ECLI:NL:RBDHA:2023:7574

Uitspraak

RECHTBANK Den Haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaaknummer: C/09/644143 / KG ZA 23-190

Vonnis in kort geding van 6 april 2023

in de zaak van

NOVUM-PLUS ZORG & VERPLEGING B.V.te Purmerend,

eisende partij in conventie,

verwerende partij in reconventie,

hierna te noemen: Novum-Plus,

advocaat: mr. A.L. van Beugen te Amsterdam,

tegen

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERING N.V.te Utrecht,

gedaagde partij in conventie,

eisende partij in reconventie,

hierna te noemen: Zilveren Kruis,

advocaat: mr. J. Ekelmans te Den Haag.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 24 maart 2023, met producties;

- de conclusie van antwoord, tevens houdende eis in reconventie, met producties;
- de pleitnota’s van de zijde van Novum-Plus en Zilveren Kruis.

1.2.

De mondelinge behandeling is gehouden op 4 april 2023. Op 6 april 2023 is door middel van een verkort vonnis uitspraak gedaan. Het onderstaande vormt daarvan de uitwerking, die is vastgesteld op 20 april 2023.

2.De feiten

2.1.

Novum-Plus is opgericht in 2008. Zij houdt zich onder meer bezig met zorgverlening ten behoeve van ouderen, waaronder thuiszorg, gezondheidszorg en huishoudelijke zorg. (Indirect) bestuurder van Novum-Plus is de heer [de (indirect) bestuurder] (hierna: [de (indirect) bestuurder]).

2.2.

Zilveren Kruis is een zorgverzekeraar. Zij biedt haar verzekerden onder de voorwaarden van door haar aangeboden verzekering dekking tegen kosten van zorgverlening. Gecontracteerde aanbieders van wijkverpleegkundige zorg kunnen de zorgkosten rechtstreeks declareren bij Zilveren Kruis. Ongecontracteerde zorgaanbieders declareren de kosten bij hun cliënten, waarna die cliënten – met een voorafgaande machtiging – de kosten kunnen declareren bij Zilveren Kruis.

2.3.

Een groot deel van de cliënten van Novum-Plus (ongeveer 75%) die wijkverpleging ontvangen is verzekerd bij Zilveren Kruis.

2.4.

Over de jaren 2014 tot en met 2022 hebben Zilveren Kruis en Novum-Plus jaarlijks overeenkomsten gesloten op grond waarvan Novum-Plus de zorgkosten voor wijkverpleging rechtstreeks bij Zilveren Kruis kon declareren. Deze overeenkomsten heeft Zilveren Kruis gesloten mede namens Interpolis Zorgverzekeringen N.V., FBTO Zorgverzekeringen N.V. en de Friesland Zorgverzekeraar N.V.

2.5.

In 2018 hebben partijen een vaststellingsovereenkomst gesloten om een einde te maken aan een langlopende discussie over de overschrijding van het budgetplafond over de jaren 2014 tot en met 2017. Vervolgens hebben partijen hun samenwerking voortgezet.

2.6.

Op 1 februari 2021 heeft Zilveren Kruis een materiële controle aangekondigd over jaren 2018 en 2019 naar de vraag of de zorg feitelijk is geleverd en terecht in rekening is gebracht.

2.7.

Bij e-mail van 11 mei 2021 heeft Zilveren Kruis aan de hand van een specifiek controleplan toelichting gegeven. In deze toelichting schrijft Zilveren Kruis onder meer dat Novum-Plus in 2018 en 2019 meer uren wijkverpleging heeft gedeclareerd dan verwacht, dat er weinig variatie in het declaratiegedrag is, dat er verzekerden zijn met een hoog aantal uren en verzekerden waarvoor meer dan 12,5 uur palliatieve zorg per dag is gedeclareerd.

2.8.

Naar aanleiding van door Zilveren Kruis uitgevoerd dossieronderzoek en door Novum-Plus verstrekte aanvullende informatie heeft zij bij brief van 21 september 2021 aan Novum-Plus meegedeeld dat haar dossier wordt overgedragen aan de afdeling Speciale Zaken in verband met een fraudeonderzoek.

