Uitspraak
vonnis
RECHTBANK DEN HAAG
Team handel
Vonnis van 24 oktober 2018
in de zaak met zaaknummer / rolnummer: C/09/531098 / HA ZA 17-437 van
MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V., te Wageningen,
eiseres,
advocaat mr. L. Nauta te Enschede,
tegen
1.STICHTING LANGELAND ZIEKENHUIS, te Zoetermeer,
2.
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A.,
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A.,
te Zoetermeer,
gedaagden,
advocaat mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht,
en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/09/549134 / HA ZA 18-263 van
1.[ouder 1]
in haar hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van de minderjarige
[ A], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum 1] , te [plaats] ,
[ A], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum 1] , te [plaats] ,
2.
[ouder 2]
[ouder 2]
in zijn hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van de minderjarige voornoemd,
te [plaats] ,
eisers,
advocaat mr. G.A. Nandoe Tewarie te Leiden,
tegen
1.STICHTING LANGELAND ZIEKENHUIS, te Zoetermeer,
2.
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A.,
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A.,
te Zoetermeer,
gedaagden,
advocaat mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht.
Eiseres in zaak 531098 zal worden aangeduid als Menzis, gedaagden als het ziekenhuis c.s. Eisers in zaak 549134 zullen worden aangeduid als [ouder 1] en [ouder 2] en gezamenlijk als: de ouders. Gedaagden zullen het ziekenhuis c.s. worden genoemd. Menzis en de ouders zullen gezamenlijk worden aangeduid als eisers. De minderjarige wordt [ A] genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure in de zaak 531098 blijkt uit:
- de dagvaarding van 28 maart 2017, met producties;
- de conclusie van antwoord, met producties;
- het tussenvonnis van 2 augustus 2017 waarbij een comparitie van partijen ten overstaan van de meervoudige kamer in deze rechtbank is bevolen;
- het proces-verbaal van comparitie van 15 juni 2018 en de daarin genoemde stukken.
1.2.
Het verloop van de procedure in de zaak 549134 blijkt uit:
- de dagvaarding van 1 maart 2018, met producties;
- de conclusie van antwoord, met producties,
- het tussenvonnis van 2 mei 2018 waarbij een meervoudige comparitie van partijen is bevolen;
- het proces-verbaal van comparitie van 15 juni 2018 en de daarin genoemde stukken;
1.3.
De zaken zijn gevoegd en op 15 juni 2018 gevoegd behandeld. Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald. Dit vonnis wordt gewezen in beide zaken.
1.4.
Bij B-formulier van 12 juli 2018 heeft mr. Nandoe Tewarie voornoemd de beschikking van de kantonrechter van 10 juli 2018, waarbij de ouders een machtiging is verleend, onder meer om namens [ A] in dezen te procederen, in het geding gebracht. Bij brief van 13 juli 2018, met vier bijlagen, heeft mr. De Ridder voornoemd, zoals ter comparitie afgesproken, stukken in het geding gebracht. Bij brief van 17 juli 2018 heeft mr. Nauta voornoemd gereageerd op het proces-verbaal van comparitie. De rechtbank wijst vonnis met inachtneming van de genoemde stukken en opmerkingen op het proces-verbaal.
1.5.
Partijen hebben verzocht in beide zaken recht te doen op dezelfde feiten. De rechtbank beschouwt met instemming van partijen de producties die door Menzis, respectievelijk het ziekenhuis c.s. zijn overgelegd in de zaak 531098 als door de ouders, respectievelijk het ziekenhuis c.s. te zijn overgelegd in de zaak 549134 en omgekeerd, voor zover het gaat om producties die niet reeds in de desbetreffende procedure in het geding zijn gebracht (zie het proces-verbaal van comparitie).
2.De feiten
2.1.
[ouder 1] was in 2006 voor de vijfde keer zwanger. Zij is in 1984 en 1985 (te [land] ) thuis bevallen van [B] en [C] , heeft vervolgens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad en is op [geboortedatum 2] (in Nederland) in het ziekenhuis bevallen van [D] . Die laatste bevalling heeft volgens haar toenmalig behandelend gynaecoloog in het ziekenhuis plaatsgevonden vanwege de medische indicatie “secundaire weeënzwakte”. [ouder 1] was voor haar zwangerschap in 2006 onder controle bij een verloskundige. De uitgerekende datum was 23 mei 2006.
2.2.
Op [datum] 2006 heeft [ouder 1] om 11.45 uur de verloskundige gebeld. Om 12.00 uur heeft de verloskundige [ouder 1] thuis bezocht. Om 12.10 uur zijn de vliezen gebroken en liep meconium houdend vruchtwater af. De verloskundige heeft genoteerd dat de weeën heftiger werden, [ouder 1] 4 cm ontsluiting had en dat zij een handje voelde. De verloskundige heeft [ouder 1] vervolgens met spoed verwezen naar het ziekenhuis.
2.3.
Om 13.00 uur werd [ouder 1] opgenomen in het ziekenhuis en naar de verloskamer gebracht. In het baringsverslag (producties 4 (voorzijde) en 10 (achterzijde) bij conclusie van antwoord in de zaak 549134) is als medische indicatie en reden voor de overname door het ziekenhuis vermeld: “meconiumhoudend vruchtwater”. Daar is bij geschreven: “onverwachte stuit!”. Het baringsverslag vermeldt achter “bijzonderheden vorige bevallingen: neen” en “secundaire weeënzwakte”. Verder is in het verpleegkundig baringsverslag (bijlage 1 bij brief van mr. De Ridder van 17 juli 2018 (voorzijde) en de daarbij behorende, tijdens de bevalling gemaakte, handgeschreven aantekeningen van de verpleegkundige (achterzijde), productie 3 bij conclusie van antwoord in de zaak 549134) vermeld dat het begin van de partus spontaan op gang is gekomen.
2.4.
[ouder 1] kwam onder behandeling van gynaecoloog [de gynaecoloog] (hierna: [de gynaecoloog] ). In de verloskamer was aanwezig dr. [arts-assistent] , een art-assistent niet in opleiding (hierna: [arts-assistent] ). Voorts waren één of meer verpleegkundigen aanwezig. [ouder 1] is in de verloskamer rond 13.00 uur aan het CTG aangesloten.
2.5.
Om 13.15 uur heeft dr. [arts-assistent] een inwendig onderzoek verricht. Volgens de handgeschreven aantekeningen van de verpleegkundige registreerde het CTG niet, had [ouder 1] op dat moment 8 cm ontsluiting, een verstreken portio (“VT”) en werden voetjes gepalpeerd (“voeten voor!!!”). Een elektrode is ingebracht en vervolgens bleef het CTG moeizaam te registeren. Het verpleegkundig baringsverslag vermeldt dat sprake was van een volkomen stuitligging. Volgens het baringsverslag was het kind ingedaald tot het derde vlak van Hodge (“H3”).
2.6.
De verpleegkundige heeft genoteerd dat om 13.45 uur aan [ouder 1] oxytocine is toegediend (24 ml/uur), dat om 13.50 uur de weeën lang wegbleven, en dat sprake was van deceleratie na de wee, en goed herstel. De oxytocine is opgehoogd naar 48 ml/uur.
2.7.
Om 13.52 uur veranderde het CTG. Er was signaalverlies, waarbij de basishartfrequentie niet meer kon worden beoordeeld, maar waarbij wel diepe deceleraties konden worden waargenomen.
2.8.
Om 14.00 uur is de oxytocine opgehoogd en is [ouder 1] begonnen met persen. De handgeschreven aantekeningen van de verpleegkundige vermelden daarover: “14.00 synto 72 ml. start persen. synto 96. eerst matige perstechniek. voetje geboren”. De verpleegkundige heeft genoteerd dat [ouder 1] om 14.05 uur even weg lijkt te raken en dat de oxytocine is verhoogd naar 160 ml/uur. Om 14.05 uur was het CTG niet langer te beoordelen.
2.9.
In het baringsverslag heeft [de gynaecoloog] geschreven: “VO voetjes op de bekkenbodem. Gaat meepersen. Na 3-tal persweeen worden voetjes geboren. Slechte tot afwezige perstechniek. Besloten tot extractie”.
2.10.
Ten aanzien van de daaropvolgende stuitextractie houden de handgeschreven aantekeningen van de verpleegkundige het volgende in: “14.10. stuitextractie, schouders volgen niet. [onleesbaar woord] afhalen v. armpjes moeizaam, geen verdere vordering hoofd. expressie, forceps geprobeerd, hoofd is dwars”. [de gynaecoloog] heeft in het baringsverslag het volgende geschreven over de stuitextractie: “Aanhaken voetjes – normaal rustig bewegen neonaat – tot schoudergordel – armpje re afgehaald vlgs Lovset – geen verdere vordering. Overname door [de gynaecoloog] – linker armpje in achter in halsgroeve – na twee rotaties alsnog gelukt li armpje af te halen. Caput volgt niet ondanks flinke uitwendige expressie en synto. Caput lijkt dwars >– – lukt niet forceps aan te leggen. Met veel moeite caput dw st gecorrigeerd naar AAV en uiteindelijk caput geboren. Dochter afgenaveld – overgedragen aan aanwezige k.a.”. In het baringsverslag is het hokje “part. extractie” aangekruist.
2.11.
Om 14.21 uur is [ A] geboren. Bij de geboorte was er geen ademhaling, geen hartactie en geen tonus. [ A] werd direct overhandigd aan de kinderarts. Later die dag is [ A] overgeplaatst naar de afdeling neonatologie van het LUMC in verband met perinatale asfyxie. Aldaar werden ernstige cerebrale afwijkingen geconstateerd, met ook een renale insufficiëntie en elektrolytstoornissen.
2.12.
Bij brief van 11 mei 2006 heeft [de gynaecoloog] de huisarts onder meer als volgt bericht:
“(…) Patiënte was onder controle sedert [datum] 2006 en had de volgende medische indicatie: stuitligging.
Bij een zwangerschapsduur van 38 1/7 wk beviel ze in volkomen stuitligging van een dochter. Het geboortegewicht bedroeg 3520 gram. De Apgar score was 2/5.
Bijzonderheden kind: asfyctisch.
Bij een zwangerschapsduur van 38 1/7 wk beviel ze in volkomen stuitligging van een dochter. Het geboortegewicht bedroeg 3520 gram. De Apgar score was 2/5.
Bijzonderheden kind: asfyctisch.
De baring vond plaats door middel van een partiële stuitextractie en een fundusexpressie, vanwege foetale nood en een niet vorderende baring.
(…)”.
(…)”.
2.13.
In het verloskundigenregister is een samenvatting verloop graviditeit geregistreerd (hierna: het LVR-formulier).
2.14.
De ontslagbrief van het LUMC van 12 mei 2006 houdt onder meer het volgende in:
“
Gegevens partus:
Gegevens partus:
(…)
Vliezen spontaan gebroken, minder dan 24 uur. Vruchtwater onbekend. Ligging: stuit. Monitoring: geen. Wijze van geboorte: spontaan.
onverwachte stuitligging bij 8 cm ontsluiting ontdekt. Zeer moeizame stuitextractie. Ongeveer 10 minuten voordat hoofd en schouder ontwikkeld konden worden.”
2.15.
Bij brief van 17 juli 2016 hebben de ouders het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. Het ziekenhuis heeft de zaak gemeld bij Centramed, haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar.
2.16.
[de gynaecoloog] heeft op 26 juli 2006 een brief geschreven aan de huisarts van [ouder 1] , met onder meer de volgende inhoud:
“Op [datum] - 2006 werd durante partu ingestuurd bovengenoemde patiënte in verband met meconiumhoudend vruchtwater bij de baring van haar 4e kind.
(…)
Er was dus sprake van een verzuimde stuitligging. Patiënte was goed in partu en al vrij vlot bereikte volledige ontsluiting. Er is gekozen voor een vaginale partus, ten eerste omdat patiënte al 3 kinderen vaginaal gebaard heeft zonder problemen en ten tweede omdat patiënte al zover in partu was dat enig overleg nauwelijks meer zinvol leek. Patiënte bereikte vlot volledige ontsluiting en de voetjes waren al zichtbaar op de bekkenbodem. Patiënte mocht gaan meepersen. Na een drietal persweeën werden de voetjes ook geboren. Patiënte had een matige perstechniek en de baring stokte, waarop besloten werd een extractie in te zetten. Dit ook mede gezien de bradycardieën die ontstonden tijdens het persen.
(…)
Met behulp van vrienden die tolkten hebben we uitgelegd hoe de moeilijke baring tot stand kwam en dat dit het gevolg was van een opgeslagen armpje in de achterste halsgroeve en dwarsstand van het hoofd. Duidelijk werd gemaakt dat zoiets niet te voorzien is en pas ontstaat tijdens het persen en niet eerder te detecteren valt. (…) Dit was duidelijk een onvoorziene complicatie met verstrekkende gevolgen, maar die op geen enkele wijze te voorzien of te verwachten was. (…)”
2.17.
Centramed heeft aansprakelijkheid afgewezen.
2.18.
Bij beschikking van 26 februari 2009 heeft deze rechtbank een onderzoek door een gynaecoloog, neonatoloog en een kinderneuroloog bevolen. Bij beschikking van 19 augustus 2010 heeft deze rechtbank prof. dr. F.K. Lotgering, gynaecoloog (hierna: Lotgering), prof. dr. O. van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog (hierna: Van Nieuwenhuizen) en dr. P.P. Govaert, neonatoloog (hierna: Govaert), benoemd tot deskundigen om de rechtbank een met redenen omkleed schriftelijk verslag uit te brengen ter beantwoording van de aan de beschikking gehechte vraagstelling.
2.19.
Bij brief van 9 september 2010 heeft Azivo (de rechtsvoorganger van Menzis) het ziekenhuis geschreven dat indien uit de rapp ortages van de deskundigen blijkt dat sprake is van een medische fout, zij de betrokken medewerker dan wel het ziekenhuis aansprakelijk zal stellen, en dat met deze brief de verjaring van een mogelijke vordering wordt gestuit.
2.20.
Govaert, Lotgering en Van Nieuwenhuizen hebben bij brieven van respectievelijk 28 september 2010, 20 december 2010 en 17 mei 2011 hun voorlopige deskundigenberichten aan de rechtbank gezonden.
2.21.
Azivo heeft prof. dr. [X] , gynaecoloog-perinatoloog, hoofd Afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het AMC (hierna: [X] ) verzocht enkele vragen te beantwoorden. De medische expertise van [X] dateert van 3 februari 2015.
Relevante regelgeving
2.22.
De Richtlijn Stuitligging 2001 van de NVOG (hierna: de Richtlijn Stuitligging) houdt onder meer het volgende in:
“
2.8 Interventies
2.8 Interventies
(…)
Interventie durante partu
Interventie durante partu
Uit vrijwel alle onderzoeken blijkt dat een volledige stuitextractie op indicatie ‘niet vorderen van de baring' een zeer groot foetaal risico oplevert en dat in die gevallen gekozen dient te worden voor een sectio caesarea. Alleen in geval van acute zeer ernstige foetale nood moet het risico ervan worden afgewogen tegen het risico dat optreedt doordat een sectio caesarea per definitie enige vertraging in geboorte met zich meebrengt.
Bij opgeslagen foetale armen en/of problemen met het nakomende foetale hoofd worden vele handgrepen beschreven, maar er is geen methode aan te geven die duidelijke voorkeur geniet. Waarschijnlijk is ervaring met een bepaalde techniek de beste garantie om complicaties ten gevolge van de ingreep te voorkomen. Van primair belang is het voorkomen van grote tractie op de foetale hals. Een aantal onderzoeken propageert daartoe het gebruik van de forceps.
(…)
3. MINIMAAL VEREISTE ZORG
Indien vanaf 36 weken (nog) een caput in fundo wordt vastgesteld of vermoed, dient nader ultrageluidsdiagnostiek plaats te vinden, gericht op:
foetale ligging,
globale foetale anatomie,
flexie/extensie van de foetale hals,
placentalokalisatie,
hoeveelheid vruchtwater.
2. De keuze voor een vaginale baring of een electieve sectio caesarea moet samen met de zwangere worden gemaakt, waarbij de voor- en nadelen van beide moeten worden besproken en de uitkomst van het gesprek in het dossier moet worden genoteerd.
Een electieve sectio caesarea moet worden geadviseerd indien er:
foetopelviene disproportie wordt vermoed.
een persisterende hyperextensie van de foetale hals bestaat;
een mechanisch moeizame eerdere partus is geweest.
(…)
5. Indien besloten wordt tot een vaginale stuitbevalling dient de vordering van de baring nauwkeurig beoordeeld te worden. Bij niet-vorderende indaling, ontsluiting of uitdrijving bij goede weeën dient een sectio caesarea te worden verricht.
VUISTREGELS
(…)
2. Indien bij secundaire weeënzwakte het gebruik van oxytocine of protaglandine wordt overwogen dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid dat het niet vorderen wordt veroorzaakt door foetopelviene disproportie.
(…)
4. Bij niet-vorderende uitdrijving zonder foetale nood bij eenlingenzwangerschappen is een sectio caesarea geïndiceerd en dient geen primaire stuitextractie te worden verricht.”
3.Het geschil
in de zaak 531098
3.1.
Menzis vordert, voor zover mogelijk bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis, samengevat, (1) voor recht te verklaren dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de geleden en nog te lijden materiële schade als gevolg van het medisch verwijtbaar handelen dat plaatsvond op [datum] en (2) het ziekenhuis c.s. te veroordelen aan haar een bedrag van € 594.622,54 te voldoen, met de wettelijke rente daarover. Daarnaast vordert Menzis dat het ziekenhuis c.s. in de kosten van de procedure wordt veroordeeld, met de wettelijke rente daarover indien de kosten niet tijdig worden voldaan.
3.2.
Menzis legt aan haar vorderingen ten grondslag dat [de gynaecoloog] niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam gynaecoloog mocht worden verwacht. [de gynaecoloog] heeft gekozen voor een stuitextractie, terwijl daartoe geen indicatie bestond. Hij heeft daarmee niet conform de professionele standaard gehandeld. Er is dan ook sprake van schending van artikel 7:453 jo. 7:462 BW en onrechtmatig handelen ex artikel 6:162 BW. Door het handelen van [de gynaecoloog] is schade ontstaan, die niet zou zijn ontstaan als [de gynaecoloog] had gekozen voor een keizersnede.
3.3.
Het ziekenhuis c.s. voert verweer.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
in de zaak 549134
3.5.
De ouders vorderen, voor zover mogelijk bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis, samengevat, (1) voor recht te verklaren dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade van [ A] als gevolg van het medisch verwijtbaar handelen dat plaatsvond op [datum] 2006 en (2) het ziekenhuis c.s. te veroordelen een bedrag van € 50.000,- bij wijze van voorschot onder algemene titel aan hen te voldoen, met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding. Voorts vorderen de ouders dat het ziekenhuis c.s. in de kosten van de procedure wordt veroordeeld, met de wettelijke rente daarover indien de kosten niet tijdig worden voldaan, alsmede in de nakosten.
3.6.
De ouders leggen aan hun vorderingen ten grondslag dat [de gynaecoloog] niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam gynaecoloog mocht worden verwacht. [de gynaecoloog] heeft gekozen voor een stuitextractie, terwijl daartoe geen indicatie bestond. Hij heeft daarmee niet conform de professionele standaard gehandeld. Er is dan ook sprake van schending van artikel 7:453 jo. 7:462 BW en onrechtmatig handelen ex artikel 6:162 BW. Door het handelen van [de gynaecoloog] is schade ontstaan, die niet zou zijn ontstaan als [de gynaecoloog] had gekozen voor een keizersnede.
3.7.
Het ziekenhuis c.s. voert verweer.
3.8.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
in beide zaken
4.1.
Beide zaken betreffen de vraag of het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de ernstige en blijvende (letsel)schade die [ A] heeft opgelopen tijdens de bevalling. Het ziekenhuis c.s. heeft haar meest verstrekkende verweer in zaak 531098, te weten dat de vordering van Menzis is verjaard, prijsgegeven.
4.2.
De rechtbank stelt voorop dat [de gynaecoloog] en [arts-assistent] als hulpverleners bij hun werkzaamheden die zorg dienden te betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Indien komt vast te staan dat zij die zorg niet hebben betracht, is het ziekenhuis op grond van artikel 7:462 lid 1 BW mede aansprakelijk.
4.3.
Eisers maken het ziekenhuis c.s. – samengevat – de volgende verwijten:
1. er is geen echo gemaakt bij aankomst in het ziekenhuis;
2. er heeft geen counseling plaatsgevonden/er was geen informed consent wat betreft het verrichten van een stuitextractie;
3. de behandeling is deels verricht door [arts-assistent] , een arts-assistent niet in opleiding;
4. er is een onjuist medicatiebeleid tijdens de bevalling gevoerd, omdat (een hoge dosis)
oxytocine is toegediend;
5. er is gekozen voor een stuitextractie in plaats van een secundaire keizersnede;
6. de verslaglegging is lacunair en op sommige punten tegenstrijdig.
4.4.
Eisers onderbouwen hun verwijten onder meer met het advies van 27 juni 2007 van dr. [medisch adviseur 1] , vrouwenarts n.p./medisch adviseur bij […] (hierna: [medisch adviseur 1] ). Volgens [medisch adviseur 1] is onzorgvuldig gehandeld. Er had bij aankomst in het ziekenhuis op grond van de Richtlijn Stuitligging echoscopisch onderzoek moeten plaatsvinden. De verslaglegging is lacunair, omdat niet duidelijk is of sprake was van een voetligging of volkomen stuitligging. De verslaglegging is bovendien tegenstrijdig: volgens het baringsverslag heeft een volledige stuitextractie plaatsgevonden, terwijl volgens het LVR-formulier en de ontslagbrief sprake is geweest van een partiële stuitextractie. Voorts vermeldt het baringsverslag dat besloten wordt tot stuitextractie vanwege slechte tot afwezige perstechniek, terwijl het LVR-formulier en de ontslagbrief spreken van foetale nood en een niet-vorderende baring. Er was geen indicatie een volledige stuitextractie te verrichten. Er was geen acute foetale nood die een stuitextractie noodzakelijk maakte. Evenmin was sprake van een niet-vorderende baring. Voorts is de vraag of een arts-assistent niet in opleiding een volledige stuitextractie mocht uitvoeren. [medisch adviseur 1] heeft het CTG en het gevoerde beleid geanonimiseerd voorgelegd aan vier hoogleraren. Slechts één van hen acht een stuitextractie om 13.50 uur te verdedigen, afhankelijk van de inschatting en ervaring van de gynaecoloog.
4.5.
Eisers beroepen zich voorts op het rapport van [X] (zie onder 2.21). [X] concludeert kort gezegd dat ten onrechte geen counseling en geen echoscopisch onderzoek hebben plaatsgevonden en dat geen duidelijke indicatie voor een natuurlijke stuitbevalling wordt gesteld.
4.6.
Daarnaast beroepen eisers zich op de brief van [medisch adviseur 2] , medisch adviseur, van 3 maart 2011. Volgens [medisch adviseur 2] was ofwel geen sprake van foetale nood, in welk geval geen indicatie voor een stuitextractie bestond, ofwel was sprake van foetale nood, maar is dit in strijd met de Richtlijn Stuitligging niet in het baringsverslag opgenomen.
4.7.
Tot slot beroepen eisers zich op de reactie van [medisch adviseur 1] op zowel de conclusie van antwoord in zaak 531098 als op die in zaak 549134. Kort gezegd en voor zover hier van belang houdt die in dat tot 13.50 uur zonder problemen besloten had kunnen worden tot het verrichten van een secundaire keizersnede. Ook daarna had dit gekund, zij het dat dan weeënremmers hadden moeten worden toegediend. Het tijdsverloop was niet zodanig kort dat het onzeker was of een ongecompliceerde keizersnede nog wel mogelijk was, te minder nu wegens weeënzwakte juist weeënstimulatie werd toegepast om de baring te bespoedigen. Als geen weeënstimulatie was toegediend, was pas veel later volkomen ontsluiting bereikt.
4.8.
Het ziekenhuis c.s. betwist dat sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen. Het ziekenhuis c.s. beroept zich daarbij op het rapport van Lotgering. Kort gezegd komt het verweer van het ziekenhuis erop neer dat sprake was van een zeer sterke verdenking van ernstige foetale nood, zodat een stuitextractie een veiliger alternatief was dan het alsnog verrichten van een keizersnede. Voor echoscopisch onderzoek en counseling was geen tijd, omdat de bevalling al ver gevorderd was toen [ouder 1] in het ziekenhuis aankwam en er bovendien sprake was van een taalbarrière. Bovendien was de inschatting dat [ouder 1] snel en langs normale (vaginale) weg zou bevallen, mede gelet op haar eerdere bevallingen. Van medisch onzorgvuldig handelen is geen sprake. Bovendien ontbreekt causaal verband, omdat geenszins bewezen is dat de uitkomst beter zou zijn geweest als (direct) tot een keizersnede zou zijn besloten.
4.9.
De rechtbank ziet aanleiding eerst het verwijt te behandelen dat geen counseling heeft plaatsgevonden, en dat geen sprake was van informed consent wat betreft het voortzetten van een vaginale bevalling.
Counseling en informed consent
4.10.
Op grond van de artikelen 7:448 jo 7:450 BW dient de patiënt, om weloverwogen toestemming te kunnen geven voor de door de arts voorgestelde behandeling, voldoende geïnformeerd te zijn door de arts over – onder meer – de risico's van de voorgestelde behandeling en andere behandelingen die in aanmerking komen. De informatieverplichting strekt ertoe de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij toestemming voor deze behandeling zal geven. Het tekortschieten in de nakoming van deze verplichting roept het risico in het leven dat de patiënt niet op de door hem gewenste wijze van zijn zelfbeschikkingrecht gebruik kan maken, het risico derhalve dat hij een keuze maakt die hij mogelijk niet gemaakt zou hebben als hij goed geïnformeerd was. De inhoud van de door de arts te verstrekken informatie en de wijze waarop deze wordt verstrekt, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval.
4.11.
De rechtbank neemt bij haar beoordeling van dit verwijt de volgende – vaststaande – feiten tot uitgangspunt. Om 12.10 uur zijn de vliezen gebroken en liep meconiumhoudend vruchtwater af. De verloskundige heeft genoteerd dat de weeën heftiger werden. [ouder 1] had toen 4 cm ontsluiting. De verloskundige dacht een handje te voelen en verwees [ouder 1] met spoed naar het ziekenhuis. Omdat de verloskundige een handligging vermoedde en een kind met een handligging niet op natuurlijke wijze geboren kan worden, heeft [de gynaecoloog] de operatiekamer in paraatheid laten brengen. Om 13.00 uur werd [ouder 1] in het ziekenhuis opgenomen en in de verloskamer aan het CTG aangesloten. Omstreeks 13.15 uur heeft [arts-assistent] een inwendig onderzoek verricht. [ouder 1] had inmiddels 8 cm ontsluiting, het kind was ingedaald op H3 en er werden voetjes gepalpeerd. De verpleegkundige heeft genoteerd: “voeten voor!!!”.
4.12.
De rechtbank stelt vast – zoals het ziekenhuis c.s. ter zitting naar voren heeft gebracht en eisers verder niet hebben bestreden – dat op dat moment duidelijk was dat geen sprake was van een handligging, waarmee [ouder 1] was aangekondigd door de verloskundige, maar van een stuitligging.
4.13.
Tussen partijen is in geschil in welke stuitligging [ A] lag. Bij een voetligging bevindt/bevinden één of beide voeten zich niet naast maar onder de stuit. Bij een volkomen stuitligging bevinden de voeten zich naast de stuit en zijn de benen gebogen in de heup en de knie. Bij een onvolkomen stuitligging bevinden de benen zich langs het lichaam, geflecteerd in de heup en gestrekt in de knie. Een half (on)volkomen stuitligging is een combinatie van een volkomen en een onvolkomen stuitligging.
4.14.
Volgens eisers was sprake van een voetligging. Dat blijkt volgens eisers uit het feit dat is genoteerd “voeten voor!!” en “voetjes op de bekkenbodem”. Volgens het ziekenhuis c.s. was daarvan in ieder geval geen sprake. Zowel het baringsverslag als de brief van [de gynaecoloog] aan de verloskundige van 11 mei 2006 houden in dat [ A] in een volkomen stuitligging lag. In de conclusie van antwoord in zaak 549134 onder 2.9 staat dat [de gynaecoloog] heeft geconcludeerd dat sprake was van een half (on)volkomen stuitligging. Ter comparitie heeft [de gynaecoloog] dat bevestigd. Vervolgens heeft het ziekenhuis c.s. bij brief van 13 juli 2018 echter opgemerkt dat [arts-assistent] kan bevestigen dat sprake was van een volkomen stuitligging.
4.15.
De rechtbank overweegt dat de aantekeningen die mr. Nandoe Tewarie heeft gemaakt van haar gesprek met de verloskundige inhouden dat de verloskundige een “hand bij bolletje” heeft gevoeld. In aanmerking genomen dat het onmogelijk is dat [ A] in de tussentijd is gedraaid, kan het niet anders zijn dan dat het door de verloskundige gevoelde bolletje in werkelijkheid [ A] ’s stuitje is geweest en het handje in werkelijkheid [ A] ’s voetje. De rechtbank volgt dan ook het ziekenhuis c.s. in haar verweer dat [ A] in ieder geval niet in een voetligging lag.
4.16.
De omstandigheden van het geval zijn dus kort gezegd dat om 13.15 uur sprake was van een vrouw in partu met een onverwachte (half (on))volkomen stuitligging. De vraag is of [ouder 1] toen (nadat inwendig onderzoek was verricht) had moeten worden geïnformeerd over de gevolgen en risico’s van een vaginale bevalling en of haar de mogelijkheid van een keizersnede had moeten worden voorgehouden. Niet is in geschil dat dit niet is gebeurd.
4.17.
De rechtbank stelt bij haar beoordeling of dit wel had moeten gebeuren voorop dat het rapport van Lotgering, voor zover relevant, ter zake het volgende vermeldt:
“
Vraag 4. Was het naar uw mening verantwoord dat de gynaecoloog koos voor een vaginale bevalling toen er sprake bleek van een stuitligging?
“
Vraag 4. Was het naar uw mening verantwoord dat de gynaecoloog koos voor een vaginale bevalling toen er sprake bleek van een stuitligging?
Antwoord: Ja, ook al lijkt – mede onder tijdsdruk – niet te zijn voldaan aan alle gangbare zorgvuldigheidseisen.
Kanttekeningen:
Bij opname was de vaginale bevalling al ver gevorderd (8 cm ontsluiting, voorliggend deel ingedaald tot H3) en waren er geen evidente contra-indicaties tegen vaginale bevalling bij een vrouw die 3x eerder normaal vaginaal was bevallen. In een dergelijke situatie zal een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog vaginale bevalling in stuitligging als regel accepteren. Het is geenszins bewezen dat een met spoed doorgevoerde keizersnede in een dergelijke situatie de risico’s voor moeder en/of kind verkleint.
Bij opname stond de counseling en de medisch-technische besluitvorming onder tijdsdruk, omdat de vaginale bevalling al ver was gevorderd als gevolg van het feit dat de 1e lijns verloskundige [ouder 1] . pas laat heeft verwezen en omdat er een taalbarrière bestond. Dit kan de mogelijkheden van de gynaecoloog hebben beperkt om patiënte uitvoerig te counselen mbt de voor- en nadelen van vaginale bevalling en keizersnede.
Alvorens de vaginale bevalling van een kind in stuitligging te accepteren zal een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog als regel overleggen met de barende vrouw. In deze casus is niet gedocumenteerd of, en zo ja hoe, dat is gebeurd. Daarmee lijkt niet voldaan aan de NVOG-richtlijn Stuitligging 2001, Minimaal vereiste zorg 1, punt 2, welke stelt dat de keuze voor vaginale bevalling of electieve sectio caesarea samen met de zwangere moet worden gemaakt, dat de voor- en nadelen van beide moeten worden besproken en dat de uitkomst van het gesprek in het dossier moet worden genoteerd.
(…)
Vraag 7. Wat is naar uw mening de oorzaak van de stagnatie van de stuitextractie? Had de gynaecoloog dit kunnen voorzien? Had hij dit kunnen voorkomen?
Antwoord: De ware oorzaak van de stagnatie in deze casus is niet met zekerheid te achterhalen en was niet door de gynaecoloog te voorzien of te voorkomen.
Kanttekeningen:
(…)
De stagnatie zou uiteraard wel zijn voorkomen als om enigerlei reden vroegtijdig zou zijn geconverteerd naar geboorte dmv keizersnede. Eén zo’n reden kan zijn de wens van de vrouw. Als gehandeld zou zijn zoals aangegeven in de NVOG-richtlijn Stuitligging 2001, dan zou [ouder 1] bij counseling de mogelijkheid hebben gehad om te kiezen voor electieve keizersnede. Als zij daar op dat moment voor zou hebben gekozen en de keizersnede ook nog snel had kunnen worden uitgevoerd, dan zou de zeldzame complicatie bij stuitextractie niet zijn opgetreden en zou de perinatale asfyxie bij het kind waarschijnlijk zijn voorkomen. Gezien de late verwijzing, het snelle baringsverloop en de taalbarrière is niet zeker dat uitgebreide counseling in deze casus een reële optie was en nog tijdig tot ongecompliceerde sectio met goede uitkomst zou hebben geleid.
(…)
Vraag 8. Was er naar uw mening op enig moment tijdens de baring een indicatie voor een sectio? Zo ja, wanneer?
Antwoord: Nee.
Kanttekening:
1. Bij opname zou een niet-medische indicatie tot keizersnede hebben bestaan als [ouder 1] daar, al dan niet na counseling, expliciet om zou hebben verzocht. Uit het dossier blijkt niet dat dat het geval is geweest.
(…)
Vraag 9. Kunt u –samenvattend- aangeven in hoeverre er tijdens de bevalling van [ouder 1] op [datum] 2006 op enig moment niet is voldaan aan de maatstaf van zorgvuldigheid die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog in de gegeven omstandigheden had mogen worden verwacht? Kunt u uw antwoord zo uitgebreid mogelijk toelichten en daarbij tevens ingaan op:
a - de bevindingen van het neonataal bloedonderzoek en de CTG-registratie
b - de vraag of er sprake was van een dreigende asfyxie op grond van het CTG
c - de keuze voor een volledige stuitextractie
Antwoord:
(…)
Qua zorgvuldigheid zou het, in retrospect, wenselijk zijn geweest om in overeenstemming met de NVOG-richtlijn Stuitligging 2001,
Bij opname van [ouder 1] . te counselen mbt de behandelingsopties vaginale stuitbevalling of keizersnede, of het te documenteren als het werd gedaan.
(…)
3. De zorgvuldigheid mbt counseling stond onder tijdsdruk omdat bij opname de vaginale bevalling al ver was gevorderd en er een taalbarrière bestond.
4. (…)
Vraag 10. Kunt u, indien u bij vraag 9 heeft aangegeven dat er niet volgens de maatstaf van zorgvuldigheid is gehandeld, aangeven welk handelen dan had mogen worden verwacht en tevens aangeven hoe het bevallingsverloop er in dat geval zou hebben uitgezien? Wilt u uw antwoord zo uitvoerig mogelijk toelichten en indien mogelijk met literatuur onderbouwen?
Antwoord: naar mijn mening is er in grote lijnen in medisch-technisch opzicht gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog had mogen worden verwacht.
1. Als gehandeld zou zijn zoals aangegeven in de NVOG-richtlijn Stuitligging, 2001, dan zou [ouder 1] . bij counseling de mogelijkheid hebben gehad te kiezen voor electieve keizersnede. Als zij daar op dat moment voor zou hebben gekozen en de keizersnede ook nog snel zou kunnen zijn verricht, dan zou de complicatie bij stuitextractie niet zijn opgetreden en zou de perinatale asfyxie bij het kind waarschijnlijk zijn voorkomen. Gezien het snelle baringsverloop van opname tot volkomen ontsluiting is het echter niet zeker of tijdig een ongecompliceerde sectio zou kunnen zijn verricht.
(…)”
4.18.
Volgens Lotgering had [ouder 1] moeten worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en een keizersnede. Daarbij verwijst hij naar 3 sub 2 (minimaal vereiste zorg) van de Richtlijn Stuitligging. Daarin staat – kort gezegd – dat de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en een keizersnede moeten worden besproken en dat samen met de zwangere een keuze moet worden gemaakt. Hoewel het ziekenhuis c.s. terecht erop wijst dat het in 3 sub 2 gaat om een
electievekeizersnede, dat wil zeggen een geplande (primaire) keizersnede, volgt de rechtbank het ziekenhuis c.s. niet in haar betoog dat de in 3 sub 2 opgenomen verplichting daarom niet geldt wanneer een vrouw reeds in partu is. Lotgering laat er immers geen twijfel over bestaan dat in beginsel ook overleg bij een vrouw in partu dient plaats te vinden (zie bijvoorbeeld zijn antwoord op vraag 9 onder 2a en 10 onder 1). Uit het rapport van Lotgering kan wel worden opgemaakt dat onder omstandigheden overleg geen reële optie is. Op dat laatste komt de rechtbank hierna (onder 4.23 e.v.) nog terug.
electievekeizersnede, dat wil zeggen een geplande (primaire) keizersnede, volgt de rechtbank het ziekenhuis c.s. niet in haar betoog dat de in 3 sub 2 opgenomen verplichting daarom niet geldt wanneer een vrouw reeds in partu is. Lotgering laat er immers geen twijfel over bestaan dat in beginsel ook overleg bij een vrouw in partu dient plaats te vinden (zie bijvoorbeeld zijn antwoord op vraag 9 onder 2a en 10 onder 1). Uit het rapport van Lotgering kan wel worden opgemaakt dat onder omstandigheden overleg geen reële optie is. Op dat laatste komt de rechtbank hierna (onder 4.23 e.v.) nog terug.
4.19.
Het standpunt dat met de zwangere de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en een keizersnede ook moeten worden besproken wanneer zij reeds in partu is en dat ook dan samen een keuze moet worden gemaakt, vindt bovendien steun in de NVOG brochure Stuitligging. Daarin staat dat de patiënt geen keuze heeft tussen een keizersnede en een vaginale bevalling als het te laat is om een keizersnede te doen: als het kind op het punt staat geboren te worden. Daaruit kan worden afgeleid dat de patiënt wel de keus heeft zolang zij in partu is, maar het kind nog niet op het punt staat geboren te worden.
4.20.
Tot slot vindt het standpunt steun in het rapport van [X] , aan wie is gevraagd of de artsen hebben gehandeld in overeenstemming met de op dat moment voor hen geldende medische professionele standaard. Op de aanvullende vraag om daarbij in te gaan op de argumentatie van de keuze voor een vaginale stuitbevalling of een keizersnede (vraag 5a) antwoordt [X] :
Ik verwijs hiervoor naar gegevens uit de richtlijn ‘Stuitligging’ uit 2001 van de NVOG. De keuze voor een vaginale baring of een electieve sectio caesarea moet samen met de zwangere worden gemaakt, waarbij de voor- en nadelen van beiden moeten worden besproken. Het komt niet uit het dossier naar voren of dit gesprek heeft plaatsgevonden. Er wordt ook geen argumentatie gegeven waarom er werd gekozen voor een vaginale baring.
Ook volgens [X] gold op grond van de Richtlijn Stuitligging de verplichting om [ouder 1] – als zwangere in partu – te informeren.
4.21.
De rechtbank verwerpt het verweer van het ziekenhuis c.s. dat geen acht dient te worden geslagen op het rapport van [X] , omdat hij eenzijdig is benaderd en niet over het gehele medische dossier beschikte. Ook de bewijswaardering van een deskundigenrapport dat op eenzijdig verzoek tot stand is gekomen, is vrij. Wel kan sprake zijn van een verdere motiveringsplicht in het geval partijen zich beroepen op uiteenlopende zienswijzen van door hen geraadpleegde deskundigen (vgl. HR 9 december 2011, ECLI:NL:HR:2011:BT2921). Die situatie is hier niet aan de orde, nu Lotgering en [X] dezelfde zienswijzen hebben. Dat [X] niet over het gehele medische dossier beschikte is voorts niet nader toegelicht, en vindt geen steun in zijn rapport, waaruit kan worden afgeleid dat hij in ieder geval over het baringsverslag, de handgeschreven aantekeningen van de verpleegkundige en de CTG-uitslagen beschikte.
4.22.
Op grond van het voorgaande is de rechtbank dan ook van oordeel dat [ouder 1] in beginsel had moeten worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en dat haar de mogelijkheid van een keizersnede had moeten worden voorgehouden.
4.23.
Een en ander laat onverlet dat er gronden kunnen zijn geweest voor afwijking van de Richtlijn Stuitligging, namelijk wanneer dat in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk was en die afwijking kon worden beargumenteerd. Ook in dit verband zijn de omstandigheden van het geval bepalend. Steeds is leidend dat aan de patiënt de zorg behoort te worden verleend die in de omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam arts mag worden verlangd (vgl. HR 01 april 2005, ECLI:NL:PHR:2005:AS6006).
4.24.
Het ziekenhuis c.s. heeft in dit verband betoogd dat sprake was van een combinatie van factoren op grond waarvan [ouder 1] niet behoefde te worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en haar niet de optie van een keizersnede behoefde te worden voorgehouden. Volgens het ziekenhuis c.s. was het allereerst te laat om een keizersnede te verrichten, omdat [ouder 1] op het punt stond te gaan bevallen. Nadat een inwendig onderzoek was verricht (om 13.15 uur), was de inschatting dat [ouder 1] binnen 10 tot 15 minuten zou kunnen bevallen. Reeds daarom behoefde [ouder 1] geen keuze voor een keizersnede te worden voorgehouden, aldus het ziekenhuis c.s. (conclusie van antwoord onder 2.9 en 4.9 in zaak 549134). Bovendien was, aldus het ziekenhuis c.s., vanwege taalproblemen geen goede communicatie mogelijk met [ouder 1] , zodat het niet mogelijk was haar een verantwoorde keuze te laten maken. [de gynaecoloog] heeft ter zitting meegedeeld dat [ouder 1] begrijpelijkerwijs onrustig was, in baringsnood en dat zij aan het schreeuwen was. [ouder 1] was, aldus [de gynaecoloog] , snel van 4 cm naar 8 cm ontsluiting gegaan. Verder heeft het ziekenhuis c.s. naar voren gebracht dat er – gelet op haar voorgeschiedenis van drie vaginale bevallingen – geen contra-indicaties waren om een vaginale bevalling voort te zetten. De verwachting was dat een geboorte per secundaire keizersnede meer tijd zou vergen dan het voortzetten van de bevalling. Aan een secundaire keizersnede kleven ook meer risico’s dan aan een geplande keizersnede. Bovendien was de Richtlijn Stuitligging geen goede weergave meer van de binnen de beroepsgroep geldende normen en inzichten met betrekking tot de afweging om bij een stuitligging voor een keizersnede dan wel een vaginale bevalling te kiezen. De Richtlijn Stuitligging is inmiddels herzien omdat wetenschappelijk onderzoek laat zien dat vaginale stuitbevallingen minder risicovol zijn dan tot nu toe werd gedacht, aldus het ziekenhuis c.s.
4.25.
Daargelaten dat uit de verslaglegging niet blijkt dat beargumenteerd is afgeweken van de hoofdregel dat [ouder 1] moest worden geïnformeerd over de te maken keuzes – hetgeen zich mogelijk laat verklaren door de zienswijze van het ziekenhuis c.s. dat daartoe geen aanleiding bestond omdat [ouder 1] reeds in partu was – overweegt de rechtbank naar aanleiding van het verweer van het ziekenhuis c.s. als volgt.
4.26.
De rechtbank verwerpt het verweer dat het na het inwendig onderzoek om 13.15 uur te laat was om te counselen en, zo nodig, een keizersnede uit te voeren. Het rapport van Lotgering staaft niet de gestelde inschatting dat daarvoor geen tijd meer was omdat [ouder 1] binnen tien tot vijftien minuten zou gaan bevallen. Hoewel uit het rapport van Lotgering volgt dat ook volgens hem de vaginale bevalling vergevorderd was bij opname (8 cm ontsluiting en indaling tot op H3), kan daaruit niet worden afgeleid dat [ouder 1] volgens Lotgering ten tijde van de opname op het punt stond te bevallen en om die reden geen keizersnede meer kon worden verricht. Integendeel; uit zijn antwoord op vragen 4 en 8 onder 1 (zie onder 4.17) volgt dat volgens hem ten tijde van de opname zowel een vaginale bevalling als een keizersnede tot de mogelijkheden behoorden. Dit blijkt ook uit zijn antwoord op vraag 7 onder 2, waarin hij aangeeft dat de stagnatie voorkomen zou zijn als om enigerlei reden “vroegtijdig” zou zijn geconverteerd naar geboorte door middel van een keizersnede, waarbij de wens van de vrouw volgens hem een reden kan zijn. Er zijn geen aanknopingspunten waaruit volgt dat het volgens Lotgering omstreeks 13.15 uur te laat was om tot counseling en het zo nodig verrichten van een keizersnede op basis van een niet-medische indicatie over te gaan.
4.27.
Iets anders is dat Lotgering in zijn rapport vermeldt dat niet zeker is dat een uitgebreide counseling een reële optie was (antwoord op vraag 7 onder 2). Hij wijst, mede bij andere antwoorden, op de tijdsdruk, vanwege de late verwijzing en omdat de vaginale bevalling al ver was gevorderd, het snelle bevallingsverloop en een taalbarrière (antwoord op vraag 4 onder 2, vraag 7 onder 2, vraag 10 onder 1). Die omstandigheden rechtvaardigen evenwel geen afwijking van de Richtlijn Stuiting in die zin dat counseling bij opname in het geheel niet hoefde plaats te vinden en derhalve ook geen poging daartoe hoefde te worden gedaan. De rechtbank acht het volgende redengevend.
4.28.
De rechtbank stelt vast dat sprake was van een snel baringsverloop gegeven het feit dat tussen 12.10 uur en 13.15 uur de ontsluiting vier cm gevorderd was (van 4 naar 8 cm, en daarmee, zoals hiervoor overwogen: vergevorderd) en om 13.15 uur ook sprake was van een indaling tot H3. Zij laat buiten beschouwing dat het nadien nog 45 minuten (tot 14.00 uur) heeft geduurd voordat er volledige ontsluiting was. Hiermee was de behandelend arts bij opname immers nog niet bekend. Voor zover Lotgering aan zijn oordeel mede ten grondslag legt dat het baringsverloop na opname tot volledige ontsluiting snel was, volgt de rechtbank hem daarin derhalve niet. Bovendien is om 13.45 uur oxycotine toegediend om de bevalling te versnellen. Ook voor zover [X] zegt dat er voldoende ruimte was om het informatiegesprek te voeren aangezien patiënte ruim een uur na binnenkomst is bevallen, kent de rechtbank daaraan geen betekenis toe.
4.29.
Dit zo zijnde, heeft het ziekenhuis c.s. geen feiten naar voren gebracht, terwijl die ook niet zijn gebleken, waaruit kan volgen dat een keizersnede bij een (half)on))volkomen stuitligging na het inwendige onderzoek om 13.15 uur medisch zodanig onverantwoord zou zijn geweest dat de behandelaar om die reden van de Richtlijn Stuiting had mogen of moeten afwijken. De door het ziekenhuis c.s. aangevoerde omstandigheden, dat er geen contra-indicaties waren om een vaginale bevalling voort te zetten, dat vaginale stuitbevallingen minder risicovol waren dan tot dan toe werd gedacht, en dat de verwachting was dat een geboorte per secundaire keizersnede meer tijd zou vergen dan het voortzetten van de bevalling, terwijl bovendien aan een secundaire keizersnede meer risico’s kleven dan aan een geplande keizersnede, zijn omstandigheden die met [ouder 1] hadden moeten worden besproken tijdens het informatiegesprek, maar geen omstandigheden op grond waarvan een informatiegesprek niet noodzakelijk of niet mogelijk was. In ieder geval had begonnen kunnen worden met het informatiegesprek. In dit verband is van belang dat niet is gesteld en evenmin is gebleken dat er na het inwendig onderzoek medische verrichtingen zijn gedaan die aan het beginnen van een dergelijk gesprek in de weg stonden.
4.30.
Wat betreft de gestelde taalbarrière, acht de rechtbank van belang dat gesteld noch gebleken is dat Lotgering ervan op de hoogte was dat mevrouw [B] , de dochter van [ouder 1] (zie onder 2.1, hierna: [B] ) bij de bevalling aanwezig was. [B] was eveneens aanwezig op de comparitie en de rechtbank heeft kunnen vaststellen dat zij de Nederlandse taal goed beheerst. Niet gesteld of gebleken is dat dit destijds niet of onvoldoende het geval was. Dat de kinderarts het standpunt van het ziekenhuis c.s. dat de ouders slecht Nederlands spraken bevestigt (productie 12 bij conclusie van antwoord in zaak 549134), doet aan het voorgaande niet af. Zij waren immers in gezelschap van iemand van wie niet in geschil is dat zij voldoende Nederlands sprak. Niet valt in te zien waarom [B] , een volwassen vrouw, niet ook bij de bevalling als tolk had kunnen worden ingeschakeld. De rechtbank verwerpt dan ook het betoog van het ziekenhuis c.s. dat het vanwege taalproblemen onmogelijk was [ouder 1] een verantwoorde keuze te laten maken, zeker nu het ziekenhuis geen poging daartoe heeft ondernomen.
4.31.
Ten slotte gaat de rechtbank ervan uit – veronderstellenderwijs, nu dit tussen partijen in geschil is – dat sprake was van een onrustige situatie, gegeven de onverwachte stuitligging en de late overname van de behandeling door het ziekenhuis, alsook, zoals [de gynaecoloog] ter zitting heeft toegelicht, dat [ouder 1] bij opname aan het schreeuwen was en in baringsnood verkeerde. Hoezeer de rechtbank oog heeft voor de omstandigheid dat een arts continu onder moeilijke en hectische omstandigheden snel belangrijke en vaak onomkeerbare beslissingen moet nemen, zijn geen feitelijke aanknopingspunten gesteld of gebleken die maken dat in de gegeven situatie sprake was van een zodanige onrust of tijdsdruk, dan wel spoed dat daarom afwijking van de Richtlijn Stuitligging zonder meer gerechtvaardigd was. De rechtbank acht van belang dat [ouder 1] al om 13.00 uur is opgenomen in de verloskamer en aan de CTG is aangesloten en (pas) een kwartier later (om 13.15) inwendig onderzoek is verricht. Bovendien heeft [de gynaecoloog] ter zitting meegedeeld dat de operatiekamer proactief gereed was gemaakt voor het verrichten van een keizersnede op basis van de waarneming van de verloskundige dat er een handje te voelen was en counseling ongeveer 10 minuten duurt. Gegeven deze omstandigheden, had het in de rede gelegen om (te beginnen met) [ouder 1] de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en een keizersnede te bespreken en eerst nadien zo nodig de operatiekamer af te bellen, waarmee tijdwinst zou zijn gecreëerd.
4.32.
De slotsom is, gelet op het voorgaande, dat de voor- en nadelen van een vaginale bevalling en een keizersnede met [ouder 1] besproken hadden moeten worden en samen met haar een keuze had moeten worden gemaakt. Door dit na te laten, heeft de behandelend arts de op hem rustende informatieplicht geschonden. Hieraan doet niet af dat de rechtbank ervan overtuigd is dat [de gynaecoloog] en [arts-assistent] zich – nadat zij besloten hadden tot een vaginale bevalling – tot het uiterste hebben ingespannen de vaginale bevalling tot een goed einde te brengen.
4.33.
Tot slot heeft het ziekenhuis c.s. nog aangeboden [de gynaecoloog] , [arts-assistent] en/of Lotgering als getuige en/of deskundige te doen horen. Aan bewijslevering komt de rechtbank gelet op het vorenstaande evenwel niet toe, nu geen feiten en omstandigheden zijn gesteld die, indien bewezen, tot een ander oordeel kunnen leiden.
Causaal verband
4.34.
De vraag die vervolgens moet worden beantwoord, is of [ouder 1] , als zij rond 13.15 uur voldoende was ingelicht, als redelijk handelend patiënt en/of om redenen van persoonlijke aard niet voor een vaginale bevalling maar een keizersnede zou hebben gekozen (zie HR 23 november 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB2737). Het ziekenhuis c.s. betwist dat dit het geval is. Het is aan [ouder 1] om te stellen en zo nodig bewijzen dat zij, als zij voldoende was geïnformeerd, had gekozen voor een keizersnede in plaats van een vaginale bevalling.
4.35.
Om te kunnen beoordelen of [ouder 1] bij voldoende informatie zou hebben gekozen voor een keizersnede, is onder meer van belang wat de risico’s van een vaginale bevalling en een keizersnede waren. Redenen van persoonlijke aard kunnen evenwel doorslaggevend zijn.
4.36.
[ouder 1] stelt dat zij zou hebben gekozen voor een keizersnede en dat zij dit tijdens de bevalling, zodra zij hoorde dat het kind in een stuit lag, aan de betrokken arts heeft aangegeven. Zij had meer pijn dan tijdens de eerdere bevallingen, die ook moeizaam waren, en wilde niet dat het mis zou gaan. Ook stelt zij dat [B] aan de betrokken verpleegkundige de wens van [ouder 1] kenbaar heeft gemaakt. [B] had enige tijd eerder een spoedkeizersnede ondergaan, omdat haar kind in een stuit bleek te liggen. Die keizersnede was goed verlopen. Ter zitting heeft [B] naar voren gebracht dat toen bij het inwendig onderzoek bleek dat [ A] in een stuit lag, zij daarom graag wilde dat ook haar moeder een keizersnede zou krijgen. Zij heeft vervolgens gevraagd om een keizersnede uit te voeren bij haar moeder. Ook de vader heeft verzocht om een operatie. De door [ouder 1] aangevoerde persoonlijke redenen waarom zij zou hebben gekozen voor een keizersnede, heeft het ziekenhuis c.s. niet betwist. Uit de overgelegde medische stukken blijkt voorts dat [ouder 1] bij de bevallingen van [C] en [D] ook oxytocine toegediend heeft gekregen en dat [D] pas drie dagen en twee uur nadat de vliezen waren gebroken ter wereld is gekomen. Dat om een keizersnede is gevraagd, heeft het ziekenhuis c.s. evenmin betwist, zodat de rechtbank hiervan als vaststaand uitgaat.
4.37.
Het ziekenhuis c.s. heeft tegenover de stelling van [ouder 1] onvoldoende feitelijke aanknopingspunten naar voren gebracht die meebrengen dat zij niettegenstaande haar persoonlijke redenen en geuite wens, na een informatiegesprek gekozen zou hebben voor een vaginale bevalling. De enkele omstandigheid dat zij alsdan erover geïnformeerd zou zijn dat een keizersnede niet met een reductie van risico’s gepaard zou gaan en een secundaire keizersnede meer risico’s heeft dan een primaire en zelfs als het ziekenhuis een vaginale bevalling zou hebben geadviseerd, acht de rechtbank in dezen daartoe onvoldoende. De rechtbank acht zwaarwegend dat [ouder 1] , zodra zij hoorde dat het kind in een stuit lag, een keizersnede wenste, haar dochter onlangs een succesvolle spoedkeizersnede bij een stuitligging had ondergaan en ook zij bij binnenkomst in het ziekenhuis om een keizersnede heeft gevraagd.
4.38.
De door het ziekenhuis c.s. gestelde omstandigheden dat de bevalling in een ver gevorderd stadium was en de inschatting was dat [ouder 1] zonder problemen binnen zeer korte tijd zou bevallen en dat [de gynaecoloog] veel ervaring had met extracties acht de rechtbank eveneens van onvoldoende gewicht. Dat zijn omstandigheden die pleiten vóór een vaginale bevalling, maar daarmee nog niet
tegeneen keuze van [ouder 1] voor een keizersnede.
tegeneen keuze van [ouder 1] voor een keizersnede.
4.39.
Het argument dat wél pleit tegen een keizersnede, te weten dat het gelet op het tijdsverloop onzeker was of een ongecompliceerde keizersnede nog wel mogelijk was, gaat naar het oordeel van de rechtbank niet op voor de situatie rond 13.15 uur. Het ziekenhuis c.s. verwijst daarvoor naar Lotgering in zijn antwoord op vraag 10 onder 1. Lotgering heeft het daar evenwel over het verrichten van een keizersnede na het moment van volkomen ontsluiting, en dus over de situatie om 14.00 uur. Dat Lotgering rond 13.15 uur zowel een vaginale bevalling als een keizersnede mogelijk achtte, leidt de rechtbank af uit het feit dat volgens Lotgering een gynaecoloog bij 8 cm ontsluiting en indaling op H3 een vaginale bevalling als regel
zal accepteren. Dit impliceert dat rond 13.15 uur zowel een vaginale bevalling als een keizersnede mogelijk waren. Voorts schrijft Lotgering dat niet bewezen is dat een keizersnede de risico’s verkleint. Daaruit kan evenwel niet worden afgeleid dat in de concrete situatie op het moment dat het gesprek met [ouder 1] had moeten plaatsvinden de risico’s van een keizersnede groter waren dan die van een vaginale stuitbevalling.
zal accepteren. Dit impliceert dat rond 13.15 uur zowel een vaginale bevalling als een keizersnede mogelijk waren. Voorts schrijft Lotgering dat niet bewezen is dat een keizersnede de risico’s verkleint. Daaruit kan evenwel niet worden afgeleid dat in de concrete situatie op het moment dat het gesprek met [ouder 1] had moeten plaatsvinden de risico’s van een keizersnede groter waren dan die van een vaginale stuitbevalling.
4.40.
Het argument van het ziekenhuis c.s. dat wetenschappelijk onderzoek inmiddels laat zien dat een vaginale stuitbevalling minder risicovol is dan ten tijde van het in werking treden van de Richtlijn Stuitligging werd gedacht, leidt evenmin tot een ander oordeel. Niet valt in te zien waarom [ouder 1] op grond daarvan zou hebben afgezien van de keizersnede die zij wilde op het moment dat zij hoorde dat het kind in een stuit lag en gegeven haar ervaring met haar eerdere bevallingen en de recente succesvolle keizersnede die bij haar dochter was uitgevoerd in verband met, eveneens, een stuitligging.
Schade
4.41.
De volgende vraag die voorligt, is of indien [ouder 1] kort na 13.15 uur had gekozen voor een keizersnede, geen, althans minder schade was ontstaan.
4.42.
Eisers stellen dat in dat geval geen schade was ontstaan, omdat het letsel het gevolg is van de stuitextractie. Bij een keizersnede zou het geboortetrauma afwezig zijn geweest. Eisers beroepen zich daarbij op het rapport van [X] , volgens wie een keizersnede vóór 14.05 uur zeer waarschijnlijk zou hebben geresulteerd in een weinig of onbeschadigd kind.
4.43.
Het ziekenhuis c.s. betwist dat indien kort na 13.15 uur was besloten een keizersnede uit te voeren, dit tot een ander resultaat had geleid. Het ziekenhuis c.s. beroept zich daarbij op het rapport van Lotgering, die in zijn antwoord op vraag 4 onder 1 schrijft dat geenszins bewezen is dat een met spoed doorgevoerde keizersnede in een situatie als de onderhavige de risico’s voor moeder en/of kind verkleint. Verder verwijst het ziekenhuis c.s. naar het antwoord van Lotgering op vraag 10 onder 1, te weten dat gezien het snelle baringsverloop van opname tot volkomen ontsluiting het niet zeker is of tijdig een ongecompliceerde sectio zou kunnen zijn verricht.
4.44.
De rechtbank is van oordeel dat de stelling van eisers dat indien [ouder 1] kort na 13.15 uur had gekozen voor een keizersnede en vervolgens was besloten een keizersnede te verrichten, geen schade was ontstaan, onvoldoende gemotiveerd is betwist. Lotgering schrijft dat de complicatie bij stuitextractie niet zou zijn opgetreden en de perinatale asfyxie waarschijnlijk zou zijn voorkomen als snel een keizersnede zou zijn verricht. De rechtbank neemt dat oordeel over, en verwerpt dan ook het ter comparitie gevoerde betoog van het ziekenhuis c.s. dat de complicatie van het opgeslagen armpje ook had kunnen optreden bij een keizersnede, welk betoog bovendien strijdig is met de conclusie van antwoord, waarin staat dat die complicatie pas tijdens de stuitextractie is opgetreden.
4.45.
De rechtbank begrijpt de overweging van Lotgering dat niet zeker is of tijdig een ongecompliceerde keizersnede zou kunnen zijn verricht zo, dat hij daarmee bedoelt dat niet zeker is of
na 14.00 uureen ongecompliceerde keizersnede zou kunnen zijn verricht. Anders is niet te verklaren dat hij het snelle baringsverloop van opname om 13.00 uur tot volledige ontsluiting om 14.00 uur aan zijn oordeel ten grondslag legt. Zijn overwegingen zien dan ook niet op de situatie rond 13.15 uur waar de rechtbank vanuit gaat.
na 14.00 uureen ongecompliceerde keizersnede zou kunnen zijn verricht. Anders is niet te verklaren dat hij het snelle baringsverloop van opname om 13.00 uur tot volledige ontsluiting om 14.00 uur aan zijn oordeel ten grondslag legt. Zijn overwegingen zien dan ook niet op de situatie rond 13.15 uur waar de rechtbank vanuit gaat.
4.46.
In aanmerking genomen dat een informatiegesprek volgens de stellingen van het ziekenhuis c.s. in ieder geval in 10 minuten kan worden gevoerd en de operatiekamer reeds paraat was omdat [ouder 1] met een handligging naar het ziekenhuis was verwezen, had de beslissing om een keizersnede uit te voeren in ieder geval rond 13.25 uur kunnen zijn genomen. Nu volgens het ziekenhuis c.s. een keizersnede in ongeveer 20 minuten kan worden uitgevoerd (waarbij gedurende die 20 minuten ook de operatiekamer nog in gereedheid moet worden gebracht, terwijl die hier al gereed was), had [ A] met een keizersnede uiterlijk rond 13.50 uur ter wereld kunnen komen.
4.47.
Op grond van het antwoord van Lotgering op vraag 10 onder 1 neemt de rechtbank aan dat in dat geval het geboortetrauma niet was ontstaan. Hetzelfde geldt voor de perinatale asfyxie, nu gesteld noch gebleken is dat [ A] rond die tijd al last had van zuurstofgebrek. Ook het ziekenhuis c.s. gaat er immers vanuit dat vóór 13.50 uur geen sprake was van CTG-afwijkingen die op een navelstrengcompressie wezen.
4.48.
Het voorgaande vindt steun in het rapport van Govaert, volgens wie het geboortetrauma afwezig was geweest bij een keizersnede, en die concludeert dat bij een keizersnede vóór 14.05 uur [ A] niet of enigszins beschadigd zou zijn geweest. Voorts vindt dit bevestiging in het rapport van [X] (p. 6), die meldt dat bij een keizersnede de kans op een plexus laesie en intracerebrale bloeding verwaarloosbaar klein waren geweest. Tot slot vindt dit steun in het rapport van Van Nieuwenhuizen, die tot de conclusie komt dat de plexopathie noch asfyxische encephalopathie (de rechtbank begrijpt: ernstige neuropathische pijn en hersenbeschadiging op basis van zuurstofgebrek) niet zouden zijn opgetreden indien vroegtijdig was gekozen voor een keizersnede.
4.49.
Het voorgaande betekent dat de door eisers geleden schade het gevolg is van de schending van de informatieplicht en dat het ziekenhuis c.s. deze dient te vergoeden.
4.50.
In beide zaken zullen de gevraagde verklaringen voor recht worden toegewezen.
voorts in de zaak in de zaak 549134
Schade Menzis
4.51.
Menzis vordert een bedrag van € 498.145,25 aan behandelkosten. Het ziekenhuis c.s. voert als verweer dat ook indien [ A] met een keizersnede en zonder blijvend letsel ter wereld was gekomen, Menzis de nodige behandelkosten voor haar zou hebben gemaakt. Ook dan zou zij na de geboorte aan de kinderarts zijn overgedragen. De daarmee gemoeide kosten komen uiteraard niet voor vergoeding in aanmerking, aldus het ziekenhuis c.s.
4.52.
Ter comparitie is de hoogte van de gevorderde schade niet geagendeerd en ook niet inhoudelijk mondeling door partijen toegelicht. Partijen zullen daartoe, desgewenst, in een te gelasten comparitie de gelegenheid krijgen. De zaak zal naar de rol worden verwezen opdat partijen zich kunnen uitlaten of zij dit wensen en zo ja verhinderdata kunnen opgeven.
4.53.
De rechtbank zal gelet op het vorenstaande in deze zaak een gedeeltelijk eindvonnis wijzen. De (hiervoor onder 3.1 achter (1) weergegeven) gevorderde verklaring voor recht zal worden toegewezen. De beslissing ter zake de (hiervoor onder 3.1 achter (2) weergegeven) vordering tot betaling van schadevergoeding zal worden aangehouden, evenals iedere verdere beslissing.
Voorts in de zaak 531098
Schade ouders
4.54.
Het ziekenhuis c.s. heeft tegen de vordering van de ouders tot betaling van een voorschot van € 50.000,- aangevoerd dat nu de vordering is beperkt tot materiële schade, die niet nader is onderbouwd, de vordering moet worden afgewezen. Ter comparitie is evenwel gebleken dat het petitum zo moet worden begrepen dat zowel materiële als immateriële schade wordt gevorderd. In aanmerking genomen het zeer ernstige letsel van [ A] met blijvende gevolgen, en het feit dat zij zowel motorisch als mentaal altijd een achterstand zal houden, is de rechtbank van oordeel dat een voorschot van € 50.000,- redelijk is en als onvoldoende gemotiveerd betwist kan worden toegewezen.
4.55.
Het ziekenhuis zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de proceskosten van het geding, aan de zijde van de ouders tot op heden begroot op € 2.317,58 (€ 90,58 aan kosten dagvaarding, € 79,- aan griffierecht en € 2.148 aan kosten advocaat (2 punten x tarief IV ad € 1.074,-). De wettelijke rente over dit bedrag zal worden toegewezen zoals in het dictum vermeld. Voor veroordeling in de nakosten bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL1116).
5.De beslissing
De rechtbank
in zaak 531098
5.1.
verklaart voor recht dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade van [ A] als gevolg van de schending van de informatieplicht op [datum] 2006;
5.2.
verwijst de zaak naar de rol van 21 november 2018 voor een akte uitlating zoals in 4.52 bedoeld;
5.3.
houdt iedere verdere beslissing aan;
in zaak 549134
5.4.
verklaart voor recht dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade van [ A] als gevolg van de schending van de informatieplicht op [datum] 2006;
5.5.
veroordeelt het ziekenhuis c.s. bij wijze van voorschot onder algemene titel een bedrag van € 50.000,- te vergoeden aan de ouders, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding;
5.6.
veroordeelt het ziekenhuis c.s. in de kosten van het geding, aan de zijde van de ouders begroot op € 2.317,58, te vermeerderen met de wettelijke rente indien de proceskosten niet binnen twee weken na aanschrijving van het vonnis zijn voldaan;
5.7.
verklaart dit vonnis onder 5.5 en 5.6. uitvoerbaar bij voorraad;
5.8.
wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.C. Ritsema van Eck-van Drempt, mr. A.M. Voorwinden en mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op 24 oktober 2018.