ECLI:NL:RBDHA:2017:15555

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/542995 / KG ZA 17-1458

Vonnis in kort geding van 29 december 2017

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

THUISZORG VAN ORANJE UTRECHT B.V.,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Amersfoort,

eiseres in conventie,

verweerster in reconventie,

advocaten mrs. K. van Berloo en D.J.C. Post te Zeist,

tegen:

1. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

statutair gevestigd te Utrecht,

2. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGKANTOOR N.V.,

statutair gevestigd te Utrecht en kantoorhoudende te Zwolle,

gedaagden in conventie,

eiseressen in reconventie,

advocaat mr. J. Ekelmans te Den Haag.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als enerzijds 'TvO' en anderzijds 'ZK Zorgverzekeringen' en 'ZK Zorgkantoor' (gezamenlijk ook wel als 'ZK cs').

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaardingen van 29 en 30 november 2017, met producties;

- de brieven van TvO van 13 en 14 december 2017, met producties;

- de akte, tevens houdende eis in reconventie, met producties, van ZK cs;

- de op 15 december 2017 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door beide partijen pleitnotities zijn overgelegd.

1.2.

Ter zitting is vonnis bepaald op heden.

2.De toepasselijke regelgeving

2.1.

Voor zover hier van belang luidt de Zorgverzekeringswet:

"Artikel 87

1 Een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend, en die de kosten daarvan krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt, verstrekt die zorgverzekeraar of een door die zorgverzekeraar aangewezen persoon de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet, dan wel stelt hem deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking.

(…)

6 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald:

a. tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het eerste of tweede lid, zich in ieder geval uitstrekt;

(…)

e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het eerste of tweede lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van de zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering, voor zover deze gegevens niet worden gebruikt voor het beoordelen en accepteren van een aspirant-verzekerde voor een aanvullende verzekering en bovendien noodzakelijk zijn voor:

(…)

4°. het verrichten van controle of fraudeonderzoek.

Artikel 88

1 Een ieder verstrekt op verzoek aan de zorgverzekeraars, het Zorginstituut, de zorgautoriteit, Onze Minister, de rijksbelastingdienst, het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen, de Sociale verzekeringsbank, het college van burgemeester en wethouders, het CAK, of aan een daartoe door of vanwege een van deze zorgverzekeraars of instanties aangewezen persoon kosteloos alle inlichtingen en gegevens, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen of van deze wet.

(…)

3 Een ieder geeft op verzoek van een rechtspersoon als bedoeld in het eerste lid, inzage in alle bescheiden en andere gegevensdragers, stelt deze op verzoek ter beschikking voor het nemen van afschrift en verleent de terzake verlangde medewerking, voor zover dit noodzakelijk is voor de uitvoering van deze wet door de desbetreffende zorgverzekeraars of instanties.

4 Bij ministeriële regeling kunnen nadere regels worden gesteld met betrekking tot het eerste, tweede of derde lid."

2.2.

Artikel 9.1.2 van de Wet langdurige zorg luidt:

"1 Wlz-uitvoerders, zorgaanbieders, het CAK en het CIZ, verstrekken elkaar kosteloos de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, dan wel stellen elkaar deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking, voor zover die gegevens noodzakelijk zijn voor:

(…)

i. het verrichten van controle of fraudeonderzoek door de Wlz-uitvoerders,

(…)

7 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald:

a. tot welke andere gegevens dan bedoeld in het zesde lid de verplichting, bedoeld in het eerste of derde lid, zich in ieder geval of mede uitstrekt, alsmede de aard en de omvang daarvan;

(…)

e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het eerste of derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van deze wet, een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet of een aanvullende ziektekostenverzekering, voor zover deze gegevens niet worden gebruikt voor het beoordelen en accepteren van een aspirant-verzekerde voor een aanvullende verzekering en bovendien noodzakelijk zijn voor de in het eerste lid genoemde taken. "

2.3.

Voor zover hier van belang vermeldt de Regeling zorgverzekering:

"Artikel 7.1

1 Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor een zorgverzekeraar noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.

2 Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:

(…)

e. het verrichten van fraudeonderzoek.

(…)

Artikel 7.2

De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:

a. naam, adres, postcode en woonplaats;

b. polisnummer, burgerservicenummer, geslacht en geboortedatum;

c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;

d. wanneer en in voorkomend geval ten gevolge van welke catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, de prestatie is geleverd;

e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;

f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;

g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en

h. het bank- of girorekeningnummer;

i. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle dan wel fraudeonderzoek.

(…)

Artikel 7.3

1 De zorgaanbieder is verplicht tenzij bij of krachtens deze regeling anders wordt bepaald de in artikel 7.2, onderdeel a tot en met g, bedoelde gegevens te verstrekken aan:

a. de zorgverzekeraar, of een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon, indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt;

(…)

2 De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 7.2, onderdeel i, bedoelde gegevens desgevraagd te verstrekken aan de zorgverzekeraar of aan een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon.

(…)

Artikel 7.4

1 De zorgverzekeraar verricht materiële controle op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.2a tot en met 7.2c en 7.5 tot en met 7.9.

2 De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.

3 De zorgverzekeraar verricht fraudeonderzoek op de wijze zoals bepaald in artikel 7.10.

4 De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan overeenkomstig het derde lid uitgevoerd fraudeonderzoek.

(…)

Artikel 7.5

1 De zorgverzekeraar stelt voorafgaand aan de uitvoering van materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. (…)

(…)

3 De zorgverzekeraar mag verzekerden met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de zorgverzekering reeds beschikt enquêteformulieren zenden om onderzoek te doen

1°. of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, en

2°. naar de door die verzekerden ervaren kwaliteit van de verzekerde zorg die een zorgaanbieder verleent of heeft verleend.

4 Bij de verzending van enquêteformulieren als bedoeld in het derde lid informeert de zorgverzekeraar de verzekerde erover dat hij niet verplicht is tot beantwoording van de gestelde vragen en dat onthouden van medewerking op geen enkele wijze tot zijn nadeel zal strekken.

5 De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat terug ontvangen enquêteformulieren als bedoeld in het derde lid, onderdeel 2°, niet herleidbaar zijn tot personen en dat niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd.

Artikel 7.6

1 De zorgverzekeraar voert een algemene risicoanalyse uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt.

2 De zorgverzekeraar stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.

3 Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole.

4 Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel, bedoeld in artikel 7.5, eerste lid, is bereikt, kan alleen detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan de zorgverzekeraar afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid.

(…)

Artikel 7.8

1 De zorgverzekeraar voert geen detailcontrole uit, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:

a. de zorgverzekeraar heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan bedoeld in artikel 7.6, tweede lid;

b. de zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;

d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;

e. de zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende – en op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.

2 Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle.

(…)

4 De zorgverzekeraar informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen een redelijke termijn te reageren. De zorgverzekeraar betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht deze uitkomsten aan de zorgaanbieder.

(…)

Artikel 7.10

1 Bij fraudeonderzoek zijn de voorwaarden bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing voor zo ver het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verzekerde zich daar niet tegen verzet.

(…)

Artikel 7.11

De zorgverzekeraar verwerkt de persoonsgegevens, bedoeld in artikel 87, eerste en tweede lid, van de wet slechts verder voor de uitvoering van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering indien en voor zo ver dit noodzakelijk is voor de doelen omschreven in artikel 7.1 van deze regeling."

2.4.

Voor zover hier van belang houdt de Regeling langdurige zorg het volgende in:

"
Artikel 7.1

Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor Wlz-uitvoerders noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de wet, worden in ieder geval aangemerkt:

a. naam, adres, postcode en woonplaats;

b. inschrijving- of verzekerdennummer, burgerservicenummer, geslacht en geboortedatum;

c. een afgegeven indicatiebesluit;

d. het zorgprofiel, waarop iemand krachtens indicatiebesluit is aangewezen;

e. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde te leveren of geleverde prestatie;

f. wanneer de prestatie is aangevangen, gewijzigd en is beëindigd;

g. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;

h. de gegevens die op grond van een declaratieregeling, bedoeld in artikel 38, derde lid, onder b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, moeten worden verstrekt;

i. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het op grond van de wet verzekerde pakket;

j. het bank- of gironummer, en

k. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van een materiële controle als bedoeld in artikel 7.2, dan wel voor het verrichten van fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10.

Artikel 7.2

De controle, bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder i, van de wet houdt in:

a. materiële controle: een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

b. formele controle: een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

1°. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die Wlz-uitvoerder verzekerde persoon;

2°. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,

3°. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

4°. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen, en

c. detailcontrole: onderzoek door de Wlz-uitvoerder naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle als bedoeld in artikel 7.3 of fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10.

Artikel 7.3

1 De Wlz-uitvoerder verricht materiële controle op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.4 tot en met 7.9.

2 De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.

Artikel 7.4

1 De Wlz-uitvoerder stelt voorafgaand aan de uitvoering van materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

(…)

Artikel 7.5

1 De Wlz-uitvoerder mag verzekerden met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de wet reeds beschikt enquêteformulieren zenden om:

1°. na te gaan of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, en

2°. onderzoek te doen naar de door die verzekerden ervaren kwaliteit van de verzekerde zorg die een zorgaanbieder verleent of heeft verleend.

2 Bij de verzending van enquêteformulieren als bedoeld in het eerste lid informeert de Wlz-uitvoerder de verzekerde erover dat hij niet verplicht is tot beantwoording van de gestelde vragen en dat onthouden van medewerking op geen enkele wijze tot zijn nadeel zal strekken.

3 De Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat terug ontvangen enquêteformulieren als bedoeld in het eerste lid, onderdeel 2°, niet herleidbaar zijn tot personen en dat niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd.

Artikel 7.6

1 De Wlz-uitvoerder voert een algemene risicoanalyse uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de wet beschikt.

2 De Wlz-uitvoerder stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.

3 Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole.

4 Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel, bedoeld in artikel 7.4, eerste lid, is bereikt, kan alleen detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan de Wlz-uitvoerder afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid.

(…)

Artikel 7.8

1 De Wlz-uitvoerder voert geen detailcontrole uit, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:

a. de Wlz-uitvoerder heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan bedoeld in artikel 7.5, tweede lid;

b. de Wlz-uitvoerder heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;

d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;

e. de Wlz-uitvoerder heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende, desgevraagd schriftelijke, informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.

2 Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de Wlz-uitvoerder en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle.

3 De Wlz-uitvoerder informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen een redelijke termijn te reageren.

4 De Wlz-uitvoerder betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht deze uitkomsten aan de zorgaanbieder.

(…)

Artikel 7.10

1 Het fraudeonderzoek, bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder j, van de wet houdt een onderzoek in waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen bij de uitvoering door betrokken personen en organisaties van de verzekering op grond van de wet, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.

2 Bij fraudeonderzoek zijn de voorwaarden bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing voor zover het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verzekerde zich daar niet tegen verzet.

(…)

4 De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan overeenkomstig het tweede lid uitgevoerd fraudeonderzoek.

Artikel 7.11

De Wlz-uitvoerder verwerkt de persoonsgegevens, bedoeld in artikel 6.1.1 van de wet slechts verder voor de uitvoering van de wet en voor zover dit noodzakelijk is voor de doelen als omschreven in artikel 9.1.2, eerste en derde lid, en 9.1.3, tweede lid, van de wet."

3.De feiten in conventie en in reconventie

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

3.1.

TvO is een aanbieder van zorg uit hoofde van de Zorgverzekeringswet ('Zvw') en de Wet langdurige zorg, voorheen AWBZ ('Wlz') zoals persoonlijke verzorging, (gespecialiseerde) verpleging, (individuele) begeleiding en hulp bij het huishouden, ouder- en kindzorg, nachtverpleging en mobiele zorg tijdens vakantie.

3.2.

ZK Zorgverzekeringen en ZK Zorgkantoor houden zich bezig met de uitvoering van de Zvw, respectievelijk de Wlz.

3.3.

De afgelopen jaren zijn overeenkomsten tot stand gekomen tussen enerzijds TvO en anderzijds (de rechtsvoorgangers van) ZK Zorgverzekeringen of ZK Zorgkantoor. De laatste overeenkomsten eindigen op 31 december 2017.

3.4.

Bij brief van 27 december 2016 hebben ZK cs het volgende bericht aan TvO:

"Zoals bij u bekend is Thuiszorg van Oranje in onderzoek bij de afdeling Naleving & Controle omtrent een materiële controle over het jaar 2015. Met deze brief stellen wij u op de hoogte van het vervolg.

Zilveren Kruis heeft meldingen van mogelijke fraude ontvangen

Over de jaren 2014 t/m 2016 zijn meldingen over mogelijke fraude, door Thuiszorg van Oranje, gedaan bij Zilveren Kruis en het Zilveren Kruis Zorgkantoor. Naar aanleiding van deze meldingen start Zilveren Kruis een fraudeonderzoek. Dit onderzoek voert de afdeling Speciale Zaken van Zilveren Kruis uit.

Collega's van Speciale Zaken vervolgen de controles en zij nemen contact met u op om afspraken te maken over het vervolg. Zij nemen met u contact op over het vervolg van de geplande afspraak op 10 januari 2017 a.s. omtrent de materiële controle."

3.5.

In aanvulling op die brief hebben ZK cs op 4 januari 2017 het volgende bericht aan TvO:

"Op 27 december 2016 bent u geïnformeerd over de overdracht van de materiële controles 2016- BV-18-MC001-A-41410938 en 2015-Wlz-ZiN-MC001-41410938 naar de afdeling Speciale Zaken.

Zilveren Kruis heeft meldingen van mogelijke fraude ontvangen

Over de jaren 2014 t/m 2016 zijn meldingen gedaan over mogelijke fraude door Thuiszorg van Oranje bij Zilveren Kruis (wanneer wordt gesproken over Zilveren Kruis wordt ook het Zilveren Kruis Zorgkantoor bedoeld). Daarom start Zilveren Kruis een fraudeonderzoek.

De materiële controles zijn gestaakt

De materiële controles zijn gestaakt en de gemaakte afspraken en de voorlopig vastgestelde vordering behorende bij de materiële controles komen te vervallen. De bevindingen uit de materiële controles zijn overgedragen aan de afdeling Speciale Zaken. Deze worden meegenomen in het fraudeonderzoek.

Zilveren Kruis voert een dossiercontrole uit

Met deze dossiercontrole controleren wij de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorgkosten over de jaren 2014 t/m 2016. Het onderzoek gaat over zowel declaraties voor de Zorgverzekeringswet als voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten / Wet langdurige zorg.

De dossiercontrole is op 2 en 3 februari 2017

Voorafgaand aan de dossiercontrole ontvangt u per e-mail het controleplan. Hierin staat meer informatie over de fraudemeldingen. Uiteraard voldoet ons fraudeonderzoek aan de eis van proportionaliteit en subsidiariteit.

Graag vernemen wij, voor 12 januari 2017, of u akkoord gaat met de genoemde data."

3.6.

Als gevolg van een vervolgens ontstane discussie tussen partijen is de door ZK cs aangezegde dossiercontrole verschillende keren verplaatst, laatstelijk tot 3 en 4 augustus 2017. Dat heeft ook geleid tot verschillende aanpassingen van het door ZK cs opgestelde controleplan. Het door ZK cs met het oog op de dossiercontrole op 3 en 4 augustus 2017 opgestelde "Specifiek controleplan" van augustus 2017 vermeldt, voor zover hier van belang:

"Inleiding

Op 3 en 4 augustus 2017 vindt er een dossiercontrole plaats bij thuiszorgorganisatie Thuiszorg van Oranje (TvO).

(…)

Controleperiode: 2014, 2015 en 2016

Aanleiding

Zilveren Kruis en Zilveren Kruis Zorgkantoor hebben zes fraudemeldingen ontvangen over TvO over de jaren 2014 t/m 2016 m.b.t. AWBZ / Wlz en Zvw. Deze meldingen hebben betrekking op onderstaande punten:

- Geen levering van alle gedeclareerde zorg of een deel van de gedeclareerde zorg

- Het ontbreken van zorgplannen

- Bevoegd- en bekwaamheid personeel

Tevens heeft vorig jaar een materiële controle plaatsgevonden bij TvO.

(…)

Risico-analyse

Uit de meldingen die Zilveren Kruis ontvangen heeft, zouden declaraties mogelijk onrechtmatig zijn. De meldingen hebben betrekking op feitelijke levering en of de geleverde zorg voldoet aan de voorwaarden op basis van wet- en regelgeving en de contractafspraken. De meldingen hebben betrekking op de werkwijze over de periode 2014 tot en met 2016. Zilveren Kruis heeft kwantitatieve analyses uitgevoerd. Echter bieden kwantitatieve analyses Zilveren Kruis onvoldoende informatie om te kunnen beoordelen of er sprake is van onrechtmatige declaraties.

Op basis van de meldingen twijfelt Zilveren Kruis aan de rechtmatigheid van de door TvO ingediende declaraties. In tabel 1 staat een overzicht van gedeclareerde zorgkosten door TvO. Zilveren Kruis voert daarom een onderzoek uit naar misbruik en oneigenlijk gebruik van ingediende declaraties over de periode 2014 t/m 2016. Over de periode 2015 en 2016 onderzoekt Zilveren Kruis ook of TvO dubbel gedeclareerd heeft voor zorglevering bij dezelfde verzekerde, voor zowel de Wlz als de Zvw.

(…)

Controledoelen

Door middel van onderstaande controledoelen wordt de rechtmatigheid van de gedeclareerde prestaties vastgesteld:

- Vaststellen of gedeclareerde zorg feitelijk geleverd is

Dit doel kan niet worden bereikt door het volgen van de AO/IC en het inzien van de verklaring van de accountant, omdat beide geen zekerheid geven over de inhoudelijke aansluiting van declaraties op de geleverde zorg.

- Vaststellen of voor elke verzekerde een zorgplan aanwezig is

Dit kan alleen worden gecontroleerd op basis van het zorgdossier. Het is een wettelijke verplichting om een zorgplan te hebben voor een cliënt.

- Vaststellen of de inhoud van het zorgplan voldoet aan wet- en regelgeving

De inhoud van het zorgplan kan niet worden herleid uit data, een accountantsverklaring of een gesprek met de aanbieder. In de Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN2 uit 2011 staan de eisen vermeld.

- Vaststellen of indicaties rechtmatig gesteld zijn

Dit geldt voor indicaties gesteld vanaf 1-1-2015 voor de Zvw. In het Normenkader V&VN zijn de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving terug te vinden.

- Vaststellen of de geleverde zorg in lijn ligt met de indicaties

Dit kan alleen worden gecontroleerd op basis van het dossier. De rapportages en evaluaties geven hier inzicht in.

- Vaststellen of handelingen beschreven in de zorgdossiers feitelijk geleverd zijn

Dit kan alleen worden gecontroleerd op basis van het dossier. De rapportages en evaluaties geven hier inzicht in.

