ECLI:NL:RBGEL:2013:2581

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/249053 / KG ZA 13-464

Vonnis in kort geding van 30 augustus 2013

in de zaak van

[eiser],

wonende te [woonplaats 1],

eiser,

advocaten mr. W.J. Tielemans en mr. L.A.H. Jie Sam Foek te Amsterdam,

tegen

de naamloze vennootschap

VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Nijmegen,

gedaagde,

advocaten mr. J.J. Rijken en mr. H.M. den Herder te Den Haag.

Partijen zullen hierna [eiser] en VGZ genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding
de mondelinge behandeling
de pleitnota van [eiser]
de pleitnota van VGZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

VGZ is een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1 onder b van de Zorgverzekeringswet. VGZ biedt zorgverzekeringen aan in de zin van artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet. Mondzorg valt onder de verzekerde zorg.

2.2.

[eiser] is tandarts en exploiteert in [woonplaats 2] een tandartspraktijk onder de naam [praktijknaam] Mondzorg [woonplaats 2] (hierna: [praktijknaam]). Het patiëntenbestand van [eiser] bestaat uit 1200 personen, waarvan er ongeveer 600 verzekerd zijn bij VGZ. [eiser] is niet door VGZ gecontracteerd als zorgaanbieder.

2.3.

VGZ heeft in 2012 onderzoek gedaan naar de kosten van mondzorg in Nederland. Voor het onderzoek heeft VGZ de declaraties van 7000 Nederlandse tandartspraktijken in de periode januari-september 2011 onderzocht. Uit het onderzoek bleek dat de gemiddelde kosten van mondzorg voor kinderen jonger dan 18 jaar € 103,70 per jaar bedroegen en die voor volwassenen € 166,20 per jaar. De kosten per patiënt van bijna alle 7000 onderzochte tandartspraktijken lagen onder of rondom het gemiddelde.

2.4.

Bij 55 praktijken weken de kosten opvallend af van het gemiddelde in de zin dat de kosten meer dan anderhalf keer zo hoog waren als de kosten van de “gemiddelde praktijk”. VGZ heeft deze 55 praktijken, waaronder de tandartspraktijk van [eiser], op 12 april 2012 aangeschreven. In de brief heeft VGZ het onderzoek kort toegelicht en de verkorte uitkomsten weergegeven van het onderzoek bij de desbetreffende praktijk. Omdat er verschillende oorzaken kunnen zijn waarom een praktijk afwijkt van het gemiddelde, heeft VGZ de aangeschreven praktijken verzocht om een verklaring. Dit verzoek is ook aan [eiser] gedaan. De brief van 12 april 2012 van VGZ aan [eiser] heeft de volgende inhoud:

Betreft

Kengetallen Tandheelkunde

Geachte heer v.d. [eiser],

VGZ streeft ernaar om mondzorg voor iedereen betaalbaar en toegankelijk te houden. Voor de komende jaren willen wij met alle zorgverleners - dus ook met u - de kostenstijgingen in de mondzorg beperkt houden.

Afwijkingen in declaratiegedrag

Wij hebben in 2011 geconstateerd dat er een groep tandartsen is die in declaratiegedrag sterk afwijkt. Het gaat dan om hoge aantallen behandelingen per patiënt en relatief veel dure behandelingen. De verwachting is dat door de vrije tarieven de variatie in declaratiegedrag tussen tandartsen verder zal toenemen.

Ook in 2012 focus op declaraties

Naast het aangaan van overeenkomsten met mondzorgverleners, zet VGZ in 2012 in op het scherper monitoren van declaraties. Wij kijken hierbij naar de aantallen behandelingen en de totale kosten per patiënt en naar de complexiteit van de behandelingen. Hierbij houden wij rekening met de verschillende patiëntencategorieën en behandelcategorieën. Tot slot kijken wij ook naar ‘ongewenst gedrag’, zoals het buitensporig veel nemen van röntgenfoto’s bij kinderen of het sealen van kiezen bij ouderen.

In 2011 hebben wij u aangeschreven over opvallende declaraties m.b.t. uitgebreide mondhygiëne en complexe extracties. In deze brief vindt u een completer beeld van uw declaraties.

Analyse van uw praktijk

In het schema op de volgende pagina ziet u de resultaten van onze analyses voor uw praktijk. De analyses gaan over de declaraties van uw VGZ-patiënten van januari tot en met september 2011. Onze focus Ligt hierbij op de kosten van de basisverzekering voor de jeugd. Deze categorie patiënten is wat betreft zorgvraag beter te vergelijken.

Aan de linkerkant van de tabel staan de belangrijkste behandelcategorieën en de gemiddelde kosten per consumerende VGZ-verzekerde (CV). Als voor een bepaalde behandelcategorie een relatief grote afwijking ten opzichte van het gemiddelde bestaat, vindt u rechts de mogelijk(e) drijver(s) die hier achter liggen.

Tabel 1. Gemiddelde kosten per consumerende VGZ-verzekerde (CV)

Uw reactie

Er zijn meerdere oorzaken mogelijk waarom uw praktijk afwijkt van het gemiddelde. Wij zouden dan ook graag beter willen begrijpen hoe uw praktijk opereert. Graag ontvangen wij van u binnen een week na ontvangst van deze brief uw schriftelijke reactie.

2.5.

Nadat VGZ bij e-mail van 10 mei 2012 [eiser] nogmaals had verzocht om inhoudelijk te reageren op de brief van 12 april 2012 waarin de kengetallen van de praktijk van [eiser] zijn geanalyseerd, heeft [eiser] op 13 mei 2012 aan VGZ per e-mail de volgende reactie gestuurd:

Uw bericht is in goede orde ontvangen en wordt voor kennisgeving aangenomen.

