ECLI:NL:RBDHA:2022:4711

• Datum uitspraak: 18 mei 2022
• Publicatiedatum: 18 mei 2022
• Zaaknummer: C/09/606256 / HA ZA 21-96
• Instantie: Rechtbank Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: J. Brandt
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vordering tot terugbetaling van onverschuldigde betalingen door zorgverzekeraar aan psychiater met omzetplafonds in zorgovereenkomsten

In deze zaak vorderde Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. en andere zorgverzekeraars (hierna: Zilveren Kruis c.s.) betaling van bedragen die psychiater [gedaagde] onverschuldigd had ontvangen boven de overeengekomen omzetplafonds in zorgovereenkomsten voor de jaren 2015, 2016 en 2017. De rechtbank Den Haag oordeelde dat Zilveren Kruis c.s. niet onrechtmatig handelde door de vorderingen in te stellen. De rechtbank overwoog dat de redelijkheid en billijkheid niet konden leiden tot de conclusie dat het terugvorderen van de bedragen onaanvaardbaar was. De psychiater had hogere bedragen gedeclareerd dan de afgesproken omzetplafonds, en hoewel zij stelde dat zij in urgente gevallen handelde, was zij er niet in geslaagd te bewijzen dat de overschrijdingen noodzakelijk waren. De rechtbank wees de vorderingen van Zilveren Kruis c.s. toe en veroordeelde [gedaagde] tot betaling van de gevorderde bedragen, vermeerderd met wettelijke rente. Tevens werd [gedaagde] veroordeeld in de proceskosten, zowel in conventie als in reconventie, waarbij de rechtbank de kosten aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. begrootte op in totaal € 7.846,01.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK DEN HAAG

Team handel

zaaknummer / rolnummer: C/09/606256 / HA ZA 21-96

Vonnis van 18 mei 2022

in de zaak van

1. ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,

2.
INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Utrecht,

3.
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leeuwarden,

4.
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Zeist,

eiseressen in conventie, verweersters in reconventie,

advocaat mr. J. Ekelmans te Den Haag,

tegen

[gedaagde] te [plaats],

gedaagde in conventie, eiseres in reconventie,

advocaat mr. E.A.C. Nijhof-Top te Zeewolde.

Partijen zullen hierna Zilveren Kruis c.s. en [gedaagde] genoemd worden.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• de dagvaarding van 14 januari 2021, met producties 1 tot en met 40;
• de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, met producties 1 tot en met 4;
• de conclusie van antwoord in reconventie;
• het tussenvonnis van 9 maart 2022, waarin een mondelinge behandeling is bepaald;
• het proces-verbaal van de mondelinge behandeling op 29 maart 2022.

1.2.

Omdat partijen wilden proberen met elkaar tot overeenstemming te komen, is de zaak verwezen naar de rol van 13 april 2022 voor uitlating door partijen. Partijen hebben op deze datum aan de rechtbank bericht dat zij geen regeling hebben bereikt. Vervolgens is de zaak verwezen naar de rol van 18 mei 2022 voor vonnis.

1.3.

Het proces-verbaal van de mondelinge behandeling is, met instemming van partijen, buiten hun aanwezigheid opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld opmerkingen op de verslaglegging te maken. Zij hebben van deze mogelijkheid geen gebruik gemaakt.

2. De feiten

2.1.

Zilveren Kruis c.s. is een zorgverzekeraar.

2.2.

[gedaagde] is psychiater. Zij heeft via haar praktijk in [plaats] een aantal jaar geestelijke gezondheidszorg verleend als omschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zij behandelde daarbij ook verzekerden van Zilveren Kruis c.s.

2.3.

Voor de kalenderjaren 2015, 2016 en 2017 hebben Zilveren Kruis c.s. en [gedaagde] overeenkomsten gesloten met betrekking tot door [gedaagde] aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. te leveren zorg. Deze overeenkomsten worden hierna samen ‘de overeenkomsten’ genoemd en afzonderlijk ook ‘de overeenkomst 2015’, ‘de overeenkomst 2016 en ‘de overeenkomst 2017’.