- Vaststellen of zorgdossiers authentiek zijn

Dit kan alleen worden gecontroleerd op basis van het controleren van meerdere zorgdossiers.

- Het vaststellen van de bevoegd- en bekwaamheid van het personeel

Volgens het normenkader V&VN kunnen indicatiestelling en organisatie van zorg niet los van zorguitvoering worden gezien. Het verpleegkundig proces bestaat uit vraagverheldering, diagnose, planning van resultaten en interventies, uitvoering en evaluatie. Dit betreft een cyclisch proces. Het is om deze reden noodzakelijk om van iedere cliënt minimaal de indicatiestelling, het zorgplan, dagrapportages en evaluaties te zien. Enkel de combinatie van deze documenten zorgt voor een volledig beeld van het verpleegkundig proces en dit is noodzakelijk om de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg door TvO vast te kunnen stellen.

Plan van Aanpak

Om te kunnen beoordelen of er sprake is geweest van rechtmatige declaraties voert Zilveren Kruis een dossiercontrole uit op locatie van TvO. Op basis van alleen data-analyse kan Zilveren Kruis niet vaststellen of gedeclareerde zorg feitelijk geleverd is en of de zorg voldoet aan de Zvw of de AWBZ / Wlz. Om de controledoelen te kunnen controleren is een dossiercontrole nodig, zie ook het normenkader V&VN. De inhoud van de meldingen richt zich op meerdere jaren wat maakt dat Zilveren Kruis onderzoek uitvoert over de periode

2014 tot en met 2016. Ook om vast te kunnen stellen of het hier gaat om een incidentele casus of dat er sprake is van een structureel karakter.

Hiermee voldoet Zilveren Kruis aan het subsidiariteits- en het proportionaliteitsbeginsel. De zorginhoudelijk adviseur is betrokken bij de besluitvorming tot en de uitvoer van deze dossiercontrole.

Toelichting op dossiercontrole

Het inzetten van een dossiercontrole is een zwaar middel. De wet- en regelgeving stelt hier dan ook nadrukkelijk een aantal voorwaarden aan.

De NZa heeft hierover het volgende benadrukt:

"Op grond van artikel 7.7 van de RZv informeert de zorgverzekeraar verzekerden en zorgaanbieders over het controledoel (artikel 7.5) en het algemene controleplan (artikel 7.6). Deze eis is erop gericht dat zorgverzekeraars rekenschap en verantwoording afleggen over hun inspanningen om de controle op te zetten, dat verwerking van de bij de zorgaanbieders berustende persoonsgegevens betreffende de gezondheid zoveel mogelijk achterwege kan blijven. Voor het specifieke controleplan ontbreekt deze verplichting tot openbaarmaking, omdat hier mede bedrijfsgevoelige informatie kan betreffen. Wel is in geval van dossiercontrole de zorgverzekeraar verplicht de betreffende zorgaanbieder vooraf te informeren (artikel 7.10, eerste lid, onderdeel e).”

Zilveren Kruis controleert de dossiers op de punten zoals beschreven bij de controledoelen en beoordeelt deze aan de hand van de geldende wet- en regelgeving van het jaar waarin de zorg verleend is.

Selectie dossiers op basis van steekproef

Om de resultaten van de dossiercontrole eventueel te kunnen extrapoleren naar de gehele schademassa is een aselecte steekproef getrokken. Er zijn 2 soorten cliënten te onderscheiden. Daarnaast is binnen deze twee groepen een verder onderscheid gemaakt in drie groepen om de homogeniteit binnen de groepen te kunnen waarborgen.

1.
Cliënten waarvoor AWBZ / Wlz zorg gedeclareerd is;

Aantal unieke verzekerden over de jaren 2014, 2015 en 2016 betreft 821. Binnen deze 821 verzekerden zijn 3 groepen te onderscheiden.

Gemiddeld gedeclareerd bedrag per jaar per verzekerde:

- <€ 25.000,00 per jaar gedeclareerd (750 verzekerden)

o Steekproefgrootte: 30 verzekerden

- € 25.000,00 - € 50.000,00 per jaar gedeclareerd (62 verzekerden)

o Steekproefgrootte: 10 verzekerden

-
> €50.000,00 per jaar gedeclareerd (9 verzekerden)

o Volledige controle

Daarnaast zijn van verzekerden die een fraudemelding hebben gedaan de dossiers ook opgevraagd. De totale steekproef komt hiermee op 52 dossiers.

2. Cliënten waarvoor Zvw zorg gedeclareerd is; hiervoor zijn 48 dossiers geselecteerd Aantal unieke verzekerden over de jaren 2014, 2015 en 2016 betreft 846. Binnen deze 846 verzekerden zijn 3 groepen te onderscheiden.

Gemiddeld gedeclareerd bedrag per jaar per verzekerde:

- <€ 20.000,00 per jaar gedeclareerd (752 verzekerden)

o Steekproefgrootte: 30 verzekerden

- € 20.000,00 - €60.000,00 per jaar gedeclareerd (88 verzekerden)

o Steekproefgrootte: 10 verzekerden

- > € 60.000,00 per jaar gedeclareerd (6 verzekerden)

o Volledige controle

Daarnaast zijn van verzekerden die een fraudemelding hebben gedaan de dossiers ook opgevraagd. De totale steekproef komt hiermee op 48 dossiers.

In die categorieën waar het totale aantal verzekerden < 10 is, is het noodzakelijk om een integrale controle uit te voeren om een conclusie te kunnen trekken.

De geselecteerde dossiers vindt u in een Excelbijlage die wij per e-mail verzenden. Dit Excelbestand is beveiligd met een wachtwoord.

Wat wij vragen van Thuiszorg van Oranje

- Papieren en Digitale dossiers

Wij verzoeken u om voor alle geselecteerde cliënten (cliënten verzekerd bij Zilveren Kruis of een van de labels van Zilveren Kruis of vallend onder Zilveren Kruis Zorgkantoor) het volledige dossier ter beschikking te hebben. Indien er naast een digitaal dossier ook een papieren dossier aanwezig is van de desbetreffende cliënt dient u deze ook ter beschikking te hebben. De zorgdossiers dienen compleet te zijn en minimaal de indicatiestelling, het

zorgplan, dagrapportages en evaluaties te bevatten. Zilveren Kruis verwacht dat TvO een aantal computers en / of laptops beschikbaar stelt voor het inzien van de digitale dossiers.

