Uitspraak
04 /1447 ZFW RECHTBANK BREDA
Sector bestuursrecht
Enkelvoudige kamer
UITSPRAAK
in de zaak van
[naam eiser], wonende te [woonplaats], eiser,
gemachtigde mr. B. Vermeirssen,
en
Stichting Ziekenfonds VGZ (kantoor Eindhoven), verweerster.
1. Het procesverloop
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerster van 26 mei 2004 (bestreden besluit), inzake de afwijzing van de aanvraag voor verstrekking of vergoeding voor rekening van het ziekenfonds van het geneesmiddel Plavix. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter zitting van 10 juni 2005, waarbij aanwezig waren eiser en zijn gemachtigde en waar verweerster zich, zoals tevoren bericht, niet heeft laten vertegenwoordigen.
Bij uitspraak van 5 september 2005 heeft de rechtbank het onderzoek heropend.
Bij brief van 25 november 2005 heeft verweerster gereageerd op de pleitnota van de gemachtigde van eiser.
Bij brief van 20 december 2005 heeft de gemachtigde van eiser hierop gereageerd.
Partijen hebben vervolgens toestemming gegeven om een nadere zitting achterwege te laten, eiser op 24 januari 2006 en verweerster op 7 april 2006.
De uitspraak is bepaald op heden.
2. De beoordeling
2.1 Op grond van de gedingstukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiser heeft op 6 november 2003 een percutane coronaire interventie ondergaan. Als medicatie is (onder meer) voorgeschreven Plavix, eenmaal daags, 75 milligram, in principe levenslang.
Op 21 november 2003 heeft cardioloog H.P.J. de Haan bevestigd dat bij eiser een medische indicatie aanwezig is voor het gebruik van Plavix, en wel in verband met: stent (hoofdstam; levenslang Plavix en acuut coronair syndroom). Intolerantie voor Acetosal is daarbij niet aangegeven.
In een ongedateerde aanvraag voor een machtiging is door dr. P. den Heijer, cardioloog, vermeld dat aan eiser voor één jaar Plavix werd voorgeschreven na implantatie van één of meerdere coronaire stents hetgeen naast acetylsalicylzuur medisch strikt geïndiceerd is ter voorkoming van het dichtstollen van deze stent.
Bij besluit van 20 februari 2004 heeft verweerster eiser medegedeeld de aanvraag voor Plavix (clopidrogel) niet te honoreren. Daarbij is overwogen dat de aanspraak op geneesmiddelen is geregeld in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en de Regeling farmaceutische hulp 1996 (Regeling). Op grond van artikel 2 en Pro bijlage 2 van de Regeling bestaat uitsluitend aanspraak op clopidrogel voor verzekerden met een bewezen overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Aangezien er volgens de door eisers arts verstrekte gegevens niet voldaan wordt aan deze voorwaarden kan verweerster geen toestemming verlenen voor vergoeding van de aangevraagde clopidrogel voor ziekenfondsrekening.
Eiser heeft hiertegen bezwaar gemaakt.
Op verzoek van verweerster heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ) op 19 mei 2004 schriftelijk advies uitgebracht.
Bij het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van eiser ongegrond verklaard.
Daarbij is, voor zover van belang het volgende overwogen, dat in bijlage 2, onder 25, van de Regeling als voorwaarde voor aflevering ten laste van de ziekenfondsverzekering van Plavix is vermeld: uitsluitend voor een verzekerde die niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur.
Naar het oordeel van de medisch adviseur van verweerster en verweerster heeft eiser, gelet op de inhoud van de aanvraag, geen indicatie welke valt onder het in bijlage 2, onder 25 van de Regeling vermelde indicatievereiste en is het geneesmiddel ook niet voorgeschreven in verband met deze indicatie. Niet gesteld en niet gebleken is dat eiser niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur. Hoewel verweerster begrip heeft voor eisers situatie is het verweerster, gezien het dwingende karakter van de regelgeving, niet toegestaan om een middel dat op grond van de Ziekenfondswet en aanverwante regelgeving niet vergoed of verstrekt mag worden, toch voor ziekenfondsrekening te vergoeden of te verstrekken alleen om de reden dat eiser er baat bij heeft of omdat, zoals in het geval van eiser, een arts het geneesmiddel voorschrijft en/of noodzakelijk vindt. Tot slot wijst verweerster op het ontbreken van een hardheidsclausule.
2.2 Eiser heeft aangevoerd dat er wel een medische indicatie is om Plavix
te gebruiken en dat de daaraan verbonden kosten door verweerster dienen te worden vergoed.
Ter zitting is namens eiser er op gewezen dat de Regeling met ingang van 1 juli 2004 is gewijzigd in dier voege dat clopidrogel onder bepaalde strikte voorwaarden kan worden vergoed. Eiser is van mening dat deze wijziging op het onderhavige geding van invloed is, omdat ten tijde van het bestreden besluit immers bekend was dat de Regeling zou worden aangepast. Eiser merkt op dat hieraan voorafgaand langdurig is gediscussieerd tussen chirurgen, verzekeraars en apothekers. Verweerster nam ook deel aan die discussie. Eiser meent dat deze aspecten niet zijn betrokken in de bezwaarfase. Daarom heeft verweerster gehandeld in strijd met het zorgvuldigheids- en het motiveringsbeginsel.