2.4.

In de overeenkomsten is steeds een ‘omzetplafond’ opgenomen: een maximaal bedrag dat [gedaagde] bij Zilveren Kruis c.s. mag declareren voor zorg (gestart) in het betreffende jaar. Verder is in de overeenkomsten steeds opgenomen dat:

( a) het bereiken van het omzetplafond geen reden is voor het afbreken van een lopende behandeling;

( b) Zilveren Kruis c.s. alle betalingen boven de omzetplafonds zal terugvorderen, en (c) Zilveren Kruis c.s. teveel betaalde bedragen mag verrekenen met door [gedaagde] ingediende of in te dienen declaraties.

2.5.

Zilveren Kruis c.s. heeft twee keer ingestemd met verhoging van het omzetplafond in de overeenkomst 2015. Per 7 september 2015 is het omzetplafond in deze overeenkomst op € 125.773,20 gesteld. [gedaagde] over het jaar 2015 in totaal € 175.015,20 bij Zilveren Kruis c.s. gedeclareerd, oftewel € 49.242 meer dan het voor dat jaar overeengekomen omzetplafond. Zilveren Kruis c.s. heeft dit bedrag volledig voldaan.

2.6.

In de overeenkomst 2016 is (na een verhoging daarvan) een omzetplafond van € 125.507,01 opgenomen. [gedaagde] heeft voor dat jaar in totaal € 181.166,18 bij Zilveren Kruis c.s. gedeclareerd, oftewel € 55.659,17 meer dan het overeengekomen omzetplafond. Zilveren Kruis c.s. heeft ook dit bedrag volledig voldaan.

2.7.

In de overeenkomst 2017 is een omzetplafond van € 96.426,12 opgenomen.

[gedaagde] heeft voor het jaar 2017 in totaal € 179.553,28 bij Zilveren Kruis c.s. gedeclareerd, oftewel € 83.127,16 meer dan het voor dat jaar overeengekomen omzetplafond. Zilveren Kruis c.s. heeft ook dit bedrag volledig voldaan.

3. Het geschil

in conventie

3.1.

Zilveren Kruis c.s. vordert – samengevat – veroordeling van [gedaagde] tot betaling van (i) € 47.004,67, vermeerderd met wettelijke rente vanaf 1 februari 2016;

(ii) € 55.659,16 vermeerderd met wettelijke rente vanaf 1 februari 2017;

(iii) € 83.127,28, vermeerderd met wettelijke rente vanaf 1 februari 2018;

met veroordeling van [gedaagde] in de proceskosten met rente daarover, en in de nakosten.

3.2.

Zilveren Kruis c.s. stelt hiertoe het volgende. [gedaagde] heeft voor verleende zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. in de jaren 2015, 2016 en 2017, hogere bedragen bij Zilveren Kruis c.s. gedeclareerd en betaald gekregen dan de tussen partijen overeengekomen omzetplafonds. Zilveren Kruis c.s. heeft het meerdere onverschuldigd betaald en [gedaagde] moet dit daarom terugbetalen, te vermeerderen met wettelijke rente. Zilveren Kruis c.s. heeft haar vordering op [gedaagde] wegens onverschuldigde betaling voor declaraties voor 2015 (€ 49.242) deels verrekend met een tegenvordering van [gedaagde] van € 2.237,33 voor verleende en gedeclareerde zorg. De resterende vordering van Zilveren Kruis c.s. op [gedaagde] voor 2015 is daarom (€ 49.242 -/- € 2.237,33 =) € 47.004,67.

3.3.

[gedaagde] voert gemotiveerd verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

in reconventie

3.5.

[gedaagde] vordert dat de rechtbank voor recht verklaart dat het innen van de vorderingen door Zilveren Kruis c.s. als maatschappelijk onbetamelijk moet worden gekwalificeerd en daarom onrechtmatig is jegens [gedaagde], met veroordeling van Zilveren Kruis c.s. in de proceskosten.

3.6.

Zilveren Kruis c.s. voert gemotiveerd verweer.