Desalniettemin retorische vragen van methodologische aard. Wie is deze ‘gemiddelde’ tandarts? Impliceert dat gemiddelde scores in een ander regio anders uitpakken? Wat zegt dan een relatief gemiddelde over de tandheelkundige aanpak? Hoeveel dagen werkt de gemiddelde tandarts en hoe zit het met de DPSI-score? Wat is het verwijsprofiel van deze tandarts. Alle extracties, veelal complexe afgebroken kiezen en verstandskiezen, doen wij zelf. Wij verwijzen niets, behalve orthodontie.

Ik adviseer u deze niet bestaande relatief gemiddelde tandarts te bewegen meer zelf te doen. Scheelt in de kosten van specialisten. Meer nog dat deze gemiddelde tandarts meer aan preventie gaat doen. Komt de mondgezondheid van uw verzekerden ten goede.

Tenslotte wat andere wedervragen. En hoe zit het met het onterecht en tegen de polisvoorwaarden in verlagen van de vergoedingen na de invoering van het Experiment vrije prijsvorming tandheelkunde? De insinuatie dat tandartsen hun tarieven exorbitant verhoogd hebben bleek op drijfzand gebaseerd. U bent teruggefloten door Zorgautoriteit en de VVAA. Daar maakt u geen vrienden mee. Hoe zit het trouwens met de marge van verzekeraars? 400 miljoen winst naar wij hebben begrepen. Voor de directeur auto met chauffeur? En wie betaalt dat? Uw verzekerden natuurlijk. Weten zij dat?

Wilt u mij niet meer lastig vallen? De mondgezondheid van mijn patiënten staat voorop. Niet uw insinuaties, uw gemiddelde tandarts en al helemaal niet uw winstmarge.

2.6.

Naar aanleiding van die reactie heeft VGZ op 7 juni 2012 de volgende brief aan [eiser] gestuurd:

Op 12 april 2012 hebben wij uw praktijk een brief gestuurd naar aanleiding van afwijkingen in de kengetallen van uw praktijk. Uw reactie hebben wij op 13 mei 2012 per email ontvangen waarvoor wij u hartelijk willen bedanken. Uw verklaring is door onze adviserend tandarts beoordeeld en roept nog een aantal vragen op. Wij vragen aan u of u deze vragen wilt beantwoorden.

Onze adviserend tandarts vraagt aan u het volgende:


Kunt u verklaren waarom u meer en vaker grotere vullingen doet bij jeugd?


Waarom het extreem aantal uitgebreide gebitsreinigingen bij jeugd?


Waarom het extreem hoge percentage complexe extractie bij jeugd als bij volwassenen?


In het kader van welke tandheelkundige problematiek maakt u een OPT?

Uw reactie

Uw reactie kunt u sturen naar het volgende mailadres: kengetallen.tandheelkunde@vgz.nl. Onze adviserend tandarts zal uw reactie beoordelen en aan de hand van zijn beoordeling zullen wij opnieuw met u contact opnemen.

2.7.

Bij deze brief is als bijlage meegezonden de kengetallen 2011 van de praktijk van [eiser] waaruit de afwijkingen van [eiser] van de gemiddelde waarden blijken.

2.8.

Op deze brief heeft [eiser] per e-mail van 13 juni 2012 geantwoord door te verwijzen naar zijn eerdere antwoord op de vragen van VGZ. Ook heeft hij hierin opgemerkt dat er door hem wedervragen zijn gesteld die niet zijn beantwoord door VGZ.

2.9.

Hierop heeft VGZ op 24 juli 2012 [eiser] de volgende brief geschreven:

Op 7 juni 2012 hebben wij uw praktijk een brief gestuurd naar aanleiding van afwijkingen in de kengetallen van uw praktijk. Uw laatste reactie hebben wij op 13 juni 2012 per e-mail ontvangen. Omdat u daarin geen inhoudelijke verklaring voor uw afwijkende declaratiegedrag geeft, dringen wij nogmaals bij u aan een verklaring voor de cijfers te geven.

Begrijpen van afwijkingen

Bij afwijkend declaratiegedrag gaan wij er niet van uit dat dit onterecht is. We willen echter wel graag begrijpen wat de reden is van de afwijkingen in de declaraties. Om deze reden willen wij met u een gesprek aangaan. Blijft u bij uw besluit hier niet op in te gaan, dan houden wij ons het recht voor om relevante partijen zoals: consumenten-/patiënten koepels, de beroepsvereniging, de collega zorgverzekeraars en de toezichthouder te informeren. Ook informeren wij onze klanten en uw patiënten. Om deze stappen te voorkomen stellen wij u nogmaals in de gelegenheid om uw declaratiegedrag toe te lichten.

Mocht u willen reageren dan zouden wij graag uw reactie ontvangen vóór donderdag 9 augustus 2012. Uw reactie kunt u naar het volgende e-mailadres sturen: kengetallen.tandheelkunde@vgz.nl. Wij nemen dan opnieuw met u contact op.

2.10.

Bij deze brief zijn als bijlage meegezonden de overzichten van de kengetallen 2011 van de praktijk van [eiser], die in verkorte vorm reeds bij de brief van 12 april 2012 waren gevoegd.

2.11.

In een brief van 19 december 2012 heeft VGZ [eiser] erop gewezen welke consequenties het zou hebben als hij zou blijven weigeren om in gesprek te gaan. Deze brief vermeldt:

Op 24 juli 2012 stuurden wij u een brief waarin wij u uitnodigen voor een gesprek over uw declaraties. Wij constateren namelijk dat u afwijkend declaratiegedrag heeft. U hebt ons laten weten niet op onze uitnodiging in te gaan.

Heroverweging

Omdat wij geen verklaring voor uw afwijkende declaratiegedrag hebben, vragen wij u uw besluit te heroverwegen. Bij opvallend afwijkend declaratiegedrag gaan wij er in eerste instantie niet van uit dat dit onterecht is. We willen echter wel graag begrijpen wat de reden is van de afwijkingen in de declaraties.

