ECLI:NL:RBDHA:2018:2628

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/541940 / KG ZA 17/1393

Vonnis in kort geding van 7 maart 2018

in de zaak van

de stichting
Stichting Current Care,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Deventer,

eiseres,

advocaat mr. M. Kalkwiek te Utrecht,

tegen:

de naamloze vennootschap
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.(inmiddels in rechte opgevolgd door de naamloze vennootschap
Achmea Zorgverzekeringen N.V.),

statutair gevestigd te Leiden (inmiddels statutair gevestigd te Zeist),

gedaagde,

advocaat mrs. I. Punt te Leiden en J. Ekelmans te Den Haag.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘CC’ en ‘ZK’.

1.De procedure

1.1.

De voorzieningenrechter heeft kennisgenomen van:

- de dagvaarding met de daarbij en nadien overgelegde producties;

- de door ZK overgelegde antwoordakte met de daarbij en nadien overgelegde producties.

1.2.

Op 23 november 2017 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden, waarbij door beide partijen pleitnotities zijn overgelegd. Tijdens deze mondelinge behandeling is de zaak aangehouden tot 30 december 2017 om partijen in de gelegenheid te stellen het geschil in onderling overleg te beëindigen. Beide partijen hebben voordien verzocht om voortzetting van de mondelinge behandeling. De voortgezette mondelinge behandeling is op 29 december 2017 gepland op 21 februari 2018.

1.3.

De voorzieningenrechter heeft vervolgens kennis genomen van:

de door ZK op 29 december 2017 overgelegde nadere producties;
de op 20 februari 2017 ingekomen akte wijziging van eis en overlegging producties van de zijde van CC.

1.4.

De mondelinge behandeling is voortgezet op 21 februari 2018. Daarbij zijn door beide partijen pleitnotities overgelegd.

1.5.

ZK heeft ter zitting bezwaar gemaakt tegen de eiswijziging van CC, omdat deze volgens haar in strijd is met de eisen van een goede procesorde. ZK kan worden gevolgd in haar standpunt dat zij door het zeer late tijdstip waarop zij door CC van de wijziging op de hoogte is gesteld en gezien de aard en omvang van de wijziging is bemoeilijkt in haar verdediging. CC heeft bovendien geen steekhoudende argumenten naar voren gebracht, waarom zij de eiswijziging pas één dag voor de voortgezette mondelinge behandeling aan ZK heeft meegedeeld, terwijl ZK al negen weken daarvoor aan CC haar bevindingenrapportage had doen toekomen. Echter, gezien het uitvoerige verweer dat ZK op de voortgezette mondelinge behandeling tegen de gewijzigde eis heeft gevoerd en gelet op haar stelling dat zij meent dat de vorderingen op inhoudelijke gronden moeten worden afgewezen – waarin zij wordt gevolgd, zo blijkt uit het hierna vermelde – is de voorzieningenrechter van oordeel dat ZK niet onredelijk in haar verdediging is benadeeld door het in aanmerking nemen van de eiswijziging. Aan het bezwaar van ZK wordt dan ook voorbij gegaan.

1.6.

Ter zitting is vonnis bepaald op heden.

2.De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

2.1.

ZK is een zorgverzekeraar, die aan haar verzekerden op grond van de Zorgverzekeringswet onder meer wijkverpleging vergoedt. Zij koopt hiertoe zorg in door contracten te sluiten met zorgaanbieders. Die zogeheten gecontracteerde zorgaanbieders kunnen rechtstreeks bij ZK declareren. Daarnaast kunnen verzekerden ook zorg ontvangen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Uitgangspunt daarbij is dat die zorgaanbieders hun declaraties aan hun cliënten sturen. Die laatsten kunnen dan een vergoeding ontvangen van ZK, indien de declaratie aan de daarvoor gestelde eisen voldoet.

2.2.

CC is een zorgaanbieder, die aan haar cliënten wijkverpleging biedt. Een groot deel van haar cliënten is verzekerd bij ZK. CC was in 2016 een gecontracteerde zorgaanbieder. In 2017 hebben partijen geen contract gesloten zoals onder 2.1 bedoeld. CC was in dat jaar dus een zogeheten niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

2.3.

Bij ZK is op enig moment, naar eigen zeggen in april 2017, een vermoeden ontstaan van fraude bij CC, waarna zij een onderzoek heeft gestart.

2.4.

Op 29 juni 2017 heeft er een telefoongesprek plaatsgevonden tussen medewerkers van respectievelijk ZK en CC. Vervolgens is een overleg gepland op 6 juli 2017. ZK heeft voordien aan CC verzocht om daarvoor stukken aan te leveren, te weten per cliënt de indicaties zoals deze zijn opgesteld voor de te leveren zorg, per cliënt een zorgplan, zoals dat is opgesteld naar aanleiding van de indicatie, per cliënt de zorgrapportages van de afgelopen drie maanden en de diplomering van de indicatiestellers (voor zover die stukken niet al door CC waren aangeleverd).