- Urenregistraties

Tevens willen wij van alle geselecteerde cliënten die vanaf 2014 bij TvO zorg hebben gekregen de urenregistratie ontvangen.

- Gegevens m.b.t. het personeel

Voor de geselecteerde cliënten in de steekproef vragen wij gegevens op van alle betrokken zorgverleners over de gehele periode waarin deze cliënten in behandeling zijn. Wij vragen een lijst waarop alle zorgverleners staan genoemd vanaf 2014. Zowel medewerkers in loondienst als zzp’ers.

De lijst moet verder de volgende gegevens per medewerker bevatten: naam, functie, datum in dienst en waar van toepassing datum uit dienst. Daarnaast willen wij van alle betrokken zorgverleners en zzp’ers genoemd op de list diploma’s, certificaten en bekwaamheidsverklaringen ontvangen.

- Protocollen en werkinstructies

Wij verzoeken u relevante protocollen en werkinstructies klaar te leggen om inzicht te verkrijgen in de werkwijze van TvO.

- Medewerkers voor het beantwoorden van vragen

Wij verzoeken u een aantal medewerkers beschikbaar te stellen voor het beantwoorden van vragen, te weten;

- Iemand die kan ondersteunen bij uitvragen uit het systeem

- Zorginhoudelijk verantwoordelijke medewerker Lv.m. het stellen van inhoudelijke vragen

- Procesverantwoordelijke

Opsomming stukken die TvO dient op te leveren

Bij aanvang van de dossiercontrole dient TvO de volgende stukken gereed te hebben:

- Volledige dossiers van de geselecteerde cliënten

- Urenregistratie voor alle geselecteerde cliënten vanaf 2014 t/m 2016

- Protocollen en werkinstructies

- Medewerkers zoals beschreven onder kopje ‘Medewerkers voor het beantwoorden van vragen’

Wanneer niet voorhanden, uiterlijk 1 week na de dossiercontrole:

- Lijst met betrokken zorgverleners vanaf 2014 met gegevens zoals beschreven onder kopje ‘Gegevens m.b.t. het personeel’

- Diploma’s, certificaten en bekwaamheidsverklaringen van het personeel

Waar nodig stellen wij gedurende het onderzoek aanvullende vragen en vragen wij extra documentatie op. Graag willen wij u hierbij wijzen op artikel 88 van de Zvw en artikel 9.1.2 van de Wlz. Wij zijn gerechtigd op verzoek inzage in alle bescheiden en andere gegevensdragers te krijgen en u stelt deze op verzoek ter beschikking voor het nemen van afschrift / kopieën. U bent verplicht hieraan mee te werken.

Aan het einde van de dossiercontrole geven wij op de dag zelf een korte terugkoppeling van de bevindingen. Wij geven dan nog geen inhoudelijke reactie.

Zes weken na de dossiercontrole koppelen wij uitgebreid terug per brief, waarin wij ook inhoudelijk ingaan op de bevindingen. Tevens stellen wij de hoogte van de voorlopige vordering vast.

U krijgt de mogelijkheid om binnen 6 weken een reactie te geven op de bevindingen uit de dossiercontrole.

Zilveren Kruis komt met een definitief oordeel binnen 4 weken na ontvangst van de schriftelijke reactie van TvO

De medewerkers die de controle uitvoeren zijn (medisch) inhoudelijk deskundig. Doordat zij werken in een functionele eenheid die aangestuurd wordt door een medisch adviseur is de inbreuk op de geheimhoudingsplicht gerechtvaardigd. Tijdens de controle handelt Zilveren Kruis conform artikel 7.8, lid 2 Rzv, dat wil zeggen “Indien bij de uitvoering van dossiercontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar”. Indien u als zorgaanbieder vooraf aangeeft dat de medisch adviseur aanwezig moet zijn bij dit deel controle zullen wij dit verzoek inwilligen."

3.7.

Bij brief van 22 augustus 2017 hebben ZK cs het volgende medegedeeld aan TvO:

"Wij ervaren geen medewerking van Thuiszorg van Oranje aan het dossieronderzoek

U blijft in de genoemde brieven aangeven dat uw cliënte tot medewerking aan dossieronderzoek bereid is. Van die medewerking is tot op heden niets gebleken. U blijft het oneens met het controleplan en weigert Zilveren Kruis keer op keer toegang tot de dossiers. Zilveren Kruis is op grond van art. 7.10, lid 1 Regeling Zorgverzekering niet eens verplicht om het controleplan te overleggen aan een zorginstelling waar het dossieronderzoek moet plaatsvinden. Het betreft immers een fraudeonderzoek.

(…)

Zilveren Kruis vindt uw voorstel om weer in gesprek te gaan niet zinvol

Zilveren Kruis is van mening dat een gesprek niets toevoegt aan wat er al besproken is tussen Thuiszorg van Oranje en Zilveren Kruis en ziet niets in een herhaling van zetten. Niet alleen is het controleplan diverse malen aan de orde geweest, uw cliënte en u hebben ook gesproken met de medisch adviseur, mevrouw [X] . Dit laatste gesprek ging eveneens over de inhoud van het controleplan.

Zilveren Kruis schort de betalingen aan Thuiszorg van Oranje per direct op

Thuiszorg van Oranje komt de bepalingen in de Overeenkomsten voor Wijkverpleging en AWBZ Wlz voor 2014 t/m 2017 voor wat betreft medewerking aan controles niet na. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. en Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. schorten dan ook de betalingen aan Thuiszorg van Oranje vanaf heden op.

De uitkomst van de verzekerdenenquête nopen Zilveren Kruis tot schadebeperking

Zilveren Kruis heeft de uitkomsten van de verzekerdenenquête geanalyseerd en komt op basis daarvan tot een vordering op grond van onverschuldigde betaling, geëxtrapoleerd over de jaren 2014-2016, van € 7.995.699,71. Deze uitkomst is voor Zilveren Kruis extra aanleiding om de betalingen op te schorten en haar schade vanaf heden te gaan beperken."

3.8.

Op 30 oktober 2017 heeft ZK Zorgkantoor het volgende geschreven aan TvO:

"Wij informeren u met deze brief over het contractjaar 2018.

