ECLI:NL:RBGEL:2014:6978

• Datum uitspraak: 7 oktober 2014
• Publicatiedatum: 7 november 2014
• Zaaknummer: 269741
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: R.J.B. Boonekamp
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding hooggebergtebehandeling voor astmapatiënt door zorgverzekeraar

In deze zaak vorderde eiser, een astmapatiënt, dat zorgverzekeraar IZZ de kosten van zijn verblijf en behandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos (NAD) zou vergoeden. Eiser lijdt aan een ernstige vorm van chronisch allergisch astma en heeft in 2014 meerdere ziekenhuisopnames gehad vanwege exacerbaties. IZZ had de aanvraag voor vergoeding van de behandeling in het NAD afgewezen, met als argument dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs was voor de effectiviteit van hooggebergtebehandeling bij volwassenen met ernstig astma. De rechtbank oordeelde dat, hoewel er geen gecontroleerd onderzoek beschikbaar is, hooggebergtebehandeling binnen het vakgebied als verantwoorde en adequate zorg wordt beschouwd. De rechtbank stelde vast dat eiser aan de criteria voor indicatiestelling voldeed, aangezien hij meerdere exacerbaties had gehad en onvoldoende astmacontrole vertoonde. De rechtbank oordeelde dat IZZ niet voldoende had aangetoond dat de behandeling niet doelmatig of doeltreffend was. Daarom werd de vordering van eiser toegewezen, en werd IZZ veroordeeld tot vergoeding van de kosten van de behandeling in het NAD, met een dwangsom voor het geval zij niet aan de veroordeling zou voldoen.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/269741 / KG ZA 14-450

Vonnis in kort geding van 7 oktober 2014

in de zaak van

[eiser] ,

wonende te [plaats],

eiser,

advocaat mr. G.J.W. Pulles te Amsterdam,

tegen

de naamloze vennootschap

IZZ ZORGVERZEKERAAR N.V. ,

gevestigd te Arnhem,

gedaagde,

vertegenwoordigd door mr. M.W. Teunissen, bedrijfsjurist.

Partijen zullen hierna [eiser] en IZZ genoemd worden.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• de dagvaarding
• de mondelinge behandeling
• de pleitnota van IZZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

[eiser] lijdt aan een ernstige vorm van chronisch, allergisch astma en aan een huisstofmijtallergie. In 2014 is [eiser] tweemaal met spoed in het ziekenhuis opgenomen vanwege een exacerbatie.

2.2.

IZZ is een zorgverzekeraar. IZZ maakt deel uit van de coöperatie VGZ.

2.3.

[eiser] heeft met IZZ een individuele (natura)zorgverzekering afgesloten. Op deze zorgverzekering zijn de verzekeringsvoorwaarden van IZZ van toepassing. In de ‘Verzekeringsvoorwaarden IZZ Zorgverzekeraar 2014 IZZ Basisverzekering, Variant Natura en Aanvullende verzekeringen’ is, voor zover van belang, het volgende opgenomen:

(…)

1.2.

Medische noodzaak

U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en de omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en de omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

1.3.

Wie mag de zorg verlenen

De zorg in natura wordt verleend door een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten: een gecontracteerde zorgaanbieder.

(…)

2.4.

Het Nederlands Astmacentrum Davos (hierna: NAD) is een in Zwitserland gelegen longrevalidatiecentrum. Het NAD maakt onderdeel uit van Merem Behandelcentra. De andere behandelcentra van Merem, Heideheuvel en De Trappenberg, zijn in Nederland gelegen. Tussen IZZ en NAD is geen overeenkomst gesloten als bedoeld in artikel 13 Zvw en artikel 1.3 van de verzekeringsvoorwaarden.

2.5.

In een adviesaanvraag Zvw van 25 februari 2008 van het College voor zorgverzekeringen (hierna: het College) gericht aan de zorgverzekeraar is, voor zover van belang, het volgende opgenomen:

De adviesaanvraag

U ontvangt met enige regelmaat aanvraagformulieren van uw verzekerden voor opname in het NAD. Deze formulieren zijn met beroepsgroepen van kinderartsen en longartsen, in samenwerking met de Nederlandse verzekeraars en het NAD in het verleden ontwikkeld. Hierin zijn de indicatiecriteria voor opname in het NAD opgenomen.