2.5.

Bij brief van 15 augustus 2017 heeft ZK CC geïnformeerd over haar beoordeling van de aangeleverde stukken. De onderwerpen die in deze brief staan vermeld betreffen onder meer de gestelde indicaties en de zorgrapportages. ZK stelt zich op het standpunt dat de indicatiesteller, mevrouw [A] , niet bevoegd is tot het stellen van indicaties. De zorgrapportages voldoen volgens ZK niet aan de daarvoor geldende richtlijnen en deze vertonen diverse inhoudelijke gebreken. Daarnaast noemt ZK nog andere bevindingen ten aanzien van de indicatiestelling, de zorgrapportages en de zorgplannen. ZK deelt mee dat op basis van haar voorlopige bevindingen alle door CC gedeclareerde zorg als onrechtmatig wordt beschouwd. Zij verbindt nog geen conclusies aan haar bevindingen, maar stelt CC in de gelegenheid om een toelichting te geven op deze bevindingen.

2.6.

Partijen hebben daarna met elkaar gecommuniceerd, ZK heeft haar bevindingen op dossierniveau met CC gedeeld, CC heeft gereageerd op de bevindingen van ZK en CC heeft nog nadere stukken aan ZK verstrekt. Het betreft onder meer papieren dossiers, met zorgplannen en zorgrapportages, door de heer [B] vanaf april 2017 gestelde indicaties en een excelsheet met een overzicht van betaalde en onbetaalde facturen. CC heeft ZK in haar brief van 29 september 2017 aansprakelijk gesteld en haar gesommeerd om een voorschot op schadevergoeding van € 100.000,- te betalen. Hieraan heeft ZK niet voldaan.

2.7.

Op 1 november 2017 heeft CC aan ZK de dagvaarding van dit geding laten betekenen. Zoals vermeld onder de procedure heeft de mondelinge behandeling plaatsgevonden op 23 november 2017. Partijen hebben toen afspraken met elkaar gemaakt. Deze zijn desgevraagd vastgelegd in een brief van de griffier aan partijen als volgt:

“Current Care zal uiterlijk binnen een week na heden aan Zilveren Kruis verstrekken de namen, geboortedata en de hoogte van het salaris van de zorgverleners, die zorg hebben verleend in de door Current Care in het kader van het door Zilveren Kruis verrichte onderzoek overgelegde zorgrapporten. Daarbij zal zij ook informatie verstrekken over de vraag of er sprake is van een familierelatie tussen zorgverleners en cliënten, en zo ja, welke familierelatie het betreft.

Zilveren Kruis zal uiterlijk binnen een week na heden aan Current Care verstrekken de betaalbewijzen behorend bij het als productie 2 overgelegde overzicht. Zilveren Kruis heeft hierbij verklaard dat in zaken waarin sprake is van reguliere controles declaraties betreffende de periode vóór 2 augustus 2017 niet zijn betaald. Tevens zal Zilveren Kruis uiterlijk binnen drie weken na ontvangst van de in de tweede alinea vermelde stukken aan Current Care een rapportage verstrekken, waarin de bevindingen van Zilveren Kruis over het door haar naar Current Care uitgevoerde onderzoek staan vermeld en de consequenties die Zilveren Kruis daaraan verbindt.”

2.8.

ZK heeft ter uitvoering hiervan bij brief van 30 november 2017 stukken toegezonden aan CC en CC heeft ter uitvoering hiervan bij e-mailbericht van 30 november 2017 informatie aan ZK verstrekt.

2.9.

Bij brief van 20 december 2017 heeft ZK aan CC haar bevindingenrapportage toegezonden. Hierin staat, verkort weergegeven en voor zover thans relevant, het volgende vermeld:

“(…)

Vooronderzoek


De stichting Current Care heeft vestigingen in Deventer, Amersfoort, Utrecht en Amsterdam. Alle vestigingen declareren op de AGB code van de locatie Utrecht: (…). Het onderzoek richt zich op deze AGB-code en op grond daarvan wordt geen onderscheid gemaakt tussen de diverse vestigingen van Current Care.

(…)

Ondernomen stappen gedurende het onderzoek

(…)

30 november en 1 december 2017: Zilveren Kruis levert bewijs aan dat er tot 2 augustus 2017 declaraties zijn betaald. Current Care levert een zeer algemeen overzicht van medewerkers van Current Care met uurtarief aan. Zilveren Kruis reageert dat de aanlevering volstrekt onvoldoende is. De medewerkers worden niet gerelateerd aan de zorgrapportages en daarmee de betreffende cliënten en perioden en ook de verloning ontbreekt. Bovendien ontbreekt inzage in de relatie van de zorgverleners tot de cliënten.

4 december 2017: Current Care meldt dat zij geen nadere gegevens zal aanleveren. Zilveren Kruis baseert de bevindingen op de wel aangeleverde informatie.