Zilveren Kruis sluit geen overeenkomst 2018 Wlz met Thuiszorg van Oranje

De reden hiervoor is dat u niet voldoet aan alle voorwaarden om in aanmerking te komen voor contractering 2018. Ik verwijs u naar paragraaf 4.2 van het Wlz lnkoopkader2018-2020 reeds gecontracteerde zorgaanbieders van Zilveren Kruis Zorgkantoor en de daarbij behorende bijlagen, waaronder de bestuursverklaring.

Thuiszorg van Oranje voldoet niet aan alle toepasselijke Inkoopvoorwaarden

Uitsluitingsgrond 3C uit de Bestuursverklaring is op Thuiszorg van Oranje van toepassing: er is sprake van een vermoeden van fraude. Dit blijkt uit aan Zilveren Kruis gedane meldingen, de uitkomsten van gehouden verzekerdenenquête én uw herhaalde weigeringen om mee te werken aan dossiercontrole, ook nadat betalingen aan u zijn opgeschort."

3.9.

ZK Zorgverzekeringen schreef TvO op 30 oktober 2017 het volgende:

"Wij informeren u met deze brief over het contractjaar 2018.

Zilveren Kruis sluit geen overeenkomst 2018 Wijkverpleging met Thuiszorg van Oranje

De reden hiervoor is dat u niet voldoet aan alle voorwaarden om in aanmerking te komen voor contractering 2018. Ik verwijs u naar paragraaf 2 van het Inkoopbeleid Wijkverpleging 2018 van Zilveren Kruis en de daarbij behorende bijlagen, waaronder de inkoopvoorwaarden.

Thuiszorg van Oranje voldoet niet aan alle toepasselijke inkoopvoorwaarden

Uitsluitingscriterium 5c is op Thuiszorg van Oranje van toepassing: er is sprake van een vermoeden van fraude zoals blijkt uit aan Zilveren Kruis gedane meldingen, de uitkomsten van gehouden verzekerdenenquête én uw herhaalde weigering om mee te werken aan dossiercontrole, ook nadat betalingen aan u zijn opgeschort"

3.10.

Tot op heden heeft de door ZK cs aangekondigde dossiercontrole bij TvO niet plaatsgevonden.

3.11.

Op 15 januari 2018 is bij de Nederlandse Zorgautoriteit ('NZa') een hoorzitting bepaald ter zake van de weigering van ZK Zorgkantoor de nacalculatieopgave van TvO voor wat betreft Wlz-zorg te ondertekenen.

4.Het geschil

In conventie

4.1.

TvO vordert - zakelijk weergegeven - ZK cs op straffe van verbeurte van een dwangsom te veroordelen tot het direct verschaffen c.q. verstrekken van inzage, afschrift of uittreksel van de bescheiden die ZK cs ten grondslag leggen aan hun vorderingen van
€ 7.995.699,71 en € 9.957.465,58, met veroordeling van ZK cs in de proces- en nakosten, de proceskosten te vermeerderen met de wettelijke rente. Kort gezegd - en zonder volledig te zijn - betreffen die bescheiden de inhoud en uitkomsten van de door ZK cs onder verzekerden gehouden enquête, de analyse van de uitkomsten van die enquête, per enquêteformulier de afwijsreden(en) die volgens ZK cs uit de enquête kan (kunnen) worden afgeleid en per enquêteformulier een specificatie van het bedrag dat met de afkeuring is gemoeid.

4.2.

Daartoe voert TvO - samengevat - het volgende aan.

ZK cs stellen zich ten onrechte op het standpunt dat ten aanzien van TvO het vermoeden is gerezen dat zij zich schuldig heeft gemaakt aan fraude ter zake van de door haar aan verzekerden aangeboden zorg in het kader van de Zvw en de Wlz. In verband daarmee stellen ZK cs een vordering te hebben op TvO. Deze vordering begrootten zij aanvankelijk op € 7.995.699,71 en nadien - na nader verkregen informatie - op € 9.957.465,58. Bovendien hebben ZK cs op grond van de vermeende fraude vanaf augustus 2017 hun betalingsverplichtingen jegens TvO - uit hoofde van door TvO aan verzekerden verleende zorg - opgeschort en besloten voor het jaar 2018 niet met TvO te contracteren voor wat betreft Zvw- en Wlz-zorg. Deze acties baseren ZK cs in het bijzonder op de door hen gehouden enquête onder verzekerden. De wijze waarop die enquête heeft plaatsgevonden en de daaruit door ZK cs getrokken conclusies deugen echter niet. Om deze reden en omdat niet wordt voldaan aan de toepasselijke wet- en regelgeving weigert TvO vooralsnog mee te werken aan de door ZK cs aangekondigde dossiercontrole in het kader van het fraudeonderzoek. Zou zij dat wel doen dan zou op ontoelaatbare wijze de privacy van verzekerden worden geschonden. ZK cs dienen eerst duidelijk te maken dat de vereiste noodzaak voor het verstrekken van persoonsgegevens bestaat en dat is voldaan aan de in acht te nemen beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, wat zij tot nu toe hebben nagelaten. Indien ZK cs daaraan voldoen, is TvO bereid - en zelfs verplicht - mee te werken aan de dossiercontrole. Teneinde haar rechtspositie ten opzichte van ZK cs te kunnen vaststellen en zich te kunnen verweren tegen (i) de door ZK cs gestelde vordering, (ii) de opschorting door ZK cs van de betalingen en (iii) de weigering van ZK cs om nieuwe contracten te sluiten, heeft TvO - op grond van artikel 843a van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering ('Rv') - recht op en belang bij de door haar gevorderde bescheiden. Ondanks sommaties stellen ZK cs deze niet beschikbaar aan TvO.

4.3.

ZK cs voeren gemotiveerd verweer, dat - voor zover nodig - hierna zal worden besproken.

In reconventie

4.4.

ZK cs vorderen - zakelijk weergegeven - TvO op straffe van verbeurte van een dwangsom te bevelen optimaal mee te werken aan de controle overeenkomstig het controleplan van augustus 2017.

4.5.

Daartoe voeren ZK cs - samengevat - het volgende aan.

ZK cs zijn terecht jegens TvO een fraudeonderzoek gestart. Op grond van de tussen partijen gesloten overeenkomsten en de geldende wet- en regelgeving is TvO gehouden om mee te werken aan de door ZK cs - in het kader van het fraudeonderzoek - aangekondigde dossiercontrole. Dat weigert TvO echter, zonder daarvoor deugdelijke gronden aan te voeren.

4.6.

TvO voert gemotiveerd verweer, dat - voor zover nodig - hierna zal worden besproken.

5.De beoordeling van het geschil

In conventie

5.1.

TvO baseert haar vorderingen op artikel 843a Rv. Ingevolge deze bepaling kan iemand die daarbij een
rechtmatig belangheeft inzage, afschrift of uittreksel vorderen van bepaalde bescheiden aangaande een rechtsbetrekking waarin hij partij is. Onder 'rechtmatige belang' in voormelde zin moet worden verstaan een bewijsbelang; de stukken moeten betrekking hebben op bestaande bewijsmiddelen, die men (in het kader van de bewijslevering) nodig heeft, maar waarover men niet beschikt.

5.2.

TvO heeft aangegeven dat zij over de gevorderde bescheiden wenst te beschikken om zich te kunnen verweren tegen (i) de door ZK cs gestelde vordering van € 7.995.699,71 c.q. € 9.957.465,58, (ii) de opschorting door ZK cs van de aan TvO verschuldigde betalingen en (iii) de weigering van ZK cs om contracten voor het jaar 2018 te sluiten.

5.3.

De bewijslast voor wat betreft voormelde vordering(en) en het beroep op opschorting rust op ZK cs. Zij dienen de gegrondheid van de vordering(en) en de bevoegdheid tot opschorting aan te tonen. TvO dient deze enkel (voldoende) gemotiveerd te betwisten. Vooralsnog valt niet in te zien waarom TvO daarvoor de beschikking dient te hebben over de gevorderde bescheiden. Dat TvO in staat is tegen een en ander gemotiveerd verweer te voeren is overigens wel duidelijk geworden in het onderhavige kort geding.

5.4.

Met betrekking tot de weigering van ZK cs om voor wat betreft het jaar 2018 overeenkomsten te sluiten met TvO ter zake van Zvw- en Wlz-zorg, zou mogelijk wel een (spoedeisend) belang bij de gevorderde bescheiden kunnen bestaan. ZK cs hebben echter aangevoerd dat TvO in september 2017 aan haar personeel en cliënten heeft medegedeeld dat Zvw- en Wlz-zorg elders zal worden ondergebracht, wat inmiddels ook al is gerealiseerd, alsmede dat de opvolgend zorgaanbieder in oktober 2017 aan relaties heeft bevestigd dat TvO zich enkel zal gaan richten op zorg ingevolge de WMO en dat personeel van TvO reeds is overgegaan naar andere organisaties. TvO heeft een en ander op zichzelf niet (voldoende gemotiveerd) bestreden. Op grond hiervan en nu ZK cs eerst in hun - onder 3.8 en 3.9 vermelde - brieven van 30 oktober 2017 hebben aangegeven dat voor 2018 geen overeenkomsten met TvO zullen worden gesloten, moet worden aangenomen dat TvO al vóór die brieven had besloten haar zorgaanbod voor wat betreft de Zvw en de Wlz te zullen beëindigen. TvO heeft nog wel gesteld dat zij er niet in heeft berust dat ZK cs haar geen overeenkomsten voor 2018 hebben aangeboden en dat zij voor dat jaar ook aanvragen voor overeenkomsten heeft ingediend bij ZK cs. De door TvO met het oog op deze laatste stelling overgelegde producties 32a en 32b bieden echter geen, althans onvoldoende duidelijkheid over de daadwerkelijke indiening van die aanvragen en het moment waarop dat zou hebben plaatsgevonden. Daar komt bij dat TvO op de zitting heeft verklaard dat zij in 2018 geen Zvw- en Wlz-zorg meer kan aanbieden omdat ZK cs "op de geldkraan zijn gaan staan". De voorzieningenrechter begrijpt hieruit dat TvO om haar moverende redenen heeft besloten die zorg in 2018 niet aan te bieden. Een en ander betekent dat TvO geen (spoedeisend) belang heeft bij de door haar gevorderde bescheiden in verband met de weigering van ZK cs om met haar te contracteren voor het jaar 2018.

5.5.

Het voorgaande brengt mee dat niet kan worden aangenomen dat TvO een
rechtmatig belangheeft bij de bescheiden en dat reeds om die reden haar vorderingen zullen worden afgewezen.

5.6.

TvO zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.

In reconventie

5.7.

De vordering van ZK cs strekt - kort gezegd - tot medewerking aan de aangekondigde dossiercontrole in het kader van het jegens TvO gestarte fraudeonderzoek.

5.8.

TvO heeft allereerst aangevoerd dat ZK cs geen spoedeisend belang hebben bij hun vordering. Daarin kan zij echter niet worden gevolgd. Indien moet worden geoordeeld dat TvO dient mee te werken aan de dossiercontrole in het kader van het fraudeonderzoek, hebben ZK cs er belang bij dat dit zo snel mogelijk plaatsvindt, mede waar het dossieronderzoek in eerste instantie was gepland op 2 en 3 februari 2017 en tot op heden in verband met de daartegen door TvO aangevoerde bezwaren nog steeds niet heeft plaatsgevonden. Daar komt bij dat op grond van de processtukken en het verhandelde op de zitting moet worden aangenomen dat TvO zonder een veroordelend vonnis haar medewerking aan de controle zal blijven onthouden.

5.9.

TvO heeft verder gesteld dat ZK cs voor wat betreft hun vordering niet hebben voldaan aan hun substantiëringsplicht. Daaraan moet echter reeds worden voorbijgegaan, nu TvO daaraan geen consequentie verbindt en de wet aan dat verzuim geen sanctie heeft verbonden. Overigens blijken uit de dagvaarding en de akte waarin de eis in reconventie is opgenomen (inclusief de daarbij behorende producties) de eerder door TvO tegen de eis van ZK cs aangevoerde verweren en de gronden daarvoor.

5.10.

Tussen partijen is op zichzelf niet in geschil dat ZK cs gehouden zijn controles/onderzoeken te verrichten teneinde na te gaan of bij hen gedeclareerde zorg (door een zorgaanbieder) daadwerkelijk is geleverd en of de verleende zorg passend is voor de betreffende verzekerde.

5.11.

Voorts staat tussen partijen niet ter discussie dat TvO gehouden is haar volledige medewerking te verlenen aan die controles/onderzoeken, waaronder begrepen een fraudeonderzoek, noch dat TvO in het kader daarvan verplicht is aan ZK cs bij haar voorhanden zijnde persoonsgegevens van verzekerden, die de privacy van die verzekerden zouden kunnen schenden, beschikbaar te stellen, mits dat noodzakelijk is en is voldaan aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Een en ander volgt ook uit de hiervoor - onder 1 - geciteerde wet- en regelgeving.