Gevolgen

Blijft u bij uw besluit niet op de uitnodiging in te gaan of blijft het afwijkend declaratiegedrag onverklaarbaar? Dan zullen wij onze verzekerden er op attenderen dat er tandartsen in hun woonplaats zijn die lagere gemiddelde kosten per jaar per verzekerde hebben. Zij ontvangen dan de brief, die u als bijlage bij deze brief vindt.

Wilt u wel een toelichting geven?

Geef dit dan uiterlijk voor vrijdag 11januari 2013 aan ons door. U kunt een e-mail sturen naar: kengetallen.tandheelkunde@vgz.nl. Een verklaring per e-mail volstaat, maar wij nodigen u natuurlijk graag uit voor een persoonlijk gesprek.

2.12.

De door VGZ in deze brief als bijlage opgenomen voorbeeldbrief “zorgsturing mondzorg – naar verzekerden” die naar de bij VGZ verzekerde patiënten van [eiser] zou worden verzonden wanneer [eiser] een inhoudelijk gesprek zou blijven weigeren heeft de volgende inhoud:

Betreft

Declaraties tandartskosten

Geachte ,

wil u als klant graag adviseren bij de keuze in zorgaanbieders.

Wij hebben een monitoring systeem ingericht, waarin de kosten van tandartspraktijken worden bijgehouden. Uit analyses blijkt dat uw tandarts een bovengemiddeld aantal behandelingen per verzekerde bij ons declareert. Wij hebben uw tandarts hier over geïnformeerd.

Wij willen graag bijdragen aan goede en betaalbare zorg. Daarom informeren wij u hierbij over de tandartsen die minder behandelingen per jaar per verzekerde in uw woonplaats hebben gedeclareerd dan uw tandarts. Dit kan betekenen dat het maximum budget mondzorg bij deze tandartsen minder snel bereikt wordt. Wellicht is dat behulpzaam bij uw keuze. Praktijken die nog nieuwe patiënten accepteren zijn:

- tandarts 1

- tandarts 2

- tandarts 3

Bel ons gerust als u nog vragen heeft. U kunt ons bereiken op telefoonnummer:

Met vriendelijke groet,

Coöperatie VGZ

2.13.

Op deze brief heeft [eiser] als volgt gereageerd in een brief van 14 januari 2013:

Zou u zich willen laten behandelen door een gemiddelde tandarts?

Met verbazing nemen wij kennis van uw brief inclusief bijlage. Wij hebben op meerdere momenten per e-mail uw vragen beantwoord. Klaarblijkelijk bent u daar niet tevreden mee. Wij behandelen op basis van indicatie en onze declaraties weerspiegelen de hoge kwaliteit van onze dienstverlening. Wij distantiëren ons dan ook van uw manier van redeneren, uw conclusies en aantijgingen.

Onze klanten zijn zeer tevreden. Wij staan dan ook uitermate positief bekend op de beoordelingssite ZorgkaartNederland.nl. Dat is wat telt. Wij beschouwen uw schrijven dan ook als zeer ongepast.

Hierom hebben wij onze cliënten en relevante verzekerden op voorhand geïnformeerd over uw brief. In 2009 hebben de gezamenlijke verzekeraars een winst uit premies geboekt van 1,5 miljard euro. In 2012 zijn de premies in de tandheelkunde onterecht met 10% gestegen en de vergoedingen met 14% verlaagd. Klaarblijkelijk is dat nog niet genoeg. De VGZ schrikt er vervolgens niet voor terug zorgverleners onder druk te zetten om zo min mogelijk te behandelen. Immers hoe minder er wordt behandeld hoe meer winst uit premie.

Hoewel de VGZ zich afficheert als verzekeraar zonder winstoogmerk zijn onze patiënten geïnformeerd over deze perverse poging tot winstmaximalisatie onder het mom van “goede en betaalbare zorg” en geadviseerd over te stappen naar een kleine en doelmatige zorgverzekeraar die onze kwaliteit wel weet te waarderen.

De “gemiddelde tandarts” bestaat niet en “het gemiddeld aantal behandelingen” per tandarts is slechts een statistisch gegeven die niets zegt over de kwaliteit van de dienstverlening. Opbouw van het patiëntenbestand, de sociaaleconomische status, mobiliteit van patiënten en de demografie zeggen meer.

Wij hebben onze patiënten geïnformeerd dat indien wij ons moeten conformeren aan een “gemiddeld aantal behandelingen” van een “gemiddelde tandarts”, dit resulteert in een onmiddellijke terugval van de kwaliteit van onze dienstverlening. De “gemiddelde tandarts” laat 1,2 gaatjes onbehandeld. De behandeling van kinderen is het erger. Daar wordt gemiddeld 3 gaatjes onbehandeld gelaten. De DPSI van de “gemiddelde praktijk” 1-2 en de bloeding- en plaque-index groter dan 10%. Ik stel u dan opnieuw de vraag: zou u zich willen laten behandelen door een “gemiddelde tandarts”?

Het is voor ons dan ook onbestaanbaar dat een verzekeraar als een soort tussenpersoon binnendringt in de tandarts-patiënt relatie, op de stoel van de zorgverlener gaat zitten, en vervolgens door het stellen van suggestieve vragen gaat bepalen hoe en welke wijze behandeld moet worden. Dat bepaalt de verzekerde zelf in samenspraak met zijn of haar zorgverlener. Wij zijn derhalve de VGZ geen verantwoording verschuldigd. Wij zijn slechts verantwoording verschuldigd aan de wetenschap en niet in de laatste plaats aan onze patiënten.

(…) Al met al concluderen wij dat het de verzekeraars niet te doen is om kwaliteit, maar om de laagste prijs en de minste verrichtingen zodat de marge op de zorgpremie zo maximaal mogelijk is. Wie is daarvan de dupe? De patiënt. Niet voor niets houden het overgrote deel van tandartsen uw soort instanties op afstand. Kwaliteit kent zijn prijs (…) De contracteergraad onder tandartsen spreekt dan ook boekdelen.