U wilt advies omtrent de vraag of deze indicatiecriteria sinds de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving nog steeds gelden of dat verzekerden inmiddels mogen kiezen naar welk astmacentrum zij wensen te gaan.

(…)

Medische beoordeling

Voor een medische beoordeling van uw adviesaanvraag heeft de medisch adviseur van het College kennisgenomen van de stukken. De medisch adviseur deelt het volgende mee.

Nederlands Astmacentrum Davos

Het NAD is een in Zwitserland gelegen longrevalidatiecentrum.

Een specifiek voordeel van het NAD is, dat het zó hoog gelegen is, dat de huisstofmijt daar niet kan leven. Voor patiënten bij wie een allergie voor huisstofmijt een rol speelt, kan dat een doorslaggevende rol spelen om juist in het NAD hulp te zoeken.

Indicatiecriteria

(…)

Conclusie

In het verleden is een checklist vastgesteld die een afgeleide was van het eerder genoemde CBO-rapport. Sedert het opstellen van het CBO-rapport en de daarop gebaseerde checklist is er veel veranderd. Niet alleen de stand van de wetenschap zelf, ook de wijze waarop deskundigen vaststellen wat de stand van de wetenschap inhoudt, heeft zich verder ontwikkeld: destijds hanteerde het CBO nog niet de huidige EBRO-normen (“EBRO”= evidenced based richtlijnontwikkeling). Ook de destijds afgesproken procedure wordt niet meer gehanteerd. De checklist kan dan ook niet meer gehanteerd worden als een wetenschappelijk gefundeerde indicatierichtlijn. Aan de checklist en de destijds opgestelde criteria komt geen bijzondere betekenis meer toe.

Nu een concreet handvat ontbreekt om de indicatie voor opname vast te stellen volgens objectiveerbare maten en getallen, zijn meer algemene regels van toepassing. Bij het bepalen van de medische indicatie voor een medische behandeling van welke aard dan ook, is de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt. Als na afweging van de medisch te behalen resultaten tegen de eventuele medische risico’s of schadelijke gevolgen (in medische termen: “contra-indicaties”) geconcludeerd kan worden dat er voldoende netto gezondheidswinst te behalen valt, is er een indicatie. Dat geldt ook voor een behandeling met verblijf in een ver weg gelegen longrevalidatiecentrum zoals het NAD. In het bijzonder moet de zorgverzekeraar afwegen of een ambulante begeleiding niet voldoende is.

Juridische beoordeling

De vraag die beantwoord moet worden is of destijds ontwikkelde indicatiecriteria voor opname in het NAD nog steeds geldig zijn of dat verzekerden die op een klinische astmabehandeling zijn aangewezen, mogen kiezen naar welk astmacentrum zij wensen te gaan.

Indicatie

Het staat vast dat opname en behandeling in een astmacentrum behoort tot een te verzekeren prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving (medisch-specialistische zorg zoals omschreven in artikel 2.4, eerste lid jo. artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering). Van belang is ten eerste op welke grond verzekerden onder Zorgverzekeringswet een indicatie hebben voor opname en behandeling in het NAD.

(…)

2.6.

De Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma van 7 februari 2013 (hierna: de Richtlijn) uitgebracht door de Nederlandse Vereniging van voor Artsen voor Longziekten en tuberculose (hierna: NVALT) luidt, voor zover van belang, als volgt:

(…)

4.2.3.