(…)

Bevindingen

1.
De indicerend verpleegkundige voldoet niet aan de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis

Volgens artikel 28 van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis dient een indicatie voor wijkverpleging voorafgaand aan de zorg te worden gesteld door een niveau 5 verpleegkundige (HBO, BIG-geregistreerd).

De indicaties voor de cliënten van Current Care zijn in 2015 en 2016 zonder uitzondering gesteld door mevrouw [A] . (…) Uit de diplomering en de gegevens uit het AGB register blijkt dat mevrouw [A] niveau 4 verpleegkundige is.


Mevrouw [A] geeft op de door haar gestelde indicaties ten onrechte aan dat zij niveau 5 verpleegkundige is


(…) zijn de door mevrouw [A] gestelde indicaties valselijk opgemaakt (…)

(…)

2.
De heer [B] is in april 2017 aangesteld als indicerend verpleegkundige bij Current Care

(…) De heer [B] is wel voldoende gekwalificeerd als niveau 5 verpleegkundige. (…)


De indicaties zijn gesteld en ondertekend vanaf april 2017. De indicaties zijn echter met terugwerkende kracht opgesteld, namelijk ingaande per 1 januari 2017.


De indicaties zijn in de meeste gevallen aanzienlijk lager dan de indicaties zoals die zijn gesteld door mevrouw [A] .

(…)


In de periode van 1 januari 2017 tot en met de daadwerkelijke indicatiestelling door de heer [B] is de zorg gedeclareerd op basis van de indicatiestelling van mevrouw [A] . Pas na april 2017 worden de uren gedeclareerd op basis van de indicatie zoals deze is gesteld door de heer [B] .


Uit bovenstaande blijkt dat er kosten worden gedeclareerd op basis van de indicatie en niet op basis van de daadwerkelijke zorgbehoefte en/of levering.

3.
De zorgrapportages geven geen inzicht in de geleverde zorg

(…)

4.
De nieuwe zorgrapportages geven geen inzicht in de geleverde zorg

Naar aanleiding van de gedeelde bevindingen heeft Current Care gereageerd door te verklaren dat de beoordeelde zorgrapportages “slechts” samenvattingen waren. De originele rapportages zouden bij de cliënten thuis liggen.

Current Care heeft deze zorgrapportages samen met eventuele nieuwe indicaties aangeleverd bij Zilveren Kruis. Deze zijn beoordeeld door Zilveren Kruis. Hierbij is ook een vergelijking gemaakt met de samenvatting die Current Care in eerste instantie heeft aangeleverd. Ook hieruit volgen een aantal discrepanties.

(…)

5.
Melding van het ROC van Amsterdam bij de Inspectie voor de Gezondheidzorg

Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (…) is een melding binnen gekomen van het ROC van Amsterdam. De directrice van het ROC meldt dat 3 leerlingen van het ROC stage hebben gelopen bij Current Care. De directrice heeft over hun stage het volgende verklaard:

‘Zo moesten stagiaires rapportages bedenken waarbij zij moesten aangeven welke werkzaamheden er zogenaamd zijn uitgevoerd, die in werkelijkheid nooit zijn uitgevoerd. (…) In de verslagen is o.a. te lezen dat de cliënten niet tevreden waren over de medewerkers. Een stagiair moest toen naar deze cliënt om aan te geven dat ze geen zorg zou krijgen als ze haar handtekening niet zet’.

(…)

Deze studenten zijn gevraagd rapportages te verzinnen voor van voor en na hun stageperiode. Zij hebben deze rapportages geantidateerd en ondertekend met de namen van zorgverleners die niet meer bij Current Care werken. Zij moesten zonder begeleiding zorg verlenen aan cliënten in de thuissituatie. De drie studenten geven aan dat cliënten zorgovereenkomsten moesten ondertekenen waarin meer uren zorg staan dan dat er zorg geboden werd. In de tijd dat zij cliënten zouden moeten helpen met ADL-activiteiten hebben zij voornamelijk schoonmaak werkzaamheden verricht. Zij moesten wel rapporteren dat zij de cliënten zorg verleend hadden.’

De stagiaires hebben zelf het volgende verklaard in hun stageverslag:

Aan het begin van mijn stageperiode moest ik rapportages van cliënten maken, omdat de stichting deze rapportages kwijt waren. Ik moest van begin 2016 tot de dag van toen ik bezig was met de rapportages alle dagen zelf verzinnen wat ze me de cliënten gedaan hebben. Terwijl dat allemaal niet gebeurd was. (…) Toen we naar cliënten gingen moesten we 9 op de 10 keer huishoudelijk werk verrichten (…)

(…)

6.
Zorgverlener [C] is op hetzelfde moment werkzaam bij 2 verschillende cliënten

(…)

Uit de rapportages waarbij [C] de zorgverlener is stelt Zilveren Kruis vast dat deze niet kunnen kloppen. Er wordt op dezelfde momenten zorg geleverd aan verschillende cliënten. Dat is onmogelijk. Gezien de reistijd tussen de verschillende cliënten is het bovendien niet mogelijk dat [C] de zorg op de genoemde zorgmomenten heeft geleverd.