2.14.

In februari 2013 heeft [eiser] een adviserende tandarts van VGZ benaderd om te bemiddelen tussen hem en VGZ. Onder de voorwaarden die [eiser] daarvoor stelde wilde deze adviserende tandarts niet bemiddelen.

2.15.

Op 1 juni 2013 heeft VGZ op haar website het volgende bericht geplaatst:

Waarschuwing voor extreme declaraties bij twee tandartsen

VGZ onderneemt actie tegen twee tandartspraktijken in Nederland die beduidend meer kosten in rekening brengen dan andere tandartsen. Zij declareren veel meer behandelingen dan gemiddeld. Soms wel vier keer zoveel. Daarom stuurt VGZ rond 10 juni een brief naar VGZ-verzekerden die naar deze tandartsen gaan.

VGZ wil de zorg betaalbaar houden

Waarom VGZ dit doet? We willen graag de zorg in Nederland betaalbaar houden. En als wij zien dat bijvoorbeeld een tandarts onevenredig meer kosten declareert, dan komen wij in actie. Want als uw tandarts dat doet, raakt uw budget voor tandartskosten sneller op en moet u mogelijk meer bijbetalen. Natuurlijk letten wij daarbij op de kwaliteit van de zorg.

Contact met de tandartsen

Wij hebben met de twee tandartsen contact opgenomen. Zij gaan echter niet met ons in gesprek en beantwoorden onze vragen niet. Daarom sturen wij een brief naar onze verzekerden bij deze twee tandartsen.

Wat vindt u van úw tandarts? Vertel het ons

Wat vindt u van uw eigen tandarts? Laat het ons en anderen in Nederland weten via Vergelijk en Kies. Met Vergelijk en Kies verzamelen we ervaringen en meten we de kwaliteit van de zorg. Zo maken we inzichtelijk wat goede zorg is, en wat er beter kan. We horen het graag van u. Want voor goede en betaalbare zorg, zorgen we samen.

2.16.

Nadat VGZ aan het NRC Handelsblad een interview had gegeven over haar onderzoek naar de tandartskosten heeft het NRC op 1 juni 2013 een artikel gepubliceerd over declaratiefraude onder tandartsen met als titel “Verzekeraar zet patiënt in bij aanpak van tandartsfraude”.

2.17.

Na dit artikel in het NRC hebben verschillende andere media soortgelijke berichten met gebruik van de term tandartsfraude gepubliceerd.

2.18.

Op 12 juni 2013 heeft VGZ aan alle VGZ-verzekerden die patiënt zijn bij [eiser], in totaal ongeveer 600 patiënten, een brief verzonden met de volgende inhoud:

Betreft

Declaratiekosten tandartsen

Geachte heer/mevrouw

VGZ vindt goede en betaalbare zorg belangrijk en draagt hier graag aan bij. Dit doen wij op verschillende manieren. Eén van deze manieren is het bijhouden van de kosten en de kwaliteit van tandartspraktijken. Tandartsen die in hun declaratiegedrag afwijken van hun collega’s, vragen wij wat hiervan de reden is. Waar nodig zoeken wij samen met de tandarts een oplossing om de kosten naar beneden te krijgen zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van de behandelingen.

Uw tandarts

Uw tandarts declareert een bovengemiddeld aantal behandelingen per verzekerde bij ons. Wij hebben over onze vragen contact met hem opgenomen. Hij heeft ervoor gekozen deze niet te beantwoorden.

Gevolgen voor u

Het is mogelijk dat u bij uw tandarts met hogere kosten te maken krijgt. Als uw tandarts onnodig hoge kosten bij ons declareert, moet u mogelijk meer bijbetalen.

Wat kunt u doen?

Wij vinden het belangrijk dat u ervan op de hoogte bent dat uw tandarts een bovengemiddeld aantal behandelingen per verzekerde bij ons declareert. Als u bij uw tandarts wilt blijven, dan kan dat. De kosten van uw behandelingen vergoeden wij volgens de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering.

Hebt u vragen?

Of wilt u eventueel hulp bij het vinden van een andere tandarts? Neem dan gerust contact met ons op via het telefoonnummer dat bovenaan deze brief staat. Wij helpen u graag.

2.19.

Op 10 juli 2013 heeft de advocaat van [eiser] een sommatiebrief aan VGZ geschreven. In de sommatiebrief heeft hij VGZ erop gewezen dat de brief van 12 juni 2013 feitelijk onjuist is en tevens onrechtmatig is jegens [eiser]. Hij heeft VGZ verzocht en gesommeerd een rectificerende brief te zenden aan de patiënten van [eiser] die de brief van 12 juni 2013 van VGZ hebben ontvangen met de volgende tekst:

Geachte heer/mevrouw,

Op 12 juni 2013 heeft VGZ u een brief toegezonden met het kenmerk MC/PM/KG. VGZ heeft ten onrechte geïnsinueerd dat uw tandarts ervoor heeft gekozen de vragen van VGZ niet te beantwoorden. VGZ heeft wel antwoorden ontvangen van uw tandarts. Voor de duidelijkheid moet worden opgemerkt dat van frauduleus handelen door uw tandarts op geen enkele wijze sprake is of was.

Met vriendelijke groet,

VGZ

2.20.

Daarnaast heeft de advocaat van [eiser] in de sommatiebrief van VGZ een bedrag van € 10.000,00 gevorderd als voorschot op de reeds door [eiser] geleden materiële en immateriële schade als gevolg van de onrechtmatige handelwijze van VGZ.

2.21.