Hooggebergte

(…)

Samenvatting van de literatuur

Er zijn geen gecontroleerde, gerandomiseerde studies beschikbaar, waarin het effect van hooggebergtebehandeling bij volwassenen met ernstig astma, zoals gedefinieerd in dee richtlijn, is onderzocht. Eén gecontroleerde niet-gerandomiseerde studie is verricht bij adolecenten met ernstig astma. Hierin werd een significante en klinisch relevante verbetering gevonden op diverse uitkomstparameters zoals kwaliteit van leven, bronchiale hyperreactiviteit, en eosinofiele cellen in geïnduceerd sputum bij de patiënten die zes weken in het hooggebergte verbleven ten opzichte van controlepatiënten die op zeeniveau verbleven. Daarnaast is een prospectieve, observationele studie bij 137 volwassenen met ernstig astma gepubliceerd, waarin na 12 weken behandeling in het hooggebergte klinisch relevante verbetering werd gevonden in ACQ (-1,5 punt), AQLQ (+1,5 punt), prednisongebruik (-21%), inspanningstolerantie (+120 m in 6 minuten looptest) en inflammatoire parameters (FeNO -9 ppb). Een mogelijk positief effect van het hooggebergte leek zich in deze en een andere studie niet te beperken tot patiënten met huisstofmijtenallergie, gezien het feit dat in beide studies geen verschillen werden gevonden tussen patiënten met en zonder allergie. De belangrijkste resultaten van deze studies zijn weergegeven in de GRADE-tabel (zie bijlage 2).

(…)

Overwegingen

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de meerwaarde van hooggebergtebehandeling voor volwassenen met ernstig astma is gewenst, aangezien het een effectieve behandeling lijkt te zijn zonder schadelijke bijwerkingen. Bovendien zijn er aanwijzingen dat hooggebergtebehandeling een “carry-over effect” heeft na terugkeer van de patiënten op zeeniveau. Top op heden is niet duidelijk welk astma fenotype het beste reageert op hooggebergtebehandeling. Het oude adagium dat alleen patiënten met huisstofmijt-allergisch astma profiteren van deze behandeloptie kan als achterhaald worden beschouwd, omdat de positieve resultaten van hooggebergtebehandeling tussen allergische en niet-allergische patiënten niet verschillen.

(…)

Hooggebergtebehandeling dient te worden overwogen bij patiënten met ernstig astma die ondanks optimale medicamenteuze behandeling onvoldoende astmacontrole houden, en daarbij ofwel twee of meer exacerbaties per jaar hebben of gedurende ≥ 6 maanden per jaar systemische corticosteroïden nodig hebben.

De indicatiestelling voor hooggebergtebehandeling dient bij voorkeur plaats te vinden in of in nauw overleg met een expertisecentrum voor patiënten met ernstig astma.

(…).

2.7.

Per brief van 13 augustus 2013 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) Merem Behandelcentra op de hoogte gesteld van haar beslissing om aan het NAD voor het jaar 2013 een separate DBC/DO-tariefbeschikking toe te kennen met een specifiek maximumtarief voor de 18 zorgproducten complex chronisch longfalen. In deze brief staat verder onder meer het volgende:

(…)

Reikwijdte WMG

De NZa stelt gewoonlijk geen prestaties en tarieven vast voor in het buitenland geleverde zorg. Om die reden is beoordeeld of de zorgverlening in Davos onder de reikwijdte van de Wmg valt. Allereerst is vastgesteld dat Merem (waar Davos onder valt) een Nederlandse instelling voor Medisch Specialistische Zorg is. Verder constateer ik dat er sprake is van zorg die niet in Nederland zelf geleverd kan worden. De medisch inhoudelijke meerwaarde van Davos ligt is dat de zorg wordt geleverd op grote hoogte in ijle lucht. Voor een beperkt aantal patiënten betreft dit medisch gezien gepaste en verantwoorde zorg. (…).

2.8.

In februari 2014 heeft [eiser] via zijn longarts en het NAD een aanvraag bij IZZ gedaan tot opname en behandeling in het NAD. Per brief van 23 april 2014 heeft dr. [naam 1], longarts bij het NAD deze aanvraag toegelicht. De aanvraag is op 7 mei 2014 door IZZ afgewezen. [eiser] heeft een verzoek tot heroverweging aan IZZ gedaan. Per e-mails van 16, 20 en 28 mei is dat verzoek afgewezen. Op 11 juli 2014 heeft de advocaat van [eiser] IZZ nogmaals om een heroverweging verzocht. Bij brief van 14 augustus 2014 heeft IZZ ook dit verzoek afgewezen. In de over en weer gestuurde correspondentie is, voor zover van belang, het volgende opgenomen:

2.8.1.