Tot slot is aangevoerd dat verweerster ten onrechte niet heeft gereageerd op het medisch oordeel van cardioloog Den Heijer, dat eiser levenslang Plavix dient te gebruiken (in combinatie met aspirine).
2.3 Op grond van artikel 8, eerste lid, aanhef en onder j, van de Ziekenfondswet (ZFW) hebben
verzekerden aanspraak op de verstrekking van farmaceutische zorg. In het derde lid van artikel 8 van Pro de ZFW is bepaald dat deze aanspraak bij of krachtens algemene maatregel van bestuur (amvb) nader kan worden geregeld. Deze amvb is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Verstrekkingenbesluit).
In artikel 9, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit is bepaald dat farmaceutische zorg de aflevering omvat van de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen.
Bedoelde ministeriële regeling is de eerder genoemde Regeling farmaceutische hulp 1996 (Regeling). Ingevolge artikel 1 van Pro de Regeling omvat de farmaceutische hulp de geregistreerde geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij deze Regeling.
In artikel 2 van Pro de Regeling is vermeld dat, indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze Regeling, behoort tot één van de in bijlage 2 bij deze Regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, de farmaceutische hulp slechts de aflevering omvat van dat geneesmiddel indien voldaan is aan de bij die categorie vermelde voorwaarden.
Bijlage 2, onderdeel 25, van de Regeling vermeldde tot 1 juli 2004 als voorwaarde voor aflevering ten laste van de ziekenfondsrekening van Plavix: “Uitsluitend voor een verzekerde die niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur”.
Bij ministeriële regeling van 2 juli 2004 is de Regeling als volgt gewijzigd. Deze wijziging betreft onder meer een wijziging van Bijlage 2. Onderdeel 25 komt, voor zover hier van belang, als volgt te luiden:
“25. Clopidrogel
“Voorwaarde:
“uitsluitend voor een verzekerde die:
“b. voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging gedurende “zes maanden is aangewezen op het middel in combinatie met acetylsalicylzuur”.
Deze regeling is met terugwerkende kracht tot en met 1 juli 2004 in werking getreden.
2.4 De rechtbank dient de vraag te beantwoorden of het bestreden besluit in rechte stand kan
houden. Vooropstaat dat het dwingendrechtelijk karakter van de hierboven weergegeven wettelijk bepalingen uitgangspunt behoort te zijn voor het antwoord op de vraag of in een concreet geval terecht verstrekking van een geneesmiddel aan een verzekerde is geweigerd. Desalniettemin kunnen er echter omstandigheden zijn waarin toepassing van dwingendrechtelijke bepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn. De rechtbank verwijst in dit verband naar de rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep: zie de uitspraken van 28 september 2000, LJN: AA7653, gepubliceerd in USZ 2000/294 en van 28 januari 2004, LJN: AO4504, USZ 2004/90.
Volgens deze rechtspraak kan van een dergelijke uitzonderlijke situatie sprake zijn in het geval van een levensbedreigende situatie, dan wel van een medisch ernstig bedreigende situatie met mogelijk onherstelbare gevolgen voor een of meer vitale organen van de betrokkene.
Met partijen is ook de rechtbank van oordeel, dat ten tijde hier van belang (de periode tussen de datum aanvraag te weten 21 november 2003 en datum betreden besluit, 26 mei 2004) aan het samenstel van genoemde dwingendrechtelijke bepalingen op zich zelf genomen geen aanspraak op verstrekking van Plavix voor ziekenfondsrekening kon worden ontleend.
Waar tevens dient te worden vastgesteld dat noch uit de gedingstukken noch uit het onderzoek ter zitting is gebleken dat zich in het geval van eiser de uitzonderingssituatie voordoet waarin strikte toepassing van deze regelgeving wegens strijd met ongeschreven rechtsregels achterwege dient te blijven en een aanspraak op verstrekking van Plavix aan eiser niet kan worden ontzegd, heeft verweerster zich op goede gronden op het standpunt kunnen stellen dat er geen ruimte was voor verstrekking van Plavix voor ziekenfondsrekening.
Noch de door eiser genoemde ontwikkelingen met betrekking tot de regelgeving noch hetgeen door hem anderszins tegen het bestreden besluit is aangevoerd geeft de rechtbank aanleiding tot een ander oordeel.
2.5 Gelet op het bovenstaande dient het beroep ongegrond te worden verklaard.
2.6 Nu het beroep ongegrond wordt verklaard, is er geen grond voor een proceskostenveroordeling.
3. De beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.P.M. Zeijen, rechter, en in aanwezigheid van mr. A.C. Bles, griffier, in het openbaar uitgesproken op
Tegen deze uitspraak kunnen partijen en andere belanghebbenden hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn daarvoor bedraagt zes weken en vangt aan op de dag na verzending van deze uitspraak.
Afschrift verzonden d.d.: