partijen conservatoir derdenbeslag gelegd.
3.Het geschil
in conventie
3.1.
Just Care vordert - na wijziging van eis - bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
I VGZ te bevelen om de door Just Care ingediende declaraties, die qua omvang direct of indirect niet onder de vaststellingsovereenkomst vallen en tot aan de dagvaarding geheel of gedeeltelijk onbetaald zijn gebleven, betaalbaar te stellen aan Just Care, vermeerderd met de wettelijke rente conform artikel 6:119 BW, te voldoen binnen 14 dagen na de datum van dit vonnis en - voor het geval voldoening niet binnen die termijn plaatsvindt - te vermeerderen met de wettelijke rente, te rekenen vanaf 14 dagen na de datum van het vonnis;
II te bepalen dat Just Care inmiddels aan haar verplichtingen uit de vaststellingsovereenkomst heeft voldaan en/of deze vaststellingsovereenkomst zo aan te passen of teniet te doen dat Just Care daarvan geen enkele schade meer ondervindt en mag ondervinden en/of te bevelen dat
- VGZ alles wat zij tot heden heeft verrekend met nieuwe declaraties per direct aan Just Care moet uitkeren en ook alle nieuwe declaraties, die niet of slechts gedeeltelijk in de verrekening betrokken zijn geweest per direct via Just Care betaalbaar moeten worden gesteld aan de verzekerden en/of
- VGZ de rechtsbijstandskosten ter zake van het “geschil” waarop de vaststellingsovereenkomst ziet, aan Just Care moet betalen, te bepalen op € 7.603,94 (declaratie mr. Van Veldhoven), al dan niet met betalen van wettelijke rente vanaf de datum van de declaratie van de advocaat van Just Care, te weten 9 juni 2017,
Een en ander te voldoen binnen 14 dagen na de datum van dit vonnis – voor het geval voldoening niet binnen die termijn plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente, te rekenen vanaf 14 dagen na de datum van dit vonnis, een ander op straffe van een dwangsom van € 5.000,00 iedere dag of gedeelte daarvan dat VGZ dit bevel niet nakomt, vermeerderd met wettelijke rente;
III VGZ te bevelen primair dat, al dan niet mede met het oog op artikel 3:296 BW, VGZ zich – buiten de declaraties, die ten grondslag liggen aan de vaststellingsovereenkomst – heeft te onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening van declaraties en/of rechtsmaatregelen jegens Just Care (zoals incassomaatregelen), indien en voor zover – via een bodemprocedure – tussen partijen niet definitief cumulatief is bepaald:
dat VGZ tegenover Just Care enige vordering heeft die zij ook mag verrekenen of opschorten
dat er sprake is van onrechtmatigheid, waaronder fraude, of ondoelmatigheid aan de zijde van Just Care
subsidiair dat al dan niet mede met het oog op artikel 3:296 BW, VGZ zich – buiten de declaraties, die ten grondslag liggen aan de vaststellingsovereenkomst – heeft te onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening van declaraties en/of rechtsmaatregelen jegens Just Care (zoals incassomaatregelen), indienen voor zover – al dan niet via een bodemprocedure – tussen partijen niet definitief is bepaald dat er sprake is van onrechtmatigheid, ondoelmatigheid en/of fraude aan de zijde van Just Care, waarbij dan het oordeel van een onafhankelijk in GGZ gespecialiseerde arts doorslaggevend is en gemeten wordt aan objectieve maatstaven,
daarbij primair/subsidiair mede overwegende of als voorwaarden op te leggen aan VGZ:
dat de geconstateerde onregelmatigheden voldoende representatief moeten zijn voor een algemeen oordeel,
de straf – ontzeggen van dekking via terugvordering, verrekening, opschorting of rechtsmaatregelen – nog in verhouding staat met de daad,
de belangen van Just Care, waaronder ook die van bescherming tegen VGZ en bedrijfscontinuiteit, in aanmerking zijn genomen,
e schadevoorkomings- en schadebeperkingsplicht van VGZ, ook in het verleden, in aanmerking is genomen,