5.12.

Ingevolge de hiervoor bedoelde regelgeving - in het bijzonder de artikelen 7.5 van zowel de Regeling zorgverzekering als de Regeling langdurige zorg - zijn ZK cs ook bevoegd om - met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover zij al beschikken - onder verzekerden een enquête te houden met betrekking tot (onder andere) de vraag of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend. ZK cs hebben van de bevoegdheid gebruik gemaakt. Mede nu het tegendeel niet - voldoende gemotiveerd - is gesteld, moet worden aangenomen dat ZK cs daartoe op goede gronden hebben besloten. Verder moet - gelet op de inhoud van de aan de verzekerden toegezonden enquêteformulieren en hetgeen voormelde Regelingen dienaangaande bepalen - in het (beperkte) bestek van dit kort geding ervan worden uitgegaan dat de wijze waarop de enquête heeft plaatsgevonden deugdelijk is. Voor zover TvO dat heeft willen betwisten, heeft zij haar stellingen onvoldoende onderbouwd.

5.13.

De uitkomsten van de enquête hebben ZK cs doen besluiten jegens TvO een fraudeonderzoek te starten met betrekking tot de periode 2014 tot en met 2016 en in dat kader een dossiercontrole te laten plaatsvinden ten kantore van TvO. Deze dossiercontrole brengt mee dat TvO persoonsgegevens van verzekerden beschikbaar moet stellen, waarover ZK cs nog niet beschikken en die de privacy van de verzekerden kunnen schenden. TvO stelt dat zij op zichzelf bereid is mee te werken aan een dossiercontrole indien wordt voldaan aan de hiervoor aangegeven vereisten van noodzakelijkheid, proportionaliteit en subsidiariteit, wat volgens haar niet het geval is indien wordt uitgegaan van het Specifieke controleplan van augustus 2017.

5.14.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter volgt uit de processtukken - in het bijzonder het hiervoor (onder 3.6) vermelde en uitvoerig geciteerde Specifieke controleplan van augustus 2017 - en het verhandelde ter zitting dat aan die drie vereisten is voldaan, aangezien op grond daarvan - in het bestek van dit kort geding - onder meer moet worden aangenomen dat:

( i) uit diverse bronnen meldingen bij ZK cs zijn binnengekomen over verschillende vormen van fraude gedurende de periode 2014 tot en met 2016;

(ii) de uitkomsten van de enquête de verdenking van fraude bevestigen; volgens ZK cs zijn in het kader van de enquête 287 tekortkomingen geconstateerd, die zij ook nader hebben gespecificeerd;

(iii) TvO zich allesbehalve constructief opstelt bij de door ZK cs verrichte controles/onderzoeken;

(iv) een dossiercontrole ten kantore van TvO een zeer grote mate van zekerheid biedt over de gegrondheid van de verdenking van fraude en een vergelijkbaar alternatief niet voorhanden is;

( v) de controledoelen aansluiten op de door ZK cs ontvangen fraudemeldingen en de uitkomsten van de enquête;

(vi) de controle zich uitstrekt tot een beperkt aantal - op een deugdelijke wijze geselecteerde - dossiers, zodat de belasting voor TvO niet als zwaar kan worden aangemerkt; te minder nu ook sprake is van digitale dossiers;

(vii) de inbreuk op de persoonsgegevens van verzekerden beperkt is, gelet op de controledoelen;

Daar komt bij dat ZK cs hebben aangevoerd dat zij in september 2017 een melding hebben ontvangen van de NZa over (voortdurende) fraude door TvO sinds 2014.

5.15.

Aan het voorgaande doet niet af dat rapportage van de accountant van TvO, [de accountant] , geen aanwijzingen bevat over eventuele fraude, reeds omdat de accountant daarin uitdrukkelijk aangeeft dat in de door hem uitgevoerde controle fraude niet behoeft te worden ontdekt. Een dossiercontrole is gedetailleerder en specifieker gericht op de vraag of er is gefraudeerd en de uitkomst ervan biedt dan ook een getrouwer beeld van de werkelijkheid.

5.16.

Op grond van het bovenstaande zal de vordering van ZK cs worden toegewezen op de hieronder in het dictum vermelde wijze. De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding om de beslissing niet uitvoerbaar bij voorraad te verklaren, zoals verzocht door TvO.

5.17.

Oplegging van na te melden dwangsom, als stimulans tot nakoming van de te geven beslissing, is aangewezen. De dwangsom zal wel worden gemaximeerd. Voorts zal worden bepaald dat de dwangsom vatbaar is voor matiging door de rechter, voor zover handhaving daarvan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn, mede in aanmerking genomen de mate waarin aan de veroordeling is voldaan, de ernst van de overtreding en de mate van verwijtbaarheid daarvan.

5.18.

TvO zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.

6.De beslissing

De voorzieningenrechter:

In conventie

6.1.

wijst de vorderingen van TvO af;

6.2.

veroordeelt TvO in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van ZK cs begroot op € 1.434,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 618,-- aan griffierecht;

6.3.

verklaart de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;

In reconventie

6.4.

beveelt TvO om (optimaal) mee te werken aan de controle overeenkomstig het Specifieke controleplan van augustus 2017 op twee door ZK cs op te geven dagen en op een zodanige wijze dat de door ZK cs overeenkomstig dat plan gevraagde informatie vóór 1 februari 2018 door hen is ontvangen, op straffe van verbeurte van een dwangsom van
€ 50.000,--, voor iedere dag, een dagdeel daaronder begrepen, dat TvO daarmee in gebreke blijft, met een maximum van € 5.000.000,--;

6.5.

bepaalt dat de dwangsom vatbaar is voor matiging op de wijze zoals onder 5.17 vermeld;

6.6.

veroordeelt TvO in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van ZK cs begroot op € 408,-- aan salaris advocaat;

6.7.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.P. van Ham en in het openbaar uitgesproken op 29 december 2017.

jvl

Fraudeonderzoek en medewerking aan dossiercontrole in zorgsector

Uitspraak

Rechtbank den haag

1.De procedure

2.De toepasselijke regelgeving

3.De feiten in conventie en in reconventie

4.Het geschil

5.De beoordeling van het geschil

6.De beslissing