2.9.

Op 22 februari 2022 hebben partijen voor het jaar 2022 een overeenkomst gesloten.

In het addendum bij de overeenkomst is het volgende opgenomen:

“
Deze overeenkomst is, indien van toepassing aangegaan onder de volgende ontbindende voorwaarden:

- Novum Plus geeft maximale medewerking aan het fraudeonderzoek door Speciale Zaken van Zilveren Kruis, door o.a. volledige en correcte opgevraagde informatie aan te leveren binnen de door Zilveren Kruis gestelde termijnen;

- Er geldt een cliëntenstop totdat het fraudeonderzoek door Speciale Zaken is afgerond. Mocht uit het fraudeonderzoek blijken dat geen sprake is van fraude of onrechtmatigheid dan komt de cliëntenstop te vervallen;

- (...)

- In het fraudeonderzoek door Speciale Zaken in 2022 (deze kan betrekking hebben op lopende en voorgaande jaren) wordt niet meer dan 5% onrechtmatigheid geconstateerd, van de totale productie van het gecontroleerde behandeljaar. Bij geconstateerde onrechtmatigheid kan Zilveren Kruis besluiten per direct de overeenkomst 2022 onder voorwaarden eenzijdig te beëindigen.

De hierboven beschreven voorwaarden gelden ieder afzonderlijk voor de continuering van de overeenkomst. Indien aan één van deze voorwaarden niet wordt voldaan, dit naar de beoordeling van Zilveren Kruis, wordt de overeenkomst Wijkverpleging 2022 ontbonden en dient Novum Plus de cliënten die in zorg zijn over te dragen aan een andere door Zilveren Kruis gecontracteerde zorgaanbieder.”

2.10.

Bij bericht van 13 mei 2022 heeft Speciale Zaken aan Novum-Plus meegedeeld dat zij een fraudeonderzoek start over de periode van 1 januari 2018 tot en met 30 maart 2022. In het nieuwe Specifiek Controleplan licht Speciale Zaken toe dat de fraudevermoedens betrekking hebben op het volgende:

- Er wordt niet-geleverde zorg gedeclareerd;

- Er worden bovenmatig veel uren gedeclareerd;

- Er worden uren gedeclareerd die op basis van de personele bezetting onmogelijk

geproduceerd kunnen zijn;

- Bij meerdere verzekerden wordt de zorg direct aansluitend geleverd, terwijl dit met het oog op de reistijd van de zorgverleners feitelijk onmogelijk is;

- Bij meerdere verzekerden is vastgesteld dat meerdere zorgverleners bij meerdere

verzekerden op hetzelfde moment zorg zouden leveren, terwijl dit feitelijk onmogelijk is.

2.11.

Op 11 oktober 2022 heeft Zilveren Kruis aan Novum-Plus bericht dat zij haar in verband met het vermoeden van fraude op dat moment geen overeenkomst aanbiedt voor 2023. In dit bericht schrijft Zilveren Kruis dat Novum-Plus ook zonder overeenkomst zorg kan leveren en dat er een overgangsjaar geldt voor bestaande verzekerden. Met betrekking tot bestaande verzekerden schrijft Zilveren Kruis het volgende:

“
Voor verzekerden die u op 31 december 2022 nog in zorg heeft en niet heeft kunnen overdragen, geldt dat zij nog 12 maanden de tijd hebben om een nieuwe zorgaanbieder te vinden wanneer zij in die tijd nog zorg nodig hebben. In de tussentijd vergoeden wij de zorg voor deze verzekerden met het gecontracteerde tarief 2022 en zonder een machtiging vooraf. Wanneer hun zorgvraag wijzigt ten opzichte van het bestaande zorgplan, is wel een machtiging nodig via zilverenkruis.nl/consumenten/vergoedingen/toestemming-wijkverpleging-vragen.”

2.12.

