Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Zittingsplaats Arnhem
Bestuursrecht
zaaknummer: 17/1545
uitspraak van de meervoudige kamer van 12 december 2017
in de zaak tussen
[eiser] , te [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: mr. M.F. Vermaat),
en
VGZ Zorgkantoor B.V. te Eindhoven, verweerder.
Procesverloop
Bij besluiten van 5 december 2016 (de primaire besluiten I, II en III) heeft verweerder de zorgbeschrijvingen en zorgovereenkomsten van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] , die betrekking hebben op de aan eiser geleverde zorg in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz), afgekeurd.
Bij besluit van 16 februari 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 november 2017. De gemachtigde van eiser is verschenen, alsmede de moeder van eiser, [naam 4] , en de tante en tevens mentor van eiser, [naam 5] . Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mrs. P. van Berkel en M.M.B.D. van Gils.
Overwegingen
1. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten.
Eiser, geboren op [geboortedatum] 1991, heeft de progressieve spierziekte Myotone Dystrofie en een lichte verstandelijke beperking. Eiser heeft een indicatie voor wonen met begeleiding en intensieve verzorging (4VG) en ontvangt een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Wlz. Voor het jaar 2017 is aan eiser een pgb toegekend van € 48.941,-. Eiser krijgt dit pgb voor begeleiding groep (met vervoer), begeleiding individueel, persoonlijke verzorging, schoonmaken van de woning en verpleging. Eiser koopt met het pgb zorg in bij verschillende zorgverleners, waaronder de zorgverleners [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] . Tot oktober 2016 woonde eiser in [plaats] en ontving hij het pgb van Menzis Zorgkantoor. In 2015 heeft eiser de zorgovereenkomsten en de zorgbeschrijvingen van deze zorgverleners ter goedkeuring ingediend bij Menzis. Door Menzis zijn de zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen, na bezwaar, goedgekeurd. In oktober 2016 is eiser verhuisd naar [woonplaats] . Sindsdien krijgt eiser een pgb van verweerder.
2. Verweerder heeft de zorgbeschrijvingen en zorgovereenkomsten van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] afgekeurd. Volgens verweerder kan de door deze zorgverleners verleende zorg niet worden aangemerkt als begeleiding in de zin van de Wlz. Verweerder heeft aan de besluitvorming artikel 5.17 van de Regeling langdurige zorg (Regeling) ten grondslag gelegd.
3. Eiser stelt zich op het standpunt dat de door zorgverleners [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] verleende zorg wel kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van de Wlz. Bovendien, zo voert eiser aan, is de zorgverlening door de jaren heen inhoudelijk niet veranderd en werd de verleende zorg voorheen door Menzis wel als AWBZ-, dan wel Wlz-zorg, aangemerkt. Volgens eiser is het dan ook in dit geval aan verweerder om aan te tonen dat Menzis het volstrekt bij het verkeerde eind heeft gehad.
4. Het relevante wettelijke kader.
4.1
Artikel 3.3.3, eerste lid, van de Wlz houdt, voor zover hier van belang, in dat het zorgkantoor op aanvraag van de verzekerde, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een pgb verleent waarmee hij, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2, b, f of g, van de Wlz.
Artikel 3.1.1 van de Wlz bepaalt, voor zover hier van belang:
“1. Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: (…)
b. persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; (…).”
Het tweede lid bepaalt dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de aard, inhoud en omvang van de verzekerde zorg nader kunnen worden geregeld.
4.2
Artikel 3.6.4 van het Besluit langdurige zorg (Besluit) bepaalt, voor zover hier van belang:
“1. De verzekerde sluit een schriftelijke overeenkomst met iedere zorgaanbieder of mantelzorger die hij ten laste van zijn persoonsgebonden budget zorg wenst te laten verlenen. (…)
2. De verzekerde laat de betalingen verrichten door de Sociale verzekeringsbank.
3. Bij ministeriële regeling worden regels gesteld over in de overeenkomst op te nemen bedingen of voorwaarden en over het model, bedoeld in het eerste lid. (…).