De brief van 23 april 2014 van dr. [naam 1] aan IZZ:

De aanmelding betreft een patiënt met een levenslang bestaand ernstig (huisstofmijt) allergisch astma bronchiale met, in de kinderjaren, ook eczeem, en met een, ook nu nog, sterk verhoogd, aantoonbaar, IgE. Er is inmiddels sprake van een ernstige longfunctiestoornis met een 1 sec. waarde van, bij de laatste meting, 28% van voorspeld met nauwelijks nog reversibiliteit op behandeling met systemische steroïden.

Er is een slechte astmacontrole met een ACQ score van 4, daarnaast is er een hoge medische consumptie met alleen dit jaar al 2 opnames. Kortom een ernstig potentieel invaliderend astma. Enige jaren geleden heeft een bijna dodelijke aanval plaatsgevonden waardoor patiënt ook nog in de categorie near fatal asthma kan worden gekwalificeerd.

Patiënt voldoet dus aan alle criteria van de door de werkgroep NVALT ingestelde checklist. Er zijn geen contra indicaties, patiënt heeft nooit gerookt en ook de andere contra indicaties zijn negatief. Eveneens is er geen ernstige psychosociale problematiek van betekenis.

Samenvattend betreft het hier, mijn inziens, een zeer goede indicatie voor opname en behandeling in het Nederlands Astmacentrum te Davos met als, primaire doelstelling het verbeteren van de astma controle, het verbeteren van de longfunctie en reductie van medicatiebehoefte. Daarnaast is het natuurlijk ook van groot belang om het inspanningsvermogen van patiënt conditioneel te verbeteren.

In verband met bovenstaande zou ik u dan ook willen verzoeken om een machtiging voor opname van bovengenoemde patiënt in het Nederlands Astmacentrum te Davos.

2.8.2.

De e-mail van 16 mei 2014 van mevrouw [naam 2] van VGZ aan de zoon van [eiser]:

(…)

Aanvraag

Wij hebben van u aanvullende informatie ontvangen over de behandeling die uw vader wil ondergaan bij het Astmacentrum in Davos. Ik heb dit samen met de originele machtigingsaanvraag voorgelegd aan onze medisch adviseur. Helaas is zijn advies opnieuw negatief. Wij handhaven daarom onze afwijzing. Graag licht ik ons standpunt toe.

(…)

Afgewezen

Onze medisch adviseur heeft het dossier van de heer [eiser] nogmaals bekeken. Hij geeft aan dat uit het dossier van de heer [eiser] niet is af te leiden dat in zijn situatie voldoende netto gezondheidswinst te behalen valt met een verblijf in Davos. Hij voldoet daarmee niet aan de voorwaarden zoals vastgelegd door het Zorginstituut Nederland. Wij wijzen de vergoeding van de behandeling daarom af.

Criterium

U gaf tijdens ons telefoongesprek aan dat u graag met de behandelend artsen van de heer [eiser] nogmaals bezwaar wilt maken. U wilt graag weten aan welke criteria moet worden voldaan. Het criterium waarop wij toetsen is dat er voldoende gezondheidswinst te behalen moet zijn met een behandeling in Davos. Ik kan dit helaas niet concreter maken.

(…)

2.8.3.

De e-mail van 20 mei 2014 van mevrouw [naam 2] van VGZ aan de zoon van [eiser]:

Bedankt voor uw e-mail van 16 mei 2014 waarin u vraagt of u een afspraak kunt maken met de Medisch Adviseur. In deze e-mail leest u mijn reactie.

Herbeoordeling

Onze medisch adviseur heeft de machtigingsaanvraag herbeoordeeld. Helaas is zijn advies opnieuw negatief. Wij handhaven daarom onze afwijzing. De medisch adviseur ziet geen reden om u uit te nodigen op spreekuur.