3.7.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling in conventie en in reconventie

4.1.

Partijen hebben overeenkomsten gesloten over het verlenen van psychiatrische zorg door [gedaagde] aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. in de jaren 2015, 2016 en 2017. Onderdeel van deze overeenkomsten is dat [gedaagde] de verleende zorg bij Zilveren Kruis c.s. mag declareren tot een bepaald maximumjaarbedrag (omzetplafond). Als de overeengekomen omzetplafonds partijen binden, heeft [gedaagde] geen aanspraak op betaling voor verleende zorg in deze jaren boven de omzetplafonds. Vast staat dat Zilveren Kruis c.s. de declaraties van [gedaagde] ook heeft voldaan voor zover deze omzetplafonds te boven gingen. Zilveren Kruis c.s. stelt dat zij het meerdere dus onverschuldigd aan [gedaagde] heeft betaald en dat [gedaagde] dit moet terugbetalen.

4.2.

[gedaagde] heeft hier – samengevat en naar de rechtbank begrijpt – het volgende tegen ingebracht. Contractspartijen, zoals hier Zilveren Kruis c.s. en [gedaagde], moeten rekening houden met elkaars gerechtvaardigde belangen, ook na de totstandkoming van overeenkomsten. In de jaren 2015, 2016 en 2017 is [gedaagde] vaak benaderd door verzekerden van Zilveren Kruis c.s. die (a) dringend moesten worden behandeld voor hun psychiatrische aandoeningen en deze behandeling (gelet op de lange wachttijden in de GGZ) elders niet op korte termijn konden krijgen of die (b) zich na opname in een psychiatrisch ziekenhuis opnieuw bij haar meldden voor ambulante zorg. Voor [gedaagde] was het ondoenlijk om dit vooraf goed in te schatten. [gedaagde] heeft benadrukt dat zij doorgaans ernstig zieke patiënten behandelde met zware psychiatrische problemen, die dringend medische zorg nodig hadden en bovendien niet gemakkelijk zouden kunnen worden bemiddeld naar een andere zorgverlener. Toen het [gedaagde] duidelijk werd dat het voor haar niet mogelijk zou zijn om de noodzakelijke zorg aan hulpbehoevende patiënten te verlenen zonder het omzetplafond te overschrijden, heeft zij geprobeerd met Zilveren Kruis c.s. in gesprek te gaan over (verdere) verhoging van de omzetplafonds. Zilveren Kruis c.s. was daartoe echter niet bereid. Als Zilveren Kruis c.s. wel met [gedaagde] in gesprek was gegaan en de omzetplafonds (verder) had verhoogd, had deze situatie niet kunnen ontstaan. [gedaagde] heeft de gedeclareerde zorg steeds daadwerkelijk aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. geleverd. Gezien het voorgaande handelt Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig door de declaraties die zij heeft betaald boven het omzetplafond terug te vorderen, aldus nog steeds [gedaagde].

4.3.

De rechtbank overweegt als volgt. De redelijkheid en billijkheid kunnen op zichzelf niet maken dat een contractspartij onrechtmatig handelt, alleen omdat deze weigert met zijn wederpartij in gesprek te gaan over wijziging van een onderdeel van de overeenkomst. De redelijkheid en billijkheid kunnen hoogstens van invloed zijn op de uitleg en rechtsgevolgen van de overeenkomst. Evenmin is sprake van een onrechtmatige daad, alleen omdat een contractspartij een bepaald bedrag terugvordert dat naar zijn mening onverschuldigd is betaald. De redelijkheid en billijkheid kunnen hoogstens leiden tot afwijzing van deze vordering. De rechtbank verwerpt daarom het standpunt van [gedaagde] dat Zilveren Kruis c.s. een onrechtmatige daad jegens haar heeft gepleegd, en wijst de vordering in reconventie af.

4.4.

