Uitspraak
Sector Bestuursrecht
Reg.nr: AWB 05/51
Uitspraak in de zaak van
[XXX] te Dordrecht, eiseres,
tegen
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zilveren Kruis U.A. te Rotterdam, verweerder,
gemachtigde: mr. L. Ganner, juridisch medewerkster bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zilveren Kruis U.A.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Verweerder heeft bij besluit van 25 mei 2004 de aanvraag van eiseres voor vergoeding van het middel Melatonine afgewezen.
Tegen dit besluit heeft eiseres bij brief van 4 juli 2004 bezwaar gemaakt bij verweerder.
Bij besluit van 29 december 2004 heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres bij brief van 9 januari 2005 beroep ingesteld bij de rechtbank.
De zaak is op 23 september 2005 behandeld ter zitting van een enkelvoudige kamer.
Eiseres is in persoon ter zitting verschenen.
Verweerder is ter zitting verschenen bij gemachtigde.
II. OVERWEGINGEN
Ingevolge artikel 8, eerste lid aanhef en onder j, van de Ziekenfondswet (verder te noemen: ZFW) hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op farmaceutische zorg.
Ingevolge het derde lid van dit artikel kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Ingevolge artikel 74, eerste lid, van de ZFW wordt een beslissing op bezwaar inzake een aanspraak op een verstrekking of op een vergoeding ingevolge deze wet niet genomen dan nadat daaromtrent door het College zorgverzekeringen op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
Op grond van artikel 9, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringen (verder te noemen: Verstrekkingenbesluit), voortvloeiend uit artikel 8, derde lid, van de ZFW, heeft de ziekenfondsverzekerde recht op farmaceutische hulp, welke de aflevering omvat van (sub a) de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen en (sub b) andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mogen worden afgeleverd, indien behandeling met die middelen als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt.
Verweerder heeft zijn besluit, tot afwijzing van de aanvraag van eiseres voor vergoeding van het middel Melatonine, gehandhaafd, omdat in het geval van Melatonine niet gesproken kan worden van een rationele farmacotherapie en daarom valt dit middel niet onder de verstrekking farmaceutische zorg in het kader van de Ziekenfondswet.
Eiseres bestrijdt dit en voert hiertoe aan dat zij ADHD heeft en dat haar behandelend arts daarvoor Melatonine voorgeschreven heeft. Zij stelt zich dan ook op het standpunt dat dit medicijn moet worden vergoed, zoals dat ook bij jongeren onder de 18 jaar gebeurt.
De rechtbank overweegt het volgende.
Naar aanleiding van eiseresses bezwaarschrift heeft geneeskundig adviseur Van Hooidonk op 21 juli 2004 aan verweerder gerapporteerd dat Zilveren Kruis Achmea sinds 29 augustus 2003 een protocol hanteert bij de beantwoording van de vraag of de verstrekking van melatonine in een bepaald geval tot de rationele farmacotherapie behoort en dat eiseres niet valt binnen de perken van dit protocol.
Op 30 augustus 2004 heeft verweerder vervolgens aan het College voor zorgverzekeringen (verder te noemen: Cvz) advies gevraagd als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet over het voornemen het bezwaarschrift van eiseres ongegrond te verklaren. Na kennisneming van het geschil heeft het College dit dossier voor een medische beoordeling voorgelegd aan zijn medisch adviseur. Deze heeft de stukken bestudeerd. Op basis daarvan is de medisch adviseur het eens met het medische oordeel dat is opgenomen in de conceptbeslissing. Het college heeft vervolgens het dossier grondig bestudeerd en beoordeeld dat de concept beslissing juist is en geen aanleiding ziet te adviseren om de beslissing aan te passen.
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting stelt de rechtbank vast dat verweerder het bestreden besluit - ook al blijkt dat niet uit de bewoordingen ervan - mede heeft genomen op basis van dit advies.
Ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (verder te noemen: Awb) vergaart het bestuursorgaan de nodige kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen.
Ingevolge artikel 3:9 van Pro de Awb dient, indien een besluit berust op een onderzoek naar feiten en gedragingen dat door een adviseur is verricht, het bestuursorgaan zich ervan te vergewissen dat dit onderzoek op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden.
De rechtbank stelt voorop dat een (medisch) advies dat is uitgebracht door een ter zake deskundige, in het algemeen voldoende grondslag vormt voor een beslissing als waartegen eiseres thans in beroep opkomt. Uit de hiervoor aangehaalde artikelen van de Awb vloeit voort dat het daarbij op de weg van het bestuursorgaan ligt zich ervan te vergewissen dat de adviezen van de in te schakelen deskundigen voldoen aan de eisen die uit een oogpunt van zorgvuldigheid en deugdelijkheid aan de besluitvorming zelf moeten worden gesteld. Om die reden kan van een deugdelijke advisering die het bestuursorgaan de mogelijkheid biedt om daarop af te gaan slechts sprake zijn, indien uit die adviezen ten minste blijkt op basis van welke gegevens deze tot stand zijn gebracht en welke procedure bij het tot stand brengen van die adviezen is gevolgd.
Het advies is vastgelegd in de brief van 21 december 2004. De rechtbank stelt vast dat uit voormelde brief niet valt af te leiden op welke (medische) beoordelingen dit advies is gebaseerd. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat uit het advies van 21 december 2004 onvoldoende blijkt op basis van welke gegevens dit tot stand is gebracht en welke procedure bij het tot stand brengen van dat advies is gevolgd.
Eerst ter zitting heeft verweerder enig inzicht gegeven in de manier van beoordelen door het Cvz en de daarbij gehanteerde methodiek. Verweerder heeft bij die gelegenheid voorts nog toegelicht dat normaal gesproken het Cvz geen uitgebreid advies geeft indien volstaan kan worden met handhaving van de concept beslissing op bezwaar, zoals in dit geval.
Naar het oordeel van de rechtbank neemt dit gegeven niet weg dat uit het advies zelf niet valt af te leiden op welke gegevens en overwegingen het is gebaseerd.
Gelet hierop dient het beroep gegrond verklaard te worden.
Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient verweerder op grond van het bepaalde in artikel 8:74, eerste lid, van de Awb het door eiseres betaalde griffierecht te vergoeden.
De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling, nu niet is gebleken dat eiseres kosten heeft gemaakt die voor vergoeding op grond van artikel 8:75, eerste lid, van de Awb in aanmerking komen.
III. BESLISSING
De rechtbank Dordrecht:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A. aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van ? 37,- vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.A.C. Prins, rechter, en door deze en C. Groenewegen, griffier, ondertekend.
De griffier, De rechter,
Uitgesproken in het openbaar op:
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende beroep instellen. Het instellen van het beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na dagtekening van verzending van deze uitspraak.