(…).

2.8.4.

De e-mail van 28 mei 2014 van dr. [naam 3], medisch adviseur van VGZ, aan dr. [naam 1]:

In uw brief d.d. 26 mei j.l. die via de mail op 27 mei naar ons is verzonden vraagt u om nadere toelichting omtrent de afwijzing van het verzoek om opname van de heer [eiser], (…), Bij de beoordeling van een verzoek om opname in het NAD wordt door VGZ een eenduidige werkwijze gehanteerd mede gebaseerd op de criteria die genoemd zijn in de richtlijn “Ernstig astma” van de NVALT uit 2012. Daarnaast wordt uitdrukkelijk beoordeeld op criteria van stand van wetenschap & praktijk en doelmatigheid.

Zoals bij iedere beoordeling is ook in dit geval de beschikbare medische informatie nauwkeurig doorgelezen en naast de hierboven genoemde criteria gelegd. Met name de uitgebreide documentatie van de eigen longarts is zorgvuldig gelezen. Samengevat is bij de heer [eiser] sprake van zeer lang bestaand astma wat o.a. geleid heeft tot een ernstig
irreversibel obstructief longlijden . De recente ziekenhuisopnames vanwege een exacerbatie zijn geprovoceerd door bovenste luchtweginfecties, echter niet vanwege een allergische component. Daarnaast is er sprake van enige comorbiditeit die de klachten beïnvloed kunnen hebben. Hiermee voldoet patiënt dis niet aan de doelgroep die enig baat zou kunnen hebben bij verblijf op hoogte. Verder geldt dat de checklist niet correct is ingevuld (discrepantie tussen de brieven van de behandeld arts en checklist) en dat een gemotiveerd behandelplan ontbreekt (hiermee ontbreekt zicht op eventuele doelmatigheid van verblijf in het NAD).

Tenslotte ontbreekt er, zoals de richtlijn zelf al aangeeft, voldoende bewijs dat verblijf op hoogte effectief, laat staan doelmatig is.

2.8.5.

De brief van 14 augustus 2014 van IZZ aan mr. Pulles:

(…)

Onvoldoende

Op dit moment is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat hoogtebehandeling in het NAD werkt. Bovendien is de heer [eiser] hier niet op aangewezen. Daarom vergoeden wij deze zorg niet.

Zorginstituut Nederland

Sinds december 2013 doet Zorginstituut Nederland (ZiNL, voorheen College voor Zorgverzekeringen) onderzoek naar de effectiviteit van een verblijf en behandeling in het hooggebergte versus een verblijf en behandeling in Nederland (zeeniveau) voor patiënten met ernstig astma. Ook wordt onderzocht wat de plaats is van hooggebergtebehandeling bij astma in (inter)nationale richtlijnen. De aanleiding hiervoor is dat er niet voldoende wetenschappelijk bewijs is dat hoogtebehandeling zinvol is of beter dan longrevalidatie in Nederland (in één van de longcentra).

Werkgroep

In deze werkgroep zijn de beroepsverenigingen van kinderartsen en longartsen vertegenwoordigd, de Longcentra Nederland, MEREM, het Longfonds, de Vereniging Nederland Davos en de zorgverzekeraars. Ook onze medisch adviseur is betrokken bij dit onderzoek. Hij laat weten dat uit de eerste informele berichtgeving voortkomt dat er ernstige twijfels zijn over de effectiviteit van de hoogtebehandeling.

Evidence based

Onze medisch adviseur heeft meegewerkt aan de richtlijn ‘Ernstig astma’ die wordt gebruikt door de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Deze richtlijn komt uit 2012 en is dus recenter dan het advies van het College voor Zorgverzekeringen advies uit februari 2008. In deze richtlijn is opgenomen dat de effecten van hooggebergtebehandeling bij volwassen patiënten met ernstig astma tot nu toe niet in gecontroleerde en gerandomiseerde studies onderzocht zijn. De samenvatting hiervan vindt u bij deze brief.