VGZ heeft op deze sommatiebrief in een brief van 22 juli 2013 als volgt gereageerd:

De informatie die VGZ in de brief heeft verstrekt is feitelijk juist. Uw cliënt heeft op het herhaalde verzoek van VGZ aan uw cliënt om inhoudelijk over de door uw cliënt gedeclareerde kosten met VGZ te spreken, kenbaar gemaakt dit niet te willen doen. In de reacties die door VGZ zijn ontvangen en reacties aan de medisch adviseur, geeft uw cliënt expliciet aan niet met de medewerkers van VGZ inhoudelijk over de uitkomsten van het onderzoek te willen spreken. VGZ is graag bereid om nader toe te lichten hoe het betreffende vergelijkende onderzoek in de administratie is uitgevoerd en welke criteria daarbij zijn gebruikt. VGZ doet dit echter graag in een gesprek met uw cliënt waarbij tevens de uitkomsten van dit vergelijkend onderzoek inhoudelijk met uw cliënt kunnen worden besproken.

De brief die door VGZ aan patiënten van uw cliënt verstekt is maakt geen melding van fraude of frauduleus gedrag van uw cliënt, noch wordt dit door VGZ gesuggereerd. VGZ doet op objectieve wijze verslag van de uitkomsten van vergelijkend onderzoek alsmede het besluit van uw cliënt om een inhoudelijk gesprek met VGZ over de uikomsten van dit onderzoek niet aan te gaan.

Uw standpunt dat VGZ door het verzenden van de brief onrechtmatig jegens uw cliënt handelt deelt VGZ niet. VGZ ziet geen aanleiding om aan uw verzoek te voldoen.

3.Het geschil

3.1.

[eiser] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

I. VGZ te gelasten de door haar aangeschreven patiënten van [eiser] binnen drie werkdagen na betekening van dit vonnis een aangetekende brief te schrijven met de hiernavolgende inhoud, dan wel enige inhoud die de voorzieningenrechter geraden acht, zonder toevoeging van enig commentaar in welke vorm dan ook:

Geachte heer/mevrouw,

In de eerste week van juni 2013 heeft mevrouw [betrokkene] (Directeur Zorginkoop) namens VGZ Zorgverzekeraar N.V. u een brief toegezonden met als onderwerp “Declaratiekosten tandartsen”.

Wij hebben in die brief ten onrechte aan u medegedeeld dat uw tandarts ervoor heeft gekozen de vragen van VGZ niet te beantwoorden. Wij hadden op dat moment echter wel antwoorden op onze vragen ontvangen van uw tandarts. De betreffende mededeling was dus onjuist.

De suggestie dat behandelingen ten onrechte zouden zijn uitgevoerd of ten onrechte zouden zijn gedeclareerd door uw tandarts is onjuist. Van enig frauduleus handelen door uw tandarts is en was op geen enkele wijze sprake.

Iedere tandarts moet de zorg aanbieden die hij of zij vanuit medisch oogpunt geraden acht, zoals uw tandarts dat ook heeft gedaan. Dat uw tandarts mogelijk meer of uitgebreidere behandelingen verricht dan andere tandartsen (en daardoor afwijkt van de gemiddelde cijfers zoals bij VGZ bekend), zegt niets over de kwaliteit en/of de integriteit van uw tandarts.

De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland, locatie Arnhem, heeft bij vonnis van @@@ ons bevolen de suggestieve en onjuiste beweringen in onze brief te rectificeren, hetgeen wij bij dezen doen.

Hoogachtend,

[Ondertekening namens het hoofdbestuur van VGZ Zorgverzekeraar N.V.]

VGZ Zorgverzekeraar N.V.

II. VGZ te bevelen de tekst van de onder I. geformuleerde brief anoniem (dus zonder vermelding van de naam “[eiser]” en/of “[praktijknaam]”) op de homepage van haar website zichtbaar te maken en te houden tot 1 september 2014;

III. VGZ te bevelen met onmiddellijke ingang na het uitspreken, althans na betekening van dit vonnis, iedere openbaarmaking van in de dagvaarding beschreven mededelingen over [eiser] in enigerlei vorm en in enig medium te staken en gestaakt te houden;

IV. VGZ te veroordelen tot betaling van een dwangsom ad € 5.000,00 per dag, of gedeelte daarvan, met een maximum van € 150.000,00, dat zij in gebreke zal zijn in de voldoening aan enige veroordeling ingevolge het sub I. tot en met sub III. gevorderde, althans VGZ te veroordelen tot zodanig dwangmiddel als de voorzieningenrechter zal vermenen te behoren;

V. VGZ te veroordelen om tegen behoorlijke bewijs van kwijting te betalen een bedrag ad € 10.000,00 te vermeerderen met de wettelijke rente daarover tot aan de dag der algehele voldoening, althans vanaf de dag waarop de dagvaarding is uitgebracht tot aan de dag van algehele voldoening, althans VGZ te veroordelen om aan [eiser] een zodanig bedrag te betalen als de voorzieningenrechter in goede justitie zal vermenen te behoren,

VI. VGZ te veroordelen in de kosten van dit geding, onder de bepaling dat indien de gedingkosten niet binnen veertien dagen na betekening van het vonnis zijn voldaan, daarover vanaf de vijftiende dag wettelijke rente is verschuldigd.

3.2.

VGZ voert verweer.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

Het spoedeisend belang vloeit uit de stellingen van [eiser] voort.

4.2.

De vorderingen van [eiser] zijn erop gebaseerd dat VGZ in de gegeven omstandigheden jegens hem onrechtmatig heeft gehandeld, in het bijzonder door de patiënten van [eiser] die bij VGZ zijn verzekerd aan te schrijven met de brief van 12 juni 2013 (hiervoor onder 2.18 geciteerd). Die vraag kan slechts worden beantwoord in het licht van alle omstandigheden van het geval. Daaromtrent wordt als volgt overwogen.

4.3.