Het inzicht in de zorgverlener per cliënt, dat Zilveren Kruis meerdere malen heeft gevraagd aan Current Care en door de rechtbank ook redelijk wordt geacht, is noodzakelijk om te kunnen beoordelen dat deze situatie zich niet voordoet bij andere cliënten. Current Care geeft echter geen inzicht aan Zilveren Kruis. Gelet op de fraudemelding van de stagiaires, de twijfel aan de authenticiteit van de rapportages, de discrepanties tussen verschillende versies van rapportages en bovenstaande bevindingen van zorgverlener [C] stelt Zilveren Kruis vast dat sprake is van valse zorgrapportages.

7.
Current Care heeft niet aantoonbaar gemaakt dat zorg niet geleverd wordt door familieleden

(…)

Eindoordeel Zilveren Kruis

De definitie van fraude in de branche luidt:

Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels.

Bovenstaande bevindingen kwalificeert Zilveren Kruis als fraude. Dit wordt gebaseerd op de volgende bevindingen:

Current Care heeft 2 verschillende zorgrapportages per cliënt aangeleverd. De eerste rapportage zou een samenvatting zijn van de rapportage die in tweede instantie is aangeleverd. De beide rapportages komen niet met elkaar overeen. Zilveren Kruis kan niet vaststellen welke rapportage overeenkomt met de geleverde zorg. Gezien de verschillen is in ieder geval een van de rapportages valselijk opgemaakt.
Zilveren Kruis heeft verklaringen ontvangen van leerlingen van het ROC van Amsterdam. Deze hebben verklaard dat zij fictief zorgrapportages hebben moeten opmaken tijdens hun stage. De stagiaires zijn door de verantwoordelijken bij Current Care aangezet tot het opmaken van fictieve zorgrapportages.
Uit de zorgrapportages blijkt dat zorgverlener [C] in de maand mei 2017 zorg verleent aan 3 verschillende cliënten van Current Care. In 11 gevallen wordt er aan 2 verzekerden tegelijkertijd zorg geleverd. Daarnaast is in veel gevallen het verschil tussen de eindtijd bij de ene cliënt en de begintijd bij de andere cliënt minder dan 15 minuten. De feitelijk reistijd tussen beide cliënten bedraagt echter een half uur. Dit betekent dat de rapportages vals zijn opgemaakt.
Omdat Current Care inzage weigert in de overige zorgverleners wordt verder onderzoek onmogelijk gemaakt.
Mevrouw [A] heeft de indicaties gesteld in 2015 en 2016. Mevrouw [A] voldoet als wijkverpleegkundige niet aan de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis. Mevrouw [A] is niveau 4 verpleegkundige. Dit blijkt uit de diplomering van mevrouw [A] . Ook in het AGB register staat mevrouw [A] geregistreerd als niveau 4 verpleegkundige. In de indicaties staat echter vermeld dat zij niveau 5 verpleegkundige is. De indicatie is dus vals opgemaakt met als doel het verkrijgen van een vergoeding onder de Polisvoorwaarden van Zilveren Kruis. Bovendien voldoet het opleidingsniveau van mevrouw [A] niet aan de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis. Hierdoor heeft Zilveren Kruis onrechtmatig zorg vergoed aan Current Care en haar cliënten. Verzekerden zijn valselijk geïnformeerd omtrent het opleidingsniveau van mevrouw [A] .
Vanaf april 2017 is aan aantal cliënten geïndiceerd door de heer [B] . De indicaties zijn opgesteld met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2017 en komen niet overeen met de (hogere) indicaties zoals gesteld door [A] op grond waarvan bij Zilveren Kruis is gedeclareerd. Indicaties kunnen niet met terugwerkende kracht worden opgesteld. De indicaties van de heer [B] zijn dan ook geldig per de datum dat de indicatie is gesteld.

(…)

Te nemen maatregelen

Op basis van deze bevindingen heeft Zilveren Kruis over het jaar 2016 € 698.474,39 onverschuldigd betaald aan Current Care en vordert dit bedrag terug.
Op basis van deze bevindingen heeft Zilveren Kruis over het jaar 2017 € 463.434,75 onverschuldigd betaald aan de cliënten van Current Care en vordert dit bedrag terug.
Zilveren Kruis doet aangifte tegen Stichting Current Care
Er wordt melding gedaan door Zorgverzekeraars Nederland aan de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza).
Inschrijving in het Incidenten register.
Inschrijving in EVR van verantwoordelijken Current Care.”

3.Het geschil

3.1.