een en ander op straffe van een dwangsom van € 5.000,00 voor iedere dag of gedeelte daarvan dat VGZ dit bevel niet nakomt en de opschorting, inhouding, verrekening of rechtsmaatregelen voortduren, vermeerderd met de wettelijke rente;
IV VGZ te bevelen dat zijn – al dan niet mede met het oog op artikel 3:296 BW – dat VGZ en/of Turien & Co geen beslag onder zichzelf, Just Care of anderen mogen leggen ter zekerstelling van haar vorderingen op Just Care en/of op verzekerden, voor wie Just Care haar behandelingskosten rechtstreeks bij VGZ indient, dus of althans ook niet ter zake van door Just Care (namens verzekerden van VGZ) ingediende en nog in te dienen declaraties, op straffe van een dwangsom van € 5.000,00 voor iedere dag of gedeelte daarvan dat VGZ dit bevel niet nakomt, vermeerderd met de wettelijke rente;
V VGZ te bevelen op basis van artikel 22 Rv om alle adviezen in deze kwestie, die zij van haar afdeling Medisch Advies heeft verkregen, aan Just Care per omgaande in originele vorm ter beschikking te stellen en, voor zover deze nog niet door de betrekkend medisch adviseurs ondertekend zijn, deze alsnog door de daarbij betrokken medisch adviseur te laten ondertekenen, zodat deze zonodig tuchtrechtelijk aangesproken kunnen worden, indien er tuchtrechtelijk zaken aan de orde zijn;
VI VGZ te bevelen per direct alle registraties van (persoons- of bedrijfs)gegevens in frauderegisters en het CIS ter zake van Just Care of haar bestuurder(s) – voor zover mogelijk met terugwerkende kracht – te verwijderen, op straffe van een dwangsom van
€ 5.000,00 iedere dag of gedeelte daarvan dat VGZ dit bevel niet nakomt;
VII VGZ te veroordelen in de proceskosten, waaronder het door Just Care betaalde griffierecht, de deurwaarderskosten, de nakosten en de kosten van processuele bijstand, te voldoen binnen 14 dagen na de datum van dit vonnis en – voor het geval voldoening niet binnen die termijn plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente, te rekenen vanaf 14 dagen na de datum van dit vonnis.
3.2.
VGZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.
3.3.
Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.
in reconventie
3.4.
VGZ vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, Just Care te veroordelen om binnen 24 uur na de datum van dit vonnis, dan wel binnen 24 uur na betekening van dit vonnis, tot betaling, tegen behoorlijk bewijs van kwijting, aan VGZ van € 1.162.709,82 en
€ 615.007,67, met veroordeling van Just Care in de proceskosten in conventie en in reconventie.
3.5.
Just Care voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.
3.6.
Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.
4.De beoordeling van het geschil
in conventie en in reconventie
4.1.
Gelet op de samenhang tussen de vorderingen in conventie en de vorderingen in reconventie zullen deze hierna gezamenlijk worden behandeld.
4.2.
De spoedeisendheid van de vorderingen vloeit voldoende uit de stellingen van Just Care en VGZ voort.
4.3.
Het geschil in conventie betreft in de kern genomen de vraag of VGZ betalingen aan Just Care mag opschorten. Partijen hebben in dat kader in de eerste plaats discussie over de afwikkeling van de tussen hen gesloten vaststellingsovereenkomst. Just Care stelt zich op het standpunt dat VGZ ten onrechte geen verdere uitvoering aan de daarin vervatte betalingsregeling heeft gegeven en dat zij nog substantiële bedragen van VGZ te vorderen heeft. VGZ stelt daartegenover dat Just Care zelf tekort is geschoten in de uitvoering van de vaststellingsovereenkomst, enerzijds vanwege een creditering van circa € 300.000,00 eind 2017 en anderzijds door vanaf november 2017 geen nieuwe declaraties meer bij VGZ in te dienen. Volgens VGZ heeft dat ertoe geleid dat zij niet langer in staat was door middel van verrekening de openstaande vordering van Just Care te innen, hetgeen tot een einde van de uitvoering van de vastgelegde afspraken heeft geleid.
4.4.
