Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 131144 / HA ZA 05-1622
Vonnis van 10 maart 2010
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem,
tegen
de rechtspersoonlijkheid bezittende coöperatieve vereniging
HUISARTENPOST DE GELDERSE VALLEI U.A.,
gevestigd te Ede (Gelderland),
gedaagde,
advocaat mr. J.M.W. Werker te Arnhem.
Partijen zullen hierna [eiser] en de huisartsenpost genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 29 augustus 2007
- het deskundigenberichten van dr. [deskundige1] en prof. dr. [deskundige2]
- de conclusie na deskundigenbericht van [eiser]
- de antwoordconclusie na deskundigenbericht van de huisartsenpost.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De verdere beoordeling
2.1. In het vorige vonnis zijn cardioloog dr. [deskundige1] en neuroloog prof. dr. [deskundige2] tot deskundigen benoemd. Kort gezegd is aan de beide deskundigen de vraag voorgelegd naar het causale verband tussen het onzorgvuldig handelen van de huisartsenpost door niet tijdig de ambulance te waarschuwen en de huidige conditie van [eiser]. Beide deskundigen hebben een rapport opgesteld waarna de partijen een conclusie na deskundigenbericht hebben genomen. In de hierna volgende weergaven van de deskundigenberichten heeft de rechtbank voor de leesbaarheid achter diverse medische termen de betekenis daarvan volgens het zakwoordenboek der geneeskundige van G. Kloosterhuis (23ste geheel herziene druk) tussen haken toegevoegd.
Rapport dr. [deskundige1]
2.2. [deskundige1] beschrijft in zijn rapport (vraag 1) dat het acute voorwandinfarct zeer waarschijnlijk rond 04.30 is ontstaan en dat er om 05.19 waarschijnlijk ventriculaire ritmestoornissen c.q. kamerfibrilleren zijn ontstaan met verdere tensiedalingen met cardiogene shock, zoals niet zeldzaam is bij een groot voorwandinfarct. Vanaf dat moment tot aan het moment van adequate reanimatie om 5.25 uur is er zeker reden voor een cerebrale beschadiging op basis van hypoxeamie (onvoldoende zuurstofgehalte in het bloed). Het cardiologisch beloop zou niet anders zijn geweest indien de ambulance rond 5.11 uur ter plaatse zou zijn geweest (vraag 2a). Weliswaar zou de diagnose eerder zijn gesteld, het arrest (stilstand) van 5.19 onmiddellijk zijn herkend waardoor de reanimatie eerder zou zijn gestart maar het reanimeren had onder duidelijk minder gunstige personele condities moeten plaatsvinden, namelijk slechts in aanwezigheid van een verpleger en zijn chauffeur terwijl voor adequaat reanimeren met defibrilleren, medicatie prepareren en toedienen en tegelijkertijd beademen meer deskundige mankracht nodig is. Daarom is het zeer de vraag, zo schrijft [deskundige1], of de cardiologische schade beperkter zou zijn geweest. Het is uitgesloten (vraag 3b) dat er een verschil in cardiale gevolgen van het acute infarct met shock en reanimatie aantoonbaar zou zijn als de reanimatie 6 minuten eerder en zodoende bij het arrest aangevangen zou zijn, gezien de uitgebreidheid van het infarct. Overigens heeft [eiser] (antwoord op vraag 3a) geen residuele angineuze klachten (resterende benauwdheidsklachten) volgens [deskundige1]. De belangrijkste fysieke klachten zijn vermoeidheid en dyspnoe d’effort (bemoeilijkte ademhaling).