Bij brief van 3 november 2022 heeft Zilveren Kruis de voorlopige bevindingen uit het fraudeonderzoek met Novum-Plus gedeeld. Deze bevindingen, die deels zijn gebaseerd op een enquête gehouden onder de cliënten van Novum-Plus, betreffen onder meer het volgende:

jaarrekeningen over 2018-2021 zijn niet opgemaakt;
de opgevraagde documentatie is incompleet en/of onjuist aangeleverd;
de feitelijke levering van de gedeclareerde en vergoede zorg is niet aangetoond;
de urenregistraties zijn incompleet;
op basis van de personele bezetting kan de zorg onmogelijk geleverd zijn;
er is zonder toestemming van Novum-Plus zorg geleverd door familieleden in de eerste of tweede graad;
Zilveren Kruis vermoedt dat niet alle geregistreerde nachtzorg/blokdiensten zijn geleverd;
Novum-Plus hanteert een onrealistisch aantal zorguren per zorgverlener per dag of periode.

Verder schrijft Zilveren Kruis dat zij signalen heeft ontvangen dat Novum-Plus de cliëntenstop niet is nagekomen.

2.13.

Zilveren Kruis heeft de declaraties van Novum-Plus over de maanden vanaf oktober 2022 onbetaald gelaten. Bij brief van 15 november 2022 heeft Zilveren Kruis toegelicht dat zij haar betalingen opschort in verband met de voorlopige bevindingen uit het fraudeonderzoek en de constatering dat Novum-Plus de afgesproken cliëntenstop niet is nagekomen.

2.14.

Bij brief van 16 november 2022 heeft Novum-Plus gereageerd op de voorlopige bevindingen van Zilveren Kruis. Hierbij heeft Novum-Plus erkend dat zij de cliëntenstop niet heeft nageleefd. Volgens Novum-Plus zou een cliëntenstop rampzalige gevolgen hebben voor haar onderneming en kan zij aantonen dat er geen fraude is gepleegd.

2.15.

Op 8 december 2022 hebben partijen een bespreking gehouden, waarna Novum-Plus aanvullende informatie, waaronder liquiditeitsoverzichten, heeft verstrekt.

2.16.

Omstreeks 22 december 2022 heeft Zilveren Kruis aan Novum-Plus een voorschot betaald van € 50.000,-. Bij e-mail van die datum heeft Zilveren Kruis “benadrukt” dat Novum-Plus de overeengekomen cliëntenstop instelt en deze op haar website vermeldt.

2.17.

Bij brief van 26 januari 2023 heeft Zilveren Kruis aan Novum-Plus meegedeeld dat zij het fraudeonderzoek uitbreidt en dat zij door middel van een aselecte steekproef een detailcontrole gaat uitvoeren. Hiertoe heeft zij in een addendum bij het Specifiek Controleplan van 13 mei 2022 27 dossiers opgevraagd over de periode 2018-2019 en 28 dossiers over de periode 2020-2022. Volgens Zilveren Kruis blijft op basis van het gesprek van 8 december 2022, het verweer en de nieuwe informatie van Novum-Plus het vermoeden van bewust indiende onrechtmatige declaraties bestaan en kan zij ook met de nieuwe informatie de feitelijke levering van de gedeclareerde en vergoede zorg niet vaststellen en niet herleiden. Volgens Zilveren Kruis is het ook niet herleidbaar welke zorgverlener wanneer bij welke verzekerde zorg heeft geleverd.

2.18.

Bij e-mail van 27 januari 2023 heeft Zilveren Kruis aan Novum-Plus meegedeeld dat zij de opschorting van de betalingen handhaaft en dat zij niet ingaat op het verzoek van Novum-Plus om acute financiële ondersteuning. In deze e-mail schrijft Zilveren Kruis dat Novum-Plus de verantwoordelijkheid heeft om haar cliënten te informeren dat er over 2023 geen overeenkomst met Zilveren Kruis is en over de cliëntenstop. De e-mail vermeldt hierover het volgende:

“
Zilveren Kruis gaat er vanuit dat Novum haar verantwoordelijkheid onderkent en hiernaar handelt. Novum dient haar cliënten bij een andere zorgaanbieder onder te brengen voor de zorg die benodigd is, indien er sprake is van een risico van de continuïteit van zorg.