CC vordert, na wijziging van eis, zakelijk weergegeven:

ZK te veroordelen tot betaling van een voorschot op schadevergoeding van € 75.000,-;

ZK te veroordelen tot afgifte van alle documenten die zij heeft betrokken bij haar bevindingenrapportage, behalve voor zover het documenten betreft die van CC afkomstig zijn;

ZK te verbieden een valse aangifte te doen en een valse melding aan de NZa te doen;

ZK te verbieden om CC en/of haar bestuurders in te schrijven in het incidentenregister en in het EVR;

ZK te verbieden aan derden mee te delen of te suggereren dat CC betrokken is bij fraude;

ZK te bevelen om binnen een week na betekening van dit vonnis de rectificatie zoals vermeld in de dagvaarding te versturen naar alle personen die op 1 januari 2017 cliënt waren bij CC en verzekerd waren bij ZK;

voor wat betreft de vorderingen sub 2 tot en met 6 op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000,- per dag, met een maximum van € 500.000,-, dan wel een andere voorziening te treffen, een en ander met veroordeling van ZK in de proceskosten en de nakosten.

3.2.

Daartoe voert CC – samengevat – het volgende aan. CC is niet betrokken bij fraude en er zijn ook geen aanwijzingen voor het tegendeel. Alle door ZK genoemde bevindingen zijn aantoonbaar onjuist of moeten in een ander licht worden bezien. Daarbij is onder meer van belang dat deze betrekking kunnen hebben op andere rechtspersonen, te weten Current Care Amsterdam (hierna: CC Amsterdam) en/of Current Care Amersfoort (hierna: CC Amersfoort). CC verzorgt voor die rechtspersonen enkel de facturatie tegen een vergoeding voor administratiekosten. Door te schermen met niet-onderbouwde verdachtmakingen en na te laten de zorgkosten van de cliënten van CC te betalen, dwingt ZK deze cliënten om over te stappen naar een zorgaanbieder naar keuze van ZK, waarbij de zorgkosten wel worden vergoed. Daarmee stelt ZK CC voor het probleem dat deze (oud)cliënten de rekening van CC niet kunnen betalen. Gelet op de bij ZK aanwezige wetenschap van zaken, handelt ZK onrechtmatig jegens CC. CC heeft uit dien hoofde vorderingen op ZK van i) € 79.185,35 vanwege ten onrechte door ZK niet aan cliënten van CC betaalde facturen, ii) € 277.943,62, althans een deel daarvan, nu CC in de veronderstelling was dat ZK dit bedrag niet aan cliënten van CC had uitgekeerd, maar eerst in de loop van dit geding is gebleken dat zij dit wel heeft gedaan. CC was daardoor pas toen in de gelegenheid om incasso- en rechtsmaatregelen tegen verzekerden te nemen en iii) € 1.000.000,-, omdat ZK aan verzekerden van CC heeft bericht dat CC betrokken is bij fraude, zonder bewijs daarvan te hebben en ten onrechte, waardoor verzekerden massaal bij CC zijn weggegaan. CC wil een voorschot op deze bedragen ontvangen, zodat zij incasso- en rechtsmaatregelen kan nemen tegen verzekerden die kennelijk hebben nagelaten de door hen van ZK ontvangen bedragen aan CC door te betalen, zodat zij betalingen kan verrichten op inmiddels door haar ontvangen dwangbevelen terzake loonheffingen. Gelet op de mogelijke misstanden bij CC Amsterdam en/of CC Amersfoort, heeft CC belang bij toewijzing van de vordering sub 2. De vorderingen sub 3 en 4 worden ingesteld vanwege de aankondigingen die ZK heeft gedaan in de bevindingenrapportage. CC heeft vanwege het handelen van ZK ten slotte belang bij de vorderingen sub 5 en 6.

3.3.

ZK voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

4.De beoordeling van het geschil

4.1.

In dit geding staat de uitkomst van de bevindingenrapportage als vermeld onder 2.9 (hierna: de bevindingenrapportage) centraal. ZK heeft deze ten grondslag gelegd aan haar verweer tegen de vorderingen sub 1, 3, 4, 5 en 6. CC heeft ten aanzien van al de door ZK in die rapportage genoemde bevindingen een nadere toelichting gegeven, die volgens haar maakt dat aan het verweer van ZK voorbij moet worden gegaan. De voorzieningenrechter volgt CC daar echter niet in. De hierna vermelde bevindingen zijn door ZK zodanig onderbouwd en toegelicht dat deze, ondanks hetgeen CC daartegenin heeft gebracht, maken dat er voldoende reden is voor de gegronde verdenkingen van ZK dat bij CC sprake is van fraude. De overige bevindingen van ZK – waarvan de juistheid ook niet kan worden uitgesloten – kunnen daarom in dit geding onbesproken blijven. Het volgende is redengevend voor dit oordeel.

Verstrekken stukken

4.2.

