Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Team Jeugd- en Zorgrecht
Zaak-/rekestnr.: C/09/670908 / FA RK 24-5799
Datum beschikking: 17 september 2024
Machtiging tot het verlenen van verplichte zorg
Beschikkingnaar aanleiding van het door de officier van justitie ingediende verzoek tot het verlenen van een aansluitende zorgmachtiging als bedoeld in artikel 6:4 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), ten aanzien van:
[betrokkene] ,
hierna te noemen: betrokkene,
geboren op [geboortedatum] 1968 te [geboorteplaats] ,
wonende te [woonplaats] ,
advocaat: mr. M.B.H. Breitschaft te Den Haag.
ProcesverloopBij verzoekschrift, ingekomen ter griffie op 9 augustus 2024, heeft de officier van justitie verzocht om een zorgmachtiging.
Bij het verzoekschrift zijn de volgende bijlagen gevoegd:
- een op 22 juli 2024 ondertekende medische verklaring van [psychiater 1] , psychiater, die betrokkene heeft onderzocht maar niet bij haar behandeling betrokken was;
- een ingevulde, maar niet ondertekende zorgkaart van 22 juli 2024;
- een zorgplan van 18 juli 2024;
- een eigen plan van aanpak met bijlage van 22 juli 2024;
- de bevindingen van de geneesheer-directeur van 9 augustus 2024;
- een blanco uittreksel uit de justitiële documentatie;
- een afschrift van de politiemutaties.
Voorts heeft de rechtbank kennisgenomen van het verweerschrift van de advocaat van
betrokkene van 29 augustus 2024 en de daarbij gevoegde bijlagen.
De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 30 augustus 2024. Daarbij zijn gehoord:
- betrokkene, bijgestaan door haar advocaat.
Daarnaast waren aanwezig:
- de psychiater, mevrouw [psychiater 2] ;
- de GZ-psycholoog, mevrouw [psycholoog] ;
- de psychiater van het Reinier de Graaf Gasthuis, de heer [psychiater 3] ;
- een zus van betrokkene.
Ter zitting is gebleken dat het de behandelend rechter niet vrij staat het verzoek te behandelen. Zij heeft zich daarom verschoond en de behandeling van het verzoek aangehouden.
De mondelinge behandeling van het verzoek is voortgezet op 13 september 2024. Daarbij zijn gehoord:
- betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
- de psychiater, mevrouw [psychiater 2] ;
- de GZ-psycholoog, mevrouw [psycholoog] ;
- de psychiater van het Reinier de Graaf Gasthuis, de heer [psychiater 3] .
Daarnaast was een zus van betrokkene aanwezig.
Omdat een nadere toelichting op of motivering van het verzoek niet nodig werd geacht door de officier van justitie, is de officier van justitie niet gehoord.
Standpunten ter zitting
Door en namens betrokkene is ter zitting primair verzocht om het verzoek af te wijzen. Subsidiair is verzocht om het verzoek meer toe te spitsen op het ambulante kader en om een contra-expertise te overwegen. Betrokkene ervaart veel spanning en onrust door de aanvraag van de zorgmachtiging. Zij vindt de zorgmachtiging niet nodig omdat zij bereid is om, in overleg met haar behandelaren, op vrijwillige basis zorg te ontvangen. Nu betrokkene is verhuisd naar de woning van haar zus, kan zij de afspraken met haar behandelaren beter nakomen. Het is voor betrokkene heel belangrijk om de autonomie over haar leven te behouden. Zij heeft samen met haar zus een plan van aanpak opgesteld waarbij zij samen drie keer per dag op vaste momenten eten. Dit geeft structuur en zorgt ervoor dat betrokkene voldoende voeding binnenkrijgt.
Betrokkene wil graag een contra-expertise waar het gaat om de diagnose en de wilsbekwaamheid. Betrokkene betwist de stoornis in zoverre dat er geen sprake zou zijn van anorexia nervosa, maar van orthorexia. Ook herkent betrokkene herkent zich niet in de typering ‘zeer ernstig’. Zij heeft geen intense angst om aan te komen en zij ervaart de zelfbeleving van haar lichaamsgewicht niet als verstoord. Verder betwist betrokkene dat sprake zou zijn van een onderliggende psychotische stoornis. Zij heeft geen wanen en is niet achterdochtig of wantrouwend.
Betrokkene betwist voorts dat zij wilsonbekwaam is. Zij is zich bewust van haar kwetsbare lichamelijke conditie en haar fysieke beperkingen, maar is van mening dat zij haar gezondheidssituatie nu goed onder controle heeft. Zij kan de consequenties van haar beslissingen overzien en heeft voldoende ziektebesef en ziekte-inzicht.