Willekeur

Onze medisch adviseur is sinds medio 2010 de enige adviseur binnen coöperatie VGZ die aanvragen voor Davos beoordeelt. Er is dus geen sprake van willekeur binnen coöperatie VGZ. Het staat andere zorgverzekeraars uiteraard vrij om een eigen toetsingskader te gebruiken. Uiteraard moet de eventuele af- of goedkeuring goed worden toegelicht.

De heer [eiser]

Bij de beoordeling van de aanvraag tot opname en verblijf in het NAD van de heer [eiser] is gebruik gemaakt van de medische informatie en het standaard aanvraagformulier van het NAD. Het gaat hierbij concreet om de ontslag- en verwijsbrieven van 7 januari 2014, 17 januari 2014, 30 januari 2014, 6 februari 2014, 25 maart 2014 en 24 april 2014. Ook is op 26 mei 2014 via de e-mail een toelichting gegeven door de heer [naam 1], longarts in het NAD. Onze adviseur geeft aan dat het hem opviel dat er verschillen zaten tussen de diverse specialistenbrieven, het aanvraagformulier en de checklist. Bijvoorbeeld als het gaat om het al dan niet gebruiken van systemische corticosteroïden en de eerdere revalidatie in Nederland of in Davos. In het aanvraagformulier voor het NAD worden beide items met ‘niet’ of ‘nvt’ ingevuld.

Checklist

Bovendien geeft onze adviseur aan dat niet aan de voorwaarden wordt voldaan die in de checklist genoemd worden. Ook blijkt uit de medische informatie dat de heer [eiser] nog niet volledig is uitbehandeld in Nederland. Er is geen informatie bekend over de resultaten van eerdere longrevalidatie. Tenslotte staat in de verwijsbrief of aanvraagformulier geen behandelplan of –voorstel genoemd en er is geen onderbouwing van de voorgestelde opnameduur van 15 weken. Deze duur is volgens onze adviseur extreem lang.

Besluit

Onze adviseur geeft daarom een negatief advies voor vergoeding van een verblijf en behandeling in het NAD. Wij vergoeden deze daarom niet.

(…).

3. Het geschil

3.1.

[eiser] vordert, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad -samengevat- IZZ te veroordelen tot nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst jegens [eiser] door de kosten van het noodzakelijk verblijf en de behandeling van [eiser] in het NAD te vergoeden en IZZ te veroordelen binnen twee dagen na betekening van dit vonnis aan het NAD schriftelijk te bevestigen dat het verblijf en de aan [eiser] aldaar te verlenen zorg zullen worden vergoed, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000,00 voor elke dag of dagdeel dat IZZ in gebreke blijft om aan deze veroordeling te voldoen en met veroordeling van IZZ in de proceskosten inclusief de nakosten.

3.2.

IZZ voert verweer.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Het spoedeisend belang vloeit in voldoende mate uit de stellingen van [eiser] voort.

4.2.

Voorop staat dat de verzekerde recht heeft op de zorg, zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden, als hij naar inhoud en omvang redelijkerwijs op de zorgvorm is aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en de omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg plegen te bieden. Ook wordt de inhoud en de omvang van de zorg bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

4.3.

Ter zitting is IZZ vooral ingegaan op de stand van wetenschap en praktijk en de doelmatigheid van hooggebergtebehandeling. Tussen partijen is op zichzelf niet in geschil dat voldoende gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek naar het effect van hooggebergtebehandeling bij volwassenen met ernstig astma ontbreekt. Kennelijk wordt binnen het betrokken vakgebied hooggebergtebehandeling wel gezien als verantwoorde en adequate zorg. Hiervoor zijn de volgende aanknopingspunten te vinden. De NZa heeft voor het NAD een separate DBC/DO-tariefbeschikking afgegeven en het College voor zorgverzekeringen heeft zich in de adviesaanvraag van 25 februari 2008 op het standpunt gesteld dat opname en behandeling in een astmacentrum behoort tot een krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving te verzekeren prestaties. Het College stelt daarin dat een specifiek voordeel van het NAD is dat het zo hoog gelegen is dat de huisstofmijt daar niet kan leven. Volgens het College zou dat voor patiënten met een allergie voor huisstofmijt een doorslaggevende rol kunnen spelen om juist in het NAD hulp te zoeken. Verder heeft de NVALT zich op het standpunt gesteld dat de hooggebergtebehandeling in het NAD te beschouwen is als verantwoorde en adequate zorg. Dat blijkt uit de door haar opgestelde ‘Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma’ van 7 februari 2013 (hiervoor geciteerd in rechtsoverweging 2.6). Voor het overige is gebleken, zoals dr. [naam 3], medisch adviseur van VGZ, ter zitting heeft toegelicht, dat de meeste zorgverzekeraars tot op heden een hooggebergtebehandeling in het NAD vergoeden wanneer de patiënt daarvoor een indicatie heeft. Voorshands zal er daarom van uit moeten worden gegaan dat hooggebergtebehandeling in het NAD binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Dat er op dit moment nog geen voldoende gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek is gedaan naar het effect van hooggebergtebehandeling bij volwassenen met ernstig astma doet daar niet aan af. Ter zitting is gebleken dat er wel plannen zijn om dit onderzoek plaats te laten vinden, maar dat met dit onderzoek nog niet is gestart en dat ook nog niet bekend is wanneer dit onderzoek plaats zal gaan vinden.

4.4.

De volgende vraag is of [eiser] redelijkerwijs op deze zorg is aangewezen. Het NVALT heeft in haar Richtlijn aanbevolen dat hooggebergtebehandeling dient te worden overwogen bij patiënten met ernstig astma die ondanks optimale medicamenteuze behandeling onvoldoende astmacontrole houden, en daarbij ofwel twee of meer exacerbaties per jaar hebben of gedurende ≥ 6 maanden per jaar systemische corticosteroïden nodig hebben. Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] aan ernstig astma lijdt. Ook is niet betwist dat [eiser] onvoldoende astmacontrole heeft. De andere criteria voor een indicatiestelling zijn ofwel twee of meer exacerbaties per jaar ofwel gedurende ≥ 6 maanden per jaar systemische corticosteroïden nodig hebben. Onbetwist staat vast dat [eiser] minimaal twee exacerbaties heeft gehad in 2014. [eiser] voldoet hiermee op zichzelf aan de voorwaarden voor een indicatie conform de Richtlijn. Er zijn dan ook sterke aanwijzingen dat [eiser] op hooggebergtebehandeling is aangewezen. IZZ heeft zich erop beroepen dat op het aanvraagformulier bij de vraag over het gebruik van corticosteroïden ‘n.v.t.’ is ingevuld en dat [eiser] hiermee niet aan de criteria voldoet. In de Richtlijn is echter aangegeven dat het moet gaan om ofwel twee of meer exacerbaties per jaar ofwel het gedurende ≥ 6 maanden per jaar systemische corticosteroïden nodig hebben. In de Richtlijn staat dus niet dat aan beide vereisten moet zijn voldaan. Dit verweer van IZZ gaat dan ook niet op. Afgezien daarvan heeft [eiser] onvoldoende weersproken gesteld dat hij wel degelijk permanent corticosteroïden gebruikt. Het is onduidelijk gebleven waarom op het formulier ‘n.v.t.’ is ingevuld, maar daaruit kan niet worden afgeleid dat [eiser] daadwerkelijk geen corticosteroïden gebruikt, mede gezien ook de verdere informatie die de artsen van [eiser] aan IZZ hebben verstrekt waarin zij aangeven dat [eiser] wel corticosteroïden gebruikt. Verder heeft IZZ aangevoerd dat op het aanvraagformulier bij de bloedgaswaarden ook ‘n.v.t.’ is aangekruist. Wat hiervan de betekenis is, is ter zitting niet duidelijk geworden. Bloedgaswaarden zijn niet als indicatiecriterium opgenomen in de aanbeveling van de Richtlijn. Het is daarom niet in te zien dat dit behoort tot de indicatiestelling. Voor zover het wel van belang was voor de toelating van [eiser], had het op de weg van IZZ gelegen om hieromtrent opheldering te vragen. Het standpunt van IZZ dat zij het bij de beoordeling steeds mag doen met de informatie die zij krijgt aangereikt en dat onduidelijkheden of onvolkomenheden voor risico van de aanvrager komen, kan niet worden aanvaard. Van IZZ mag worden verwacht dat zij binnen redelijke grenzen om opheldering of nadere toelichting vraagt in geval van onduidelijkheden. IZZ heeft onvoldoende gesteld dat zij dat ook heeft gedaan.