VGZ heeft onderzoek gedaan naar de tandartskosten die door haar verzekerden bij haar worden gedeclareerd. Volgens haar onbetwiste stellingen heeft VGZ daartoe miljoenen declaraties betrekking hebbende op de periode januari-september 2011 onderzocht van alle circa 7000 tandartspraktijken in Nederland. Aan de hand daarvan heeft VGZ een gemiddelde berekend van per verzekerde per jaar gedeclareerde tandartskosten. Per tandartspraktijk is vastgesteld welk bedrag in die praktijk gemiddeld per verzekerde per jaar in rekening is gebracht. Bij de meeste praktijken bleek dat bedrag rond het landelijke gemiddelde. Bij circa 55 praktijken bleken de gemiddelde kosten per verzekerde per jaar zeer aanzienlijk boven het gemiddelde uit te komen. VGZ heeft die praktijken gevraagd naar een verklaring voor die hoge kosten en bij gebreke van een verklaring geprobeerd afspraken te maken om die kosten omlaag te brengen. VGZ heeft ook getracht met [eiser] daarover in gesprek te komen.

4.4.

VGZ heeft op grond van het onderzoek vastgesteld dat de gemiddelde kosten voor mondzorg voor kinderen jonger dan 18 € 103,70 per jaar bedroegen en voor volwassenen

€ 166,20. Uit het onderzoek naar de gemiddelde kosten per VGZ-verzekerde in de praktijk van [eiser] is gebleken dat die voor kinderen 114% hoger waren en voor volwassenen 70% hoger dan het landelijk gemiddelde. VGZ heeft het onderzoek naar de kosten in de praktijk van [eiser] verder uitgesplitst naar soorten verrichtingen. Daaruit blijkt onder andere dat voor kinderen onder de 18 van alle gebitsreinigingen door [eiser] 96% als uitgebreide gebitsreiniging is gedeclareerd tegen 11% in de gemiddelde praktijk, dat van alle extracties door [eiser] 96% als complexe extractie is gedeclareerd tegen 20% in de gemiddelde praktijk en dat van alle vullingen 48% als 3/4 vlaks-vullingen worden gedeclareerd tegen 23% in de gemiddelde praktijk. Daarmee ligt het aantal gedeclareerde uitgebreide gebitsreinigingen, gecompliceerde extracties en 3/4 vlaks-vullingen bij [eiser] 774% resp. 379% en 48% hoger dan gemiddeld. Bij volwassen belopen bij [eiser] de uitgebreide gebitsreinigingen 83% tegen 27% gemiddeld, complexe extracties 95% tegen 47% gemiddeld en 3/4 vlaks-vullingen 61% tegen 41% gemiddeld, waarmee die gedeclareerde verrichtingen bij [eiser] gemiddeld 206%, 102% en 48% hoger liggen dan gemiddeld. De door de NZa vastgestelde tarieven voor uitgebreide gebitsreinigingen

(€ 46,50) en gecompliceerde extracties (€ 51,66) zijn hoger dan die voor gemiddelde gebitsreinigingen (€ 23,25) en (gewone) extractie (€ 20,66). Datzelfde geldt voor vullingen waarvoor de vergoeding met het aantal vlakken toeneemt. [eiser] heeft de juistheid van deze gegevens betwist, maar niet gemotiveerd. Van enige goede reden op grond waarvan getwijfeld moet worden aan de juistheid van het door VGZ uitgevoerde onderzoek en de daaruit verkregen gegevens, is niet gebleken. Volgens VGZ kunnen de gegevens ten aanzien van [eiser] duiden op zogenaamde ‘upcoding’ waarbij een duurdere tariefcode in rekening wordt gebracht dan de uitgevoerde behandeling rechtvaardigt of het uitvoeren van een duurdere behandeling dan (strikt) nodig is.

4.5.

Het stond VGZ vrij [eiser] deze gegevens voor te leggen en hem daarover vragen te stellen en verklaringen te vragen. Op grond van artikel 88 lid 1 van de Zorgverzekeringswet was [eiser] verplicht alle inlichtingen en gegevens te verschaffen. Het lijdt geen twijfel dat het hier om inlichtingen gaat die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en/of de Zorgverzekeringswet, want daartoe behoort dat vastgesteld kan worden dat niet meer kosten worden vergoed dan de uitgevoerde behandelingen rechtvaardigen (rechtmatigheid) en geen behandelingen worden vergoed waarvoor medisch geen of onvoldoende indicatie is (doelmatigheid). Dat volgt overigens ook uit artikel 7.2 onder i jo 7.3 lid 2 Regeling Zorgverzekering. De correspondentie tussen VGZ en [eiser] zoals die onder 2 is geciteerd, laat geen andere conclusie toe dan dat de enkele verklaringen die [eiser] heeft gegeven in het licht van de hem gepresenteerde cijfers en gestelde vragen geen bevredigende antwoorden inhielden en dat hij voor het overige heeft geweigerd inlichtingen te verschaffen of verklaringen te geven of verder met VGZ in gesprek te gaan. Per e-mail van 13 mei 2012 heeft [eiser] aan VGZ bericht: “Alle extracties, veelal complexe afgebroken kiezen en verstandskiezen, doen wij zelf. Wij verwijzen niets, behalve orthodontie”. Dat kan een verklaring ervoor zijn dat [eiser] meer gecompliceerde extracties declareert dan gemiddeld. Zonder nadere uitleg is het geen goede verklaring voor het feit dat van alle extracties die [eiser] uitvoert 96% gecompliceerd is, want dat verklaart niet waarom slechts 4% van de extracties ongecompliceerd is, terwijl dat in de gemiddelde praktijk 80% is. Ook de brief van 14 januari 2013 bevat geen antwoord op de vragen. Daarin wordt gesteld dat opbouw van het patiëntenbestand, sociaaleconomische status, mobiliteit van patiënten en demografie meer zeggen dan gemiddelden. In zijn algemeenheid zullen die factoren wel betekenis kunnen hebben, maar in de brief wordt niet uitgelegd hoe die factoren in de praktijk van [eiser] aanwezig zijn en welke invloed die hebben op het declaratiepatroon, zoals dat is geconstateerd. Ook de opmerking dat in de gemiddelde praktijk een aantal gaatjes onbehandeld wordt gelaten, volstaat niet als antwoord. De weigering tot beantwoording wordt niet gerechtvaardigd doordat [eiser] (eerst) antwoord wilde op de door hem bij e-mail van 13 mei 2012 gestelde vragen. Dat waren niet wedervragen die relevant waren voor de beantwoording van de door VGZ aan [eiser] gestelde vragen. Relevant waren geweest vragen van uitleg van [eiser] over de door VGZ gepresenteerde cijfers, maar die heeft hij niet gesteld. Dat die cijfers hem zijn gepresenteerd staat wel vast. Die zijn hem reeds bij brief van 12 april 2012 toegestuurd en nadien nog enkele malen bij brieven van 7 juni 2012 en 24 juli 2012. Van de vragen die VGZ stelde kan, anders dan [eiser] van mening is, evenmin worden gezegd dat die een ontoelaatbare inmenging inhielden in de arts-patiënt relatie en de professionele autonomie van de arts. Hem werd niet meer of minder gevraagd dan uit te leggen waarin de gevonden afwijkingen zitten.