Voor ongecontracteerde wijkverpleging is een machtiging noodzakelijk en verlopen de declaraties via de verzekerden

In het geval van zorgverlening door Novum worden de machtigingsaanvragen opgeschort voor de duur van het lopende fraudeonderzoek. Het is uw verantwoordelijkheid om de in zorg zijnde cliënten hierover te informeren.”

2.19.

Bij e-mails van 1 en 2 maart 2023 heeft Novum-Plus Zilveren Kruis dringend verzocht om een bedrag van € 752.549,62 over te maken ter betaling van haar uitstaande vorderingen over de periode van 31 december 2016 tot en met 28 februari 2023. In deze e-mail schrijft Novum-Plus dat zij voornemens is om per 3 maart 2023 een aanvraag te doen voor collectief ontslag wegens economische redenen. Hierbij heeft Novum-Plus zich op het standpunt gesteld dat de weigering van Zilveren Kruis om haar declaraties te betalen onrechtmatig is, omdat Zilveren Kruis daarmee misbruik maakt van haar machtspositie, vertragingstactieken toepast en omdat het onderzoek reeds langer dan twee jaar loopt, zonder dat dat concrete en objectieve resultaten heeft opgeleverd.

2.20.

Bij e-mail van 3 maart 2023 heeft Zilveren Kruis de vordering van Novum-Plus gemotiveerd betwist. Hierbij verwijst zij onder meer naar de tussen partijen in 2018 gesloten vaststellingsovereenkomst.

Met betrekking tot de declaraties over 2022 en 2023 vermeldt de e-mail het volgende:

“
Voor onze onderlinge financiële verhouding betekent dat het volgende:

a. Declaraties van vóór oktober 2022 die betrekking hebben op patiënten die in strijd met de afspraak in het addendum in zorg zijn genomen, zijn onverschuldigd betaald: het gaat daarbij om een bedrag van € 235.847,60, dat Novum Plus aan Zilveren Kruis dient terug te betalen.

b. Het over de maanden oktober tot en met december 2022 gedeclareerde bedrag groot € 246.654,91 betreft voor een groot deel patiënten die na het aangaan van het addendum in zorg zijn gekomen, zodat op betaling daarvan geen aanspraak bestaat. De eventuele vordering van Novum Plus bedraagt dan ook slechts een deel van die € 246.654,91.

c. Per saldo is sprake van een vordering van Zilveren Kruis, niet van een vordering van Novum Plus.

(...)

En als laatste hebt u vanaf 1 januari 2023 geen overeenkomst meer met Zilveren Kruis zoals wij u op 11 oktober 2022 ook hebben medegedeeld. Dat betekent dat u bij Zilveren Kruis geen aanspraak kan maken op betaling voor in 2023 door u geleverde zorg. Die aanspraak op betaling kan slechts gemaakt worden door verzekerden, mits zij vooraf toestemming hebben verkregen voor de te leveren zorg via een machtigingsverzoek. Vervolgens dient de verzekerde de nota in bij Zilveren Kruis en wordt, indien aanspraak op betaling bestaat, aan de verzekerde betaald.”

2.21.

Op 1 april 2023 heeft Novum-Plus Zilveren Kruis toegang verleend tot haar systemen.

3.Het geschil

in conventie

3.1.

Novum-Plus vordert – samengevat – veroordeling van Zilveren Kruis tot betaling van € 471.918,63 en haar te gebieden de declaraties over 2023 rechtstreeks aan Novum-Plus te blijven voldoen, zolang de noodzakelijk administratieve aspecten zoals het verkrijgen van een goedgekeurde machtiging niet zijn afgerond, een en ander met veroordeling van Zilveren Kruis in de proceskosten, waaronder de nakosten.

3.2.

Novum-Plus legt aan de vordering het volgende ten grondslag.

Zilveren Kruis heeft van € 246.654,91 (over 2022) en € 225.263,72 (over 2023) onbetaald gelaten. Zonder uitbetaling van deze declaraties kan Novum-Plus niet meer aan haar betalingsverplichtingen voldoen, waaronder die aan haar personeel. Novum-Plus zal dan haar activiteiten moeten staken, waardoor haar (kwetsbare) cliënten verstoken blijven van zorg. Met haar weigering om de declaraties te voldoen, maakt Zilveren Kruis misbruik van haar machtspositie. De omzet van Novum-Plus is grotendeels afkomstig van Zilveren Kruis. Het onderzoek duurt nu al meer dan twee jaar. Novum-Plus gaat ten onder aan de duur van dat onderzoek zonder dat er concrete bevindingen zijn. Net als bij het eerdere onderzoek heeft Zilveren Kruis Novum-Plus overladen met verwijten. Novum-Plus heeft alles weerlegd of kan dat, net als bij het eerdere onderzoek, alsnog doen.

3.3.

Zilveren Kruis voert verweer. Zilveren Kruis concludeert tot afwijzing van de vorderingen van Novum-Plus, met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van Novum-Plus in de kosten van deze procedure.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

in reconventie

3.5.

Zilveren Kruis vordert – samengevat – Novum-Plus te veroordelen gedurende één week:

1. toegang te verlenen tot het software/administratiesysteem van Novum-Plus, de loggegevens en alle in het software/administratiesysteem opgenomen informatie met betrekking tot:

a. verzekerden van Zilveren Kruis, Interpolis Zorgverzekeringen N.V., FBTO Zorgverzekeringen N.V. en de Friesland Zorgverzekeraar N.V.;

b. de voor deze verzekerden verrichte en/of gedeclareerde werkzaamheden;

c. de tijdsbesteding ten behoeve van deze verzekerden;

2. een IT-specialist of ander deskundig persoon ter beschikking te stellen, die eventuele vragen van Zilveren Kruis over het software-/administratiesysteem, de loggegevens en de wijze waarin informatie daarin wordt opgeslagen, verwerkt en bewaard zal beantwoorden, een in goede justitie te bepalen voorziening, met veroordeling van Novum-Plus in de proceskosten, waaronder de nakosten.

3.6.

Zilveren Kruis legt aan de vordering het volgende ten grondslag.

Op grond van de bevindingen van het onderzoek twijfelt Zilveren Kruis aan de authenticiteit van de door Novum-Plus aangeleverde gegevens. Zilveren Kruis heeft een gerechtvaardigd belang om zeker te stellen dat zij het fraudeonderzoek deugdelijk kan afronden. Hoewel er toegang is verschaft, heeft Zilveren Kruis nog geen belang tot de loggegevens, waaruit kan worden afgeleid wanneer de gegevens zijn ingevoerd. Daarnaast heeft Novum-Plus belang bij een rechtstreekse lijn met een ICT-deskundige die eventuele vragen kan beantwoorden. Novum-Plus heeft niet aan de redelijke en op de wet gebaseerde verzoeken van Zilveren Kruis voldaan.

3.7.

Novum-Plus voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen van Zilveren Kruis.

3.8.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

in conventie

4.1.

Volgens vaste jurisprudentie is bij de toewijzing van een geldvordering in kort geding terughoudendheid op zijn plaats. Bij de beoordeling speelt een rol of de vordering voldoende aannemelijk is, of een onmiddellijke voorziening vereist is en of er een restitutierisico is voor het geval dat de bodemrechter anders mocht beslissen. Op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting acht de voorzieningenrechter het onvoldoende aannemelijk dat de vordering van Novum-Plus in een eventuele bodemprocedure wordt toegewezen. De vordering van Novum-Plus wordt dus afgewezen. De voorzieningenrechter licht dit als volgt toe.

4.2.

Hoewel het feit dat Novum-Plus over de afgelopen jaren geen jaarrekeningen heeft (opgesteld c.q.) gedeponeerd vragen kan oproepen over de zorgvuldigheid waarmee zij haar financiële administratie voert, is voldoende aannemelijk te achten dat Novum-Plus door het uitblijven betalingen van Zilveren Kruis voor wijkverpleging in financiële problemen komt. Vast staat dat Novum-Plus zorg heeft verleend aan cliënten verzekerd bij Zilveren Kruis en dat een groot deel van haar cliënten via Zilveren Kruis is verzekerd, zodat het missen van deze betalingen – daargelaten de andere activiteiten van Novum-Plus – van invloed zal zijn op haar bedrijfsvoering.