4. De overeenkomst, bedoeld in het eerste lid, behoeft de goedkeuring van het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank. De goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de uitvoerbaarheid van het persoonsgebonden budget en van het budgetbeheer, bedoeld in artikel 3.3.3, zevende lid, van de wet (…).”
Artikel 3.6.6 van het Besluit bepaalt voor zover hier van belang:
“1. De Sociale verzekeringsbank verricht ten behoeve van de verzekerde uitsluitend betalingen uit het persoonsgebonden budget en voert het budgetbeheer:
overeenkomstig de beschikking tot verlening van het persoonsgebonden budget, bedoeld in artikel 3.3.3, eerste lid, van de wet;
overeenkomstig de door de verzekerde met de zorgaanbieder of mantelzorger gesloten, geldige overeenkomst die is goedgekeurd door het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank (…)
2. Bij ministeriële regeling worden regels gesteld omtrent het staken van betaling door de Sociale verzekeringsbank. Deze regels zullen in ieder geval betrekking hebben op betalingen in strijd met wettelijke voorschriften, in strijd met beschikkingen omtrent het persoonsgebonden budget of in strijd met overeenkomsten, bedoeld in het eerste lid.”
Artikel 3.6.7 van het Besluit bepaalt voor zover hier van belang:
“ Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld in het belang van een goede uitvoering van het persoonsgebonden budget. Deze regels kunnen mede betrekking hebben op: (…)
de verantwoording en de controle, (…)
de uitvoering door de Sociale verzekeringsbank van het budgetbeheer, de werkgeverstaken daaronder begrepen.”
4.3
Artikel 5.16 van de Regeling bepaalt, voor zover hier van belang:
“ 1. De zorgovereenkomst bevat ten minste de onderdelen die zijn vereist volgens de daartoe door de Sociale verzekeringsbank vastgestelde modelovereenkomsten.
2. Door het zorgkantoor kan de goedkeuring slechts worden gegeven, indien:
a. de overeenkomst ten minste de volgende elementen bevat:
1°. de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde;
2°. het beding dat declaraties voor verleende zorg niet worden betaald indien zij niet binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij de verzekerde zijn ingediend,
3°. de verplichting dat een declaratie van een zorgverlener een overzicht bevat van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief, het aantal te betalen uren, het burgerservicenummer en de naam van de zorgverlener, en door de zorgverlener wordt ondertekend;
4°. de verplichting dat een declaratie van een zorgverlenende instantie het nummer bevat waarmee die instantie staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het tarief, het aantal te betalen uren, dagdelen of etmalen, en de naam en het adres van de zorgverlenende instantie, en
b. uit de omschrijving van de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde, blijkt dat de overeenkomst strekt tot de inkoop van persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, huishoudelijke hulp en vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt, of tot inkoop van logeeropvang of kortdurend verblijf, en
c. de overeenkomst betrekking heeft op de kosten van zorginfrastructuur zoals bedoeld in artikel 5.17, eerste lid, onderdeel b en c.”
5. De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
5.1
Verweerder heeft aan de besluitvorming artikel 5.17 van de Regeling langdurige zorg (Regeling) ten grondslag gelegd. Dit is gezien vorenstaande niet juist. Dit is ter zitting ook door verweerder erkend. Het bestreden besluit berust derhalve op een onjuiste wettelijke grondslag. De rechtbank zal beoordelen of er aanleiding bestaat om dit gebrek met toepassing van artikel 6:22 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te passeren.
5.2
Onder de AWBZ diende de bestuursrechter de uitleg die het Zorgkantoor aan het wettelijk begrip begeleiding geeft, vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van de uitleg van het Zorgkantoor (uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 10 april 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ7639). Er zijn geen aanknopingspunten dat dit onder de Wlz anders zou zijn. Zie hiervoor ook de uitspraak van de CRvB van 5 oktober 2016, ECLI:NL:2016:3715.
5.3
Artikel 1.1.1 van de Wlz bepaalt, voor zover hier van belang, dat in deze wet en de daarop gebaseerde bepalingen onder begeleiding wordt verstaan: “activiteiten waarmee een persoon wordt ondersteund bij het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen en bij het aanbrengen en behouden van structuur in en regie over het persoonlijk leven (…).”
5.4
In de Memorie van Toelichting bij de Wlz (TK 2013-2014, 33 891, nr. 3, p.19 en 113) is over begeleiding het volgende opgenomen:
“Begeleiding of dagbesteding in de Wlz omvat recreatieve of sociaal-culturele activiteiten waaraan de mensen in de Wlz een bepaalde mate van structuur overhouden en die bijdragen aan een verhoging van de kwaliteit van leven. Bij deze begeleiding hoort ook een bepaalde mate van toezicht. Dit wijkt af van de begeleiding die wordt geboden door gemeenten in het kader van de Wmo 2015. Deze begeleiding is erop gericht de zelfredzaamheid van een persoon te handhaven of te bevorderen en verwaarlozing of opname in een instelling te voorkomen. (…)
Onder begeleiding worden activiteiten verstaan waarmee een persoon wordt ondersteund bij het uitvoeren van algemene dagelijkse verrichtingen en bij het aanbrengen en behouden van structuur in en regie over het persoonlijk leven. Begeleiding is er derhalve op gericht om de zelfredzaamheid van de verzekerde te handhaven of te bevorderen. Hierdoor kan worden voorkomen dat de verzekerde verwaarloost. In de algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 3.3.1, tweede lid, kunnen de aard, inhoud en omvang van de verzekerde zorg nader worden geregeld. Voor wat betreft begeleiding zal dit inhouden dat nader kan worden bepaald dat het bij de ondersteuning gaat om oefening met (praktische) vaardigheden of handelingen en het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. De activiteiten zijn in de Wlz gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid, zoals het leren en toepassen van kennis, communicatie, mobiliteit en tussenmenselijke interacties en relaties. Het gaat daarbij niet om de elementen die bij het Wmo-domein horen als begeleiding gericht op de maatschappelijke participatie.”
[naam 1] en [naam 2]
5.5
Eiser heeft op 19 april 2013 een schriftelijke zorgovereenkomst met zorgbeschrijving gesloten met zorgaanbieder [naam 1] . Deze zorgovereenkomst is ingegaan op 4 april 2013 en geldt voor onbepaalde tijd. De werkzaamheden van [naam 1] bestaan volgens de zorgovereenkomst uit ondersteunende begeleiding en vervoer voor een variabel aantal uren. [naam 1] ontvangt hiervoor € 15,- per uur. Volgens de zorgbeschrijving biedt [naam 1] ondersteunende begeleiding voor een zinvolle zaterdagbesteding. Eiser wordt door [naam 1] begeleid in alle voorkomende klusjes, boodschappen en tuinwerkzaamheden. Eiser heeft deze zorg volgens de zorgbeschrijving nodig, omdat hij zonder deze zorg niet tot enige actie komt en de hele dag op de bank zit, met als gevolg depressieve klachten en rugklachten. Volgens de aanvulling op de zorgbeschrijving was voor eiser de zaterdag bijna niet om door te komen. Hij heeft geen hobby’s en vanwege zijn lichamelijke beperking kan hij ook geen fysieke, zware activiteiten aan. Dan gaat eiser op de bank “hangen” en dat gaat ten koste van zijn humeur. Door de begeleiding van Walhout heeft eiser een zinvolle dag. Het gevolg is dat eiser er ook een voldaan gevoel bij heeft en hij graag op zaterdag naar Walhout toe gaat.
5.6
Eiser heeft op 1 mei 2012 een schriftelijke zorgovereenkomst met zorgbeschrijving gesloten met zorgaanbieder [naam 2] . De zorgovereenkomst is ingegaan op 1 mei 2012 en geldt voor onbepaalde tijd. De werkzaamheden van [naam 2] bestaan volgens de zorgovereenkomst uit ondersteunende begeleiding op dinsdag van 9.00 uur tot 12.00 uur. [naam 2] ontvangt hiervoor € 15,- per uur. Volgens de zorgbeschrijving helpt eiser één ochtend per week voor een zinvolle dagbesteding de koster in en rond de kerk. Hij krijgt hiervoor van [naam 2] , de koster van de kerk, ondersteunende begeleiding. Eiser heeft deze zorg volgens de zorgbeschrijving nodig, omdat hij naast vier dagen dagbehandeling ook op een vrije dag begeleiding en sturing nodig heeft. Eiser zou in een isolement raken als hij dergelijke sociale contacten moet missen. Volgens de aanvulling op de zorgbeschrijving kan eiser geen eigen initiatief nemen en heeft hij voortdurend iemand nodig die hem activeert. Vanwege zijn spierziekte is het erg belangrijk voor eiser om in beweging te blijven. Ook wil eiser zelf graag “nuttig” bezig zijn en “gewoon” werken, zoals iedere andere jongere. Zeker omdat eiser veel andere dingen moet missen die hij wel graag zou willen is het fijn dat hij nog iets anders heeft waar hij zijn “ei” kwijt kan. Tijdens de hoorzitting in bezwaar heeft de moeder van eiser nog toegelicht dat eiser Baaij helpt met het klaarzetten van stoelen, het opruimen en klaarzetten van spullen en schoonmaken.
5.7
Verweerder heeft ter zitting nader toegelicht dat de door [naam 2] en [naam 1] geboden activiteiten dienen te worden aangemerkt als een zinvolle dagbesteding. Volgens verweerder mag een pgb voor begeleiding individueel hiervoor niet worden aangewend. Volgens verweerder valt de aard van de door Baaij en Walhout geboden activiteiten wel onder begeleiding groep. Eiser heeft hier ter zitting tegenover gesteld dat een verstrekt pgb vrij besteed mag worden.
5.8
Op grond van het door verweerder ter zitting ingenomen standpunt stelt de rechtbank vast dat verweerder thans niet meer betwist dat de aard van de door [naam 2] en [naam 1] geboden activiteiten als begeleiding in de zin van de Wlz kan worden aangemerkt. In geschil is thans nog of eiser het aan hem verstrekte pgb voor begeleiding individueel mag aanwenden voor begeleiding groep (dagbesteding).
5.9
De rechtbank overweegt dat een pgb een bepaalde hoeveelheid geld betreft dat naar eigen voorkeur besteed kan worden ten behoeve van een vooraf bepaald doel of activiteit. Dit betekent dat het eiser vrij staat om het aan hem verstrekte pgb te besteden op de door hem gewenste wijze, zolang het maar wordt besteed aan begeleiding. De rechtbank vindt steun voor deze uitleg in de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 28 oktober 2009, ECLI:NL:CRVB:2009:BK2502. Deze uitspraak heeft weliswaar betrekking op de Wet maatschappelijke ondersteuning 2007, maar de rechtbank is van oordeel dat dit ten aanzien van de Wlz niet wezenlijk anders moet worden uitgelegd. Dat eiser het pgb heeft besteed aan begeleiding is niet in geschil. Door te bepalen dat eiser het pgb voor begeleiding individueel niet mocht aanwenden voor het inkopen van een zinvolle dagbesteding bij Baaij en Walhout heeft verweerder deze bestedingsvrijheid van eiser miskend. Het onderscheid tussen begeleiding individueel en begeleiding groep is enkel gemaakt uit doelmatigheidsoverwegingen. Zo zal begeleiding groep in de regel goedkoper zijn dan begeleiding individueel. Het uurtarief van [naam 2] en [naam 1] bedraagt echter slechts € 15,-. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerder niet heeft kunnen concluderen dat eiser het pgb voor begeleiding individueel niet mocht aanwenden voor het inkopen van een zinvolle dagbesteding. De beroepsgrond slaagt.
[naam 3]
5.1
Eiser heeft op 1 oktober 2008 een schriftelijke zorgovereenkomst met zorgbeschrijving gesloten met zorgaanbieder [naam 3] . Deze zorgovereenkomst is ingegaan op 1 oktober 2008 en geldt voor onbepaalde tijd. De werkzaamheden van [naam 3] bestaan volgens de zorgovereenkomst uit ondersteunende begeleiding voor een variabel aantal uren. [naam 3] ontvangt hiervoor sinds 1 januari 2014 € 68,- per uur. Volgens de zorgbeschrijving gaat eiser één à twee keer per maand naar [naam 3] voor psychosociale begeleiding. Eiser leert er volgens de zorgbeschrijving zijn ziekte (handicap) te accepteren, zijn verdriet hierover te uiten, meer vertrouwen te krijgen, minder onzekerheid te ervaren en het uiten/benoemen van zijn emoties/problemen. Tijdens de hoorzitting in bezwaar heeft de moeder van eiser nog toegelicht dat eiser bij [naam 3] kan praten over het feit dat hij ziek is en leert omgaan met de consequenties hiervan. De zorgverlener herhaalt ook veel dingen, waardoor eiser gestuurd wordt en leert omgaan met zijn ziekte. Eiser heeft veel last van stress en krijgt hierdoor last van zijn rug. Door zijn verhaal te doen bij [naam 3] wordt zijn stress verminderd.
5.11
Ter zitting heeft de gemachtigde van eiser nader toegelicht dat eiser in het verleden therapie heeft gehad waar hij bepaalde vaardigheden heeft geleerd om beter om te kunnen gaan met zijn ziekte. Tijdens de gesprekken bij [naam 3] wordt eiser er telkens aan herinnerd wat hij in het verleden geleerd heeft. Het gaat om het inslijten en oefenen daarvan ter voorkoming van achteruitgang en eiser sterk in het leven te laten staan. Door [naam 3] is geen behandeldoel gesteld.
5.12
Volgens verweerder vallen de activiteiten die door [naam 3] geboden worden onder behandeling/therapie als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en mogen ze daarom niet uit het pgb betaald worden. Ter zitting heeft verweerder nader toegelicht dat de door [naam 3] geboden activiteiten eigenlijk ook niet kunnen worden aangemerkt als behandeling, maar dat het daar wel naar neigt. Het kan volgens verweerder in ieder geval niet worden aangemerkt als begeleiding.
5.13
Uit de door gemachtigde van eiser gegeven toelichting ter zitting kan worden opgemaakt dat de door [naam 3] geboden begeleiding is ingezet om het in het verleden door eiser tijdens therapie behaalde niveau van persoonlijk en sociaal functioneren in de dagelijkse leefsituaties te handhaven en achteruitgang te voorkomen. Dit alles ten einde zelfredzaamheid te behouden en bevorderen. Uit de gegeven toelichting kan worden afgeleid dat de gesprekken die eiser voert bij [naam 3] niet zozeer zijn gericht op het effectueren van de behandelresultaten of het verder aanleren van vaardigheden, maar meer en in overwegende mate op ondersteuning bij het inslijten van deze aangeleerde vaardigheden in de praktijk, ter behoud van het huidige functioneren van eiser. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat de door [naam 3] te verlenen zorg is aan te merken als begeleiding in de zin van de Wlz en niet als behandeling. Wil er sprake zijn van behandeling, dan dient de behandeling zich immers in overwegende mate te richten op het (leren) omgaan met beperkingen voortvloeiend uit een ziekte of stoornis, en daarvan is hier geen sprake. De beroepsgrond slaagt.
5.14
Gezien het vorenstaande zal de rechtbank het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. De rechtbank zal zelf in de zaak voorzien door de primaire besluiten I, II en III te herroepen en te bepalen dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit. De reden hiervoor is dat aan de primaire besluiten hetzelfde gebrek kleeft en er geen andere uitkomst mogelijk is.
6. Omdat het beroep gegrond is, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht moet vergoeden.
7. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten in beroep. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 990,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting,
€ 495,- per punt, wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- herroept de primaire besluiten I, II en III en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 46,- aan eiser te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van
€ 990,-.
Deze uitspraak is gedaan door mr. H.J. Klein Egelink, voorzitter, mr. J.A. van Schagen en
mr. L. van den Berg, rechters, in tegenwoordigheid van mr. M.B. Wichman, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op: 12 december 2017
griffier
voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.