Betrokkene heeft ter zitting verweer gevoerd tegen de verzochte vormen van verplichte zorg. Zij vindt het toedienen van voeding en vocht niet nodig, omdat zij zich nu houdt aan vaste eetmomenten. Ook is het toedienen van medicatie niet nodig omdat er geen psychische stoornissen vastgesteld zijn die met behulp van medicatie behandeld zouden moeten worden. De vormen van verplichte zorg ‘beperken van de bewegingsvrijheid’ en ‘opname in een accommodatie’ vindt betrokkene erg ingrijpend. Een langdurige opname komt haar gezondheid niet ten goede. Volgens betrokkene kan er in het vrijwillig kader voldoende zorg worden geboden. Betrokkene wil de behandeling graag in eigen hand houden en heeft zich daarom aangemeld bij Emergis waar zij nu op de wachtlijst staat. Tegen de andere vormen van verplichte zorg die zijn verzocht heeft betrokkene geen bezwaar.
Betrokkene betwist ten slotte dat haar huidige gezondheidstoestand leidt tot levensgevaar en tot meer lichamelijke schade. Ook van psychische schade is geen sprake. Betrokkene heeft haar situatie weer onder controle nu zij bij haar zus woont en vanuit daar kan werken aan haar herstel. Betrokkene betwist dat zij zorgmijdend is. Zij is akkoord met controles bij de huisarts en internist, maar kijkt kritisch naar de frequentie van deze afspraken vanwege de tijd en energie die dit haar kost. Het eigen plan van aanpak van betrokkene zorgt ervoor dat er voldoende adequate zorg en begeleiding is om ernstig nadeel te voorkomen en de beoogde doelen te bereiken.
De psychiater van het Reinier de Graaf Gasthuis heeft ter zitting, kort en zakelijk weergegeven, naar voren gebracht dat hij zich in toenemende mate zorgen maakt over betrokkene. Betrokkene is in twee jaar tijd zes keer opgenomen geweest in het ziekenhuis met ernstig ondergewicht, ondertemperatuur ten gevolge van ondervoeding en een lage hartslag. Daarbij is steeds hetzelfde patroon te zien: tijdens de opname wordt betrokkene naar een bepaald (minimum)gewicht gebracht waarna zij wordt verwezen naar een andere instelling die meer gespecialiseerde zorg kan bieden. In de overbruggingsperiode (tussen ontslag uit het ziekenhuis en opname in de gespecialiseerde kliniek) zijn er afspraken op de polikliniek, maar deze worden na één of twee afspraken weer afgezegd. De internist van het Reinier de Graaf Gasthuis heeft aangegeven dat het lichaam van betrokkene is begonnen met het ‘opeten’ van de lever omdat het lichaam niet voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt en dat is zeer zorgelijk. Het is goed om te horen dat betrokkene (nu wel) opgenomen wil worden in een in haar problematiek gespecialiseerde kliniek, maar als het patroon van afgelopen jaren doorzet, zal betrokkene hier naar verwachting uiteindelijk weer van afzien. De kliniek waar betrokkene naar toe wil, Emergis, heeft als voorwaarde dat betrokkene een BMI van ten minste 15 heeft. Bij een BMI lager dan 15 is er niet genoeg energievoorraad voor de hersenen beschikbaar. Op dit moment is het BMI van betrokkene lager dan 15. Er is daarom nu eerst een ziekenhuisopname nodig voordat betrokkene naar Emergis kan.
De psychiater heeft ter zitting, kort en zakelijk weergegeven, naar voren gebracht dat de zorgen om betrokkene, hoewel zij inmiddels in een stabiele omgeving verblijft, niet zijn verminderd. De eetstoornis blijft betrokkene in de greep houden waardoor haar gewicht gevaarlijk laag blijft. Er is pas sprake van remissie - en betrokkene is pas uit de gevarenzone - wanneer het BMI voor een langere periode op een substantieel hoger niveau ligt dan op dit moment het geval is. Betrokkene heeft momenteel een BMI van circa 13,5 en reeds bij BMI van 15 kwalificeert de eetstoornis als zeer ernstig. De diagnose die betrokkene zelf stelt, orthorexia, is geen diagnose volgens de DSM. Echter, ook als sprake zou zijn van orthorexia, dan leidt dit niet tot een andere behandeling dan bij de thans gestelde diagnose anorexia nervosa. Er zijn verschillende redenen waarom iemand met anorexia nervosa niet eet. Bij betrokkene kan niet goed worden vastgesteld van welke vorm precies sprake is. De huidige situatie van ernstige ondervoeding maakt het ook lastiger om de anorexia nervosa te kunnen classificeren. Wanneer betrokkene voor een langere periode op een gezond(er) gewicht zit, kan dit beter worden beoordeeld en kan ook worden gekeken of er onderliggend sprake is van een psychotische stoornis.