Het is mogelijk dat het, gezien de omstandigheden, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat een als gevolg van een overeenkomst geldende regel wordt toegepast, zie artikel 6:248 lid 2 BW. Naar de rechtbank begrijpt bedoelt [gedaagde] (mede) te betogen dat dit geldt voor de overeengekomen omzetplafonds. De rechtbank overweegt dat best aannemelijk is dat, voor zover [gedaagde] in de jaren 2015 tot en met 2017 is benaderd door patiënten met urgente zware problematiek, deze niet elders op korte termijn goede psychiatrische zorg hadden kunnen krijgen. Het is immers een feit van algemene bekendheid dat er in Nederland al jarenlang (te) lange wachtlijsten zijn voor patiënten met zware psychiatrische problematiek. De mededeling van Zilveren Kruis ter zitting dat psychiatrische patiënten probleemloos binnen de daarvoor geldende “Treeknormen” (de maximale wachttijd) kunnen worden doorbemiddeld, roept dan ook vragen op. In dat licht bezien is naar het oordeel van de rechtbank ook te begrijpen dat [gedaagde] de psychiatrische zorg waarvoor zij is benaderd, heeft verleend. [gedaagde] heeft echter, tegenover de gemotiveerde betwisting door Zilveren Kruis c.s., niet onderbouwd dat zij de omzetplafonds heeft overschreden door de behandeling van patiënten met urgente zware psychiatrische problematiek die niet konden wachten op een behandeling elders en/of patiënten die zij al eerder had behandeld. Reeds daarom kan niet worden geoordeeld dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis c.s. zich beroept op de overeengekomen omzetplafonds.

4.5.

Het voorgaande leidt ertoe dat de vorderingen van Zilveren Kruis c.s. in conventie worden toegewezen. Dat geldt ook voor de gevorderde rente, die niet is afzonderlijk is weersproken.

proceskostenveroordeling in conventie

4.6.

[gedaagde] zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de proceskosten in conventie. Deze worden tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. begroot op:

- de dagvaarding € 106,01

- griffierecht € 4.200,00

- salaris advocaat
€ 3.540,00 (2 punt × tarief V à € 1.770 per punt)

totaal € 7.846,01

4.7.

De gevorderde rente over de proceskosten wordt toegewezen op de wijze zoals in het dictum vermeld.

proceskostenveroordeling in reconventie

4.8.

[gedaagde] zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de proceskosten in reconventie. Deze worden tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. begroot op € 885 (0,5 punt × tarief V à € 1.770 per punt aan salaris advocaat).

4.9.

Voor afzonderlijke veroordeling in de nakosten, zoals Zilveren Kruis c.s. heeft gevorderd, bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (vgl. HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL1116, NJ 2011/237). De rechtbank zal de nakosten begroten in overeenstemming met het daarop toepasselijke liquidatietarief.

5. De beslissing

De rechtbank

in conventie

5.1.

veroordeelt [gedaagde] tot betaling aan Zilveren Kruis c.s. van € 47.004,67, vermeerderd met de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW vanaf 1 februari 2016 tot de dag van volledige betaling;

5.2.

veroordeelt [gedaagde] tot betaling aan Zilveren Kruis c.s. van € 55.659,16 vermeerderd met de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW vanaf 1 februari 2017 tot de dag van volledige betaling;

5.3.

veroordeelt [gedaagde] tot betaling aan Zilveren Kruis c.s. van € 83.127,28 vanaf 1 februari 2018 tot de dag van volledige betaling;

5.4.

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. begroot op € 7.846,01 aan tot op heden gemaakte kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW vanaf 15 dagen na de datum van dit vonnis tot de dag van volledige betaling;

5.5.

verklaart de veroordelingen onder 5.1 tot en met 5.4 uitvoerbaar bij voorraad;

in reconventie

5.6.

wijst het gevorderde af;

5.7.

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, tot op heden begroot op € 885;

5.8.

verklaart de proceskostenveroordeling onder 5.7 uitvoerbaar bij voorraad;

in conventie en in reconventie

5.9.

begroot de nakosten op € 255, te vermeerderen met € 85 in geval van betekening;

5.10.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J. Brandt en in het openbaar uitgesproken op 18 mei 2022. ^[1]

Voetnoten

1. type: