Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Bestuursrecht
zaaknummer: SGR 15/2162
uitspraak van de meervoudige kamer van 14 september 2015 in de zaak tussen
[eiser] , te [plaats 1] , eiser
(gemachtigde: mr. dr. M.F. Vermaat),
en
de Raad van Bestuur van het Zorgkantoor Zorg en Zekerheid, verweerder
(gemachtigde: mr. S. Beckers).
Procesverloop
Bij besluit van 31 oktober 2014 (het primaire besluit) heeft verweerder eisers verzoek om de voor hem geïndiceerde zorg in natura om te zetten in een persoonsgebonden budget (PGB) ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) afgewezen.
Bij besluit van 10 maart 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft hiertegen beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 augustus 2015. Eiser is niet verschenen, maar heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. Met ingang van 1 januari 2015 is de AWBZ ingetrokken. Op dezelfde datum is de Wet langdurige zorg (Wlz) in werking getreden. De rechtbank stelt vast dat ingevolge artikel 11.2.2, eerste lid, van de Wlz op dit beroep de bepalingen van de AWBZ nog van toepassing zijn.
2. Het Centrum Indicatiestelling Zorg heeft eiser bij besluit van 9 augustus 2013 in het kader van de AWBZ geïndiceerd voor een zogeheten zorgzwaartepakket (zzp) GGZ05C, klasse 7. Die indicatie geeft hem aanspraak op verblijf in een beschermende woonomgeving, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder e, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Eiser ontvang die zorg volgens het indicatiebesluit in de vorm van zorg in natura.
2.1 Eiser heeft verweerder gevraagd de geïndiceerde zorg in natura om te zetten in een PGB. Hij wil daarmee zorg inkopen bij de in Nederland gevestigde en geregistreerde zorgverlener [zorgverlener] . De te verlenen zorg betreft een "beschermd wonen" project in [plaats 2] in [buitenland] , dat door [zorgverlener] wordt georganiseerd. Verweerder heeft eisers verzoek afgewezen en dit besluit na heroverweging gehandhaafd op de grond dat bij tijdelijk verblijf in het buitenland een PGB ingevolge artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) alleen kan worden gebruikt voor betaling van zorg, indien de verzekerde in Nederland voor diezelfde geïndiceerde AWBZ zorg ook al een PGB had. Eiser ontving voor de geïndiceerde zorg in Nederland geen PGB. Omdat eiser niet zal kunnen voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichting dat zorg zal worden ingekocht die is verkregen als voortzetting van reeds binnen het Europese deel van Nederland aangevangen zorg, heeft verweerder met toepassing van artikel 4:35, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geweigerd de geïndiceerde zorg in natura om te zetten in een PGB.
3. Eisers standpunt komt er, kort gezegd, op neer dat artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in strijd is met artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VwEU) en de Richtlijn 2011/24/EU (Patiëntenrichtlijn). Bedoeld artikel moet vanwege die strijd volgens eiser buiten toepassing worden gelaten. Eiser voelt zich gesteund in zijn opvatting door de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 29 december 2014 (ECLI:NL:RBOVE:2014:6956).
4.1 Het bestreden besluit berust op artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa en artikel 4:35, eerste lid, onder b, van de Awb. De rechtbank is van oordeel dat eisers situatie binnen het toepassingsbereik van deze bepalingen valt. Uit artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa vloeit voort dat omzetting van zorg in natura in een PGB in de situatie van eiser niet mogelijk is. Ten eerste dient het op grond van deze bepaling te gaan om voortzetting van zorg die binnen het Europese deel van Nederland al was aangevangen. Dit is hier onbetwist niet het geval. Ten tweede kan een verzekerde maar een beperkt aantal weken per jaar (ten hoogste dertien weken) zijn PGB tijdens verblijf buiten het Europese deel van Nederland gebruiken voor de betaling van de reeds aangevangen zorg. Ook daarvan is onbetwist geen sprake. Beoogd is deelname aan het beschermd wonen project in [plaats 2] in [buitenland] . Deze zorg strekt zich uit over meer dan dertien weken.
4.2 In artikel 4:35 van de Awb, dat aanvullende werking heeft, worden redenen vermeld op grond waarvan een subsidieverlening in ieder geval kan worden geweigerd. In het geval van eiser is van toepassing artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder b, te weten het bestaan van een gegronde reden om aan te nemen dat de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.3 Nu uit de aanvraag blijkt dat eiser het aangevraagde PGB zou besteden in strijd met artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa, staat vast dat eiser niet zou voldoen aan de uit dit artikel voortvloeiende verplichtingen. Verweerder heeft daarom in beginsel gebruik kunnen maken van de weigeringsgrond van artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb. Verweerder heeft een belangenafweging gemaakt en het algemene economisch belang van Nederland bij het betaalbaar houden van de AWBZ in dit geval zwaarder laten wegen dan het patiëntenbelang van eiser. Dit acht de rechtbank niet onredelijk. Het oogmerk van artikel 4:35 van de Awb is een doelmatig subsidiebeleid mogelijk te maken en misbruik van subsidiegelden tegen te gaan. Daarin past een belangenafweging zoals verweerder die heeft uitgevoerd. Verweerder is bovendien ingevolge artikel 34 van de AWBZ gehouden de nodige maatregelen te treffen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk. Ten slotte weegt mee dat het bestreden besluit eiser niet uitsluit van zorg. Hij heeft een zorgindicatie en behoudt zijn recht op zorg in natura. Voorts heeft eiser niet onderbouwd dat in zijn situatie alleen zorg in de vorm van een PGB, uitgevoerd in [buitenland] toereikend is. Verweerder heeft dan ook in het geval van eiser in redelijkheid de omzetting van zorg in natura in een PGB kunnen weigeren.
5.1 Eisers standpunt dat artikel 2.6.9a van de Rsa in strijd is met de Patiëntenrichtlijn berust op het advies van [persoon A] (Maastricht University) van 29 april 2015. Om te kunnen beoordelen of dat standpunt juist is, moet eerst worden beoordeeld of de Patiëntenrichtlijn op eisers geval van toepassing is. Daartoe overweegt de rechtbank het volgende.
5.2 De Patiëntenrichtlijn is een EU-richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Deze richtlijn beoogt grensoverschrijdende gezondheidszorg te coördineren, waarbij de desbetreffende nationale regels worden gerespecteerd. De rechtbank wijst in dat verband op de laatste alinea van overweging 33 van de Preambule van de Patiëntenrichtlijn: "In deze richtlijn moet worden erkend dat lidstaten hun eigen stelsels van gezondheidszorg en sociale zekerheid zodanig mogen inrichten dat het recht op behandeling op regionaal of lokaal niveau wordt bepaald."
5.3 Ingevolge overweging 14 van de Preambule van de Patiëntenrichtlijn dient deze richtlijn niet te worden toegepast op diensten die allereerst zijn bedoeld om mensen te helpen bij het verrichten van dagelijkse routinetaken. Meer bepaald dient deze richtlijn niet te worden toegepast op de diensten van langdurige zorg die noodzakelijk worden geacht om de zorgbehoevende in staat te stellen een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk leven te leiden. Deze richtlijn dient bijvoorbeeld niet te worden toegepast op langdurige zorgdiensten die worden verleend door thuiszorgdiensten, in zorgwoningen en in verzorgingshuizen of huisvesting ("verzorgingstehuizen"). Dat de Patiëntenrichtlijn niet van toepassing is op langdurige zorg (AWBZ), is op verzoek van de Nederlandse regering in de richtlijn opgenomen (TK 2008-2009, 31545, 9).
5.4 Eiser heeft een indicatie voor een zzp GGZ05C. Volgens bijlage II van de Regeling Zorgaanspraken AWBZ (Rza) behelst een dergelijke indicatie: "beschermd wonen met intensieve gedragsregulering". Volgens het bij het geïndiceerde zzp behorend cliëntprofiel (bijlage II van de Rza) heeft de cliëntgroep waartoe eiser behoort vanwege een complexe psychiatrische aandoening intensieve zorg en begeleiding nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde in- en uitgang). Er is bovendien ondersteuning en overname van taken nodig op alle levensterreinen. Deze omschrijving duidt naar het oordeel van de rechtbank op zorg met een langdurig karakter. Bovendien betreft het, gelet op de intensiteit van de benodigde begeleiding, die onder andere tot uitdrukking komt in overname van taken op alle levensterreinen, en ook in de noodzaak om veel structuur en veiligheid te bieden, langdurige zorg die noodzakelijk is om eiser als zorgbehoevende in staat te stellen een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk te leven te leiden.
5.5 Bezien in samenhang met overweging 14 van de Preambule, betekent hetgeen hiervoor onder 5.4 is overwogen dat de Patiëntenrichtlijn in eisers geval niet van toepassing is. Aan de vraag of artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in strijd is met de Patiëntenrichtlijn komt de rechtbank dan ook niet toe.
6.1 Voorts heeft eiser betoogd dat artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in strijd is met artikel 56 van het VwEU en daarom buiten toepassing moet worden gelaten. In dat kader overweegt de rechtbank als volgt.
2. Het Centrum Indicatiestelling Zorg heeft eiser bij besluit van 9 augustus 2013 in het kader van de AWBZ geïndiceerd voor een zogeheten zorgzwaartepakket (zzp) GGZ05C, klasse 7. Die indicatie geeft hem aanspraak op verblijf in een beschermende woonomgeving, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder e, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Eiser ontvang die zorg volgens het indicatiebesluit in de vorm van zorg in natura.
2.1 Eiser heeft verweerder gevraagd de geïndiceerde zorg in natura om te zetten in een PGB. Hij wil daarmee zorg inkopen bij de in Nederland gevestigde en geregistreerde zorgverlener [zorgverlener] . De te verlenen zorg betreft een "beschermd wonen" project in [plaats 2] in [buitenland] , dat door [zorgverlener] wordt georganiseerd. Verweerder heeft eisers verzoek afgewezen en dit besluit na heroverweging gehandhaafd op de grond dat bij tijdelijk verblijf in het buitenland een PGB ingevolge artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) alleen kan worden gebruikt voor betaling van zorg, indien de verzekerde in Nederland voor diezelfde geïndiceerde AWBZ zorg ook al een PGB had. Eiser ontving voor de geïndiceerde zorg in Nederland geen PGB. Omdat eiser niet zal kunnen voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichting dat zorg zal worden ingekocht die is verkregen als voortzetting van reeds binnen het Europese deel van Nederland aangevangen zorg, heeft verweerder met toepassing van artikel 4:35, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geweigerd de geïndiceerde zorg in natura om te zetten in een PGB.
3. Eisers standpunt komt er, kort gezegd, op neer dat artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in strijd is met artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VwEU) en de Richtlijn 2011/24/EU (Patiëntenrichtlijn). Bedoeld artikel moet vanwege die strijd volgens eiser buiten toepassing worden gelaten. Eiser voelt zich gesteund in zijn opvatting door de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 29 december 2014 (ECLI:NL:RBOVE:2014:6956).
4.1 Het bestreden besluit berust op artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa en artikel 4:35, eerste lid, onder b, van de Awb. De rechtbank is van oordeel dat eisers situatie binnen het toepassingsbereik van deze bepalingen valt. Uit artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa vloeit voort dat omzetting van zorg in natura in een PGB in de situatie van eiser niet mogelijk is. Ten eerste dient het op grond van deze bepaling te gaan om voortzetting van zorg die binnen het Europese deel van Nederland al was aangevangen. Dit is hier onbetwist niet het geval. Ten tweede kan een verzekerde maar een beperkt aantal weken per jaar (ten hoogste dertien weken) zijn PGB tijdens verblijf buiten het Europese deel van Nederland gebruiken voor de betaling van de reeds aangevangen zorg. Ook daarvan is onbetwist geen sprake. Beoogd is deelname aan het beschermd wonen project in [plaats 2] in [buitenland] . Deze zorg strekt zich uit over meer dan dertien weken.
4.2 In artikel 4:35 van de Awb, dat aanvullende werking heeft, worden redenen vermeld op grond waarvan een subsidieverlening in ieder geval kan worden geweigerd. In het geval van eiser is van toepassing artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder b, te weten het bestaan van een gegronde reden om aan te nemen dat de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.3 Nu uit de aanvraag blijkt dat eiser het aangevraagde PGB zou besteden in strijd met artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa, staat vast dat eiser niet zou voldoen aan de uit dit artikel voortvloeiende verplichtingen. Verweerder heeft daarom in beginsel gebruik kunnen maken van de weigeringsgrond van artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb. Verweerder heeft een belangenafweging gemaakt en het algemene economisch belang van Nederland bij het betaalbaar houden van de AWBZ in dit geval zwaarder laten wegen dan het patiëntenbelang van eiser. Dit acht de rechtbank niet onredelijk. Het oogmerk van artikel 4:35 van de Awb is een doelmatig subsidiebeleid mogelijk te maken en misbruik van subsidiegelden tegen te gaan. Daarin past een belangenafweging zoals verweerder die heeft uitgevoerd. Verweerder is bovendien ingevolge artikel 34 van de AWBZ gehouden de nodige maatregelen te treffen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk. Ten slotte weegt mee dat het bestreden besluit eiser niet uitsluit van zorg. Hij heeft een zorgindicatie en behoudt zijn recht op zorg in natura. Voorts heeft eiser niet onderbouwd dat in zijn situatie alleen zorg in de vorm van een PGB, uitgevoerd in [buitenland] toereikend is. Verweerder heeft dan ook in het geval van eiser in redelijkheid de omzetting van zorg in natura in een PGB kunnen weigeren.