2.3. [deskundige1] gaat in zijn rapport ook in op de neurologische gevolgen. Hierover schrijft hij: (p. 2):‘(…) Op het gebeuren vóór 05.19 uur heb ik vanuit cardiologisch oogpunt niets aan te merken. Vanaf dat moment tot aan het moment van adequate reanimatie (05.25 uur) is er zeker reden voor cerebrale beschadiging op basis van hypoxaemie geweest bij de cardiogene shock ten gevolge van het ventrikelfibrilleren bij het acute voorwandinfarct. Na 10 sec treedt bij ontbreken van adequate hersenperfusie (doorstroming van het bloed naar de hersenen) bewustzijnsverlies op. Circa 4 minuten nadien ontstaan er reeds irreversibele cerebrale afwijkingen en na ongeveer 10 minuten treedt hersendood in. Vóór aanvang van de reanimatie is er waarschijnlijk reeds enige irreversibele hersenschade ontstaan. Echter ook na een reanimatie, gestart onmiddellijk na een arrest, worden ook wel vaker neurologische restverschijnselen waargenomen, indien de tensie c.q. de weefseloxygenatie (zuurstofvoorziening van het weefsel) tijdens de reanimatie onvoldoende is geweest. De visie van de neuroloog in deze is uiteraard zeer van belang. (…)
p. 3: (…) Tijdens een langer durende inadequate reanimatie bestaat door hypoxaemie uiteraard ook cerebrale schade. Geslaagde ‘Out of Hospital’ reanimaties leveren eigenlijk altijd comateuze patiënten op. (…)’
p. 4: (…) Voor de neurologische uitkomst is met name het oordeel van de betreffend specialist van belang. De beschikbare cardiologische literatuur laat zien dat vroeger initiëren van de reanimatie de kans op overleven verhoogt. Echter, of, onder de overlevenden de tijd van initiatie gekoppeld is aan de neurologische uitkomst is beperkt onderzocht; in de beschikbare data blijken deze twee variabelen zeker niet onomstotelijk direct gerelateerd aan elkaar. (…) De neurologische uitkomst na een reanimatie is slecht te voorspellen en is volgens de literatuur multifactorieel bepaald. Hoewel een relatie met vroeger starten logisch lijkt, spelen andere factoren een belangrijke rol. Mede in het licht van bovenstaande, is er weinig bewijs in de literatuur voorhanden in welke mate tijdsvertraging gekoppeld is aan neurologische uitkomst in de groep patiënten die een reanimatie overleeft. (…)’
Naar aanleiding van vragen van de advocaat van [eiser] heeft [deskundige1] verder nog geschreven: ‘(…) Een Out of Hospital Cardiac Arrest is gekenmerkt door een infauste (ongunstige) prognose, met een overleving van 6-10% tot ziekenhuisontslag (ref 1). Er is uitgebreide literatuur dat een eerdere initiatie van de reanimatie een grotere kans geeft op overleving (ref 2). Dit is echter niet de vraag in de huidige casus: patiënt heeft overleefd. Het betreft hier de cardiale en neurologische uitkomst bij de overlever. Literatuurdata omtrent overlevers van reanimaties en hun cardiale en neurologische functioneren zijn beperkt. Uit klinische ervaring en beschikbare gegevens blijkt dat dit functioneren moeilijk te voorspellen is, en multifactorieel bepaald lijkt (ref 2, 3). (…)’
2.4. [eiser] voert aan dat de totstandkoming van het deskundigenbericht van [deskundige1] voor hem onnodig belastend is geweest omdat het onderzoek op drie locaties heeft plaatsgevonden en [deskundige1] bijzonder lang op zijn rapport heeft laten wachten. Daarmee zou hij niet hebben voldaan aan de professionele standaard, aldus [eiser]. Aan de inhoud van het rapport doet een en ander echter niet af. Op de gestelde gang van zaken voorafgaand aan de totstandkoming van het rapport van [deskundige1] – wat daarvan ook zij – gaat de rechtbank daarom niet verder in.