4.5.

Dan is er nog de vraag of de hooggebergtebehandeling doelmatig en doeltreffend is. IZZ heeft aangevoerd dat een behandelplan voor [eiser] ontbreekt. In de brief van dr. [naam 1] van 23 april 2014 is globaal aangegeven hoe de behandeling van [eiser] in het NAD eruit gaat zien. Ter zitting heeft [eiser] onweersproken toegelicht dat eerst duidelijk moet worden welk positief effect het verblijf in het hooggebergte op zijn longfunctie heeft en dat daarna pas kan worden gekeken wat het vervolg van de behandeling moet inhouden. Verder heeft IZZ niet concreet aangegeven wat zij van een behandelplan verwacht. Het had op de weg van IZZ gelegen hierover duidelijkheid te verschaffen. Daarnaast heeft IZZ zich op het standpunt gesteld dat een behandelduur van vijftien weken, zoals de artsen van [eiser] hebben aangevraagd, excessief is. Desgevraagd heeft dr. [naam 3] ter zitting meegedeeld dat longrevalidatie over het algemeen een lang traject is en dat Nederlandse behandelcentra gewoonlijk een behandelplan maken voor een week of twaalf. Kennelijk vinden de behandelend artsen van [eiser] dat een behandelduur van vijftien weken voor hem aangewezen is. Dat is maar drie weken meer dan de gebruikelijke twaalf weken. IZZ kan daarom niet volstaan met de enkele stelling dat vijftien weken een excessief lange behandelduur is. Bij gebreke aan nadere argumentatie moet dan ook worden aangenomen dat vijftien weken niet te lang is, dat [eiser] op hooggebergtebehandeling is aangewezen en dat hooggebergtebehandeling in het NAD dus doelmatig en doeltreffend is.

4.6.

Vast staat dat hooggebergtebehandeling in het NAD een te verzekeren en te vergoeden prestatie is. Gelet op het hierboven overwogene en nu voor het overige geen verweer tegen de vordering is gevoerd, zal deze worden toegewezen, met dien verstande dat de termijn waarbinnen IZZ aan het NAD schriftelijk moet bevestigen dat het verblijf en de aan [eiser] aldaar te verlenen zorg zullen worden vergoed, op vijf dagen zal worden gesteld.

4.7.

De gevorderde dwangsom zal worden beperkt als hierna te melden.

4.8.

IZZ zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op:

- dagvaarding € 98,55

- griffierecht 282,00

- salaris advocaat
816,00

Totaal € 1.196,55

4.9.

De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.

5. De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

veroordeelt IZZ tot nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst jegens [eiser] door de kosten van het noodzakelijk verblijf en behandeling van [eiser] in het NAD te vergoeden,

5.2.

veroordeelt IZZ om binnen vijf dagen na betekening van dit vonnis aan het NAD schriftelijk te bevestigen dat het verblijf en de aan [eiser] aldaar te verlenen zorg zullen worden vergoed;

5.3.

veroordeelt IZZ om aan [eiser] een dwangsom te betalen van € 10.000,00 voor iedere dag of gedeelte daarvan dat zij niet aan de in 5.2 uitgesproken hoofdveroordeling voldoet, tot een maximum van € 500.000,00 is bereikt,

5.4.

veroordeelt IZZ in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 1.196,55,

5.5.

veroordeelt IZZ in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat IZZ niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak,

5.6.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

5.7.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken op 7 oktober 2014.

Coll. MBR