ECLI:NL:RBGEL:2013:3104

• Datum uitspraak: 19 juli 2013
• Publicatiedatum: 18 september 2013
• Zaaknummer: C/05/246095
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: R.J.B. Boonekamp
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding van het geneesmiddel Bosentan door Zorgverzekeraar in kort geding

In deze zaak vorderden eisers, bestaande uit de ouders van een 11-jarig meisje met systemische sclerose, dat de zorgverzekeraar hen zou verplichten het geneesmiddel Bosentan te vergoeden. Het meisje, hierna aangeduid als [eiser], lijdt aan ernstige digitale ulcera en heeft het geneesmiddel voorgeschreven gekregen door haar behandelend arts. De zorgverzekeraar, [gedaagde 2], weigerde de vergoeding op basis van de polisvoorwaarden, die stipuleerden dat Bosentan alleen aan patiënten van 18 jaar of ouder verstrekt kon worden. De eisers stelden dat de gezondheid van [eiser] ernstig in gevaar kwam door het niet verstrekken van het geneesmiddel, wat leidde tot onomkeerbare schade en een aanzienlijke verslechtering van haar kwaliteit van leven. De voorzieningenrechter oordeelde dat er onder de Zorgverzekeringswet ruimte is voor uitzonderingen in zeer bijzondere omstandigheden, zoals in dit geval. De rechter concludeerde dat de zorgverzekeraar Bosentan aan [eiser] moest verstrekken, ondanks haar leeftijd, zolang er een medische indicatie was. De rechter wees de vordering van de eisers toe en veroordeelde de zorgverzekeraar in de proceskosten.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

C/05/246095 / KG ZA 13-35526 juli 2013

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/246095 / KG ZA 13-355

Vonnis in kort geding van 19 juli 2013

in de zaak van

[eiser 1],

wonende te Barendrecht,

[eiser 2] ,

wonende te Barendrecht,

[eiser 3] ,

wonende te Barendrecht,

eisers,

advocaat mr. R.M. van den Boogert te Rotterdam,

tegen

de naamloze vennootschap

[gedaagde 2] ,

gevestigd te Arnhem,

gedaagde,

advocaat mr. G.R.J. de Groot te Den Haag.

Partijen zullen hierna [eiser 4] c.s. en [gedaagde 2] genoemd worden.

De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• de dagvaarding
• de mondelinge behandeling
• de pleitnota van [eiser 4] c.s.
• de pleitnota van [gedaagde 2].

Ten slotte is vonnis bepaald.

De feiten

Eisers sub 1 en 2 zijn de ouders van eiseres sub 3 (hierna: [eiser]).

[eiser] is 11 jaar. Via haar ouders is [eiser] tegen ziektekosten verzekerd bij [gedaagde 2].
Het betreft een zorgverzekering in natura. In art. 2.2 van de polisvoorwaarden staat vermeld:

‘U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgnorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgnorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgnorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.’

Verder staat in art. 21 van de polisvoorwaarden onder meer:

‘Omschrijving

Uw recht op farmaceutische zorg omvat levering van geneesmiddelen of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen. Deze zorg omvat ook:

de terhandstelling van een receptplichtig geneesmiddel;

instructie van een hulpmiddel dat wordt gebruikt voor een receptplichtig geneesmiddel;

medicatiebeoordeling van chronisch receptplichtig geneesmiddelengebruik.

Geneesmiddelen

Met uitzondering van de werkzame stoffen waarvoor wij preferente geneesmiddelen hebben aangewezen, hebt u recht op de door de minister van VWS aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. U vindt de door de minister aangewezen geneesmiddelen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. Voor een aantal geneesmiddelen gelden extra voorwaarden. U hebt alleen recht op deze geneesmiddelen als u aan deze voorwaarden voldoet. U vindt deze geneesmiddelen en de voorwaarden in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.’

[eiser] lijdt aan de aandoening limited scleroderma, passend bij Crest,
(ook wel genoemd: systemische sclerose), met digitale ulcera. Hiervoor is [eiser] onder behandeling bij [Naam arts], kinderarts-immunoloog verbonden aan het UMC Utrecht.

[Naam arts] heeft ter behandeling van de genoemde aandoening [eiser] het geneesmiddel Bosentan voorgeschreven. In haar medische verklaring van 29 december 2012, bestemd voor [gedaagde 2], schrijft [Naam arts] onder meer:

‘Het voorgeschreven geneesmiddel heeft de volgende werkzaamheid/effectiviteit bij patiënt

- verbeteren en mogelijk voorkomen van digitale ulcera

De consequenties van het niet-gebruiken van het geneesmiddel zijn de volgende:

- persisteren van de huidige klachten, met als gevolg pijn in vingers en minder goed kunnen gebruiken van de vingers bij ADL handelingen (wassen, aankleden, toiletbezoek) maar ook bij schrijven, computergebruik etc.