2.5. [eiser] heeft verder tegen het rapport van [deskundige1] aangevoerd dat nergens uit blijkt dat [deskundige1] kennis heeft genomen van het door [eiser] toegezonden medische dossier. Evenmin blijkt welke informatie [deskundige1] heeft verkregen van cardioloog Van Loenhout – werkzaam bij ziekenhuis De Gelderse Vallei en door [deskundige1] geraadpleegd omtrent de afspraken tussen cardiologen van dat ziekenhuis en de ambulancedienst - , en wat de uitslagen waren van het verrichte cardiologisch onderzoek. Het rapport voldoet daarmee niet aan de professionele standaard zoals geëxpliciteerd in het model-deskundigenbericht behorende bij de ‘Leidraad deskundigen in civiele zaken’ en aan de KNMG-richtlijn Medisch Specialistische Rapportage, zodat het rapport wegens zwaarwegende bezwaren niet overgenomen kan worden door de rechtbank, aldus [eiser].
2.6. [eiser] wordt daarin niet gevolgd. Het deskundigenbericht dient te voldoen aan de in titel 2, boek 1 van het wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering neergelegde bepalingen. Artikel 198 lid 4 Rv bepaalt dat het schriftelijke bericht met redenen omkleed is en door de deskundige is ondertekend. Ingevolge lid 2 moet verder uit het bericht blijken of partijen in de gelegenheid zijn gesteld opmerkingen te maken en verzoeken te doen en wordt daarvan in het rapport melding gemaakt. Aan deze vereisten voldoet het rapport. Of het bericht voldoet aan de hiervoor door [eiser] genoemde richtlijn en leidraad doet in deze civielrechtelijke procedure niet ter zake. Overigens zijn de verwijten van [eiser] ook niet terecht. In zijn antwoord op vraag 3a geeft [deskundige1] uitvoerig weer wat de uitkomsten zijn van het verrichte cardiologische onderzoek. In zijn antwoord op vraag 2a gaat [deskundige1] in op de door de bij de Gelderse Vallei werkzame cardioloog verstrekte informatie. Uit het feit dat [deskundige1] in zijn antwoord op vraag 1 ingaat op de cardiale voorgeschiedenis van [eiser] – die volstrekt blanco is – leidt de rechtbank ten slotte af dat [deskundige1], voor zover relevant, kennis heeft genomen van het medisch dossier van [eiser].
2.7. [eiser] en de huisartsenpost hebben verder geen inhoudelijke kritiek geuit op het deskundigenbericht van [deskundige1] zodat zijn conclusies zullen worden overgenomen. Naar het oordeel van de rechtbank kan op basis van het rapport van [deskundige1] worden vastgesteld dat het cardiologisch beloop niet wezenlijk anders zou zijn geweest wanneer de ambulance tijdig door [naam] zou zijn gewaarschuwd en om 05.11 uur ter plaatse was geweest. In zoverre ontbreekt het causale verband tussen het onzorgvuldig handelen en de huidige cardiologische conditie van [eiser].
Rapport prof. dr. [deskundige2]
2.8. [deskundige2] komt na onderzoek tot de diagnose dat sprake is van een licht restsyndroom in de zin van frontale stoornissen (aandachts- en concentratiestoornissen; problemen met abstraheren; karakterveranderingen) en visuo-spatiële stoornissen (moeite met het copiëren van een complexe geometrische figuur) als gevolg van een post-anoxische encephalopathie (hersenbeschadiging als gevolg van zuurstofgebrek) ten gevolge van ventrikelfibrilleren bij een acuut hartinfarct. Het percentage blijvende invaliditiet stelt [deskundige2] op 15%. Verder schrijft [deskundige2]:
‘Had deze complicatie nu voorkomen kunnen worden wanneer er ‘adequaat’ gehandeld zou zijn, bijvoorbeeld wanneer de ambulance reeds om 05.11 uur aanwezig geweest zou zijn? Ik ben het geheel eens met collega [deskundige1], cardioloog, dat de globale ischemie (plaatselijke bloedeloosheid door belemmering van de bloedtoevoer) pas begonnen is met het ventrikelfibrilleren en de cardiogene shock, dwz. vanaf 05.19. De vraag is dan of resuscitatie ter plaatse, bijvoorbeeld om 05.20 uur, tot een betere neurologische uitkomst had geleid. De literatuur lijkt vrij duidelijk: hoe sneller de reanimatie begonnen wordt, hoe beter de kansen op een goede uitkomst. De algemene conclusie geldt voor grote groepen patiënten, en voor zeer duidelijk omlijnde uitkomsten zoals dood vs vegetatieve staat vs. forse of geringe beperkingen in het dagelijks leven vs. volledige ongeclausuleerde zelfstandigheid. Maar de spreiding in uitkomsten binnen en tussen de verschillende groepen is in alle series groot. In een individueel geval is dan ook niet te voorspellen hoe ernstig de cognitieve restschade zal zijn na een gegeven interval tussen start van de bewusteloosheid en aanvang van het reanimeren. Iedere poging om daar heel precies over te worden is futiel. Hooguit kan gesteld worden; hoe eerder de aanvang van resuscitatie (reanimatie), hoe beter de kansen. Naar aanleiding van de rapportage van collega [deskundige1] vraagt mr. De Ridder zich nog af in hoeverre het in algemene zin reëel is er vanuit te gaan dat bij deze patiënten restloos neurologisch herstel zal optreden. Hierop valt het volgende te zeggen. Er mag niet van worden uitgegaan dat het coma zelf een voorspeller is voor een neurologische uitkomst met restverschijnselen. Er zijn wel degelijk patiënten die restloos herstellen – ook na een out-of hospital reanimatie en ook als zij initieel comateus geweest zijn.’
2.9. Geen van partijen heeft inhoudelijke bezwaren aangevoerd tegen het rapport zodat de inhoud daarvan door de rechtbank zal worden overgenomen.
2.10. [eiser] stelt zich op het standpunt dat – met een kanttekening bij het rapport van [deskundige2]– op grond van het rapport van [deskundige2] geconcludeerd moet worden dat de schade die [eiser] heeft geleden volledig toegerekend moet worden aan de fout van [naam]. De huisartsenpost stelt zich daarentegen op het standpunt dat [eiser] niet het bewijs heeft geleverd dat het waarschuwen van de ambulance om 5.04 uur ertoe zou hebben geleid dat er geen licht frontaal syndroom zou zijn opgetreden. In het kader van die betwisting van het condicio sine qua non-verband wijst de huisartsenpost op negen factoren (a tot en met h) die volgens haar tot de conclusie zouden moeten leiden dat het onaannemelijk is dat het onzorgvuldig handelen weggedacht, de neurologische conditie van [eiser] anders zou zijn geweest.
2.11. Uit het rapport van [deskundige2] leidt de rechtbank af dat het hartinfarct tot neurologische schade bij [eiser] heeft geleid. Of die neurologische schade was uitgebleven of in mindere mate was optreden wanneer de ambulance eerder ter plaatse was geweest en de reanimatie eerder was aangevangen na het om 5.19 uur opgetreden hartinfarct, valt in dit individuele geval niet te zeggen, zo begrijpt de rechtbank [deskundige2], maar zo benadrukt [deskundige2], hoe sneller de reanimatie wordt gestart, hoe beter de kansen. In dat verband tekent [deskundige2] ook nog aan dat restloze genezing voorkomt, ook na een out of hospital reanimatie en ook als de patiënt initieel comateus is geweest.