Vaststaat dat Just Care eind 2017 voor een bedrag van circa € 300.000,00 aan creditnota’s aan VGZ heeft toegestuurd. Niet duidelijk is waarom dit is gebeurd, maar vaststaat dat deze creditnota’s ertoe hebben geleid dat VGZ ter zake een vordering op Just Care uit onverschuldigde betaling heeft verkregen van in beginsel een gelijk bedrag. In het kader van dit kort geding is niet duidelijk geworden of VGZ vervolgens de creditering van circa € 300.000,00 bij de afwikkeling van de eerder met Just Care gesloten vaststellingsovereenkomst heeft betrokken. Het lijkt er op basis van het door VGZ overgelegde betalingsoverzicht op dat VGZ dat wel heeft gedaan en in dat verband openstaande declaraties van Just Care met het bedrag van circa € 300.000,00 is gaan verrekenen. Daarvan zal in deze procedure dan ook worden uitgegaan. Die handelwijze van VGZ is echter niet juist, omdat de kwestie van de creditering zag op een onderwerp dat niets met de vaststellingsovereenkomst te maken had. Daarbij komt dat VGZ zich zelf op het standpunt stelt dat Just Care de creditnota’s ten onrechte heeft ingediend en VGZ het daarmee gemoeide bedrag van circa € 300.000,00 aldus wel aan Just Care is verschuldigd en zij in dat verband ook bij Just Care heeft aangedrongen op het opnieuw indienen van de betreffende declaraties. In het licht daarvan is het merkwaardig om vervolgens het standpunt in te nemen dat Just Care de vaststellingsovereenkomst vanwege de creditering niet behoorlijk is nagekomen.
4.5.
Verder heeft VGZ het standpunt ingenomen dat Just Care na 21 november 2017 geen nieuwe declaraties heeft ingediend, zodat verrekening met de openstaande vordering op Just Care niet (langer) mogelijk was en Just Care daarmee de uitvoering van de afspraken uit de vaststellingsovereenkomst heeft gefrustreerd. Just Care heeft desgevraagd ter zitting bevestigd dat zij vanaf 21 november 2017 inderdaad geen nieuwe declaraties meer bij VGZ heeft ingediend. Just Care heeft in dat kader aangevoerd dat zij in de periode november 2017 tot en met maart 2018 wel voor een bedrag van circa € 300.000,00 aan werkzaamheden heeft verricht, maar dat zij die tot op heden (nog) niet heeft gedeclareerd omdat zij geen toegang heeft tot het elektronische declaratiesysteem dat daarvoor volgens Just Care noodzakelijk is. Feit is dat bij gebreke van het indienen van nieuwe declaraties het VGZ niet mogelijk is gemaakt haar openstaande vordering op Just Care verder te verrekenen, maar volgens Just Care is dat enkel gebeurd omdat zij de kosten voor het behoud van de toegang tot het declaratiesysteem niet (langer) kon betalen vanwege de omstandigheid dat VGZ haar openstaande declaraties ten onrechte is gaan verrekenen met de creditnota’s van circa € 300.000,00. Of het werkelijk zo is dat de thans bestaande situatie daardoor is veroorzaakt, kan in dit kort geding niet worden vastgesteld, maar het is wel denkbaar. Dit betekent dat niet zonder meer de conclusie is gewettigd dat het hele bedrag dat volgens de vaststellingsovereenkomst tussen partijen door Just Care aan VGZ is verschuldigd thans ineens opeisbaar is geworden.
4.6.
Anderzijds kan evenmin worden vastgesteld dat Just Care op dit moment met inachtneming van de betalingsregeling uit de vaststellingsovereenkomst van VGZ bedragen te vorderen zou hebben en zo ja, welke. Just Care stelt zich weliswaar op het standpunt dat dat een bedrag van circa € 439.000,00 betreft, maar zij heeft de opbouw en juistheid van dit bedrag niet onderbouwd, inzichtelijk of ook maar enigszins begrijpelijk gemaakt. Het zou op zichzelf zo kunnen zijn dat Just Care een bepaald bedrag van VGZ te vorderen heeft, maar niet kan worden vastgesteld welk bedrag dat dan betreft. Wat daarvan ook zij, zoals hierna zal blijken kan VGZ de betaling van eventueel verschuldigde bedragen om andere redenen opschorten.
4.7.
Daartoe is allereerst van belang dat sinds medio 2018 drie derdenbeslagen zijn gelegd onder VGZ ten laste van Just Care. In zijn algemeenheid heeft een derdenbeslag blokkerende werking en is het VGZ niet toegestaan om in weerwil van dat beslag betalingen aan schuldeisers te verrichten ten nadele van degenen namens wie beslag is gelegd. In hoeverre Just Care de schuldeiser is van VGZ ter zake van eventuele door VGZ verschuldigde bedragen is niet helemaal duidelijk. Just Care declareerde tot voor kort ten behoeve van verzekerden van VGZ vergoedingen waarop die verzekerden jegens VGZ aanspraak konden maken op basis van het soort verzekering die zij op dat moment bij VGZ hadden. Van cessie van die vorderingen aan Just Care was geen sprake. Volgens partijen bestond tussen hen een betaalovereenkomst die de rechtstreekse declaratie door Just Care mogelijk maakte, maar wat die overeenkomst precies inhield is niet duidelijk geworden. Wat daarvan ook zij, voor zover Just Care nog vorderingen op VGZ heeft die vallen onder de werking van de vaststellingsovereenkomst moet worden geconstateerd dat Just Care uit hoofde van de vaststellingsovereenkomst in ieder geval als schuldeiser van VGZ heeft te gelden. In zoverre staat het VGZ niet vrij bedragen in weerwil van de gelegde derdenbeslagen aan Just Care uit te keren. Ditzelfde geldt ook voor zover Just Care nog zou gaan declareren voor uitgevoerde werkzaamheden in de periode van november 2017 tot en met maart 2018, omdat uit de vaststellingsovereenkomst volgt dat VGZ teveel betaalde bedragen met nog door Just Care in te dienen declaraties zal verrekenen.
4.8.
Verder is van belang dat VGZ alle bedragen die zij heeft uitgekeerd ter zake van negentien dossiers die door haar medisch adviseurs op kantoor van Just Care op rechtmatigheid zijn getoetst bij brief van 25 september 2018 van Just Care heeft terug gevorderd. VGZ stelt zich op het standpunt dat uit de uitgevoerde controle is gebleken dat Just Care in die dossiers heeft gedeclareerd tot een totaalbedrag van ruim € 1,1 miljoen voor het verlenen van specialistische GGZ, terwijl aan de voorwaarden voor het rechtmatig kunnen declareren van die zorg niet was voldaan. De bevindingen in alle negentien gecontroleerde dossiers komen erop neer dat geen sprake is van specialistische GGZ die voor vergoeding onder de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt, omdat ofwel een geldige verwijsbrief ontbreekt, ofwel geen directe tijd is geschreven door de regiebehandelaar (de psychiater), ofwel sprake is geweest van maatschappelijke hulpverlening die niet als specialistische zorg kan worden gekwalificeerd. Just Care heeft deze bevindingen van de medisch specialisten van VGZ nauwelijks gemotiveerd betwist of weerlegd. Aan Just Care moet worden toegegeven dat zij pas vanaf 1 oktober 2018 beschikte over de door de medisch adviseurs opgestelde rapportages en dat zij daardoor weinig gelegenheid heeft gehad voor het verrichten van een contra-expertise naar de inhoud van de dossiers, maar dat neemt niet weg dat Just Care in een eerder stadium, geconfronteerd met de bevindingen uit het onderzoek bij brief van 27 juni 2018, daarop weinig overtuigend commentaar heeft gegeven.
4.9.
In het licht van de geldende criteria aangaande de toewijsbaarheid van een geldvordering in kort geding voert het op basis van al het vorenstaande te ver om Just Care in dit kort geding tot terugbetaling van het volledige bedrag van ruim € 1,1 miljoen te veroordelen, omdat de vordering en de hoogte daarvan onvoldoende zijn komen vast te staan. In de eerste plaats staat niet zonder meer vast dat in alle onderzochte dossiers ten onrechte specialistische GGZ is gedeclareerd zonder dat aan de daarvoor geldende voorwaarden is voldaan. In de tweede plaats kan evenmin worden vastgesteld, mocht dat zo zijn, tot welk bedrag door VGZ dan mag worden teruggevorderd. Er bestaat een mogelijkheid en het is zelfs waarschijnlijk dat in het bedrag dat in dit kort geding wordt teruggevorderd bedragen zitten die Turien & Co heeft uitbetaald op basis van een volmacht van VGZ en dat zijn bedragen waarvan niet zonder meer kan worden aangenomen dat VGZ die als onverschuldigd betaald van Just Care kan terugvorderen. Dat zou Turien & Co zelf moeten doen, tenzij zij haar vordering aan VGZ heeft gecedeerd, maar daarvan is niet gebleken. Verder kan sprake zijn van een dubbeltelling in de gevorderde bedragen, in die zin dat in het bedrag van € 1,1 miljoen ten aanzien van de negentien onderzochte dossiers ook verdisconteerd zit de kwestie waarop de vaststellingsovereenkomst betrekking heeft en die ziet op de 100% uitbetaling waar slechts recht bestond op 75%. Ten slotte zou in het thans gevorderde bedrag een deel eigen risico van de verzekerden van VGZ kunnen zijn meegenomen.