4.3.

In dit kort geding vordert Novum-Plus betaling van declaraties over de maanden oktober tot en met december 2022 (€ 246.654,91) en over januari en februari 2023 (€ 225.263,72).

4.4.

Voor de declaraties over 2022 geldt allereerst dat daarvan € 50.000,- als voorschot is voldaan, zodat dat op het gevorderde bedrag in mindering komt. Verder geldt dat Novum-Plus evenmin aanspraak kan maken op vergoeding van € 35.000,- zorg die volgens de administratie van Novum-Plus gelijktijdig door één zorgverlener aan meerdere cliënten zou zijn geleverd. Hetzelfde geldt voor ruim € 76.000,- die door Novum-Plus in rekening is gebracht voor een cliënt voor wie de zorg op basis van een PGB gefinancierd werd en waarvan Novum-Plus zou hebben toegezegd (in ieder geval een deel) te crediteren. Novum-Plus heeft een en ander niet betwist, zodat de vordering van Novum-Plus over 2022 niet hoger kan zijn dan € 85.000,00.

4.5.

Verder staat vast dat de openstaande declaraties over 2022 voor € 100.000,00 zorg betreft voor cliënten die Novum-Plus in strijd met de cliëntenstop in behandeling heeft genomen. Aangezien de cliëntenstop een voorwaarde was voor de overeenkomst over 2022, komen deze declaraties in beginsel niet voor vergoeding in aanmerking, in ieder geval niet op grond van die overeenkomst. Hoewel duidelijk is dat de cliëntenstop voor Novum-Plus ingrijpend was en zij zich kennelijk met het oog op de continuïteit van haar bedrijf gedwongen zag om deze voorwaarde te accepteren, mocht zij er niet op vertrouwen dat zij voor deze zorg op grond van de overeenkomst over 2022 een vergoeding zou ontvangen alsof deze cliëntenstop niet was overeengekomen. Novum-Plus had haar bezwaren tegen de cliëntenstop in een eerder stadium naar voren kunnen en moeten brengen en – als geen overeenstemming bereikt zou worden – zo nodig door de rechter moeten laten beoordelen. Novum-Plus heeft een groot risico genomen door de cliëntenstop zonder commentaar te accepteren en vervolgens toch nieuwe cliënten aan te nemen. Dat Zilveren Kruis de declaraties voor de nieuwe cliënten in eerste instantie wel heeft voldaan en dat zij bij onderzoek had kunnen weten dat Novum-Plus handelde in strijd met de cliëntenstop, betekent niet dat Zilveren Kruis door betalingen te doen impliciet instemde met de verleende zorg en dat zij die daarom volledig moet vergoeden. Niet is gebleken dat Zilveren Kruis voor oktober 2022 van de nieuwe cliënten op de hoogte was. In dit verband is verder relevant dat Zilveren Kruis niet heeft voldaan aan het verzoek van Novum-Plus om haar weer op te nemen in de zorgzoeker. Dat Zilveren Kruis mogelijk is verrijkt door het feit dat Novum-Plus zorg heeft geleverd die Zilveren Kruis op grond van de overeenkomst niet hoeft te vergoeden, maakt niet dat deze declaraties alsnog moeten worden vergoed. Niet geheel valt uit te sluiten dat Novum-Plus voor de feitelijk verleende zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis alsnog enige vergoeding toekomt, maar de hoogte van deze vergoeding kan in dit kort geding niet worden vastgesteld. Dit is in ieder geval niet zonder meer het (hogere) tarief van de overeenkomst over 2022, waarbij geldt dat Zilveren Kruis naar alle waarschijnlijkheid een tegenvordering heeft voor de reeds uitbetaalde declaraties.

4.6.