5.1 Eisers standpunt dat artikel 2.6.9a van de Rsa in strijd is met de Patiëntenrichtlijn berust op het advies van [persoon A] (Maastricht University) van 29 april 2015. Om te kunnen beoordelen of dat standpunt juist is, moet eerst worden beoordeeld of de Patiëntenrichtlijn op eisers geval van toepassing is. Daartoe overweegt de rechtbank het volgende.
5.2 De Patiëntenrichtlijn is een EU-richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Deze richtlijn beoogt grensoverschrijdende gezondheidszorg te coördineren, waarbij de desbetreffende nationale regels worden gerespecteerd. De rechtbank wijst in dat verband op de laatste alinea van overweging 33 van de Preambule van de Patiëntenrichtlijn: "In deze richtlijn moet worden erkend dat lidstaten hun eigen stelsels van gezondheidszorg en sociale zekerheid zodanig mogen inrichten dat het recht op behandeling op regionaal of lokaal niveau wordt bepaald."
5.3 Ingevolge overweging 14 van de Preambule van de Patiëntenrichtlijn dient deze richtlijn niet te worden toegepast op diensten die allereerst zijn bedoeld om mensen te helpen bij het verrichten van dagelijkse routinetaken. Meer bepaald dient deze richtlijn niet te worden toegepast op de diensten van langdurige zorg die noodzakelijk worden geacht om de zorgbehoevende in staat te stellen een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk leven te leiden. Deze richtlijn dient bijvoorbeeld niet te worden toegepast op langdurige zorgdiensten die worden verleend door thuiszorgdiensten, in zorgwoningen en in verzorgingshuizen of huisvesting ("verzorgingstehuizen"). Dat de Patiëntenrichtlijn niet van toepassing is op langdurige zorg (AWBZ), is op verzoek van de Nederlandse regering in de richtlijn opgenomen (TK 2008-2009, 31545, 9).
5.4 Eiser heeft een indicatie voor een zzp GGZ05C. Volgens bijlage II van de Regeling Zorgaanspraken AWBZ (Rza) behelst een dergelijke indicatie: "beschermd wonen met intensieve gedragsregulering". Volgens het bij het geïndiceerde zzp behorend cliëntprofiel (bijlage II van de Rza) heeft de cliëntgroep waartoe eiser behoort vanwege een complexe psychiatrische aandoening intensieve zorg en begeleiding nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde in- en uitgang). Er is bovendien ondersteuning en overname van taken nodig op alle levensterreinen. Deze omschrijving duidt naar het oordeel van de rechtbank op zorg met een langdurig karakter. Bovendien betreft het, gelet op de intensiteit van de benodigde begeleiding, die onder andere tot uitdrukking komt in overname van taken op alle levensterreinen, en ook in de noodzaak om veel structuur en veiligheid te bieden, langdurige zorg die noodzakelijk is om eiser als zorgbehoevende in staat te stellen een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk te leven te leiden.
5.5 Bezien in samenhang met overweging 14 van de Preambule, betekent hetgeen hiervoor onder 5.4 is overwogen dat de Patiëntenrichtlijn in eisers geval niet van toepassing is. Aan de vraag of artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in strijd is met de Patiëntenrichtlijn komt de rechtbank dan ook niet toe.
6.1 Voorts heeft eiser betoogd dat artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in strijd is met artikel 56 van het VwEU en daarom buiten toepassing moet worden gelaten. In dat kader overweegt de rechtbank als volgt.
6.2
Artikel 56 van het VwEU houdt het verbod in van beperking van het vrije verkeer van personen en diensten:
"In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Unie verboden ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan die, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht. (…)"
"In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Unie verboden ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan die, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht. (…)"
6.3
De rechtbank is van oordeel dat artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa het vrije verkeer van personen en diensten niet beperkt. Ingevolge dit artikel is het onder voorwaarden mogelijk om een PGB tijdelijk in een ander EU-land te gebruiken voor betaling van zorg. De verstrekking van zorg in het buitenland wordt daarmee niet op onaanvaardbare wijze beperkt, nu de bepaling ziet op een PGB, waaruit volgt dat zorg in natura niet wordt beperkt. Niet valt dan ook in te zien hoe artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa Nederlandse zorgaanbieders belemmert in het aanbieden van diensten aan een verzekerde in een andere lidstaat dan Nederland.
6.4
Gezien het voorgaande bestaat er geen grond om artikel 2.6.9a, eerste lid, van de Rsa in eisers geval buiten toepassing te laten wegens strijd met artikel 56 van het VwEU.
7. Het beroep is ongegrond.
7. Het beroep is ongegrond.
8. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. D.A.J. Overdijk, voorzitter, en mr. C.J. Waterbolk en mr. A.L. Frenkel, leden, in aanwezigheid van mr. W. Goederee, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 14 september 2015.
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.