De psycholoog heeft bevestigd dat orthorexia geen officiële diagnose is. Voorts heeft de psycholoog naar voren gebracht dat betrokkene zegt zich zorgen te maken over haar gewicht, maar dat ook wordt gezien dat zij de ernst daarvan onderschat. De wilsbekwaamheid van betrokkene is door de onafhankelijk psychiater getoetst. Uit de manier waarop betrokkene zich vandaag ter zitting presenteert, blijkt dat betrokkene de ernst van de situatie zelf niet goed kan inzien. Dit is het gevolg van het lage gewicht waardoor sprake is van een ondervoed brein. Betrokkene kan niet goed beoordelen welke zorg zij nodig heeft en kan haar standpunt niet goed naar voren brengen.
Beoordeling
Uit de overgelegde stukken en het behandelde ter zitting is gebleken dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis, te weten anorexia nervosa, restrictieve type, ernstmaat zeer ernstig. Gezien de ernstig ondervoede toestand is het niet mogelijk om een andere differentiaal diagnostische overweging te maken. Het denken doet rigide en wantrouwend aan, wat door ondervoeding verklaard zou kunnen worden, maar een onderliggende psychotische stoornis is niet uit te sluiten, aldus de onafhankelijk psychiater in de medische verklaring.
De rechtbank ziet geen reden om te twijfelen aan de door de onafhankelijk psychiater gestelde diagnose. Ter zitting hebben ook de behandelaren van betrokkene bevestigd dat het ziektebeeld dat zij bij betrokkene zien, kwalificeert als (enige vorm van) anorexia nervosa. In aanvulling daarop hebben zij verklaard dat orthorexia, waarvan volgens betrokkene sprake is, geen (afzonderlijke) DSM-stoornis is, maar valt binnen de scope van de diagnose anorexia nervosa. De psychiater heeft ter zitting ook verklaard dat de behandeling voor orthorexia niet anders is dan de behandeling voor anorexia nervosa. De rechtbank zal derhalve het verweer van de advocaat - voor zover dat ziet op de betwisting van de stoornis - passeren. Gelet op het voorgaande ziet de rechtbank evenmin aanleiding om de juistheid van de gestelde diagnose door middel van een contra-expertise opnieuw te laten beoordelen.
Deze stoornis leidt tot ernstig nadeel, gelegen in:
- levensgevaar;
- ernstig lichamelijk letsel;
- ernstige psychische schade;
- maatschappelijke teloorgang.
Betrokkene is in de afgelopen twee jaar meermaals in het ziekenhuis opgenomen geweest in verband met ernstig ondergewicht, ondertemperatuur, lage hartslag en hemodynamische instabiliteit. Betrokkene is ervan overtuigd dat bepaalde voedingsstoffen slecht voor haar zijn en eet daardoor zeer selectief. Het gevolg hiervan is dat zij ernstig afvalt. Betrokkene ziet wel in dat sprake is van een ernstige situatie maar ontkent dat zij een eetstoornis heeft. Een klinische behandeling is volgens betrokkene niet nodig, want er zou geen sprake zijn van een levensbedreigende situatie. Betrokkene houdt afspraken met haar behandelaren af, is terughoudend in het delen van informatie en staat overleg tussen diverse zorgverleners niet toe. Betrokkene gaat alleen akkoord met één keer per maand bloeddruk meten en bloedcontrole bij de huisarts.
Het plan van aanpak van betrokkene is onvoldoende om het ernstig nadeel af te wenden. In het plan van aanpak beschrijft betrokkene dat zij een opname in een kliniek wil aangaan als daarbij haar eigen voedingslijst wordt gebruikt. Zij wil, voordat ze wordt opgenomen in een kliniek, thuis in gewicht aankomen. Dit plan is niet concreet genoeg en gelet op de ernst van de situatie waarin betrokkene zich op dit moment bevindt - betrokkene heeft verklaard dat zij denkt op dit moment slechts ongeveer 38 kilo te wegen - volstrekt onvoldoende om het ernstig nadeel af te wenden. Daarbij komt dat betrokkene niet akkoord gaat met de intensiteit en frequentie van de zorg die door haar behandelaren wordt aangeboden terwijl de situatie van betrokkene meerdere keren kritiek geweest is. Het is dan ook van groot belang dat snel kan worden ingegrepen.
Om het ernstig nadeel af te wenden, de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren, de geestelijke gezondheid van betrokkene te herstellen zodanig dat zij haar autonomie zoveel mogelijk herwint en de door de stoornis bedreigde of aangetaste fysieke gezondheid van betrokkene te stabiliseren of te herstellen, heeft betrokkene zorg nodig.
Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Er is geen vertrouwen dat de behandelingen die betrokkene nodig heeft in het vrijwillig kader kunnen plaatsvinden omdat betrokkene alleen behandelingen toestaat op haar eigen voorwaarden. Betrokkene wordt wilsonbekwaam geacht omdat zij door de ernst van het ondergewicht, de eetstoornis en het ontbrekend ziektebesef en ziekte-inzicht onvoldoende in staat is om alle informatie omtrent haar situatie volledig te begrijpen en op waarde te schatten. Tevens houdt zij afspraken met haar behandelaren af. Om die reden is verplichte zorg nodig.
Betrokkene heeft verweer gevoerd tegen het oordeel van de onafhankelijk psychiater dat zij niet wilsbekwaam zou zijn. De rechtbank ziet echter geen reden om te twijfelen aan wat de onafhankelijk psychiater daarover in de medische verklaring heeft gezegd. Daarbij betrekt zij ook dat de psycholoog ter zitting, op basis van wat zij daar heeft gezien en gehoord, eveneens de conclusie heeft getrokken dat betrokkene wilsonbekwaam is. Echter, ook wanneer betrokkene wel wilsbekwaam zou moeten worden geacht, geldt dat sprake is van acuut levensgevaar. Betrokkene is meermaals in ernstig ondervoede toestand in het ziekenhuis opgenomen en heeft, zo is uit de verklaringen van haar behandelaren ter zitting gebleken, meermaals ‘op het randje gehangen’. Betrokkene ziet de ernst van haar situatie echter niet in. De rechtbank zal derhalve het verweer van de advocaat - voor zover dat ziet op de betwisting van de wilsbekwaamheid van betrokkene - passeren en ziet, gelet op het vorenstaande, ook geen reden om een contra-expertise te gelasten.
De in het verzoekschrift genoemde vormen van zorg zijn gebaseerd op de medische verklaring, het zorgplan en het advies van de geneesheer-directeur. Deze vormen van verplichte zorg zijn door de rechtbank tijdens de mondelinge behandeling besproken.
Betrokkene heeft verweer gevoerd tegen de verzochte vormen van verplichte zorg. De rechtbank gaat mee in het verweer van betrokken wat betreft de vorm van verplichte zorg ‘toedienen van medicatie’ nu de toediening van medicatie geen onderdeel vormt van de behandeling van de bij betrokkene vastgestelde stoornis (anorexia nervosa). Ter zitting is gebleken dat door de ondervoede staat van het brein van betrokkene op dit moment niet kan worden vastgesteld of onder het anorectisch beeld wellicht (ook) een psychotische stoornis, die met behulp van medicatie behandeld zou moeten worden, schuilgaat. De toepassing van deze vorm van verplichte zorg is op dit moment daarom onvoldoende voorzienbaar. De vormen van verplichte zorg ‘toedienen van vocht’, ‘toedienen van voeding’ en ‘opnemen in een accommodatie’ worden, gelet op het gevaarlijk lage gewicht van betrokkene, door de rechtbank wel noodzakelijk geacht.
Gelet op het voorgaande acht de rechtbank de volgende vormen van verplichte zorg zonder meer noodzakelijk om het ernstig nadeel af te wenden:
- toedienen van vocht;
- toedienen van voeding;
- verrichten medische controles;
- aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen.
Daarnaast acht de rechtbank ook de volgende vormen van verplichte zorg noodzakelijk indien het ernstig nadeel niet langer in het ambulante kader kan worden afgewend:
- beperken van de bewegingsvrijheid;
- opnemen in een accommodatie.
Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. De voorgestelde verplichte zorg is bovendien evenredig en naar verwachting effectief. Uit de stukken blijkt verder dat bij het bepalen van de juiste zorg rekening is gehouden met de voorwaarden die noodzakelijk zijn om deelname van betrokkene aan het maatschappelijk leven te bevorderen, alsmede met de veiligheid van betrokkene.
Gelet op het voorgaande is voldaan aan de criteria voor en doelen van verplichte zorg als bedoeld in de Wvggz. De zorgmachtiging zal derhalve worden verleend.
Beslissing
De rechtbank:
verleent een zorgmachtiging ten aanzien van:
[betrokkene] ,
geboren op [geboortedatum] 1968 te [geboorteplaats] ,
inhoudende dat bij wijze van verplichte zorg de volgende maatregelen kunnen worden getroffen:
- toedienen van vocht;
- toedienen van voeding;
- verrichten medische controles;
- aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen;
en daarnaast ook de volgende maatregelen indien het ernstig nadeel niet langer in het ambulante kader kan worden afgewend;
- beperken van de bewegingsvrijheid;
- opnemen in een accommodatie;
bepaalt dat deze machtiging geldt tot en met 17 maart 2025;
wijst af het meer of anders verzochte.
Deze beschikking is gegeven door mr. E.E. Schotte, rechter, bijgestaan door S.N. Maas als griffier, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 september 2024.
De schriftelijke uitwerking van deze beschikking is vastgesteld op 30 september 2024.
Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.