Voor de declaraties over 2023 geldt dat partijen over dit jaar geen nieuwe overeenkomst hebben gesloten. Novum-Plus heeft daarom geen recht op rechtstreekse betaling van deze declaraties. Deze declaraties had Novum-Plus bij haar cliënten moeten indienen, die de declaraties op hun beurt, met voorafgaande machtiging, bij Zilveren Kruis hadden kunnen indienen. Zilveren Kruis heeft een en ander in oktober 2022 aan Novum-Plus onmiskenbaar duidelijk gemaakt, zodat Novum-Plus enige tijd had om zich hierop voor te bereiden. Naar aanleiding van deze mededeling heeft Novum-Plus geen bezwaar gemaakt en zij heeft ook geen vragen gesteld. Novum-Plus heeft evenwel geen machtigingen aangevraagd. Weliswaar heeft Novum-Plus in dit kort geding gesteld dat het haar onduidelijk was wat er in het overgangsjaar gold voor bestaande cliënten, maar daaruit volgt bepaald niet zonder meer dat zij recht heeft op betaling van al haar declaraties. In de e-mail van 11 oktober 2022 heeft Zilveren Kruis meegedeeld dat aan verzekerden die vóór de cliëntenstop door Novum-Plus werden behandeld gedurende het jaar 2023 nog volgens het in 2022 overeengekomen tarief in rekening mocht worden gebracht, zolang hun zorgvraag ongewijzigd blijft. Hier mocht en mag Novum-Plus op vertrouwen. Novum-Plus heeft evenwel niet gesteld welk deel van haar vordering over 2023 aan deze voorwaarde voldoet. Zonder nadere informatie, die Novum-Plus niet heeft gegeven, kan de voorzieningenrechter niet vaststellen of, en zo ja tegen welke hoogte, Novum-Plus een vordering heeft op Zilveren Kruis. Verder heeft Novum-Plus niet aannemelijk gemaakt zij haar cliënten (nog) niet kan overdragen en dat zij daarom zorg moet blijven leveren. In dit verband heeft Zilveren Kruis onweersproken gesteld dat Novum-Plus geen gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid om cliënten door te verwijzen naar zorgbemiddeling.

4.7.

Ten overvloede overweegt de voorzieningenrechter dat Novum-Plus niet aannemelijk heeft gemaakt dat Zilveren Kruis bij het uitvoeren van het materiële onderzoek en vervolgens het fraudeonderzoek onrechtmatig heeft gehandeld. De omstandigheid dat het onderzoek inmiddels meer dan twee jaar duurt, maakt het onderzoek niet onzorgvuldig. Hierbij is van belang dat Zilveren Kruis haar bevindingen en de controleplannen steeds met Novum-Plus heeft gedeeld en dat Novum-Plus er tot op heden niet in is geslaagd aan te tonen dat haar declaraties zijn te herleiden tot zorg die op een bepaald moment door een bepaalde zorgverlener is verleend. Het is onduidelijk waaraan Novum-Plus het vertrouwen ontleent dat zij alle vermoedens van fraude kan weerleggen. Het feit dat haar cliënten zich nooit hebben beklaagd is in dat verband onvoldoende. Zo heeft zij geen verklaring gegeven voor bijvoorbeeld de dubbele declaraties en de zorg die is gedeclareerd bij afwezigheid van de cliënt. Zij heeft ook niet gereageerd op de in dit kort geding overgelegde voorlopige bevindingen uit de dossiercontrole. De duur van het onderzoek wordt gerechtvaardigd door de feitelijke bevindingen dan wel de kennelijke gebreken in de administratie van Novum-Plus. Onder die omstandigheden mag Novum-Plus niet verwachten dat Zilveren Kruis haar een overeenkomst aanbiedt en/of onvoorwaardelijk doorgaat met het betalen van haar declaraties. Verder heeft Zilveren Kruis haar betalingen pas op 15 november 2022 gestaakt en vervolgens nog een voorschot betaald, zodat Novum-Plus niet de gehele onderzoeksperiode van betaling is verstoken is geweest.

4.8.

Al met al is de vordering van Novum-Plus onvoldoende aannemelijk. Dit betekent dat haar vordering – nog daargelaten het opschortingsverweer van Zilveren Kruis en het restitutierisico – niet kan worden toegewezen.