4.6.

VGZ zag zich aldus geconfronteerd met een tandarts ten aanzien van wie de cijfers uitwezen dat hij per verzekerde per jaar - ruwweg gezegd - het dubbele declareerde ten opzichte van het landelijke gemiddelde en die weigerde en ondanks bemiddelingspogingen bleef weigeren, behoorlijk inlichtingen te verschaffen en vragen daarover te beantwoorden. Of het aanschrijven van de verzekerden die patiënt van [eiser] waren in de gegeven omstandigheden geoorloofd was, moet beoordeeld worden in het kader van de wettelijke regelingen en de mogelijkheden die VGZ ten dienste stonden. Zoals hiervoor al overwogen behelst artikel 88 van de Zorgverzekeringswet een verplichting tot het verschaffen van inlichtingen en gegevens. De wet bevat als zodanig echter geen sanctie op het niet voldoen aan die verplichting. In de Regeling Zorgverzekering is wel de mogelijkheid geregeld van het uitvoeren van formele en materiële controles door de zorgverzekeraar. De materiële controle is geregeld in artikel 7.4 e.v. van de Regeling Zorgverzekering. Voor de wijze van uitvoering van de materiële controle geldt een door Zorgverzekeraars Nederland opgesteld protocol. Noch de Regeling Zorgverzekering, noch het protocol schrijft dwingend voor welke middelen de zorgverzekeraar dient te gebruiken voor een materiële controle. De Zorgverzekeraar is, binnen de in de Regeling Zorgverzekering gegevens kaders, vrij in de wijze van controle, met dien verstande dat voor controle door middel van enqueteformulieren onder verzekerden en voor detailcontrole meer in het algemeen, regels zijn gegeven. Uit die regels en uit het protocol moet, zoals overigens ook voor de hand ligt, worden afgeleid dat de keuze van middelen ter uitvoering van een materiële controle moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit.

4.7.

Het stond VGZ op zichzelf dus vrij onderzoek te doen door analyse van bij haar door haar verzekerden ingediende declaraties. Om de voldoende zekerheid te verkrijgen als bedoeld in artikel 7.5 lid 1 van de Regeling Zorgverzekering stond het VGZ, mede gezien artikel 88 van de Zorgverzekeringswet en artikel 7.2 onder i jo 7.3 lid 2 Regeling Zorgverzekering, vrij dat de doen door bevraging van [eiser] en pogingen daarover met hem in gesprek te komen. Voldoende aannemelijk is geworden dat, bij weigering door [eiser], VGZ geen andere adequate middelen ten dienste stonden om voldoende zekerheid te krijgen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van het declareergedrag van [eiser]. VGZ heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat een detailcontrole geen zekerheid zou hebben verschaft. Patiënten zullen niet in staat zijn aan te geven of hun extractie gewoon of gecompliceerd was, of zij een één, twee, drie of vier-vlaks vulling hebben gekregen en of hun gebitsreiniging gemiddeld of uitgebreid was, laat staan of voor de uitgevoerde verrichting in de gegeven omstandigheden voldoende indicatie was. Ook dossieronderzoek zal vermoedelijk niet kunnen uitwijzen of een andere dan de gedeclareerde verrichting heeft plaatsgevonden of dat er onvoldoende noodzaak was voor uitvoering van de gedeclareerde behandeling.

4.8.

Nu VGZ geen voldoende zekerheid kon krijgen over de rechtmatigheid en de doelmatigheid van het declareergedrag van [eiser], had zij, bij gebreke van enige medewerking van [eiser], in de gegeven omstandigheden geen middelen eventuele onrechtmatigheid en ondoelmatigheid daarvan voor de toekomst tegen te gaan. VGZ heeft geen contract met [eiser], zodat zij niet de mogelijkheid heeft een rechtsverhouding met hem te beëindigen of niet opnieuw aan te gaan en heeft evenmin een contractuele mogelijkheid tot opschorting van betalingen aan [eiser]. Terugvordering van hetgeen mogelijk teveel is gedeclareerd en uitbetaald, is evenmin mogelijk, nu VGZ juist niet de mogelijkheid heeft dat vast te stellen. Ook de in het protocol genoemde externe acties bieden in de gegeven omstandigheden geen soelaas. Van VGZ kon in de gegeven omstandigheden niet worden gevergd dat zij zich bij de situatie zou neerleggen. VGZ heeft een eigen belang ervoor te waken dat zij meer kosten moet vergoeden dan rechtmatig en doelmatig zijn gemaakt. Dat is ook een algemeen belang dat zij heeft te behartigen om te voorkomen dat zorgkosten te hoog oplopen ten laste van uiteindelijk de premiebetalers en de algemene middelen. Bovendien is er ook het door VGZ te behartigen belang dat haar eigen verzekerden niet onnodig veel voor mondzorg betalen, met de kans dat zij een deel van die zorgkosten niet vergoed krijgen.