Partijen hebben op de eerste mondelinge behandeling afspraken gemaakt omtrent het aan elkaar verstrekken van stukken, die zij over en weer nog van elkaar wensten te ontvangen. Beide partijen zouden daarna over voldoende informatie moeten beschikken om tot definitieve standpunten te komen. Mogelijk zou dan ook in onderling overleg een oplossing kunnen worden bereikt. CC is haar toezegging ten aanzien van het verstrekken van stukken echter niet nagekomen. Zij heeft ten aanzien van de in het onderzoek betrokken zorgrapportages niet inzichtelijk gemaakt welke zorgverlener in welke zaak zorg heeft verleend. Zij heeft volstaan met het verstrekken van één A4 met de namen, geboortedata en het uurtarief van zorgverleners.

4.3.

De stelling van CC dat uit de brief van de griffier als vermeld onder 2.7 niet volgt dat zij meer moest doen dan dat, kan haar niet baten. Alhoewel in die brief niet expliciet staat vermeld dat de afspraak van partijen behelsde dat CC bij het verstrekken van de betreffende gegevens van de zorgverleners, die zorg hebben verleend in de zorgrapporten, deze ook diende te relateren aan die rapporten, volgt dit wel uit het verhandelde ter zitting. ZK heeft op de eerste zitting immers in antwoord op een vraag van de voorzieningenrechter gesteld dat zij inzicht wil in welke uren de betreffende medewerkers hebben gewerkt bij welke cliënt en hoe zich dat vertaalt in de beloning van die medewerker. Daarvoor had ZK in haar pleitnota ook al toegelicht dat in een aantal gevallen niet duidelijk is wie in een bepaald rapport de zorgverlener is en dat zij dat inzicht wel nodig heeft om te kunnen beoordelen of sprake is van rechtmatige declaratie van zorg. Een van de voorbeelden die zij daarbij noemt is dat zij al heeft kunnen constateren dat eenzelfde zorgverlener bij meerdere cliënten tegelijkertijd zorg heeft verleend. Nadat CC heeft gewezen op de vertrouwelijkheid van de loonstroken van haar medewerkers, hebben partijen de hier bedoelde afspraak gemaakt. Overigens kan ZK ook worden gevolgd in haar stelling dat voor CC als professionele partij duidelijk moet zijn geweest waarom ZK de gevraagde gegevens nodig had en waarom de door CC verstrekte gegevens daartoe niet volstonden. Door na te laten inzicht te geven in informatie waarvan ZK gemotiveerd heeft aangegeven dat en waarom die relevant is voor de beoordeling van haar verdenkingen, kan niet worden uitgesloten dat deze stukken bewijs opleveren voor fraude.

4.4.

Weliswaar wordt de onder 4.1 vermelde conclusie reeds getrokken aan de hand van de bevindingenrapportage, maar de voorzieningenrechter acht voormelde overweging over de door CC niet verstrekte stukken desondanks relevant, nu dit die conclusie nog versterkt.

Onderscheid met andere stichtingen

4.5.

CC heeft uittreksels uit de Kamer van Koophandel van CC Amsterdam en CC Amersfoort in het geding gebracht, naar de voorzieningenrechter begrijpt ter onderbouwing van haar stelling dat dit andere rechtspersonen zijn, die los staan van haar, met dien verstande dat zij wel – enkel – de administratie, waaronder de facturering, voor hen verzorgt. Voor zover CC daarmee heeft willen betogen dat een deel van de bevindingen van ZK niet aan haar kan worden toegerekend, kan dat verweer niet worden gevolgd, gelet op de gemotiveerde betwisting van ZK.

4.6.

ZK heeft verklaard dat alle declaraties die in het onderzoek zijn betrokken door CC met gebruikmaking van haar AGB-code aan ZK zijn verzonden. Van enig onderscheid naar vestiging of rechtspersoon is daarbij geen sprake. Voorts heeft ZK erop gewezen dat bij alle declaraties vanaf 2015 tot april 2017 de indicatiesteller dezelfde persoon was. Verder leent CC kennelijk ook personeel aan die andere stichtingen uit, zoals zij ter zitting heeft verklaard ten aanzien van haar werknemer [C] . Van het enkel verzorgen van de administratie voor die stichtingen is dus geen sprake. De enkele niet onderbouwde stelling van CC als vermeld onder 4.5 vormt in het licht van al deze omstandigheden onvoldoende aanknopingspunt voor het maken van het door CC gewenste onderscheid. Daarvoor had het minst genomen op de weg gelegen van CC om volledig inzicht te geven in de wijze van samenwerking met die andere stichtingen. Dat heeft zij echter nagelaten. De voorzieningenrechteracht acht het onder deze omstandigheden aannemelijk dat in een bodemprocedure zal worden geoordeeld dat CC verantwoordelijk kan worden gehouden voor de geleverde zorg in de dossiers die zijn gekoppeld aan alle door haar verzonden facturen.

Melding ROC

4.7.

Bij het voorlopige oordeel dat er voldoende reden is voor de gegronde verdenkingen van ZK dat bij CC sprake is van fraude, heeft de voorzieningenrechter op de eerste plaats acht geslagen op de melding van de stagiaires dat zij, kort gezegd, fictieve rapportages hebben moeten opstellen. CC heeft niet althans onvoldoende gemotiveerd betwist dat, als deze melding juist is, dit grondslag vormt voor fraude. CC heeft hier enkel tegenin gebracht dat de melding betrekking heeft op CC Amsterdam. Uit hetgeen onder 4.5 en 4.6 is overwogen volgt echter dat dit haar niet kan baten.

Zorgverlener [C] is op hetzelfde moment werkzaam bij 2 verschillende cliënten

4.8.

Daar komt bij dat er ook omstandigheden zijn gebleken, die niet alleen ter onderbouwing kunnen dienen van de juistheid van de verklaringen van de stagiaires, maar ook op zichzelf voldoende grond vormen voor de fraudeverdenkingen. Het betreft het tegelijkertijd zorg verlenen door één zorgverlener aan twee personen op hetzelfde moment of binnen een tijdsbestek waarin de tussen hen gelegen afstand niet kan worden overbrugd. Door CC is niet betwist dat hiervan in ten minste elf gevallen sprake was. CC heeft zich verweerd met de stelling dat deze zorgverlener weliswaar werkzaam was voor haar, maar veelal werd uitgeleend aan CC Amersfoort en CC Amsterdam. Gelet op hetgeen onder 4.3 staat vermeld, wordt aan dat verweer voorbij gegaan. De enkele stelling dat er sprake is van een incidentele fout, acht de voorzieningenrechter ook een onvoldoende gemotiveerd verweer, gelet op voormelde hoeveelheid van gevallen waarin dit zich (op zijn minst) heeft voorgedaan.

De indicerend verpleegkundige voldoet niet aan de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis

4.9.

Ook de stellingen van ZK ten aanzien van de onbevoegdheid van [A] om indicaties te stellen kunnen worden gevolgd. Zij is immers wijkverpleegkundige niveau 4, terwijl in de polisvoorwaarden van 2015 en 2016 staat vermeld dat een wijkverpleegkundige niveau 5 de indicaties moet stellen, hetgeen ook is vereist volgens de normen van de Beroepsvereniging van zorgprofessionals. De verwijzing door ZK naar het vereiste HBO niveau wordt hier niet in aanmerking genomen, nu die eis eerst in de polisvoorwaarden van 2017 is opgenomen. De kwalificatie van [A] als wijkverpleegkundige niveau 4 blijkt uit haar diploma van het ROC Utrecht uit 2003, waarop staat vermeld “Verpleegkundige” en “niveau 4, Beroepsopleidende leerweg”. In het AGB register is [A] ook met dit MBO diploma geregistreerd.

4.10.

De verwijzing door CC naar de erkenning van dit diploma in België en de gevolgen daarvan voor de uitoefening door [A] van haar beroep in België, doet naar het oordeel van de voorzieningenrechter hier niet ter zake. Evenmin kan op grond van de verwijzing door CC naar het zogeheten Nederlands kwalificatiekader, de stelling dat volgens dat kader een associate degree een niveau 5-opleiding is en de overlegging van diverse door [A] behaalde certificaten en een diploma voortgezet onderwijs, worden geoordeeld dat [A] ondanks het vorenstaande wél bevoegd was om indicaties af te geven. Naast dat zij onbevoegd was, moet op grond van het vorenstaande de vermelding op de door haar afgegeven indicatiestellingen van het haar toebehorende niveau 5 ook onjuist worden geacht.

Indicatiestellingen met terugwerkende kracht zonder verrekening

4.11.

Een andere bevinding die vaststaat is dat de heer [B] in april en mei 2017 indicaties heeft gesteld, waarbij 1 januari 2017 had te gelden als startdatum voor de zorg. CC heeft toegelicht dat dit onder omstandigheden mogelijk is en niet zonder meer onrechtmatig is. Zij heeft echter de noodzaak hiervan voor de betreffende situaties niet toegelicht. Daar komt bij dat de indicaties van de heer [B] in diverse gevallen aanzienlijk lager waren dan de door mevrouw [A] gestelde indicaties op basis waarvan tot op het moment van de nieuwe indicatiestelling zorg werd verleend. CC heeft daar geen financiële gevolgen aan verbonden, terwijl een creditering van facturen of verrekening in een dergelijk geval op zijn plaats is, zo heeft CC ook erkend. De stellingen van CC ter zitting dat zij aan ZK heeft gevraagd om overleg hierover, maar dat ZK dit heeft geweigerd en dat CC uiteraard tot een verrekening hiervan wil en zal overgaan, acht de voorzieningenrechter onvoldoende redengevend om de handelwijze van CC niet aan haar toe te rekenen.

Conclusies

4.12.

De voorzieningenrechter acht aannemelijk dat in een bodemprocedure over deze kwestie de hiervoor besproken bevindingen ertoe zullen leiden dat de bodemrechter ZK zal volgen in haar standpunt. Voor zover CC stelt dat op grond hiervan niet vaststaat dat sprake is van fraude, hetgeen wel nodig is om de handelwijze van ZK en de door haar aangekondigde maatregelen te rechtvaardigen, wordt daaraan voorbij gegaan. ZK heeft er terecht op gewezen dat het voldoende is indien er sprake is van een gegronde verdenking van fraude aan de zijde van CC. Zoals al onder 4.1 vermeld is die conclusie gerechtvaardigd. Die conclusie staat in de weg aan toewijzing van de onder 3, 4 en 5 gevorderde verboden. De overige weren van ZK tegen toewijzing van die vorderingen kunnen dan ook onbesproken blijven.

4.13.

Voor het toewijzen van het door CC onder 1 gevorderde voorschot op schadevergoeding is gelet op het vorenstaande ook geen plaats. Daartoe is overigens ook redengevend dat de door CC onder 3.2 sub i en ii genoemde geldbedragen geen vorderingen betreffen van CC op ZK maar respectievelijk van cliënten van CC op ZK, dan wel van CC op haar cliënten. Wat de hoogte van dergelijke vorderingen betekent voor de hoogte van een eventuele door ZK aan CC verschuldigde schadevergoeding is door CC niet onderbouwd en valt binnen het beperkte kader van dit kort geding ook niet vast te stellen. Het bestaan van de vordering als vermeld onder 2.3 sub iii is evenmin aannemelijk geworden. Het standpunt van CC dat zij door ZK ten onrechte van fraude is beticht, kan gezien voormelde conclusies niet worden gevolgd. Daar komt nog bij dat ZK in het kader van haar verweer heeft verklaard in één contact met één verzekerde een uitlating te hebben gedaan dat er een fraudeonderzoek werd verricht. De gevolgtrekking die CC maakt, te weten dat door de uitlatingen van ZK haar cliënten massaal bij haar weg zijn gegaan, kan dan ook niet worden gevolgd. Overigens staat ook het – aanzienlijke – restitutierisico aan toewijzing van de gevorderde voorschot in de weg, zeker nu in het licht van het al het vorenstaande niet zeer waarschijnlijk is dat de vordering van CC in een bodemprocedure zal worden toegewezen.

4.14.

De gegrondheid van de verdenkingen van ZK en hetgeen onder 4.11 is overwogen over de uitlatingen die ZK jegens één cliënt van CC heeft gedaan, staan ook in de weg aan toewijzing van de vordering sub 6 tot het versturen van de door CC gevorderde rectificatie, te versturen aan alle personen die op 1 januari 2017 cliënt waren bij CC en verzekerd waren bij ZK.

4.15.

Resteert ter beoordeling de vordering sub 2. De voorzieningenrechter volgt ZK in haar verweer dat deze vordering te onbepaald is om voor toewijzing in aanmerking te kunnen komen. Ter zitting heeft CC deze vordering op één punt nader geconcretiseerd, in die zin dat zij inzicht wil in de melding van het ROC te Amsterdam, zodat zij weet op welke locatie deze melding betrekking heeft. ZK heeft ter zitting toegelicht de melding niet aan CC te kunnen verstrekken vanwege de vertrouwelijkheid hiervan. Desgevraagd heeft zij echter verklaard dat deze betrekking heeft op CC Amsterdam, zodat daarmee aan het doel van het door CC gewenste inzicht in de melding tegemoet is gekomen. Vanwege het vorenstaande is voor toewijzing van het gevorderde in dit geding geen plaats, nog daargelaten het antwoord op de vraag of CC het gewenste inzicht in stukken van ZK nodig heeft om te kunnen bereiken wat zij daarmee stelt te willen bereiken.

4.16.

Al het gevorderde zal dan ook worden afgewezen. CC zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding als na te melden. Voor veroordeling in de nakosten bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (vgl. HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL1116, NJ 2011/237).

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst het gevorderde af;

5.2.

veroordeelt CC om binnen veertien dagen nadat dit vonnis is uitgesproken de kosten van dit geding aan ZK te betalen, tot dusverre aan de zijde van ZK begroot op € 4.710,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 3.894,-- aan griffierecht;

5.3.

bepaalt dat CC bij gebreke van tijdige betaling de wettelijke rente over de proceskosten verschuldigd is.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.H.I.J. Hage en in het openbaar uitgesproken op 7 maart 2018.

Fraudeonderzoek door zorgverzekeraar naar zorgaanbieder met afwijzing van vorderingen

Uitspraak

Rechtbank den haag

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling van het geschil

5.De beslissing