2.12. Naar het oordeel van de rechtbank moet op grond van de conclusies van [deskundige2], die overigens merendeels in lijn zijn met hetgeen cardioloog [deskundige1] over de neurologische implicaties heeft geschreven, worden geconstateerd dat door het onzorgvuldig handelen de kans op volledig (neurologisch) restloos herstel dan wel de kans op minder neurologische schade dan thans het geval is, verloren is gegaan. Dat die kans nihil of verwaarloosbaar klein is, hebben [deskundige2] en [deskundige1] geen van beiden gezegd. Integendeel, [deskundige2] heeft desgevraagd nog benadrukt dat het voorkomt dat ook deze patiënten – na een coma of out of hospital reanimatie – restloos herstellen. Hoewel de deskundigen – in het bijzonder [deskundige2] – niet in staat zijn een nadere waardering van de grootte van de kans op een beter resultaat te geven dan zij in hun rapporten hebben gedaan (‘hoe eerder reanimeren, hoe groter de kansen’), kan dan ook niet worden gezegd dat volgens de deskundigen geen sprake zou zijn van een reële kans. Anderzijds moet op grond van het rapport van [deskundige1] worden vastgesteld dat wanneer de ambulance eerder ter plaatse zou zijn geweest, de hartstilstand niet zou zijn voorkomen en de reanimatie weliswaar eerder zou zijn gestart maar onder minder gunstige condities. [deskundige1] schrijft in dat verband ook dat (weergegeven onder rov. 2.3.) bij een reanimatie die direct is gestart na de hartstilstand – hetgeen het geval zou zijn geweest het onzorgvuldig handelen weggedacht – wel vaker neurologische restverschijnselen worden gezien wanneer de zuurstofvoorziening van het weefsel tijdens de reanimatie onvoldoende is geweest (hetgeen bij eerdere reanimatie, het onzorgvuldig handelen weggedacht, meer voor de hand zou hebben gelegen gelet op de minder gunstige condities). Dit alles in aanmerking nemende, afgezet tegen de relatief geringe neurologische klachten en beperkingen die [eiser] thans ondervindt, begroot de rechtbank de schade van [eiser], bestaande in de verloren gegane kans op volledig (neurologisch) restloos herstel dan wel op minder neurologische restschade, op 10%. Tot dit percentage is de huisartsenpost aansprakelijk voor de door het neurologische letsel veroorzaakte schade.
2.13. De mogelijkheid dat [eiser] schade heeft geleden acht de rechtbank voldoende aannemelijk zodat de vordering tot vergoeding van de door het neurologische letsel veroorzaakte schade, op te maken bij staat, toewijsbaar is, met de beperking tot 10% van die schade, zoals in het voorgaande besloten ligt. De huisartsenpost heeft zich weliswaar verzet tegen een verwijzing naar de schadestaatprocedure. Volgens haar laat de geringe schade zich thans begroten. De rechtbank zal de begroting van de schade evenwel niet aan zich trekken. Omtrent de hoogte van de schade is thans nog niets bekend, terwijl de begroting daarvan - ongeacht de omvang ervan - doorgaans een bewerkelijk proces is waarvoor in ieder geval nog meerdere proceshandelingen al dan niet met instructie vereist zijn. Bij die stand van zaken ziet de rechtbank geen aanleiding de schade in deze procedure te begroten.
2.14. De huisartsenpost zal als de merendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op:
- dagvaarding EUR 85,60
- betaald vast recht 122,00
- in debet gesteld vast recht 122,00
- deskundigen 4.933,00
- salaris advocaat 2.034,00 (4,5 punten × tarief EUR 452,00)
Totaal EUR 7.296,60
3. De beslissing
De rechtbank
3.1. verklaart voor recht dat de huisartsenpost jegens [eiser] voor 10% aansprakelijk is voor de door het neurologische letsel veroorzaakte schade;
3.2. veroordeelt de huisartsenpost tot vergoeding van 10% van de door het neurologische letsel veroorzaakte schade, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;
3.3. veroordeelt de huisartsenpost in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op EUR 7.296,60, te voldoen aan de griffier door overmaking op rekeningnummer 56.99.90.548 ten name van Arrondissement 533 Arnhem onder vermelding van "proceskostenveroordeling" en het zaak- en rolnummer,
3.4. verklaart dit vonnis wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;
3.5. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. F.J. de Vries, mr. C.M.E. Lagarde en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 10 maart 2010.
cc: SG