De reden dat ik patiënt dit geneesmiddel, en niet een alternatief voor dit geneesmiddel voorschrijf is de volgende:

• Alle alternatieven zijn reeds geprobeerd en blijken onvoldoende effectief
• Bosentan is effectief in de behandeling van digitale ulcera bij volwassenen
• Er is voldoende literatuur beschikbaar waarin de effectiviteit van Bosentan wordt aangetoond bij de pediatrische populatie

Omdat ik van mijn patiënt heb begrepen dat u patiënt geen volledige vergoeding van genoemd geneesmiddel verleent verzoek ik u met klem, met inachtneming van het bovenstaande, genoemd geneesmiddel alsnog te vergoeden.’

[gedaagde 2] is ook nadien bij haar standpunt gebleven dat zij in het kader van de zorgverzekering niet kan zorgen voor verstrekking van het geneesmiddel Bosentan aan [eiser].

In art. 1 sub d Zorgverzekeringswet is bepaald dat onder een zorgverzekering wordt verstaan:

‘een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan’

Art. 11 lid 1 Zorgverzekeringswet luidt:

‘De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten, alsmede, desgevraagd activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.’

en lid 3:

‘Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komen’

Art. 2.8 Besluit zorgverzekering bevat regels omtrent de verstrekking van bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen.

In art. 2.5 lid 1 Regeling zorgverzekering is bepaald:

‘De aangewezen geregistreerde geneesmiddelen zijn de geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling.’

en in lid 2:

‘Indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot een van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, omvat de farmaceutische zorg slechts aflevering van dit geneesmiddel indien voldaan is aan de bij die categorieën vermelde criteria.’

Het geneesmiddel Bosentan staat vermeld op bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. Bijlage 2 Regeling zorgverzekering vermeldt voor verstrekking van Bosentan aan een verzekerde patiënt die lijdt aan systemische sclerose en aanhoudende digitale ulcera, dat die patiënt:

Bosentan krijgt voorgeschreven ter voorkoming van nieuwe digitale ulcera

onvoldoende reageert op de behandeling met dihydropyridine calciumantagonisten en

iloprost intraveneus, dan wel deze geneesmiddelen niet kan gebruiken en

18

jaar of ouder is.

Het geschil

[eiser 4] c.s. vorderen – samengevat – bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad met veroordeling van [gedaagde 2] in de proceskosten,

primair

[gedaagde 2] te gebieden om binnen 3 dagen voor [eiser 4] feitelijke behandeling met Bosentan mogelijk te maken in die zin dat het geneesmiddel zonder problemen bij de plaatselijke apotheek te Barendrecht ten laste van [gedaagde 2] kan worden opgehaald, zolang dit ten minste medisch geïndiceerd is; en/of

[gedaagde 2] te gebieden verdere kosten van het geneesmiddel Bosentan te vergoeden, zolang dit ten minste medisch geïndiceerd is; en/of

zulks op verbeurte van een dwangsom van € 5.000,00 per dag of dagdeel dat [gedaagde 2] in gebreke blijft hieraan te voldoen;

subsidiair

in goede justitie een andere voorziening te treffen.

[gedaagde 2] voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

De beoordeling

Het spoedeisend belang vloeit uit de stellingen van [eiser 4] c.s. voort.

Op basis van art. 1 onder d jo 11 lid 3 Zorgverzekeringswet jo art. 2.8 van het Besluit zorgverzekering worden de geneesmiddelen op verstrekking of vergoeding waarvan de verzekerde recht heeft, bepaald door art. 2.5 van de Regeling zorgverzekering en de bijlagen 1 en 2 bij die regeling. Volgens bijlage 2 gelden voor verstrekking van Bosentan aan verzekerden die lijden aan systemische sclerose en aanhoudende digitale ulcera drie voorwaarden. Tussen de partijen is niet in geschil dat [eiser] voldoet aan die voorwaarden, met uitzondering van de derde dat de verzekerde 18 jaar of ouder is. [eiser] is pas elf jaar. Daarmee staat in beginsel vast dat [eiser] op grond van de ((polis)voorwaarden van) zorgverzekeringsovereenkomst met [gedaagde 2] geen recht heeft op verstrekking of vergoeding van Bosentan.

In het algemeen geldt dat een uitdrukkelijk vastgelegde beperking van de omvang van de dekking in een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst in beginsel niet door de maatstaven van redelijkheid en billijkheid kan worden opzijgezet of opgerekt. Bij een zorgverzekering is er echter aanleiding voor het oordeel dat er in een individueel geval onder zeer bijzondere omstandigheden met voorbijgaan van strikte toepassing van de beperking van de omvang van de verzekerde prestatie zorg dient te worden verstrekt of vergoed. Een zorgverzekering kan niet zonder meer geheel op een lijn worden gesteld met andere (schade) verzekeringen. Enerzijds vanwege de aard van de verzekerde risico’s en de daarbij betrokken zwaarwegende belangen van de verzekerde (wiens gezondheid rechtstreeks gemoeid is met het al dan niet verzekerd zijn van bepaalde zorg) en anderzijds omdat de bepaling van de omvang van de verzekerde prestaties door middel van regelgeving van de (rijks)overheid plaatsvindt en (daarmee) is ingebed in het publieke domein. In wezen gaat het in een geval als dit om dwingendrechtelijke bepalingen die de omvang van de verzekering bepalen en niet zozeer om polisvoorwaarden die door de zorgverzekeraar zelf worden bepaald. Daarom is ook thans onder de Zorgverzekeringswet aanleiding tot toepassing van een soortgelijke uitzonderingsmogelijkheid zoals die door de Centrale Raad van Beroep werd toegepast onder vigeur van de Ziekenfondswet (zie o.a. CRvB 27 augustus 2008 LJN: BF0927 en CRvB 28 september 2000 LJN: AA7653). Dat er onder vigeur van de Zorgverzekeringswet ruimte bestaat voor uitzonderingen onder zeer bijzondere (medisch ernstig bedreigende) omstandigheden is klaarblijkelijk ook het standpunt van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (zie: GcZ 5 februari 2007 SKGZ2006.01113 Ano06.132 onder 7.7, slot).

De voorzieningenrechter is van oordeel dat zich hier zodanig zeer bijzondere omstandigheden voordoen dat (binnen zekere grenzen) verstrekking door [gedaagde 2] van Bosentan aan [eiser] onder de zorgverzekering moet plaatsvinden ook al is [eiser] nog geen 18 jaar. Die door [eiser 4] c.s. gestelde en als zodanig niet door [gedaagde 2] weersproken en/of voldoende aannemelijk geworden omstandigheden zijn de volgende. Het gaat hier om een zeer ernstige aandoening waarvan de gevolgen voor de gezondheid van [eiser] onomkeerbaar en zeer ernstig kunnen zijn, zoals onherstelbaar weefselverlies, uiteindelijke amputatie, invaliditeit en afname van levensverwachting. Digitale ulcera zijn bovendien buitengewoon pijnlijk. Afgezien daarvan beperken die [eiser] in ernstige mate in haar dagelijkse leven. Ook lijdt het geen twijfel dat de ziekte ernstig afbreuk doet aan de kwaliteit van het leven van [eiser]. [eiser] is een van de zeer weinige kinderen in Nederland met systemische sclerose (in totaal zijn dat er circa 20) en dan bovendien nog een van circa drie die aan een ernstige vorm van digitale ulcera lijden. Bij [eiser] zijn die niet met de daarvoor doorgaans gebruikte middelen onder controle te krijgen.
Andere behandelmogelijkheden dan het gebruik van Bosentan, waarvan de behandelende arts mogelijk positief effect verwacht, zijn er niet. De kosten van Bosentan zijn zo hoog dat de ouders van [eiser] die zelf niet kunnen betalen. De voorwaarde dat Bosentan alleen aan personen van 18 jaar en ouder wordt verstrekt, berust uitsluitend daarop dat voor personen onder de 18 geen onderzoeksgegevens voorhanden zijn met betrekking tot de effectiviteit en de veiligheid. Daarmee is bedoeld dat geen gegevens uit voldoende gerandomiseerd wetenschappelijk onderzoek voorhanden zijn. Gegevens uit dergelijk onderzoek onder personen jonger dan 18 jaar met systemische sclerose kunnen niet verkregen worden, omdat de groep van patiënten veel te klein is voor voldoende gerandomiseerd onderzoek. Gegevens over effectiviteit en veiligheid kunnen alleen aan case-studies worden ontleend. Er zijn uit dergelijke case-studies aanwijzingen dat Bosentan ook voor kinderen met systematische sclerose effectief is. Over opneming in het verzekeringspakket van Bosentan voor gebruik bij kinderen jonger dan 18 voor systematische sclerose op basis van de wel voorhanden gegevens bestaat geen advies van het CVZ.

Op grond van het voorgaande is er aanleiding te bepalen dat [gedaagde 2] Bosentan aan [eiser] moet verstrekken, zolang daarvoor een medische indicatie bestaat.
De behandelend arts van [eiser] heeft ter zitting verklaard dat na ongeveer drie maanden gebruik van Bosentan duidelijk kan zijn of het verbetering in de gezondheidstoestand van [eiser] brengt. In beginsel zal het aan het oordeel van de behandelend arts moeten worden overgelaten of behandeling met Bosentan zodanig positief effect heeft dat voortzetting daarvan is geïndiceerd. Met inachtneming hiervan zal de vordering worden toegewezen. Alle overige stellingen en weren kunnen verder onbesproken blijven. Aangezien [gedaagde 2] heeft verklaard het vonnis vrijwillig te zullen naleven, zal geen dwangsom worden opgelegd.

[gedaagde 2] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser 4] c.s. worden begroot op:

- dagvaarding €  92,82

- griffierecht 274,00

- salaris advocaat
816,00

Totaal €  1.182,82

De beslissing

De voorzieningenrechter

gebiedt [gedaagde 2] om binnen 8 dagen voor [eiser] behandeling met Bosentan mogelijk te maken in die zin dat het geneesmiddel zonder problemen bij de plaatselijke apotheek te Barendracht ten laste van [gedaagde 2] kan worden opgehaald, zolang dit tenminste medisch geïndiceerd is;

veroordeelt [gedaagde 2] in de proceskosten, aan de zijde van [eiser 4] c.s. tot op heden begroot op € 1.182,82,

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken
op 19 juli 2013.

Coll: MJD