4.9.

Het aanschrijven van patiënten, zoals is gebeurd, is op zichzelf een tamelijk ingrijpend middel dat de kans op ernstig nadeel voor de zorgverlener inhoudt. Aan het gebruik daarvan zullen hoge eisen van zorgvuldigheid en behoedzaamheid moeten worden gesteld. Het gebruik van dit middel moet in de situatie waarin dit in het gegeven geval is gebeurd en de wijze waarop dat is toegepast, aanvaardbaar worden geoordeeld. Het gaat in dit geval om declareergedrag dat zeer aanzienlijk afwijkt van het gemiddelde van 7000 onderzochte praktijken. Significante afwijkingen zijn slechts bij 55 praktijken gevonden. Slechts twee tandartsen, waaronder [eiser], hebben geweigerd daarover inlichtingen te verschaffen. De voor [eiser] gevonden kengetallen zijn zodanig afwijkend dat die zonder nadere toelichting, twijfel oproepen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van diens declareergedrag. Zoals hiervoor overwogen beschikte VGZ niet over adequate alternatieven. Voor het juiste perspectief moet erop worden gewezen dat degenen die VGZ heeft aangeschreven weliswaar ook patiënten van [eiser] zijn, maar in de eerste plaats verzekerden van VGZ. VGZ heeft dus personen aangeschreven die haar contractuele wederpartijen zijn, haar verzekerden. De mededelingen die VGZ in de brief van 12 juni 2013 heeft gedaan, passen in het kader van de verzekeringsrelatie en gaan dat kader in beginsel niet te buiten. De verzekerden worden erover geïnformeerd dat hun tandarts bovengemiddeld declareert en welke gevolgen dat voor hen kan hebben. De mededelingen in die brief zijn feitelijk niet onjuist. Uit het onderzoek van VGZ is immers gebleken dat [eiser] bovengemiddeld declareert. Ook was duidelijk geworden dat hij vragen van VGZ daarover niet heeft willen beantwoorden. Het aanbod desgewenst behulpzaam te zijn bij het vinden van een andere tandarts, is niet een onoorbare poging om patiënten te bewegen weg te gaan bij [eiser]. Daaraan voorafgaand is in de brief benadrukt dat de verzekerde bij zijn tandarts kan blijven en dat de kosten gewoon volgens de verzekeringsvoorwaarden vergoed zullen blijven worden. De patiënt is dus niet onder druk gezet een andere tandarts te kiezen. De mededelingen zijn voorts niet onnodig suggestief of beschadigend, maar neutraal en zakelijk geformuleerd. Zij bevatten op geen enkele wijze de suggestie dat het bovengemiddelde declaratiegedrag van [eiser] onoorbaar of fraudeleus is. De berichten in de media die voorafgaand aan het versturen van die brief zijn verschenen, spreken wel van aanpak van frauduleus declareren. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van die bewoordingen in de media door enig toedoen van VGZ heeft plaatsgevonden. Bij gebreke daarvan kan dat VGZ niet worden toegerekend. Wel zou het van extra zorgvuldigheid hebben getuigd als VGZ, die bekend was met deze berichtgeving alvorens zij de brief verstuurde, daarin op enigerlei wijze tot uitdrukking had gebracht dat zij afstand nam van de in de media gebruikte kwalificaties. Dat zij dat niet heeft gedaan, maakt het versturen van de brief niet onrechtmatig.

4.10.

Verder moet worden geconstateerd dat VGZ gedurende geruime tijd verschillende pogingen heeft gedaan inlichtingen van [eiser] te krijgen en met hem in gesprek te komen, alvorens de brief te versturen. VGZ heeft [eiser] ook lang van tevoren duidelijk gemaakt dat zij van plan was een dergelijke brief aan haar verzekerden die patiënt zijn van [eiser] te schrijven. Bij brief van 19 december 2012 heeft VGZ [eiser] ook een concept van een brief met soortgelijke inhoud als de brief die uiteindelijk is verstuurd toegezonden. Door deze gang van zaken heeft [eiser] ook voldoende gelegenheid gehad, de rechtmatigheid van het versturen van de brief desgewenst vooraf ter toetsing aan de rechter voor te leggen door voorafgaand in kort geding een verbod te vorderen tot het versturen van een dergelijke brief. VGZ heeft [eiser] dus niet onverwachts voor een voldongen feit geplaatst.

4.11.

Voor het overige moet - concluderend - worden gezegd dat de brief een redelijk doel diende en ook niet verder gaat dan het daarmee beoogde doel. De brief informeert verzekerden dat hun tandarts bovengemiddeld declareert en welke financiële gevolgen dat voor hen kan hebben, met als oogmerk dat zij de kosten zelf bij hun tandarts aan de orde kunnen stellen of zich door een minder dure tandarts kunnen laten behandelen. [eiser] heeft dan de keuze aan zijn patiënten uit te leggen waarom behandeling en daarvoor gedeclareerde kosten in hun geval gerechtvaardigd zijn of zijn declaratiegedrag te veranderen, zo dat niet uit te leggen zou zijn.

4.12.

Onder al deze omstandigheden kan niet worden gezegd dat VGZ onrechtmatig jegens [eiser] heeft gehandeld. De vorderingen zullen daarom worden afgewezen met veroordeling van [eiser] in de kosten.

4.13.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op:

- griffierecht € 589,00

- salaris advocaat €
816,00

Totaal € 1.405,00

5.De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 1.405,00,

5.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken op 30 augustus 2013.

Onrechtmatige handelswijze van VGZ Zorgverzekeraar N.V. jegens tandarts in verband met bovengemiddelde declaraties

Uitspraak

RECHTBANK GELDERLAND

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling

5.De beslissing