4.10.
Hoewel dit alles ertoe leidt dat de door VGZ in reconventie gevorderde bedragen niet in kort geding kunnen en zullen worden toegewezen, neemt dat niet weg dat wel aannemelijk is dat Just Care specialistische GGZ heeft gedeclareerd terwijl ernstige aanwijzingen bestaan dat zij niet (altijd) aan de geldende voorwaarden voor recht op vergoeding heeft voldaan. Daarbij komt dat Just Care ter zitting heeft verklaard dat zij het verlenen van specialistische GGZ inmiddels heeft gestaakt, mede vanwege door de Inspectie voor Gezondheidszorg geconstateerde tekortkomingen. Het is aannemelijk dat VGZ op basis van de door Just Care gedane declaraties een substantiële vordering uit onverschuldigde betaling op Just Care heeft. Met het oog op de verschuldigdheid van eventuele bedragen die VGZ nog van Just Care te vorderen heeft, is het daarom alleszins gerechtvaardigd dat VGZ een beroep op opschorting doet met het oog op de mogelijkheid tot verrekening in de toekomst.
4.11.
Op basis van al het vorenstaande liggen de vorderingen van Just Care als ingesteld onder I, II en III in conventie, strekkende tot (kort gezegd) een verbod op opschorting en een gebod tot het betaalbaar stellen van door Just Care ingediende of nog in te dienen declaraties, voor afwijzing gereed. In het verlengde daarvan zal ook vordering IV, die ziet op een verbod om (eigen)beslag te mogen leggen, worden afgewezen. Bovendien kan in dit kort geding niet worden vooruitgelopen op een situatie waarin VGZ aanleiding zou zien eigenbeslag te gaan leggen.
4.12.
De vordering van Just Care strekkende tot afgifte van alle adviezen die de medisch adviseurs van VGZ ten aanzien van patiënten van Just Care hebben opgesteld, zal eveneens worden afgewezen. Artikel 22 Rv, waarop de vordering is gebaseerd, biedt geen grondslag voor het instellen van een vordering als hier bedoeld. Artikel 22 Rv bevat een discretionaire bevoegdheid voor de rechter om te bepalen dat een partij bepaalde op de zaak betrekking hebbende bescheiden moet overleggen en de voorzieningenrechter ziet geen aanleiding in deze procedure gebruik te maken van die bevoegdheid met het oog op de behandeling van het onderhavige kort geding.
4.13.
Ook de vordering met betrekking tot het verwijderen van de registratie in de registers en het CIS zal worden afgewezen. Niet gebleken is dat feitelijk een registratie van Just Care en/of haar bestuurder(s) heeft plaatsgevonden en voor zover dat wel het geval is, kan niet worden vastgesteld dat dat ten onrechte zou zijn gebeurd.
4.14.
Just Care zal als de in het ongelijk gestelde partij in conventie in de proceskosten in conventie worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op:
- griffierecht € 626,00
- salaris advocaat
Totaal € 1.606,00
4.15.
VGZ zal als de in het ongelijk gestelde partij in reconventie in de proceskosten in reconventie worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van Just Care tot op heden begroot op (0,5 punt x tarief € 980,00 =) € 490,00 aan salaris advocaat.
5.De beslissing
De voorzieningenrechter
in conventie
5.1.
wijst de vorderingen af,
5.2.
veroordeelt Just Care tot betaling van de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 1.606,00, waarin begrepen € 980,00 aan salaris advocaat,
5.3.
verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad,
in reconventie
5.4.
wijst de vorderingen af,
5.5.
veroordeelt VGZ tot betaling van de proceskosten, aan de zijde van Just Care tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 490,00 aan salaris advocaat,
5.6.
verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier [naam griffier] op 18 oktober 2018.