4.9.

Novum-Plus is de partij die ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis als volgt vastgesteld:

- griffierecht

€

5.737,00

- salaris advocaat

€

1.079,00

- overige kosten

€

0,00

Totaal

€

6.816,00

4.10.

Voor veroordeling in de nakosten bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (vgl. HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL1116, NJ 2011/237).

in reconventie

4.11.

Tussen partijen is niet in geschil dat Novum-Plus verplicht is om Zilveren Kruis inzage te geven in haar software/administratiesysteem voor wat betreft de gegevens van verzekerden van Zilveren Kruis (en Interpolis Zorgverzekeringen N.V., FBTO Zorgverzekeringen N.V. en de Friesland Zorgverzekeraar N.V.), zoals op 26 januari 2023 door Zilveren Kruis is verzocht. Deze inzage heeft, nadat Novum-Plus erin was geslaagd de betreffende cliënten te separeren, pas in de aanloop naar dit kort geding, deels plaatsgevonden.

4.12.

Novum-Plus heeft niet weersproken dat Zilveren Kruis nog geen toegang heeft gehad tot de loggegevens en zij heeft ook niet betwist dat Zilveren Kruis recht heeft op en belang heeft bij inzage in die gegevens om vast te stellen wanneer de betreffende gegevens zijn ingevoerd om daarmee de juistheid van de opgaven van Novum-Plus te controleren.

4.13.

Novum-Plus heeft wel bezwaar gemaakt tegen terbeschikkingstelling van een (externe) IT-deskundige, omdat dit volgens haar te ver zou gaan. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [de (indirect) bestuurder] verklaard dat er een IT-specialist is en dat hij eventuele vragen van Zilveren Kruis zonder vertraging naar deze specialist kan doorleiden. Omdat hierbij niet duidelijk is wanneer Zilveren Kruis antwoord krijgt, acht de voorzieningenrechter de door Novum-Plus voorgestelde werkwijze nodeloos omslachtig. Het bevel om een deskundige ter beschikking te stellen wordt daarom toegewezen. [de (indirect) bestuurder] kan zich desgewenst via de deskundige van de vragen van Zilveren Kruis op de hoogte stellen. Indien Sumpter vragen zelf kan beantwoorden, is dat uiteraard ook toegestaan.

4.14.

Novum-Plus is de partij die grotendeels ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis als volgt vastgesteld:

- salaris advocaat

€

539,50

(factor 0,5 × 1.079,00)

- overige kosten

€

0,00

Totaal

€

539,50

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

in conventie

5.1.

wijst de vorderingen van Novum-Plus af;

5.2.

veroordeelt Novum-Plus in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis tot dit vonnis vastgesteld op € 6.816,00;

5.3.

verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;

in reconventie

5.4.

veroordeelt Novum-Plus om Zilveren Kruis binnen zeven dagen na betekening van dit vonnis gedurende één werkweek toegang te verlenen tot het software/administratiesysteem van Novum-Plus, de loggegevens en alle daarin opgenomen informatie met betrekking tot:

a. verzekerden van Zilveren Kruis, Interpolis Zorgverzekeringen N.V., FBTO Zorgverzekeringen N.V. en de Friesland Zorgverzekeraar N.V.;

b. de voor deze verzekerden verrichte en/of gedeclareerde werkzaamheden;

c. de tijdsbesteding ten behoeve van deze verzekerden;

5.5.

veroordeelt Novum-Plus om gedurende voormelde periode een IT-specialist of ander terzake deskundig persoon ter beschikking te stellen die eventuele vragen van Zilveren Kruis over het software/administratiesysteem, de loggegevens en de wijze waarin informatie daar wordt opgeslagen, verwerkt en bewaard zal beantwoorden;

5.6.

veroordeelt Novum-Plus in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis tot dit vonnis vastgesteld op € 539,50;

5.7.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

5.8.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. H.J. Vetter en in het openbaar uitgesproken op 6 april 2023.

Afwijzing geldvordering zorgverlener op zorgverzekeraar in kort geding

Uitspraak

RECHTBANK Den Haag

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling

5.De beslissing